Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей


М.Г.Романцов

СПб ГМА им. И.И.Мечникова, Москва

По мнению В.В.Ивановой (2004 г.), одной из приоритетных проблем инфекционной патологии детского возраста является проблема лечения. Несмотря на появление новых медикаментов, расширение лекарственного арсенала, многократное увеличение доз и комбинаций препаратов, прогресса в результатах лечения не отмечено, но увеличилось число случаев лекарственной непереносимости, устойчивости и осложнений терапии.
   В комплексном лечении гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей применяются для симптоматической терапии следующие лекарственные средства.
   Жаропонижающие препараты. При выборе анальгетиков-антипиретиков для детей особенно важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. Необходимо помнить, что доказана опасность для детей ряда жаропонижающих препаратов. У детей не применяются амидопирин, антипирин, фенацетин, аспирин, анальгин, салициламид.
   В настоящее время парацетамол полностью отвечает критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства (WHO, 1993; S.Lesko и соавт., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000, и др.). Парацетамол оказывает жаропонижающее, аналгезирующее и слабое противовоспалительное действие и может назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы парацетамола 10-15 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4-5 ч, но не более 4 раз в сутки.
   Очень часто в жаропонижающей терапии у детей используются комбинированные препараты, содержащие кроме парацетамола также аскорбиновую кислоту, которая повышает общую сопротивляемость организма (в том числе к инфекции), а также уменьшает проницаемость сосудов. К таким препаратам относится гриппостад - анальгетик-антипиретик комбинированного состава (табл. 1).

Таблица 1. Детям в зависимости от возраста препарат назначают в следующих дозах (из расчета не более 10-15 мг парацетамола на 1 кг массы тела на прием)

Возраст ребенка (масса тела)

Разовая доза

Максимальная суточная доза

6-9 лет (22-30 кг)

1/2 пакетика

2 пакетика

10-12 лет (30-40 кг)

1 пакетик

3 пакетика

Старше 12 лет (более 40 кг)

1 пакетик

4 пакетика

Таблица 2. Препараты, используемые при острых заболеваниях

Группа препаратов

Острый синусит

Острый средний отит

Острый фарингит

Ангина

Антибиотики

+**

+***

+/-**

+

Деконгестанты топические

+

+

_

-

Поливитамины

+

+

+

+

Анальгетики*

+

+

+

+

Мукоактивные препараты

+

+

+/-

-

Местные лекарственные средства

-

+*****

+*****

+*****

Примечание. * -при наличии гипертермии свыше 38oС; ** - при наличии общей интоксикации; *** - детям до 2 лет обязательно, а в более старшем возрасте при наличии интоксикации; **** - ушные капли; ***** - местные антимикробные средства и препараты, уменьшающие болевой синдром.

Таблица 3. Возрастные ограничения использования средств, предназначенных для рассасывания

Препарат

Возрастные ограничения

Септолете

С 4-х лет

Септогал

С 4-х лет

Нео-ангин

С 6 лет

Дрилл

С 6 лет

Доктор Тайсс Анги Сент

С 6 лет

Стрепсилс

С 12 лет

Таблица 4. Антибиотики, рекомендуемые при патологии ЛОР-органов

Группа антибиотиков

Название

Пенициллины

Незащищенные

Амоксициллин (флемоксин солютаб)

Защищенные

Аугментин, амоксиклав, панклав, медоклав

Цефалоспорины

I поколения

Цефазолин

II поколения

Цефуроксим, зиннат, зинацеф, цефтриаксон, цефиксим

III поколения

Цефтазидим, цефепим (максипим)

Макролиды

Клацид, азитромицин (симамед, хемомицин,фромилид, азитрал)

Линкозамиды

Клиндамицин (клиндацин)

   Препараты для нейровегетативной защиты - дроперидол, дофамин (допамин).
   Средства, применяемые при лечении ринита. Сосудосуживающие капли (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, навизин, длянос, отривин, галазолин, санорин, виброцил); назальные сосудосуживающие спреи (фервекс-спрей от насморка, назол, длянос, виброцил). Препараты для приема внутрь, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа (ринопронт-капсулы, ринопронт-сироп, клариназе, фервекс для детей).
   Противокашлевые и отхаркивающие средства. Терапевтический эффект противокашлевых средств достигается путем снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга. Показаниями к их применению является сухой, раздражающий, непродуктивный и мучительный кашель при гриппе и ОРЗ, а также других заболеваниях верхних дыхательных путей. Из наркотических препаратов используют кодеин или комбинированный препарат "Кодипронт" (кодеин + фенилтолоксамин). Из ненаркотических препаратов центрального действия следует назвать синекод (бутамират), глаувент (глауцина гидрохлорид), седотуссин (пентоксиверин), фервекс от сухого кашля, а также препараты периферического действия - либексин (преноксиндиазина гидрохлорид), левопронт (леводропропиз), гелицидин и противокашлевые комбинированные препараты - туссин плюс (декстрометорфан + гвайфенезин), стоптуссин (бутамират + гвайфенезин), бронхолитин. Отхаркивающие средства представлены следующими препаратами: бронхикум эликсир, бронхолитин, гексапневмин, глицерам, грудные сборы №1, 2 и 3, грудной эликсир, доктор Мом, колдрекс, ликорин, мукалтин, пектуссин, пертуссин, термопсин, туссин.
   Муколитические средства, можно назначать внутрь, в виде ингаляций или интратрахеально. Это дорназа a (пульмозим), ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене, мукодин, экзомюк), месна (мистарбон), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт, флювик); из муколитических препаратов с отхаркивающим эффектом хорошо зарекомендовали себя бромгексин (бизолвон, броксин, сольвин, флегамин, фулпен), амброксол (амбробене, амброгексал, амбролан, амбросан, лазолван).
   Бронхолитические препараты: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек), беродуал, орципреналин (алупент, астмопент).
   Противовоспалительные препараты: глюкокортикостероиды для ингаляций или системного действия. Накоплен позитивный опыт использования нового нестероидного противовоспалительного препарата "Эреспал" (фенспирид) с тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
   Антигистаминные препараты: супрастин, диазолин, фенкарол, перитол, тавегил, кларитин, фенистил, зиртек, семпрекс.   

Осложнения и лечение ОРЗ
   
Большинство осложнений, связанных с гриппозной инфекцией, представляет собой заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов, хотя инфекция может поражать и мышцы, головной мозг, сердечно-сосудистую систему. Острый бронхит развивается у 10-30% заболевших гриппом, частота осложнений зависит от конкретного циркулирующего штамма. У 5-38% больных гриппом диагностируется вторичная бактериальная пневмония. До 35% детей младшего возраста страдают воспалением среднего уха.
   Грипп особенно опасен для детей младшего возраста в связи с частыми осложнениями, приводящими к формированию хронической легочной патологии и целого ряда других заболеваний.
   В группу риска по развитию осложнений при респираторно-вирусных заболеваниях входят дети в возрасте до 2 мес с фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями ЦНС, наследственными метаболическими заболеваниями, а также взрослые с хроническими заболеваниями легких и бронхов.
   ОРЗ, ослабляя местный иммунитет, нередко провоцируют развитие острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов: синусита, фарингита, ангины, ларингита, отита, аденоидита и острого стеноза гортани (ложного крупа). Чаще это наблюдается у детей с аллергией. Среди подростков наиболее подвержены простудам и их осложнениям курящие. Табачный дым является полютантом, который раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Для раздраженной слизистой оболочки полости носа характерно нарушение микробиоты, мукоцилиарного клиренса и как следствие - изменения в состоянии местного иммунитета. Это создает предпосылки для внедрения патогенных микроорганизмов через барьер, создаваемый слизистой оболочкой, с развитием местного воспаления в верхних дыхательных путях. Воспаление способствует сенсибилизации организма и более тяжелому течению аллергических заболеваний, в частности аллергическому риниту. Кроме того, ОРЗ вызывают обострение бронхиальной астмы.   

Инфекционный ринит
   
Изначально на симптоматику этого заболевания не обращают внимания, считая ее затянувшимся ОРЗ. При инфекционном рините развиваются дисбиотические изменения, поэтому при лечении целесообразно использовать препараты-пробиотики.
   Хилак форте. Рекомендуется детям грудного возраста по 15-30 капель на прием, с года и старше - по 20-40 капель на прием.
   Бифидум бактерин форте назначают детям до 1 года по одному пакету 2-3 раза в сутки, с 1 года и старше - по 1 пакету 3-4 раза в сутки. Курс лечения от 5 до 21 дня.
   Антибактериальную терапию назначают эмпирически. Чаще всего можно использовать 0,01% раствор мирамистина. Его вводят в полость носа в виде капель.
   Местно можно использовать 2% бактробан в виде мази.
   Комбинированный препарат "Камфомен" обладает противовоспалительным и противомикробным действием. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, вводят в полость носа на фазе вдоха по 2-3 распыления 3-4 раза в сутки. Противопоказанием является возраст младше 5 лет.
   С успехом можно использовать пиносол (мазь, капли, крем), который обладает противовоспалительным и антисептическим действием.   

Острый фарингит
   
Бактериальные фарингиты и ангины вызывает b-гемолитический стрептококк группы А. Острый фарингит может иметь вирусную и грибковую природу. Симптоматика острого фарингита может сопровождать ОРЗ или развиваться вслед за респираторным заболеванием.
   Это могут быть болевые ощущения разной степени выраженности, а также жжение, першение, сухость,затруднения при глотании. Кашель, нарушение общего состояния организма в виде недомогания, слабости, ощущения разбитости. Возможен подъем температуры тела. Антимикробные препараты назначают в виде полосканий, ингаляций, а также в виде таблеток-леденцов для рассасывания.
   Главным требованием является широкий спектр антимикробного действия, желательно противовирусная и антимикробная активность, отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистой оболочки, низкая способность вызывать сенсибилизацию и отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку (табл. 1).
   Гексализ, дрилл, септолете, фарингосепт, стрепсилс - таблетки, леденцы. Эти формы рекомендуется при легких формах заболевания (табл. 2). Для полоскания глотки можно использовать препараты, обладающие антибактериальным действием: растворы мирамистина, фурацилина, гексорала, тантум верде,1% раствор хлорфиллипта, эвкалимина. Кроме полосканий назначают орошения, которые оказывают более выраженный терапевтический эффект, так как в них входят вещества антибактериальной направленности: биопарокс, гексорал спрей, ингалипт, тантум верде, пропасол, шалфей.
   При тяжелом течении острого фарингита, а также при неэффективности проводимой терапии, рекомендуются антибактериальные препараты (производные феноксиметилпенициллина). Рекомендуется 10-дневный курс. Противопоказанием к назначению являются аллергические реакции на все b-лактамные антибиотики.
   Препаратами выбора являются макролиды, полный курс лечения которыми, за исключением азитромицина, составляет 10 дней.
   Антибактериальная терапия показана детям в возрасте до 2 лет при наличии общей интоксикации, затяжном течении заболевания, при подозрении на развитие вторичного иммунодефицита (табл. 3). При клинических признаках вторичного иммунодефицита целесообразно применять циклоферон - наиболее изученный и максимально безопасный иммуномодулятор с полифункциональной активностью (включая и противовоспалительный эффект).
   Адекватность и эффективность выбора стартовой эмпирической терапии оценивают по динамике клинической картины, прежде всего по температурной реакции, уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24-48 ч от начала терапии. Если положительной динамики нет, это указывает на отсутствие эффекта и диктует необходимость смены препарата.
   В случаях когда возникает необходимость применения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями ВОЗ, согласно которым препаратом выбора является парацетамол.



В начало
/media/pediatr/06_02/26.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster