Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Питание женщин в период беременности


И.Я.Конь, М.В.Гмошинская

Отдел детского питания ГУ НИИ питания РАМН, Москва

Организация питания беременных женщин и кормящих матерей является одним из важных условий нормального течения беременности, обеспечения адекватного роста и развития плода, поддержания здоровья беременной женщины, рождения здорового новорожденного, а в дальнейшем поддержания полноценной и длительной лактации [1-5]. Неполноценное питание может являться одним из факторов, способствующих развитию анемий, гестозов и фетоплацентарной недостаточности, которая нередко является причиной перинатальной патологии [3, 6-9].
   Опубликованы результаты большого числа наблюдений, свидетельствующих о том, что дефицит энергии и белка в рационе беременной женщины ведет к задержке роста плода и развития внутриутробной гипотрофии. Однако необходимо учитывать, что недостаточное снабжение белком плода может возникать только при выраженном дефиците белка в рационе матери. Если же в питании матери имеется лишь небольшой дефицит белка, то плод получает достаточное количество белка за счет расходования собственных белковых резервов матери.
   Дефицит w3-жирных кислот (a-линоленовой, эйкозапентаеновой, докозагексаеновой) в рационе питания матери может вести к нарушению формирования головного мозга, особенно зрительного анализатора, так как эти полиненасыщенные жирные кислоты являются необходимым компонентом для формирования нейросетчатки и миелиновых оболочек.
   Следует учитывать, что необходимость обеспечения потребности женщины в основных пищевых веществах обусловлена тем, что как недостаток, так и избыток некоторых пищевых веществ в рационе беременной женщины может вредно сказаться на развитии ребенка, т.е. оказать тератогенное влияние. Так, показано, что с недостатком основных пищевых веществ и энергии связана низкая масса детей при рождении, дефицит ряда незаменимых микронутриентов приводит к развитию врожденных аномалий. Например, широко известны данные о тяжелых врожденных дефектах, возникающих при дефиците фолиевой кислоты [2]. Дефицит этого нутриента является причиной таких уродств развития плода, как анэнцефалия, мозговая грыжа, spina bifida. Эти дефекты развития нервной трубки возникают у 300-400 тыс. детей в мире ежегодно. В то же время назначение женщинам фолиевой кислоты в дозе 0,2-0,4 мг в сутки является эффективной мерой профилактики данных видов патологии. Подобные дефекты развития нервной трубки у эмбриона могут возникать при дефиците цинка [10]. Тератогенный эффект может возникнуть как при дефиците, так и при избытке витамина А [2, 10]. Вследствие этого в США в последние годы была снижена физиологическая суточная доза витамина А, рекомендуемая беременным женщинам, до 0,8 мг в сутки [10, 11].
   При рассмотрении вопроса о роли правильного питания беременной женщины в развитии эмбриона и плода необходимо также указать на чрезвычайно актуальную проблему адекватного обеспечения женщин кальцием и железом [2, 9, 10, 12-14].
   Так как кальций абсолютно необходим плоду для построения костей и зубов, то при его недостаточном поступлении в организм матери с пищей происходит мобилизация эндогенного кальция из костей, зубов и других тканей женщины, который и восполняет плоду дефицит пищевого кальция. Следствием этого может служить развитие остеопороза и поражение зубов (вплоть до их выпадения) у беременной женщины.
   Что же касается железа, то его достаточное поступление в организм беременной женщины является необходимым условием отложения запасов железа в организме плода, что в свою очередь служит одним из основных факторов профилактики железодефицитной анемии у детей первого года жизни, которая широко распространена среди российских детей. Это делает особенно важным обеспечение условий для формирования запасов железа у беременных женщин и младенцев.
   Представленные данные свидетельствуют о необходимости снабжения женщин в период беременности (а в идеале и в предконцептуальный период) энергией и всеми необходимыми пищевыми веществами, особенно кальцием, железом и другими микроэлементами и витаминами, участвующими в формировании и росте органов и тканей плода [9].
   Адекватное поступление всего комплекса пищевых веществ необходимо и для обеспечения физиологических потребностей беременной женщины, хотя они не являются некой постоянной величиной, а меняются в динамике беременности. В первой половине беременности энерготраты женщины меняются относительно незначительно, поскольку, с одной стороны, женщина продолжает работать и вести активный образ жизни, а, с другой стороны, дополнительные потребности в энергии, необходимые для обеспечения роста плода, также невелики, учитывая небольшие размеры плода на этом этапе беременности. Основным условием правильного питания в этот период является достаточное разнообразие рациона и включение в него всех групп продуктов, а также обогащение его всеми необходимыми витаминами и микроэлементами. Серьезными проблемами начальных этапов беременности являются изменение аппетита и различные пищевые извращения (острая потребность в соленом и кислом, желание есть мел, скорлупу яиц и др.). При изучении особенностей питания беременных женщин нами установлена временная непереносимость различных продуктов питания, а также пищевые пристрастия к соленому, кислому, сладкому. Пищевые пристрастия были изучены у 197 беременных женщин в первой половине беременности, находящихся под наблюдением. Средний возраст женщин 25,8 лет. Было установлено, что мясо и мясопродукты не переносили в начале беременности 41 (20,8%) женщина, молоко и молочные продукты 29 (14,8%) женщин, курицу 7 (3,5%), рыбу 14 (7,1%), отдельные овощи 5 (2,5%), фрукты 5 (2,5%). Не было отвращения к продуктам у 123 (62%) женщин. У 34% женщин, имевших ранний токсикоз беременных, достоверно чаще отмечалось отвращение к мясу, по сравнению с женщинами, не имевших ранний токсикоз беременных, у которых этот показатель составил 18% (p<0,001). Достоверных различий во временной непереносимости других продуктов (молока, молочных продуктов, овощей, фруктов) установлено не было.
   В отличие от первой половины беременности вторая половина беременности характеризуется значительными изменениями физиологических процессов и повышением потребности в энергии и пищевых веществах. Эти изменения обусловлены значительным увеличением размеров плода и необходимостью дополнительного его обеспечения пищевыми веществами и энергией, а также ростом плаценты. Современные представления о потребности беременных женщин в пищевых веществах и энергии отражены в рекомендуемых нормах физиологической потребности (табл. 1).
   Гормональная перестройка организма женщины, направленная, в частности, на снижение тонуса матки, приводит к снижению тонуса и других гладких мышц, в том числе гладкой мускулатуры кишечника. Следствием этого является склонность многих беременных женщин к запорам. Нарушение двигательной активности кишечника в сочетании со значительным увеличением размера матки ведет к высокому стоянию диафрагмы, что в свою очередь меняет положение желудка и неблагоприятно влияет на его функциональное состояние. В этот период существенно увеличивается объем крови на фоне относительно меньшего увеличения массы эритроцитов, что ведет к снижению в крови уровня гемоглобина, альбумина и других белков. Необходимость экскреции продуктов обмена веществ плода и отсутствие у него автономной системы их удаления приводит к резкому повышению метаболической активности печени и почек женщины.
   При организации питания беременных женщин необходимо учитывать также следующие физиологические и метаболические изменения, происходящие при беременности:
   1) увеличение массы тела (оптимально на 11-13 кг) за весь период беременности;
   2) существенное увеличение объема крови на фоне относительно меньшего увеличения массы эритроцитов, сопряженное со снижением в крови уровня гемоглобина и альбуминов;
   3) снижение моторной активности желудка и кишечника;
   4) высокое стояние диафрагмы;
   5) повышенную метаболическую активность печени и почек, обусловленную необходимостью трансформации и экскреции продуктов обмена плода.
   На основании принципов рационального питания беременных женщин нами был разработан среднесуточный рацион для беременных женщин, включающий все группы продуктов. Разработанный рацион представлен в табл. 2 как базисный.

Таблица 1. Рекомендуемые нормы физиологической потребности женщин в основных пищевых веществах и энергии во второй половине беременности*.

Пищевые вещества Базовая потребность, женщины 18-29 лет Дополнительная потребность при беременности Всего при беременности
Энергия, ккал 2200 350 2550
Белок, г 66 30 96
В том числе животного 36 20 56
происхождения, г      
Жиры, г 73 12 85
Углеводы, г 318 30 348
Кальций, мг 800 300 1100
Фосфор, мг 1200 450 1650
Магний. мг 400 50 450
Железо, мг 18 20 38
Цинк, мг 15 5 20
Йод, мг 0,15 0,03 0,18
* Нормы потребности в пищевых веществах и энергии утверждены Главным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 г. № 5786-91.

Таблица 2. Вариативные среднесуточные рационы питания женщин во второй половине беременности.

Продукты

Рационы

набор 1 (базисный) набор 2 набор 3 набор 4 набор 5
Хлеб пшеничный 120 100 100 150 150
Хлеб ржаной 100 100 80 100 100
Мука пшеничная 15 20 30 25 30
Крупы, макаронные 60 60 45 50 50
изделия          
Картофель 200 200 300 200 200
Овощи 500 500 400 400 400
Фрукты свежие 300 200 200 260 260
Соки 150 200 200 150 150
Фрукты сухие 20 20 20 20 30
Сахар 60 50 40 30 40
Мед - 10 15 15 10
Кондитерские изделия 20 30 50 30 30
Мясо, птица 160 120 80 - -
Рыба 70 110 70 - -
Молоко, кефир и др. кисло-молочные продукты 2,5% жирности 500 550 600 600 650
Творог 9% жирности 50 50 100 170 170
Сметана 10% жирности 17 15 20 20 20
Масло сливочное 25 25 20 23 23
Масло растительное 15 20 21 20 20
Яйцо 1/2 шт. 1/2 шт. 1/2 шт. 1 шт. 1 шт.
Сыр 15 15 15 20 20
Чай 1 1 1 1 1
Соль 5 5 5 5 5

Химический состав рационов:

Белки, г 96 96 96 95 96
в том числе животные, г 60 63 61 56 57
Жиры, г 90 90 91 92 93
в том числе растительные, г 23 28 28 29 29
Углеводы, г 340 337 346 343 360
Энергетическая ценность, ккал 2556 2550 2600 2583 2670

Таблица 3. Основные источники белка животного происхождения в вариативных наборах продуктов питания для беременных женщин

Белок

Рацион

1

2

3

4

5

Общий, г 96 96 96 95 96
Животного происхождения, г, в том числе за счет отдельных продуктов, % от общего содержания белков животного происхождения 60(62%) 63(65%) 61(64%) 56(60%) 57(59%)
Мясо 39 26 18 0 0
Рыба 13 20 13 0 0
Творог 14 19 27 51 50
Молоко, кефир 24 25 28 31 32
Сыр 6 6 6 9 9
Яйца 4 4 8 9 9

Основные принципы рационального питания женщин в период беременности

1. Пищевые рационы должны содержать достаточные количества энергии и всех незаменимых пищевых веществ: аминокислот, жирных кислот, витаминов, минеральных солей, микроэлементов.

2. Беременные женщины нуждаются в дополнительных количествах энергии для роста плода, формирования и роста плаценты, обеспечения перестройки метаболических процессов в организме женщины, белка для роста плода, формирования и функционирования плаценты, увеличения матки, роста молочных желез; кальция для кальцификации скелета плода и железа для построения железосодержащих белков в организме матери и плода; растительных волокон для стимуляции перистальтики кишечника.

3. Беременность не должна сопровождаться резкими изменениями пищевых стереотипов, если до ее наступления питание женщины было достаточно адекватным.

4. Водный режим должен быть ограничен из-за повышенной гидрофильности тканей; в связи с этим необходимо ограничение потребления жидкости, а также соли и продуктов с ее значительным содержанием (закусочные консервы, соленая рыба, колбасы, икра и др.).

5. Пищевые рационы женщин должны быть максимально разнообразными и включать все виды продуктов: мясо, рыбу, молоко и молочные продукты, злаковые, плоды и овощи, жиры, кондитерские изделия.

6. Кулинарная обработка должна быть щадящей, рекомендуется отваривание, запекание, тушение.

7. Необходимо обогащение рациона пищевыми волокнами с целью профилактики запоров.

 

   Однако при изучении фактического питания 197 беременных женщин в Москве нами было установлено, что хотя ежедневное потребление молочных продуктов имеет место у 38-52% женщин, 40-42% женщин используют молочные продукты несколько раз в неделю, 20% женщин не потребляют молоко, 8% - кисло-молочные продукты, 10% - творог.
   Учитывая полученные данные, свидетельствующие об отсутствии в рационах беременных женщин некоторых продуктов-источников белка животного происхождения, для обеспечения беременной женщины адекватным количеством всех пищевых веществ необходимо создание наряду с базисным рационом, альтернативных вариантов рационов с меняющимся составом продуктов. В связи с этим нами были созданы 5 вариативных типов рационов. Разработанные рационы изокалорийны и имеют идентичный с базисным рационом химический состав (см. табл. 2).
   Данные об основных источниках животного белка в рекомендуемых наборах продуктов приведены в табл. 3.
   Как видно из табл. 2 и 3, в рационе №1 (базовый) мясо составляет около 40% от общего количества животных белков, тогда как в рационах №4 и №5 оно отсутствует вовсе. В то же время доля творога повышается с 14% в рационе №1 до 50% - в рационе №5. В рационах №4 и №5 в 2 раза выше также, чем в рационах №1-3, количество яиц. Эти два рациона (№4 и №5) близки, следовательно, к лактоововегетарианским рационам, и могут быть использованы женщинами, стремящимися к переходу на вегетарианское питание. Наряду с изменением соотношения в рационах мяса и молочных продуктов, в рационах несколько меняется соотношение и других продуктов - хлеба и круп, соков и фруктов и т.д. Представленные наборы могут рассматриваться как один из подходов к индивидуализации питания беременных женщин с учетом состояния их здоровья, пищевых привычек, размера семейного бюджета, сезона года и других факторов.
   Для коррекции рационов беременных женщин в настоящее время можно использовать также специализированные продукты, которые изготовлены на основе коровьего молока или белков сои и содержат комплекс витаминов и минеральных веществ, витаминизированные соки, чаи и чайные напитки, витаминно-минеральные комплексы. Основные типы специализированных продуктов питания для беременных женщин представлены на рисунке.
   Эти продукты женщина может употреблять еще в преконцептуальный период, во время беременности и в период лактации.
   В частности, в работе, проведенной в нашем отделе, была доказана целесообразность использования в питании беременных женщин специализированных продуктов питания, обогащенных микронутриентами, включая селен. Использование продукта в течение 4 нед позволило предотвратить снижение концентрации селена в сыворотке крови, которое наблюдалось в контрольной группе женщин, не потреблявших специализированный продукт [15]. Нами была также подтверждена эффективность использования в питании беременных женщин соков, обогащенных витаминами и железом, предназначенных для беременных [16]. Такие соки могут использоваться в качестве профилактики железодефицитных состояний у беременных женщин.
   Таким образом, разработанные принципы рационализации питания беременных женщин, включающие базисный и вариативные наборы продуктов питания для беременных женщин, специализированные продукты для данного контингента женщин, могут широко использоваться в практическом здравоохранении для коррекции рационов беременных женщин.   

Литература
1. Doyle W, Crawford MA, Wynn AHA et al. The association between maternal diet and birth dimensions. J Nutr Med 1990; 1: 9-17.
2. Picciano MF. Pregnancy and lactation. Present knowledge in nutrition: 7 edition. Washington: ILSI Press. 1996; p. 384-95.
3. Rush D. Maternal nutrition and perinatal survival. Nutr Rev 2001; 59 (10): 315-26.
4. Ковалева Г.А. Роль питания беременной и кормящей матери в формировании здоровья ребенка и поддержке грудного вскармливания. Методические указания для медицинских работников. Омск, 2003.
5. Moor V, Davies M. Early life influences on later health: the role of nutrition. Asia Рас J Clin Nutr 2001; 10 (2): 113-7.
6. Сидельникова М.В. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002; c. 31-2.
7. Шалина Р.И., Бреусенко Л.Е., Кутакова Ю.Ю. Анемии беременных. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Патология новорожденных и детей раннего возраста. М., 2002; 2: 37-52.
8. Udipi SA, Ghugre P, Antony UJ. Nutrition in pregnancy and lactation. Indian Med Assoc 2000; 98 (9): 548-57.
9. Ladipo OA. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am J Clin Nutr 2000; 72 (Suppl. 1): 280S-90S.
10. Walker W, Watkins JB. Nutrition in pediatrics. London: B.C.Decker Inc Publisher. 1997.
11. Azais-Braesco V, Pascal G. Vitamin A in pregnancy: requirements and safety limits. Am J Clin Nutr 2000; 71 (Suppl. 5): 1325S-3S.
12. Beard JL. Iron deficiency: assesment during pregnancy and its importance in pregnant adolescents. Am J Clin Nutr 1994; 59 (Suppl. 1): 502-10.
13. Prentice A. Calcium in pregnancy and lactation. Annu Rev Nutr 2000; 20: 249-72.
14. Horst RL, Goff JP, Reinhardt ТА. Calcium and vitamin D metabolism during lactation. J Mammary Gland Biol Neoplasia 1997; 2 (3): 253-63.
15. Гмошинская М.В., Алешина И.В., Шилина Н.М. и др. Использование специализированного продукта "MDмил Мама" в питании беременных женщин. Вопр. дет. диетол. 2004; 2 (6): 20-4.
16. Абрамова Т.В., Конь И.Я., Алешина И.В. и др. Результаты оценки эффективности применения фруктовых соков, обогащенных железом и комплексом витаминов, в питании беременных женщин. Тезисы 3-го Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". М., 2004.



В начало
/media/pediatr/06_01/57.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster