Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей


Н.А.Геппе, М.Н.Снегоцкая

ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Кашель является одной из наиболее распространенных проблем, с которой обращаются к педиатру. Кашель – это защитный механизм, возникающий в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, препятствует проникновению инородных частиц в легкие, участвует в очищении дыхательных путей от избыточного секрета, образующегося при воспалении в бронхах. Однако симптом кашля у ребенка может быть проявлением как патологии дыхательной системы, так и рефлекторного характера при других заболеваниях внелегочного происхождения (может быть вызван раздражением наружного слухового прохода, а также расположенных далеко рефлексогенных зон – печень, желчные пути и др.). Наиболее типичными рефлексогенными зонами кашлевого рефлекса являются гортань, трахея, бронхи, легкие и плевра.
   При рините, синусите и аденоидите, гранулезном фарингите кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. При этом нередко выражено затруднение носового дыхания – со стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки. У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка бледная, отечная, сочетается с зудом, ринореей, чиханьем. Нередко наблюдаются другие аллергические проявления. Навязчивый кашель характерен для гранулезного фарингита, хламидийной и микоплазменной инфекции, аллергического поражения бронхолегочной системы, в том числе бронхиальной астмы (БА).
   При стенозирующем ларинготрахеите кашель обычно носит грубый "лающий" характер, развивается инспираторная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки.
   Для бронхитов характерен глубокий кашель, в начале заболевания нередко сухой, сменяющийся влажным. Одновременно в легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При обструктивном компоненте сужение просвета бронхов приводит к появлению сухих свистящих хрипов.
   Кашель при пневмонии отрывистый, болезненный, возникают крепитирующие локальные хрипы и притупление легочного звука над областью воспаления.
   БА – заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление, как следствие возникают бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенная продукция бронхиального секрета. В большинстве случаев клиническая картина заболевания типична – экспираторная одышка, свистящее дыхание, кашель, приступы удушья. У детей раннего возраста начало БА может проявляться рецидивами бронхиальной обструкции, одышка носит смешанный характер, можно увидеть симптом "раздувания" крыльев носа – признак диспноэ. Затруднения в диагностике вызывают отдельные случаи БА, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом бронхиальной обструкции, так называемый кашлевой вариант.
   Кашель в комбинации c одышкой после физической нагрузки требует углубленного обследования не только сердечно-сосудистой системы, так как может быть одним из проявлений повышенной реактивности бронхов, характерных для БА.
   Кашель при воздействии неспецифических раздражителей – вдыхание холодного воздуха, дыма, резких запахов – нередко отмечается после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, при аллергических заболеваниях бронхолегочной системы, а также у некоторых детей с гиперреактивностью бронхиального дерева.
   В случае аспирации инородного тела типичен внезапно развившийся приступ кашля. Однако иногда родители не могут четко описать время возникновения кашля, и если кашель продолжается у ребенка длительно, то обследование (ослабление дыхания, характерные изменения на рентгеновском снимке легких) позволяют заподозрить инородное тело и провести соответствующее эндоскопическое исследование.
   Причиной длительного приступообразного изнуряющего кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при тщательном анализе клинического течения заболевания, окончательный – после серологического обследования.
   Гастроэзофагеальный рефлюкс сопровождается забросом кислого содержимого в пищевод, с частичным попаданием содержимого в верхние дыхательные пути. Длительное раздражение слизистой оболочки дыхательных путей ведет к развитию воспаления, повышению чувствительности. Наряду с симптомами поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, жалобами на боли в животе, изжогу, отрыжку, характерными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает кашель преимущественно ночного характера, который может постепенно усиливаться и возникать уже в дневное время.
   Психогенная причина кашля относится к числу редких. Такой кашель возникает у детей с повышенной возбудимостью в ответ на психотравмирующие ситуации. Другие редкие причины кашля включают опухоль, аневризму аорты, увеличение лимфатических узлов, которые могут приводить к cдавлению трахеи и бронхов, появлению "битонального" кашля. Кашель сопровождает болезни сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность с развитием повышения давления в легочной артерии, перикардитах и т.д.). Прием некоторых лекарственных препаратов, табакокурение также могут быть причиной кашля. Периодически возникающие приступы кашля могут быть связаны с миграцией личинок аскарид, при заражении токсакарами, токсоплазмозе.
   Острые и хронические заболевания органов дыхания являются наиболее частой причиной кашля. В этом случае механизм возникновения кашля напрямую связан с развитием воспаления слизистой оболочки респираторного тракта. Поверхность слизистой оболочки респираторного тракта покрывает секрет, увлажняющий и защищающий клетки эпителия (рис. 1). Трахеобронхиальный секрет продуцируется слизистыми и серозными клетками подслизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. В него входят сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов. При хронических и острых заболеваниях органов дыхания развивается воспаление, изменяющее физиологию образования слизи, ее физико-химические свойства, адгезию. При снижении продукции кислых и повышении синтеза нейтральных муцинов происходит повышение вязкости секрета. Этому способствует и возникновение между молекулами муцинов дисульфидных мостиков и водородных, электростатических связей. Усиливается эффект гидрофобности с увеличением адгезивности. Изменение свойств бронхиального секрета приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, происходит ухудшение отделения слизи и как следствие этого чрезмерное накопление ее в дыхательных путях с последующей обструкцией. При хронических заболеваниях происходит гиперплазия бокаловидных клеток: увеличивается не только их количество, но и площадь распространения; отмечается гиперпродукция слизи.
   Мокрота представляет патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле или отхаркивании. Продуктивный кашель связан с образованием жидкой мокроты. Разнокалиберные влажные хрипы свидетельствуют о наличии секрета в просвете бронхов. Проводные хрипы возникают при скоплении слизи в верхних дыхательных путях и исчезают при откашливании ребенка или изменения положении тела. Неэффективный, непродуктивный сухой кашель, когда ребенок не может полностью откашлять мокроту, может быть связан с бронхоспазмом, повышенной вязкостью мокроты или сниженной мукоцилиарной активностью ресничек бронхиального дерева, слабым кашлевым рефлексом у грудных детей, слабостью дыхательной мускулатуры.
   Скопление бронхиального секрета не только влияет на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и подавляет местные иммунологические процессы, т.е. ослабляет комплекс защиты органов дыхания. Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается снижением содержания секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью [1].
   Для определения возможной причины кашля в анамнезе обращается внимание на:
   • наследственность: наличие в семье больных аллергическими заболеваниями позволяет заподозрить возможный аллергический характер кашля;
   • аллергоанамнез: причиной сохранения длительного кашля может быть наличие аллергенов в окружении ребенка;
   • хронические заболевания носоглотки, бронхолегочные заболевания в семье;
   • гастроэнтерологические заболевания, особенно эзофагиты, гастриты, дуодениты, гастроэзофагеальный рефлюкс;
   • туберкулезный анамнез – необходимо обследовать ребенка на возможность инфицирования;
   • наличие в семье других детей, посещающих детские учреждения, что приводит к более частым респираторным заболеваниям;
   • курение родителей и, возможно, самого пациента нередко приводит к развитию кашля, особенно в утренние часы;
   • эффект проводимой терапии: важно выяснить, какие препараты и как долго назначались для лечения кашля. Низкая эффективность лечения может быть связана с неправильным диагнозом, неправильно подобранной дозой лекарства.
   Большинство детей осматриваются педиатром первично в связи с подъемом температуры тела, отеком слизистой оболочки носа и непродуктивным, навязчивым кашлем, нарушающим сон и питание в раннем возрасте. При адекватном лечении, благоприятном течении кашель становится более глубоким и влажным. Через 2–3 нед состояние больного полностью восстанавливается. При сохраняющейся лихорадке более 5 дней, повторном подъеме температуры тела, усилении кашля проводится повторный осмотр с коррекцией терапии. До 3 нед заболевание расценивается как острое. Родителям ребенка с симптомом длительного (>3 нед) кашля следует обратиться к врачу для углубленного обследования. Длительно сохраняющийся кашель нарушает качество жизни больного, дети плохо спят, становятся раздражительными, появляются головные боли.
   План обследования больного включает:
   • клинический анализ крови,
   • консультацию ЛОР-врача,
   • при необходимости рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух, носоглотки.
   На втором этапе проводят дополнительные обследования:
   • спирография с пробой с бронхолитиками,
   • провокационные пробы с физической нагрузкой,
   • аллергологическое обследование,
   • исключение паразитарной и глистной инвазии, коклюша, атипичных возбудителей.
   При наличии показаний:
   • фибробронхоскопия,
   • компьютерная томография легких,
   • ЭГДС,
   • провокационные пробы с метахолином.
   Желательно провести исследование мокроты. У детей, особенно раннего возраста, собрать мокроту затруднительно, так как при откашливании они ее проглатывают. У старших детей исследование мокроты более доступно. При расспросе оценивают ее количество, характер, цвет, запах, примеси. Слизистая прозрачная мокрота характерна для аллергических заболеваний, гнойно-слизистая – для синуситов, аденоидитов, бактериальных бронхитов, иногда могут быть видны прожилки крови. Чаще всего при заболевании верхних дыхательных путей, а также у курящих максимальное количество мокроты выделяется в утренние часы. При микроскопии возможно обнаружить спирали Куршмана, кристаллы Шарко–Лейдена (при БА). Посев мокроты позволяет достоверно судить о флоре из верхних дыхательных путей. Для определения возбудителя инфекции нижних дыхательных путей посев мокроты проводится при бронхоскопии.
   Терапия острых респираторных заболеваний должна быть направлена на быстрое устранение клинических симптомов, причиняющих множество неудобств больному ребенку [2].

 Рис. 1. Строение слизистой оболочки респираторного тракта.

Рис. 2. Место противовоспалительной терапии в лечении кашля.

Рис. 3. Динамика симптомов: кашель.

Рис. 4. Исчезновение симптомов ОРЗ к 10-му дню терапии.

Рис. 5. Количество препаратов для лечения ОРЗ.

Рис. 6. Длительность кашлевого периода у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.


   В зависимости от основной причины кашля применяются этиотропное лечение, противовоспалительная терапия, отхаркивающие и муколитические препараты, антигистаминные препараты, бронхолитики. Как правило, для острых респираторных заболеваний (ОРЗ) характерны проявления, наличие которых не требует назначения системных антибактериальных препаратов, рекомендуется облегчать состояние симптоматическими средствами, однако их действие имеет временный характер. Обоснованными являются методы этиотропной терапии, позволяющие воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции [2, 3]. Однако при ОРЗ отсутствует возможность немедленной идентификации возбудителя и антибиотики назначают эмпирически.
   Практически все респираторные вирусы вызывают возрастание a-адренергической (a1-адренорецепторы непосредственно связаны с образованием вязкой слизи), снижение b-адренергической активности симпатических нервных окончаний. В процессе воспаления образуются метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины, среди которых фактор некроза опухоли – один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов. Основными проявлениями воспалительной реакции, в которой самое активное участие принимают простагландины, лейкотриены, цитокины, гистамин и свободные радикалы, являются: отек, гиперсекреция, бронхоспазм, нарушение мукоцилиарного транспорта. Именно эти проявления воспалительной реакции лежат в основе формирования клинической картины ОРЗ: кашель (сухой и влажный), заложенность носа, боль в горле.
   Важным принципом патогенетической терапии респираторных заболеваний является использование противовоспалительных средств. К препаратам с противовоспалительными свойствами и тропностью к слизистой оболочке респираторного тракта относится эреспал (рис. 2).
   Противовоспалительный эффект эреспала обусловлен воздействием на метаболизм арахидоновой кислоты с точкой приложения фосфолипаза А2. При ингибировании активности фосфолипазы А2 уменьшается синтез простагландинов, лейкотриенов. Кроме того, подавляется высвобождение гистамина из тучных клеток, уменьшается лейкоцитарная инфильтрация со снижением проницаемости сосудов дыхательных путей, уменьшением экссудации, отека. Эреспал ингибирует активность a1-адренорецепторов, уменьшая таким образом вязкость образующейся мокроты. Эреспал препятствует развитию бронхообструкции, что чрезвычайно важно при ОРЗ у детей раннего возраста. Комбинация всех этих свойств обеспечивает высокую эффективность эреспала в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, в частности основного их клинического симптома – сухого и влажного кашля.
   В 35 городах России была проведена широкомасштабная программа оценки эффективности и безопасности эреспала (фенспирид) при ОРЗ в педиатрической практике, получившая название "ЭЛЬФ" [4]. Данная программа проводилась в форме открытого контролируемого многоцентрового исследования с привлечением 1230 врачей амбулаторно-поликлинического звена и стационаров. В результате скрининга 8600 детей в программу был включен 5541 ребенок в возрасте от 3 мес до 14 лет с острой респираторной инфекцией легкой и средней степени тяжести с клинической картиной ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита или их комбинации.
   Больные были разделены на 2 основные группы: в группе 1 (4328 человек) дети получали эреспал в форме сиропа, в контрольной группе 2 (1213 детей) врач назначал необходимую с его точки зрения терапию без эреспала. Лечение назначал непосредственно врач-педиатр в зависимости от состояния, особенностей каждого больного ребенка. Терапию начинали в первые 2–3 дня заболевания. Группа 1 была разделена на 2 подгруппы детей, получавших монотерапию эреспалом (3977 человек) и эреспал в комбинации с антибиотиком (351 человек). Продолжительность терапии составляла 7 дней, при недостаточном эффекте ее продлевали до 10 дней. Сироп "Эреспал" назначали из расчета 2 мл на 1 кг массы тела в сутки. Эреспал можно было добавлять в бутылочку с питанием или непосредственно в пищу у детей раннего возраста. Детям старшего возраста препарат рекомендовали принимать в начале еды. В обеих группах разрешали при наличии показаний использование жаропонижающего препарата (парацетамол), витаминов, антибиотиков, лекарств, прием которых вызван наличием сопутствующих болезней. Разрешали также кратковременное использование сосудосуживающих препаратов в нос при нарушении сна вследствие затрудненного носового дыхания. Не рекомендовали использовать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, кортикостероиды (все формы), местные антибиотики, местные антисептики.
   По данным программы "ЭЛЬФ", в группе пациентов, принимавших эреспал, отмечена более высокая динамика сроков исчезновения кашля (рис. 3).
   По завершении курса терапии с использованием эреспала частота остаточных явлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей была существенно ниже, чем в контрольной группе (рис. 4).
   В большинстве случаев врачи дали отличную (40,4%) и хорошую (50%) оценку терапии эреспалом, удовлетворительную – 7,6% случаев, нет эффекта – в 2% (в контроле 11,5; 55,5; 32,6 и 0,4% соответственно).
   У большинства пациентов отмечена отличная и хорошая переносимость эреспала как с точки зрения врачей (отличная у 59,9% пациентов, хорошая у 36,7%), так и по оценке родителей (у 58,8% пациентов отличная, у 37,1% хорошая). Всего было зарегистрировано 2,4% нежелательных явлений у детей, получавших эреспал, в большинстве случаев легкой или средней тяжести: боли в животе, диарея, тошнота, рвота, кашель, диспноэ, аллергическая сыпь, крапивница нарушения сна, эйфория, сонливость, тахикардия. Только у 18 (0,4%) детей из 4328 нежелательные явления врачи связывали с приемом эреспала, расцененные как выраженные и потребовавшие отмены препарата.
   Быстрый и разносторонний эффект эреспала определял отсутствие необходимости в других препаратах у большинства детей, тогда как в контрольной группе применялось до 6 наименований препаратов разнонаправленного действия (рис. 5).
   В целом ряде исследований была продемонстрирована высокая эффективность эреспала у детей с хронической патологией респираторного тракта [5, 6]. При хронической бронхолегочной патологии укорочение кашлевого периода по сравнению с традиционной мукоактивной терапией и быстрая санация трахеобронхиального дерева на фоне приема эреспала отражает снижение активности хронического воспалительного процесса в бронхах (рис. 6).
   Безопасность и хорошая переносимость определяют место эреспала с первых дней терапии острых и хронических респираторных заболеваний у детей, особенно у пациентов с сухим и влажным кашлем.   

Литература
1. Chalumeneau M, Salannave B, Assathiany R et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i’enfant. Arch Pediatr 2000; 7 (5): 481–8.
2. World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
3. Jacobs RF. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 2000; 19 (9): 938–43.
4. Геппе Н.А. Программа "Эльф": эффективность и безопасность использования эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей. Consilium Medicum (прил. Педиатрия). 2005; 1: 29–32.
5. Середа Е.В., Лукина О.Ф. Эффективность применения эреспала (фенспирида) при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях и обструктивных бронхитах у детей. Респиратор. забол. в педиатрич. практике. 2003; 4: 10–2.
6. Петрова С.И., Панютина Я.В. Кашель у детей. Вопр. практ. педиат. 2006; 1 (1): 94–8.



В начало
/media/pediatr/06_02/19.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster