Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Лечение запоров у детей: препарат "Транзипег" в практике детского гастроэнтеролога


Ю.Ф.Лобанов

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Хронический запор (ХЗ) – стойкое или повторяющееся, продолжающееся более 3 мес урежение возрастного ритма акта дефекации (для детей до 3 лет – частота стула менее 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет – менее 3 раз в неделю), сопровождающееся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула [1].
   У большинства детей, страдающих запорами, встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут и отсутствовать.
   ХЗ представляют собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира прежде всего из-за широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни больного. Согласно статистическим данным ими страдают от 30 до 50% трудоспособного населения развитых стран. Среди больных гастроэнтерологического профиля частота запоров достигает 70% [2]. ХЗ – одна из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и у детей. Однако истинный удельный вес ХЗ в педиатрической практике установить сложно, так как вследствие низкого уровня санитарной культуры части населения и недостаточной санитарной пропаганды обращаемость по этому поводу пока невысока. Частота ХЗ создает мнение об их закономерности, в связи с чем родители самостоятельно применяют клизмы, различные слабительные и обращаются к врачу уже при развитии тех или иных осложнений заболевания.
   К сожалению, проблема рациональной терапии толстокишечного стаза далека от решения. Во многом это связано с ограничением спектра слабительных средств, примененяемых в педиатрии [1, 2]. Поэтому весьма актуальна клиническая апробация новых лекарственных препаратов, применение которых безопасно у детей. Одним из них является препарат "Транзипег" – новый изоосмотический слабительный препарат, содержащий полиэтиленгликоль 3350 (макрогол) и электролиты (хлорид натрия, хлорид калия, бикарбонат натрия, сульфат натрия). В ходе предварительных клинических исследований показано, что данный препарат не всасывается в ЖКТ, не метаболизируется и не разрушается бактериями кишечника. Транзипег обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику кишечника. В настоящее время доказано, что транзипег не проникает через фетоплацентарный барьер, у него отсутствуют тератогенный и токсический эффекты. Препарат не оказывает отрицательного воздействия на электролитный баланс [3].
   Цель исследования: изучить клиническую эффективность транзипега у детей с хроническими функциональными запорами; оценить влияние препарата на состояние биоценоза толстой кишки и вегетативную реактивность.   

Материал и методы
   
Обследованы 45 детей, у которых на основании Римских критериев II диагностировано нарушение толстокишечного транзита. Возраст детей, вошедших в основную группу исследования (1-я группа – 25 детей), колебался от 1 года 1 мес до 7 лет, составив в среднем 4,5±1,6 года. В группе сравнения (2-я группа – 20 детей) возраст детей был от 2 до 7 лет, средний возраст – 4,5±1,2 года. Контрольная группа представлена детьми в возрасте от 2 до 7 лет, средний возраст которых составил 4,7±1,2 года. Тип запора (первичный или вторичный) определяли на основании данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования, при котором появились первые клинические симптомы заболевания (табл. 1).
   Всем детям проведен комплекс лечебных мероприятий, включающий:
   • обучение и психологическое воздействие на ребенка и его родителей (необходимость выработки рефлекса дефекации в определенное время суток);
   • коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (пищевые волокна свеклы) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби);
   • диетические добавки питательных компонентов (витамины, микроэлементы);
   • коррекция образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний);
   • устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеутоляющие и спазмолитические свечи);
   • удаление скопившихся газов (спазмолитики, прокинетики, адсорбенты, пеногасители).
   У 25 (55,5%) детей комплексное лечение было дополнено слабительным препаратом "Транзипег" в дозе 2,95 г в сутки (1–3 года) и 5,9 г в сутки (4–7 лет) курсом 10 дней (основная группа). Дети группы сравнения (20 человек) получали терапию согласно отраслевым стандартам объемов медицинской помощи детям (2001 г.). Группу контроля составили 15 здоровых детей аналогичного возраста.
   Для оценки состояния биотопов толстой кишки всем детям основной и контрольной групп проведено углубленное микробиологическое исследование, материалом для которого служил утренний кал. Полученный материал (содержимое толстой кишки) сеяли на широкий спектр питательных сред с последующей идентификацией микробов по общепринятой методике. Подсчет числа колоний производили в колониеобразующих единицах (КОЕ) в 1 г материала.
   Кардиоинтервалографию (КИГ) записывали на аппарате "Алмпас-01" с вычислением основных показателей: исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по показателю индекса напряжения (ИН) клиностатической пробы, индекса вегетативной реактивности (ИВР) и вегетативной реактивности (ВР).   

Результаты исследования
   
Проведенные исследования показали, что курс лечения транзипегом способствовал нормализации акта дефекации, достижению стабильного и полноценного устранения толстокишечного стаза у 24(96%) из 25 обследованных в основной группе.
   Учитывая, что ведущим в клинической картине у всех обследуемых был болевой синдром, помимо динамики лабораторных данных и вегетативных показателей нами оценена динамика данного синдрома. На фоне комплексной терапии у 100% больных основной группы отмечена положительная динамика. Болевой синдром купирован на 4,7±0,5 дня. Пальпаторная болезненность в нижних отделах живота купирована на 7,5±0,6 дня заболевания. В то же время в группе сравнения у 5 детей сохранялись метеоризм, эпизодические боли в животе и дискомфорт.
   В процессе лечения транзипегом нами отмечено мягкое действие препарата, при этом не зафиксировано побочных эффектов и его непереносимости. Анализ результатов микробиологического исследования кала до лечения показал наличие выраженных нарушений биоценоза толстой кишки (табл. 2, 3).
   В частности, для большинства обследованных с функциональными запорами характерно уменьшение общего количества маловирулентных штаммов кишечной палочки. Наряду с этим отмечено повышение количества кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (до 52%). Увеличение удельного веса лактозонегативных энтеробактерий наблюдали у 6 (24%) детей с функциональными запорами. При фоновом исследовании частота идентификации штамма гемолизирующей кишечной палочки в основной группе была в 3 раза выше по сравнению с контрольной: 60% [lg (27,07±1,5) КОЕ/г] и 13% [lg (11±1,1) КОЕ/г] соответственно. Энтерококки обнаружены в 16% наблюдений у детей с запорами и не обнаружены у здоровых детей. Несмотря на популяционные сдвиги в составе индигенной микрофлоры кишечника, появление патогенной флоры не было характерно для обследованных детей. Максимальная частота выделения других неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов была достоверно выше в группе детей с запорами. Однако и в этих случаях она составила менее 20%. Описанные изменения биоценоза толстой кишки до начала лечения запоров сопровождались понижением концентрации или полным отсутствием индигенной микрофлоры. Так, дефицит бифидо- и лактобактерий при фоновом обследовании был установлен у 20(80%) детей с функциональными запорами, что значительно выше аналогичных показателей в контрольной группе (26%).
   После курса лечения транзипегом отмечена тенденция к восстановлению нарушенного баланса биоценоза толстой кишки. В частности, существенно уменьшилось количество гемолизирующей кишечной палочки – с 66 до 10%. Однако использование слабительного препарата в сочетании с коррекцией диеты не позволило полностью устранить дисбиоз толстой кишки, в связи с чем на втором этапе лечение было дополнено назначением пробиотиков: лактобактерина и бифидумбактерина форте (по 5 доз 3 раза в сутки, курс 10 дней).
   ЖКТ обладает мощной системой саморегуляции, включающей собственную нервную и эндокринную систему. Центральная же нервная система (ЦНС) и центральная эндокринная система играют роль "надстройки". Научные работы последнего десятилетия продемонстрировали, что ряд функциональных нарушений ЖКТ связан именно с нарушением систем саморегуляции кишечника. В частности, это касается и функциональных запоров у детей [4–8].
   Основную роль в нервной регуляции функций ЖКТ играет собственная нервная система кишечника, или висцеральная нервная система. Считается, что нервная система кишки является частью вегетативной нервной системы (ВНС), а нейроны в кишечной стенке являются постганглионарными парасимпатическими нейронами. В настоящее время ясно, что большинство рефлексов в кишечнике осуществляется независимо, без вовлечения аксонов парасимпатических центральных нейронов. Изучение функций и спектра нейромедиаторов собственной нервной системы кишки показало, что она напоминает ЦНС [5, 6].

Таблица 1. Частота клинических проявлений толстокишечного стаза (по Римской классификации II)

Клинические критерии

Общая клиническая группа

первичные запоры (n=20)

вторичные запоры (n=25)

абс. % абс. %
I. Изменение частоты стула

3 раза в неделю 10 50* 4 16
2 раза в неделю 8 40 15 60*
1 раз в неделю 2 10 6 24
II. Консистенция кала Овечий 9 45 16 64
Оформленный 11 55 9 36
III. Изменение акта дефекации Императивные позывы 6 30* 2 8
Тенезмы 4 20 8 32
Чувство неполного опорожнения кишечника 10 50 25 100*
Дополнительное усилие при акте дефекации 20 100 19 76
IV. Метеоризм   10 50 18 72
V. Слизь в кале   9 45* 4 16
VI. Боли и дискомфорт в животе   20 100 25 100
*p<0,05 – достоверность результатов между двумя типами запоров.

Таблица 2. Динамика состояния биоциноза толстой кишки на фоне терапии транзипегом

Микрофлора Норма

Группа 1 (n=25)

Контроль (n=15)

до лечения

после лечения

абс. %
абс. % абс. %
Общее количество кишечной палочки 108 25 100°° 14 56** 5 33
Кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами 10% 13 52°°° 3 12*** 2 13
Лактозонегативные энтеробактерии 10% 6 24°° 1 4* 1 7
Гемолитическая кишечная палочка 0 15 60°° 0 0*** 2 13
Кокковые формы в общей сумме микроорганизмов 107 1 4 0 0 1 7
Энтерококки 107 4 16 0 0* 0 0
Энтеробактерии 104 1 4 0 0 1 7
Другие неферментативные грамнегативные микроорганизмы 102 5 20°°° 0 0* 0 0
Дрожжеподобные грибы 103 3 12 0 0* 0 0
Бифидобактерии 106–10 20 80°°° 0 0*** 4 26
Лактобактерии 105–10 16 64°°° 0 0*** 2 13
Примечание. Здесь и в табл. 3: °p<0,05, °°p<0,01, °°°p<0,001 – достоверность различий между основной группой и контрольной; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 – достоверность различий в основной группе до и после лечения.

Таблица 3. Динамика состояния биоценоза толстой кишки на фоне терапии согласно отраслевым стандартам

Микрофлора

Норма

Группа 1 (n=20)

Контроль (n=15)

до лечения

после лечения

абс.

%

абс.

%

абс.

%

   
Общее количество кишечной палочки 108 19 95°°° 10 50* 5 33
Кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами 10% 10 50°°° 3 15* 2 13
Лактозонегативные энтеробактерии 10% 5 25°° 1 5* 1 7
Гемолитическая кишечная палочка 0 12 60°° 2 10* 2 13
Кокковые формы в общей сумме микроорганизмов 107 1 5 0 0* 1 7
Энтерококки 107 4 20 0 0* 0 0
Энтеробактерии 104 1 5 0 0* 1 7
Другие неферментативные грамнегативные микроорганизмы 102 4 20°°° 0 0* 0 0
Дрожжеподобные грибы 103 210   0 0* 0 0
Бифидобактерии 106–10 19 95°°° 12 60 4 26
Лактобактерии 105–10 15 75°°° 12 60 2 13

Таблица 4. Результаты КИГ у обследованных детей (M±m) по сравнению с контролем

Группа детей

Амплитуда моды

Mода

DХ

ИН 1

ВР

M ±m M ±m M ±m M ±m M ±m
1-я группа (n=25) 33,5 * 2,1 0,75 0,03 0,26 0,02 157,0 36,7 2,9* 0,4
2-я группа (n=20) 33,3* 1,9 0,75 0,04 0,22 0,02 175,8 * 28,1 3,0* 0,5
Контроль (n=15) 23 1,5 0,73 0,02 0,27 0,02 82 10 1,5 0,3
*p<0,05 – различия показателей с группой контроля.

Таблица 5. ИВТ до и после лечения у детей с функциональными запорами

Показатель До лечения
(n=25)
% После лечения
(n=25)
%
Нормотония 5 20 12 48
Ваготония 11 44 8 32
Симпатикотония 9 36 5 20

Таблица 6. Анализ показателей КИГ на фоне проводимой терапии (n=25)

Показатель До лечения После лечения
Амплитуда моды, % 33,1±1,7* 28,4±1,5
Мода 0,78±0,02 0,79±0,03
DХ 0,28±0,02 0,33 ±0,02
Индекс напряжения 316,0±24,1* 81,5±10,4
ВР 5,4±0,9 6,3±0,8
Примечание. * – различия показателей в данных группах статистически достоверны (p<0,05).

   Хотя нервная система кишечника может функционировать независимо от ЦНС, она играет важную роль в координации различных функций кишечника и имеет связь с ЦНС как через моторные, так и через сенсорные пути симпатической и парасимпатической ВНС. Таким образом, состояние ВНС изменяется при нарушениях со стороны кишечника ребенка.
   Анализируя полученные результаты состояния ВНС у детей с функциональными запорами, можно отметить, что у 20% детей ИВТ соответствовал нормотонии, у 36% регистрировалась симпатикотония, у 44% – ваготония. Таким образом, больные с нарушенным вегетативным тонусом в группе больных с ХЗ встречаются достоверно чаще (c2=28,9; p<0,01).
   Для оценки эффективности лечения до и на 10-й день от начала терапии проведена ИКГ, реазультаты которой приведены в табл. 4.
   Как видно из табл. 5, на фоне проводимой терапии отмечены нормализация ИВТ (p<0,05), уменьшение исходной ваготонии и симпатикотонии, что, очевидно, связано с улучшением общего состояния, снятием болевого синдрома и нормализации моторики кишечника.
   Данные выводы подтверждаются анализом показателей КИГ: отмечено достоверное уменьшение ИН, которое происходит за счет достоверного снижения амплитуды моды (табл. 6).
   На фоне проводимой терапии у 56% больных с исходной симпатикотонией отмечена нормализация вегетативного тонуса. Еще у 73% больных исходно высокий вегетативный тонус снизился, при этом вегетативный тонус на момент контроля оценивался как ваготонический, что, на наш взгляд, свидетельствует о положительной динамике у детей основной группы. Таким образом, у 60% больных в основной группе с включением в комплекс лечебных мероприятий препарата "Транзипег", определяется положительная динамика проводимой терапии.
   При сравнении результатов КИГ в основной группе и группе сравнения окончательная нормализация ИВТ более выражена в первой группе (c2=25,2; p<0,01). При этом положительная динамика процесса отмечена у 60% больных в основной группе и только у 20% детей в группе сравнения.   

Выводы
   
1. Применение транзипега в комплексном лечении детей с функциональными ХЗ позволило в 96% наблюдений устранить клинические симптомы толстокишечного стаза.
   2. Наличие запоров у детей приводит к развитию дисбактериоза толстой кишки, а также способствует нарушению состояния ВНС.
   3. Устранение толстокишечного стаза при помощи слабительного препарата "Транзипег" благоприятно отражается как на микрофлоре толстой кишки, так и на состоянии вегетативной реактивности организма, при этом у всех детей улучшается клиническая картина и самочувствие, а у мам пациентов снижается волнение за состояние здоровья своих детей.
   Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность данного слабительного средства. Учитывая хорошую переносимость можно рекомендовать включение препарата в комплексное лечение детей с функциональными ХЗ.   

Литература
1. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 3 (5): 2–7.
2. Заболевания органов пищеварения у детей. Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской. М., 1999.
3. Faille F et al. An open six-month study of the safety of transipeg for treating constipation in community medicine. J Clin Res 1999; 2: 65–76.
4. 3апруднов A.M. Достижения, проблемы и перспективы развития детской гастроэнтерологии. Сборник лекций. Детская гастроэнтерология. Казань, 2004; 37–47.
5. Heaton KW, Radvan JM, Cripps H et al. Defecation frequency and fining, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992; 33: 818–24.
6. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2002; 1 (6): 2–7.
7. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. 2003; 5: 42–4.
8. Ленюшкин А.И. О хронических запорах у детей. Детский доктор. 2000; 126–35.



В начало
/media/pediatr/06_01/85.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:12:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster