Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / МУКОВИСЦИДОЗ

Частные вопросы педиатрии Муковисцидоз: лечение и профилактика на современном этапе


Н.И.Капранов, Н.Ю.Каширская, А.А.Ходунова, А.М.Радионович

Научно-клинический отдел муковисцидоза ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Главная задача фармакоэкономики, как известно, – это экономическая оценка различных медицинских программ, схем лечения и отдельных фармакологических препаратов, а также выработка рекомендаций по наиболее оптимальному использованию ресурсов здравоохранения. В более узком смысле понятие "фармакоэкономика" может быть определено как "анализ стоимости лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества в целом".
   Муковисцидоз (МВ) – наиболее частая из моногенно-наследуемых полиорганная патология. Его лечение отнесено к дорогостоящим, идет постоянный поиск новых эффективных препаратов и медицинских технологий, стандартизация и фармакоэкономический анализ.
   Проблема постоянно растущих расходов на здравоохранение в России усугубляется сохраняющимся недофинансированием системы здравоохранения, а также низким уровнем расходов на медицинское обслуживание населения и лекарственное обеспечение его наиболее уязвимых слоев. В связи с этим проблема рационального использования имеющихся ресурсов требует комплексного решения в методологическом, законодательном плане и научном обосновании основных принципов и подходов ее реализации [1].
   В настоящее время средняя стоимость лечения одного больного МВ в год в Великобритании составляет 31 000, в Германии – 29 200, в США – 28 000 долл. США [2], хотя разброс стоимости может колебаться от нескольких тысяч до сотен тысяч долл. США [3–5]. Так, ведение больного с одновременной трансплантацией сердца и легких обходится до 500 000 долл. в год [3].
   В последние годы мы проводим анализ клинико-функциональной и фармакоэкономической эффективности лечения детей, больных муковисцидозом, в Москве (1993–2004 гг.). Данный контингент больных последовательно получал заместительные микросферические панкреатические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (в нашем исследовании – креон), современный, не имеющий аналогов, муколитический препарат "Пульмозим" (дорназа-альфа), цефалоспориновые антибиотики III–IV поколения (цефтазидим, цефепим) и карбапенемы (меронем) для лечения обострений бронхолегочного процесса и плановых профилактических курсов. Помимо того, все больные получали (рис. 1): в качестве базисной терапии – витамины (включая жирорастворимые: Е, Д, А), стандартные муколитики (N-ацетилцистеин и амброксола гидрохлорид), бронхолитики (сальбутамол, формотерол и др.), гепатопротекторы (эссенциальные жирные кислоты, а с 1998 г. – урсодезоксихолевую кислоту) и противовоспалительную терапию (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства – НПВС).
   Обследованы 105 больных МВ, жителей Москвы, из которых 87 человек (385 осмотров) наблюдались в Московском отделении МВ на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в течение 2003–2004 гг. Проведен ретроспективный анализ 66 историй болезни (240 приемов) за 1998–1999 гг. и 35 историй болезни (139 приемов) за 1993–1994 гг. из архива научно-клинического отдела МВ ГУ Медико-генетического научного центра РАМН. За единицу наблюдения принимали каждое амбулаторное посещение и стационарное лечение больного за календарный год в указанные временные периоды. Кроме этого, были изучены данные из 231 амбулаторной карты больных МВ, которые проживали за пределами Москвы, но регулярно наблюдались в Российском центре муковисцидоза на базе РДКБ в 2003 г. (табл. 1).
   Критериями оценки качества проводимой терапии в нашем исследовании являлись: массоростовой индекс (МРИ); показатели функции внешнего дыхания (форсированная жизненная емкость легких – ФЖЕЛ и объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1); тяжесть состояния пациента (по шкале Швахмана-Брасфильда); рентгенологический индекс (Криспина-Нормана); высев из мокроты Ps. aeruginosa; частота обострений хронического бронхолегочного процесса в течение года наблюдения; медиана выживаемости.
   Стоимость препаратов и медицинских процедур оценивали в долларах США, что позволило сопоставлять полученные результаты с таковыми, выполненными в разное время и в разных странах.
   В Европе, Северной Америке, Австралии продолжительность жизни больных МВ составляет в среднем 30–35 лет [6]. Проведенное нами исследование, совместно с А.В.Черняком, показало, что продолжительность жизни больных Москвы за исследуемые периоды повысилась от 16 до 27,9 года (что мы связываем в первую очередь с введением в 1993 г. в терапию микросферических панкреатических ферментов) и оставалась стабильной (27,1 года) на период 1998–2003 гг. (рис. 2).
   Отмечаемое же за период 1998–2003 гг. "плато" в кривой продолжительности жизни больных МВ, по нашему мнению, связано с увеличением доли взрослых больных (10,3, 18,7 и 31,7% в 1993, 1998 и 2003 гг. соответственно), получавших до 1993 г. неадекватную терапию и имеющих худший прогноз.
   При фармакоэкономическом анализе общая стоимость медикаментозной терапии росла по мере введения в комплексное лечение новых препаратов (креон, пульмозим; антибиотики: фортум, максипим, меронем) и составляла 1809,8, 42 66,7 и 23 830,8 долл. США в 1993, 1998 и 2003 гг. соответственно (см. рис. 2).
   В 1993 г. основную долю стоимости составляли микросферические ферменты (креон) – 83,4%. Доля стоимости пульмозима за период с 1998 по 2003 г. выросла с 30,2 до 72,2%, что связано с его назначением практически всем больным МВ. Доля исследуемых антибиотиков в общей стоимости снизилась с 21,7% в 1998 г. до 16% в 2003 г. Препараты, не включенные в исследование, но применяемые в базисной терапии больных МВ, были обозначены нами как группа "другие". Их доля в общей стоимости снизилась с 16,6, 13,2 до 2,4% в 1993, 1998 и 2003 г. соответственно, и не учитывалась нами в дальнейшем анализе (рис. 3).
   Включение в базисную терапию больных МВ современных микросферических заместительных ферментов (креон 10 000, креон 25 000) привело к значительному улучшению нутритивного статуса (МРИ увеличился с 89,8 до 93,8%), уменьшению числа больных, имеющих значительные нарушения со стороны бронхолегочной системы (с 45 до 38,1%), облегчению тяжести течения заболевания (число больных с удовлетворительным течением заболевания по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда возросло с 44,4 до 48,5%). Наиболее значимое увеличение МРИ отмечалось в группе детей от 3 до 6 лет.
   Число больных с удовлетворительным течением заболевания по модифицированной шкале Швахмана-Брасфильда увеличилось с 44,4 до 50,6%, а с тяжелым уменьшилось с 19,5 до 10,3%. Причем наиболее выраженные изменения произошли именно в период введения современных панкреатических ферментов в терапию МВ.
   Внедрение с 1998 г. в терапию больных МВ современного генно-инженерного муколитика дорназы-альфа повысило эффективность лечения, что характеризовалось повышением ОФВ1 (в среднем с 66 до 79%), снижением частоты респираторных эпизодов (в среднем на 38%), уменьшением обсемененности Ps. aeruginosa, а также снижением более чем на 1/3 потребности в дорогостоящих антибиотиках.
   Параллельно с влиянием дорназы-альфа современные антисинегнойные антибактериальные средства привели к значительному уменьшению хронического высева Ps. aeruginosa и росту St. aureus в 2004 г. (рис. 4).
   Нами выявлено, что стоимость лечения больного МВ коррелировала с тяжестью течения заболевания, частотой обострений бронхолегочного процесса, нутритивным статусом и возрастом больного, а также наличием синегнойной инфекции. Так, например, в 2003 г. стоимость терапии детей до 3 лет составляла 6323,6 долл. США, а в 15 лет – более 25 тыс. долл. США. Мы не обнаружили достоверных различий в стоимости терапии в зависимости от пола или наличию/отсутствию delF508 мутации.
   В настоящее время стоимость лечения больных МВ в Москве (около 23 830 долл. США на одного пациента) сопоставима с экономически развитыми странами и превышает обеспечение в других регионах России (от 3 тыс. до 10 тыс. долл. США).
   Такое различие в финансировании, как и в организации самой медицинской помощи, до сих пор приводит к значительному различию в состоянии больных. Так, нами было выявлено достоверно лучшее течение заболевания среди москвичей по физическому статусу (масса, МРИ), показателям ФВД и оценке тяжести заболевания (табл. 2).
   В последние годы все больший интерес в сфере здравоохранения уделяется стационарозамещающим технологиям, которые являются психологически более комфортными для больных и их семей, а также менее затратными [5, 7–9]. В Москве одним из направлений лечения стал "стационар на дому", когда больные получали внутривенную антибактериальную терапию в привычных для них условиях, иногда даже без отрыва от учебы [6, 10].
   Проведенный нами анализ клинической и фармако-экономической эффективности внутривенной антибактериальной терапии в амбулаторных и стационарных условиях показал их равноценность (клиническое обследование, ФЖЕЛ, ОФВ1, пикфлоуметрия). Отмечено отсутствие перекрестной инфекции в группе детей, находившихся на активном диспансерном наблюдении и получавших лечение в амбулаторных условиях (высев Ps. aeruginosa снизился до 36%, в то время как у стационарных больных высев Ps. aeruginosa сохранялся у 74%). При этом прибавка массы тела в амбулаторной группе больных оказалась выше по сравнению с группой больных, лечившихся в стационаре (p<0,05).

Рис. 1. Этапность введения исследуемых препаратов  в комплексную терапию больных МВ.

Таблица 1. Число больных МВ и осмотров в исследуемые периоды

Год исследования Больные (истории болезни) Количество осмотров
1993–1994 35 139
1998–1999 66 240
2003–2004 87 385
Россия, 2003 231 231

Рис. 2. Продолжительность жизни больных МВ Москвы и стоимость их лечения.

Рис. 3. Доля основных препаратов в общей стоимости терапии больных МВ Москвы.

Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-функциональных показателей россиян (групп 1) и москвичей (группа 2), больных МВ

Показатель Средние значения показателя в группе 1 (n=231) Средние значения показателя в группе 2 (n=87)
Масса (% от нормы) 81,23±1,84) 85,80±2,72
МРИ (% от нормы) 86,27±1,48* 92,3±2,28*
ОФВ1 (%) 67,2±2,4* 79±2,6*
ФЖЕЛ (%) 73±2,81* 83,9±2,06*
Тяжелое течение МВ (%) 61,14* 29,17*
*p<0,05 – показатель достоверности между группами 1 и 2 по исследуемым показателям.

Таблица 3. Соотношение себестоимости медицинских услуг в стационаре и при лечении на дому больных МВ

Курс терапии Стационар (долл. США) На дому (долл. США)
14 дней 775,98 197,70
21 день 1115,46 289,79
4 курса по 2 нед в году 3103,92 790,8

Рис. 4. Наиболее часто высеваемые патогены бронхиального секрета исследуемых больных.

Рис. 5. Скрининг новорожденных на наследственные болезни.

Рис. 6. Проведение обучения специалистов.


   Фармакоэкономический анализ с использованием нормативных документов Комитета здравоохранения Москвы и Московского фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), которыми утверждены тарифы ОМС на оказываемые медицинские услуги и медико-экономические стандарты по нозологическим формам заболеваний, показал, что стоимость медицинских услуг при лечении больных МВ на дому в 4 раза ниже по сравнению со стационарным пребыванием (табл. 3.).
   Проведенные нами исследования свидетельствуют о необходимости включения в перечень жизненно важных для больных МВ следующих лекарственных препаратов: 1) заместительные ферменты – креон 10 000 и креон 25 000 (в индивидуально подобранной дозе); 2) антисинегнойные антибиотики (цефтазидим, цефепим, меропенем); 3) муколитик дорназа-альфа (пульмозим 2,5 мг в ингаляциях 1–2 раза в день). Следует отметить, что эти положения нашли свое отражение в стандартах медицинской помощи больным МВ (Приказ МЗ и СР РФ №107 от 22.02.06 г.).
   Экономическая оценка определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности. Затраты делятся на прямые и непрямые. Наиболее легким является определение прямых затрат (медицинские и немедицинские), т.е. непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи [11]. В нашем исследовании мы вели расчеты, связанные только с прямыми затратами.
   Более сложным представляется учет непрямых затрат, связанных с потерей трудоспособности пациентом из-за заболевания и лечения, или производственные потери, которые несут члены семьи пациента [12, 13]. Нематериальные затраты – это такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить (например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения), поэтому они обычно остаются за рамками выполняемого фармакоэкономического анализа. Единственным исключением являются разработанные в настоящее время методы фармакологического анализа, включающие использование критериев оценки качества жизни [13].
   Как уже было сказано, за последнее десятилетие средняя продолжительность жизни больных МВ значительно возросла. Тем не менее в мировой литературе подчеркивается, а наши собственные наблюдения свидетельствуют, что за последние 5 лет отмечено “плато” средней продолжительности жизни больных МВ. Этот факт побуждает к поиску новых стратегий в борьбе с этой патологией.
   Одним из важных методов раннего выявления заболевания и соответственно раннего начала терапии, что в общем приведет к дальнейшему увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, может стать массовый скрининг новорожденных, который с успехом применяется в последние 2 десятилетия в странах Западной Европы и Северной Америки [6, 14] и в ряде стран позволил сократить частоту МВ (рис. 5). Результаты 4-летнего скрининга 323 506 новорожденных, проведенного в штате Массачусетс (США), выявили 112 детей, больных МВ. В преломлении к нашей ситуации, когда планируется обследовать 700 000 новорожденных, и учитывая несколько меньшую распространенность заболевания в России (1/4900 по сравнению с 1/3000–3500 в США, по данным ВОЗ) (Report of a Joint Meeting. The molecular Genetic Epidemioilogy of Cyctic Fibrosis//WHO/HGN/CF/WG/04.02, P.15), предполагается выявить от 140 до 160 пациентов в год.
   В связи с этим своевременным стал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №185 от 22.03.2006 г. "О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания", в том числе и МВ.
   Кроме того, к позитивным сторонам программы скрининга новорожденных на МВ в РФ следует отнести: 1) своевременное осуществление адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий; 2) возможность как медико-генетического консультирования, так и дородовой ДНК-диагностики в информативных и перспективных семьях; 3) определение частот МВ в разных регионах страны, что важно для планирования объема лечебно-профилактической помощи этой категории больных.
   Однако при проведении данного скрининга возможны трудности, связанные с рядом объективных причин:
   1. Отсутствие инфраструктуры по оказанию помощи больным МВ в подавляющем большинстве субъектов Федерации (отсутствие региональных центров МВ, сертифицированных лабораторий для проведения потового теста и потовых анализаторов типа "Нанодакт" или "Макродакт"). 2. Невозможность использования имеющихся в мире протоколов скрининга на МВ без существенных модификаций в России. 3. Объективная сложность и многоступенчатость скрининга на МВ по сравнению с другими заболеваниями, для которых уже ведется неонатальный скрининг в РФ.
   Нам представляется, что для успешной работы по скринингу необходимы следующие решения: 1. Проведение пилотного исследования на достаточно большом (масштабы Москвы в течение 1 года) контингенте, что позволит отработать четкую схему его проведения, получить объективные показатели, которые могут быть рекомендованы регионам. 2. Проводить на постоянной основе обучение специалистов разных уровней на базах, утвержденных Приказом МЗ и СР РФ. 3. Определить конкретные региональные (межрегиональные) центры, ответственные за проведение скрининга со стационаром, соответствующим современным санитарно-гигиеническим нормам.
   В заключение следует отметить, что необходимы дополнительные исследования, направленные на определение стоимости и оптимизацию ранней диагностики и терапии у детей и взрослых, больных МВ.   

Литература
1. Васькова Л.Б. Фармакоэкономика должна быть экономной. Медицинская газета. 2003; 8.
2. Васильева Ю.И., Каширская Н.Ю., Мизерницкий Ю.Л. и др. Ретроспективный анализ клинико-функциональной и фармакоэкономической эффективности современной терапии муковисцидоза у детей. Пульмонология (Приложение). 2006.
3. Lieu TA, Ray GT, Farmer G, Shay GF. The Cost of Medical Care for Patients With Cystic Fibrosis in a Health Maintenance Organization. Pediatrics 1999; 103; 72–6.
4. Baumann U, Stocklossa C, Greiner W et al. Cost of care and clinical condition in paediatric cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2003, Jun – V.2 (2). – P. 84–90.
5. Krauth C, Busse R, Smaczny C et al. Cost comparison of hospital and ambulatory i.v. therapy in adult cystic fibrosis patients. Results of a controlled prospective study. Med Klin (Munich) 1999, Oct 15; 94 (10): 541–8.
6. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Издание второе (первое 2001), переработанное и дополненное. Под ред. Н.И.Капранова и Н.Ю.Каширской, М., 2005.
7. Блистинова З.А., Прошин В.А., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Медико-социальное обеспечение больных муковисцидозом. Пульмонология. 2001; 3: 20–4.
8. Stelmach I, Korzeniewska A, Stelmach W. Cost of pharmacologic treatment and their determinants in ambulatory care of cystic fibrosis patients. Pneumonol Alergol Pol 2004; 72 (9–10): 415–9.
9. Wolter JM, Bowler SD, Nolan PJ, McCormack JG. Home intravenous therapy in cystic fibrosis: a prospective randomized trial examining clinical, quality of life and cost aspects. Eur Respir J 1997; 10: 896–900.
10. Васильева Ю.И. Клинико-функциональная и фармакоэкономическая эффективность современного лечения муковисцидоза у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
11. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Гиляревский С.Р. и др. Методы фармакоэкономического анализа в кардиохирургии и кардиологии. Экономика здравоохранения. 2001; 11.
12. Wildhagen MF, Verheij JBGM, Verzijl JG et al. The nonhospital costs of care of patients with CF in The Netherlands: results of a questionnaire. Eur Respir J 1996; 9: 2215–9.
13. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). Под ред. проф. П.А.Воробьева. М.: Нью-диамед, 2000.
14. Comeau AM, Parad RB, Dorkin HL et al. Population-based newborn screening for genetic disorders when multiple mutation DNA testing is incorporated: A Cystic Fibrosis Newborn Screening Model Demonstrating Increased Sensitivity but More Carrier Detections. Pediatrics 2004; 113: 1573–81.
15. Johnson SC, Marshall DJ, Harms G et al. Multiplexed Genetic Analysis Using an Expanded Genetic Alphabet. Clin Chemistry 2004.



В начало
/media/pediatr/06_01/64.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster