Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр у детей: современные аспекты диагностики и лечения


Э.Н.Симованьян, В.Б.Денисенко, А.М.Сарычев, А.В.Григорян

ГОУ ВПО Ростовский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Инфекция вируса Эпштейна-Барр (ЭБВИ) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям детского возраста. В последние годы во всем мире, в том числе в Российской Федерации, отмечается увеличение количества больных ЭБВИ, что связано не только с улучшением качества диагностики, но и с истинным ростом их числа. Заболеваемость острой ЭБВИ (ОЭБВИ) в нашей стране в 2003 г. составила 37,5/100 тыс. детей, что в 2 раза больше по сравнению с 1996 г. [1]. В настоящее время доказана роль вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии ряда злокачественных опухолей (лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома и др.), аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), заболеваний у ВИЧ-инфицированных лиц (лимфоидный интерстициальный пневмонит, волосистая лейкоплакия), хронического гепатита, увеита, патологии нервной системы (энцефалиты, менингиты, миелиты, полирадикулонейропатии), синдрома хронической усталости [2]. В последние годы пристальное внимание ученых привлекает проблема хронической ЭБВИ (ХЭБВИ) в связи с ее не только медицинской, но и социальной значимостью [3-5]. Нашими исследованиями доказано, что длительная репликация ВЭБ и индукция вторичного иммунодефицита приводят к высокой инфекционной заболеваемости, способствуют переходу ребенка в группу часто и длительно болеющих детей [4, 5]. При этом не только нарушаются нормальный рост и развитие больного, снижается качество жизни ребенка и его родителей, но и наносится существенный ущерб бюджету семьи и экономике страны в целом.   

Этиология
   
ВЭБ (герпес-вирус 4-го типа) относится к группе g-герпес-вирусов и имеет следующие антигены - капсидный антиген (VCA), ранний антиген (EA), ядерный антиген (EBNA) и мембранный антиген (MA) [6-8]. Основными клетками-мишенями для ВЭБ являются В-лимфоциты, однако он может поражать эпителий ротоглотки, протоков слюнных желез, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки - Т-лимфоциты (CD3), естественные киллерные клетки (NK-клетки CD16), нейтрофилы, макрофаги. В-лимфоциты имеют специфический рецептор для ВЭБ - CD21. Инфицированные вирусом В-клетки приобретают способность к неограниченной пролиферации (иммортализация, "клеточное бессмертие") и синтезируют большое количество гетерофильных антител (поликлональная активация). Как и все герпес-вирусы, ВЭБ оказывает мощное иммуносупрессирующее действие [9, 10]. Он вызывает нарушение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, цитокинового статуса, факторов врожденной резистентности. ВЭБ обладает способностью к пожизненной персистенции в организме человека, что связано с индукцией иммунодефицитного состояния (ИДС) и интеграцией ДНК вируса в геном клеток [11, 12].   

Эпидемиология
   
Антитела к ВЭБ обнаруживают у 60% детей первых 2 лет жизни и у 80-90% взрослых [13, 14]. Широкому эпидемическому распространению ЭБВИ способствуют большое количество больных и лиц, выделяющих вирус, также многообразие путей передачи вируса, к которым относятся воздушно-капельный, контактно-бытовой, половой, парентеральный и вертикальный. В нашей стране ОЭБВИ чаще регистрируется в возрастных группах от 1 до 5 лет жизни (43,8%), преимущественно у детей из организованных коллективов. Данные относительно заболеваемости ХЭБВИ отсутствуют. Однако с учетом высокой частоты хронизации заболевания после перенесенной ОЭБВИ (20-37,5%) и существованием первично-хронических форм, количество больных ХЭБВИ, по-видимому, достаточно велико [15].   

Патогенез
   
В основе формирования ХЭБВИ лежат действие комплекса неблагоприятных факторов в анте-, интра- и постнатальном периодах, нарушение нейроиммуноэндокринной регуляции, генетическая предрасположенность (рис. 1.). Как показало проведенное нами обследование 120 детей в возрасте от 5 до 14 лет, ХЭБВИ развивается у детей из групп риска. У 86,7% матерей выявлен отягощенный акушерский анамнез - хронический эндометрит, гестоз, угроза прерывания беременности и др. В постнатальном периоде к группам риска относятся 83,3% детей: это перинатальное поражение ЦНС, постнатальная патология ЦНС, аномалии конституции, частые инфекции верхних дыхательных путей, патология ЛОР-органов и др. Эти факторы являются причиной формирования вторичного ИДС.
   Инфицирование ВЭБ приводит к нарушению функциональной активности факторов врожденной резистентности, формированию неполноценного иммунного ответа, прежде всего по клеточному типу (рис. 2). При исследовании цитокинового статуса больных ХЭБВИ выявлено увеличение содержания антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1RA), который ингибирует ИЛ-1-зависимые механизмы инициации иммунного ответа по клеточному типу [16]. Кроме того, имеют место недостаточная активация иммунокомпетентных клеток (уменьшение количества HLA-DR-лимфоцитов) и повышение их готовности к апоптозу (увеличение экспрессии CD95-рецепторов).
   В настоящее время установлено, что важную роль в формировании ХЭБВИ играет нарушение регуляции иммунного ответа Т-хелперами 1-го и 2-го типов (Th1, Th2) [17]. Известно, что Th1 секретируют интерферон-g (ИФН-g) и направляют иммунный ответ по клеточному типу. Th2 выделяют ИЛ-4, который стимулирует выработку иммуноглобулинов, прежде всего IgE.
   У детей с ХЭБВИ зарегистрировано нарушение функциональной активности Th1, что документировано снижением содержания ИФН-g. О недостаточности иммунного ответа по клеточному типу свидетельствует уменьшение общего пула Т-клеток (CD3), количества лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2 (CD25) и NK-клеток (CD16). Содержание цитотоксических CD8-лимфоцитов у детей с ХЭБВИ повышено. Однако сохранение маркеров репликации ВЭБ у данной категории пациентов на протяжении длительного времени свидетельствует о нарушении элиминации вируса факторами клеточного иммунного ответа, прежде всего специфическими CD8-лимфоцитами.
   С другой стороны, при ХЭБВИ повышена функциональная активность Th2, что документировано увеличением содержания ИЛ-4. Отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов (CD20), которая сопровождается повышением их числа, а также содержания IgA, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови.
   У детей с ХЭБВИ возникают нарушения со стороны нейтрофильного звена - снижение содержания в крови хемотаксического фактора нейтрофилов (ИЛ-8), активация кислородзависимого метаболизма этих клеток по данным теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ сп.) и редукция его адаптационных возможностей (К ст. НСТ).
   Нарушения иммунного статуса являются тем патогенетическим фоном, который приводит к длительной персистенции ВЭБ в клетках-мишенях. В условиях ИДС происходит активация условно-патогенной микрофлоры, вирусных и грибковых заболеваний. При анализе микробного пейзажа слизистой оболочки ротоглотки у всех больных ХЭБВИ выявлена условно-патогенная микрофлора (Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis, Streptococcus pyogenes, Str. viridans), у 20% - грибы рода Candida. У подавляющего большинства (90%) больных заболевание протекает в форме микстинфекции с участием нескольких герпесвирусов (ВЭБ + цитомегаловирус, ВЭБ + вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов).
   Формирование микстинфекции способствует углублению ИДС, что замыкает "порочный круг" иммунопатогенетических механизмов и приводящих к реактивации ХЭБВИ. В условиях недостаточности специфического иммунного ответа, прежде всего по клеточному типу, не происходит полного подавления репликации ВЭБ. Заболевание переходит в стадию неполной ремиссии. При действии иммуносупрессирующих факторов (углублении ИДС, присоединении микстинфекции и др.) происходит повторная реактивация возбудителя.   

Классификация
   
Общепринятая классификация ХЭБВИ отсутствует. И.К.Малашенкова и соавт. [18] у взрослых больных выделяют хроническую активную ЭБВИ, генерализованную форму, ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром и стертую форму заболевания. С учетом того, что ХЭБВИ является одним из вариантов течения ЭБВИ, в практической работе рекомендуем использовать разработанную нами рабочую классификацию заболевания. Она основана на общепринятых патогенетических принципах классификации детских инфекционных болезней и учитывает особенности клинической картины ЭБВИ.   

Клиническая картина
   
На основании обследования 120 детей с ХЭБВИ разработана синдромальная модель заболевания (табл. 1). Клиническая картина ХЭБВИ включает хронический мононуклеозоподобный синдром - генерализованную лимфаденопатию (ГЛАП), хронический тонзиллит, хронический аденоидит, гепатоспленомегалию. У всех больных регистрируется синдром хронической интоксикации, у подавляющего большинства - инфекционный синдром. Все пациенты относятся к группе часто болеющих детей, что связано с длительной репликацией ВЭБ и формированием вторичного иммунодефицита. Острые респираторные инфекции у этих больных возникают с частотой 6-11 раз в год. Достаточно часто у детей с ХЭБВИ отмечаются изменения со стороны ЦНС в виде гипертензионно-гидроцефального, вегетовисцерального синдромов и синдрома гиперактивности. Кроме того, некоторых пациентов беспокоят проявления кардиального синдрома (боли в сердце, сердцебиение) и артралгии.   

Диагностика
   
Диагностика ХЭБВИ основана на комплексном анализе групп риска, клинических симптомов заболевания и данных лабораторного обследования (рис. 3). С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяют содержание антител класса IgM к VCA-, IgG к EA- и IgG к EBNA-антигенам ВЭБ. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявляют ДНК ВЭБ в крови, мазках из носоглотки и в других биологических субстратах. В комплекс обследования больных обязательно включают исследование иммунного статуса.
   Обследование 120 детей с ХЭБВИ позволило выделить следующие клинико-лабораторные стадии заболевания - стадию реактивации (37,5% пациентов), стадию атипичной реактивации (11,2%) и стадию неполной ремиссии (51,3%).   

Лечение
   
Терапия ХЭБВИ у детей основана на следующих принципах.
   1. Комплексное использование медикаментозных средств этиотропной, патогенетической направленности и немедикаментозных методов лечения.
   2. Длительность, непрерывность и преемственность лечения на этапах стационар Ж поликлиника Ж реабилитационный центр.
   3. Составление индивидуальной программы терапии с учетом возраста пациента, активности инфекционного процесса, клинических, серологических, иммунологических и молекулярно-генетических показателей.
   С учетом склонности к персистенции и относительной резистентности ВЭБ к противовирусным препаратам необходимо назначение комплексной терапии, воздействующей на все этапы жизненного цикла вируса (табл. 2).   

Стандарт лечения ХЭБВИ
   Базисная терапия

   1. Охранительный режим
   2. Лечебное питание
   3. Противовирусные препараты
   • Виростатические препараты - изопринозин (инозин пранобекс), аномальные нуклеозиды
   • Препараты ИФН - виферон и др.
   • Индукторы ИФН
   • Иммуноглобулины для внутривенного введения - по показаниям
   4. Локальные антибактериальные препараты
   5. Витаминно-минеральные комплексы
   6. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы   

Интенсификация
   
1. Пробиотики и пребиотики
   2. Препараты метаболической реабилитации
   3. Энтеросорбенты
   4. Антигистаминные препараты второго поколения - по показаниям
   5. Гепатопротекторы - по показаниям
   6. Нейро- и ангиопротекторы - по показаниям
   7. Кардиотропные препараты - по показаниям
   8. Ферменты - по показаниям
   9. Гомеопатические средства
   10. Немедикаментозные методы - массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез и др.   

Симптоматическая терапия
   
1. При затруднении носового дыхания - назальные препараты
   2. При сухом кашле - противокашлевые препараты; при влажном кашле - секретолитические и муколитические препараты
   3. При лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты
   В качестве виростатического препарата для лечения детей с ХЭБВИ мы использовали изопринозин (инозин пранобекс), который обладает рядом достоинств. Изменяя стереохимическую структуру рибосом, он подавляет синтез белков и тормозит репликацию ДНК- и РНК-содержащих вирусов [19, 20]. Кроме того, изопринозин оказывает иммунокорригирующее действие - модулирует иммунный ответ по клеточному типу, стимулирует продукцию антител, цитокинов, ИФН, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Изопринозин предохраняет пораженные клетки от поствирусного снижения синтеза белка. В течение многих лет препарат успешно используют для лечения герпес-вирусных инфекций, кори, эпидемического паротита, вирусных гепатитов, папилломавирусной инфекции, подострого склерозирующего панэнцефалита и др. Изопринозин разрешен для применения в педиатрической практике, хорошо переносится больными.
   Нами обследованы 30 детей с ХЭБВИ в возрасте от 5 до 14 лет. Методом случайной выборки все пациенты разделены на две группы, оказавшиеся сопоставимыми по клинико-лабораторным показателям. Всем больным назначено комплексное лечение по программе (см. выше). У пациентов 1-й группы в качестве противовирусного препарата использован виферон (рекомбинантный ИФН-a2b) в форме ректальных свечей по пролонгированной схеме [21]. Больные 2-й группы помимо виферона получали изопринозин в дозе 50-100 мг/кг в сутки в 3-4 приема внутрь. Проводили 3 курса лечения изопринозином по 10 дней с интервалом 10 дней. Исследование клинических, серологических и иммунологических показателей осуществляли до лечения и через 3 мес после его начала.

Рис. 1. Иммунопатогенез ХЭБВИ у детей.

Рис. 2. Показатели иммунного и цитокинового статусов у детей с ХЭБВИ.

Классификация ЭБВИ у детей
I. По периоду возникновения
Врожденная
Приобретенная
II. По форме
Типичная (инфекционный мононуклеоз)
Атипичная:
стертая
бессимптомная
висцеральная
III. По тяжести
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
IV. По течению
Острая (до 3 мес)
Затяжная (3-6 мес)
Хроническая (более 6 мес)
V. По фазе
Активная
Неактивная
VI. Осложнения: гепатит, разрыв селезенки, синдром Рея, почечная и печеночная недостаточность, серозный менингит и др.
VII. Микстинфекция

Рис. 3. Алгоритм диагностики ХЭБВИ у детей.

 

 

Таблица 1. Синдромальная модель ХЭБВИ у детей

Синдром

Число больных

абс.

%

Лимфопролиферативный

120

100

ГЛАП

120

100

Хронический тонзиллит

99

82,5

Хронический аденоидит

90

75

Гепатомегалия

68

56,7

Спленомегалия

20

16,7

Интоксикационный

120

100

Инфекционный

101

84,2

Церебральный

104

86,7

Гипертензионно-гидроцефальный

48

40

Вегетовисцеральный

102

85

Синдром гиперактивности

36

30

Кардиальный

40

33,3

Артралгический

29

24,2

Всего...

120

100

Рис. 4. Показатели иммунного и цитокинового статусов у детей с ХЭБВИ с учетом схемы лечения.

Таблица 2. Механизм противовирусного действия лекарственных препаратов

Этап жизненного цикла ВЭБ

Группы препаратов

Внеклеточные вирионы

Внутривенно иммуноглобулины,

изопринозин, ИФН,

индукторы ИФН, цитокины,

иммуномодуляторы

Адсорбция, проникновение

Антиоксиданты

Синтез ДНК

Аномальные нуклеозиды

Синтез вирусных белков

Изопринозин, ИФН,

индукторы ИФН, препараты

метаболической терапии

Сборка вириона

Антиоксиданты

Выход вирионов

Антиоксиданты, ИФН, индукторы ИФН

Таблица 3. Динамика клинических показателей у больных ХЭБВИ с учетом схемы лечения

Синдром

Больные, получавшие изопринозин и виферон (n=15)

Больные, получавшие виферон (n=15)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Лимфопролиферативный

15

1001

5

33,32

15

100

15

100

ГЛАП

15

1001

5

33,32

15

100

15

100

Хронический тонзиллит

9

601

3

202

10

66,7

9

60

Хронический аденоидит

5

33,3

2

13,3

5

33,3

4

26,6

Гепатомегалия

9

601

4

26,6

8

53,3

8

53,3

Спленомегалия

2

13,3

0

0

3

20

3

20

Интоксикационный

15

1001

3

202

15

100

14

93,3

Инфекционный

11

73,31

6

40

10

66,7

10

66,7

Церебральный

13

86,61

4

26,62

13

86,7

13

86,7

Гипертензионный

6

40

3

20

6

40

5

33,3

Гидроцефальный

6

40

3

20

6

40

5

33,3

Вегетовисцеральный

13

86,61

4

26,62

13

86,6

12

80

Синдром гиперактивности

4

26,6

2

13,3

5

33,3

5

33,3

Кардиальный

5

33,3

3

20

5

33,3

5

33,3

Артралгический

2

13,3

1

6,7

2

13,3

2

13,3

1 Достоверность различий показателей до начала лечения и после его окончания.
2 Достоверность различий показателей у детей, получавших сочетание изопринозина и виферона, по сравнению с монотерапией вифероном.

Таблица 4. Динамика серологических показателей у больных ХЭБВИ с учетом схемы лечения

Серологический показатель

Больные, получавшие стандартную терапию и изопринозин (n=15)

Больные, получавшие стандартную терапию (n=15)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

IgM к VCA

9

601

4

26,6

8

53,3

7

46,6

IgG к EA

14

93,31

7

46,62

14

93,3

12

80

IgG к EBNA

15

100

15

100

15

100

15

100

1 Достоверность различий показателей до начала лечения и после его окончания.
2 Достоверность различий показателей у детей, получавших сочетание изопринозина и виферона, по сравнению с монотерапией вифероном.

Таблица 5. Механизмы потенцирующего влияния изопринозина и виферона

Механизм

Изопринозин (инозин пранобекс)

Виферон (рекомбинантный ИФН-a2b + витамины Е и С)

Подавление синтеза вирусных белков

Изменение структуры рибосом, повышение ферментативной активности в инфицированной клетке

Активация эндонуклеазы, разрушение вирусной мРНК

Иммуномодулирующая активность:

Модуляция иммунного ответа
по клеточному типу - стимуляция
дифференцировки предшественников
Т-лимфоцитов, повышение количества
и функциональной активности
Т-лимфоцитов (в том числе Th1, СD4- и CD8-клеток)

Модуляция иммунного ответа по клеточному
типу - повышение количества Th1, усиление
сенсибилизации Т-лимфоцитов антигенами и
пролиферации Т-лимфоцитов

Т-клеточное звено

В-клеточное звено

Усиление пролиферации В-лимфоцитов,
увеличение синтеза антител

Усиление дифференцировки
В-лимфоцитов, снижение синтеза иммуноглобулинов

цитокиновый статус

Увеличение выработки ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИФН-g,
повышение экспрессии рецептора к ИЛ-2,
снижение уровня ИЛ-1RA

Увеличение выработки ИЛ-2, ИФН-g,
фактора некроза опухолей (ФНО)

макрофаги

Повышение функциональной активности,
синтеза ИЛ-1, экспрессии рецепторов

Повышение функциональной активности,
синтеза ФНО, экспрессии рецепторов,
усиление презентации антигена

NK-клетки

Повышение количества и функциональной активности

Повышение функциональной активности

нейтрофилы

Повышение функциональной активности

Повышение функциональной активности

Действие на инфицированные клетки

Повышение ферментативной активности, предохранение от поствирусного снижения синтеза белка

Уменьшение перекисного окисления липидов, стабилизация клеточных мембран

   При анализе результатов монотерапии вифероном у этих пациентов выявлена незначительная динамика клинических симптомов заболевания (табл. 3). У детей, получавших комбинацию изопринозина и виферона, напротив, наблюдалось достоверное уменьшение частоты проявлений лимфопролиферативного синдрома, в том числе ГЛАП, хронического тонзиллита и гепатомегалии. Кроме того, происходило уменьшение частоты интоксикационного и церебрального синдромов (особенно проявлений вегетовисцеральной дисфункции). Следует отметить, что на фоне лечения изопринозином происходило значительное уменьшение частоты инфекционного синдрома. Среднее количество эпизодов острых респираторных инфекций снизилось с 6-11 (7,8±1,5) до 2-4 (2,5±1,4) раз в год (p<0,05). Инфекционные заболевания у этих детей характеризовались более легким течением и быстрым выздоровлением. Побочные эффекты при использовании изопринозина отсутствовали.
   Повторное серологическое обследование показало, что у большинства детей, получавших терапию вифероном, сохранялись маркеры активности ВЭБ - IgM к VCA и IgG к EA (табл. 4). В то же время сочетанное использование изопринозина и виферона приводило к существенному уменьшению частоты серологических показателей репликации вируса.
   Исследование иммунного и цитокинового статуса показало, что у детей, получавших монотерапию вифероном, к моменту окончания лечения сохранялись высокое содержание антагониста ИЛ-1 (ИЛ-1RA), недостаточная активация иммунокомпетентных клеток (уменьшение количества HLA-DR) и повышение их готовности к апоптозу (увеличение CD95) (рис. 4). Происходила нормализация уровня ИФН-g, отмечалось увеличение количества CD8-лимфоцитов, однако показатели иммунного ответа по клеточному типу оставались сниженными (CD3, CD25, CD16). Регистрировались признаки активности Th2-клеток (повышение уровня ИЛ-4) и поликлональной активации В-лимфоцитов (увеличение содержания CD20, IgA, IgM, IgG и ЦИК). Наблюдались снижение содержания ИЛ-8, повышение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и снижение его адаптационных возможностей.
   Сочетанное применение изопринозина и виферона способствовало более существенной положительной динамике показателей иммунного и цитокинового статусов. Происходило снижение содержания антагониста ИЛ-1 (ИЛ-1RA), что способствовало запуску начальных этапов иммунного ответа. Отмечалась нормализация экспрессии активационных маркеров иммунокомпетентных клеток (HLA-DR) и рецепторов апоптоза (CD95). Наблюдалась модуляция иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствовали повышение функциональной активности Th1 (увеличение ИФН-g), восстановление количества Т-лимфоцитов и NK-клеток, более высокое, чем при монотерапии, количество CD8-лимфоцитов. Не происходило полной нормализации экспрессии рецептора к ИЛ-2 (CD25), однако количество этих клеток превышало аналогичный показатель в группе сравнения. У детей, получавших сочетанное лечение, снижалась функциональная активность Th2, что подтверждалось нормализацией содержания ИЛ-4. Количество В-клеток к моменту окончания лечения соответствовало норме. Регистрировались усиление выработки IgA, переключение синтеза антител с класса IgM на класс IgG. Содержание ЦИК снижалось, но не достигало нормы. Отмечались активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и восстановление его резервных потенций. Содержание хемотаксического фактора нейтрофилов (ИЛ-8) не достигало нормы, однако было более высоким, чем при монотерапии вифероном.
   Результаты проведенного исследования и данные современной литературы свидетельствуют о потенцировании эффектов при сочетанном применении изопринозина и виферона (табл. 5). С участием различных механизмов оба препарата подавляют синтез вирусных белков. Комбинированная терапия способствует повышению функциональной активности Th1, выработки ИФН-g, что приводит к модуляции факторов иммунного ответа по клеточному типу (CD8, CD16, макрофагов) и элиминации ВЭБ-инфицированных клеток. Изопринозин предотвращает индуцированное ИФН-a2b угнетение выработки антител, увеличивает синтез IgA. Повышается функциональная активность факторов врожденной резистентности (нейтрофилов, макрофагов, NK-клеток). Кроме того, изопринозин улучшает обменные процессы в инфицированных клетках, а входящие в состав виферона природные антиоксиданты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны. Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих и цитопротективных эффектов изопринозина и виферона приводит к более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике клинических симптомов ХЭБВИ и к исчезновению серологических маркеров активности инфекционного процесса.

Реабилитация
   
Наблюдение за больным ХЭБВИ осуществляют участковый врач и инфекционист. Ребенка снимают с учета через 6-12 мес после исчезновения клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса. Кратность осмотров - 1 раз в месяц. По показаниям рекомендуют консультацию специалистов - гематолога, ЛОР-врача, иммунолога, онколога и др. Проводят лабораторное обследование пациентов.
   1. Общий анализ крови 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 мес, по показаниям - чаще.
   2. Серологические маркеры ЭБВИ методом ИФА 1 раз в 3 мес, по показаниям - чаще.
   3. ПЦР крови, мазков из ротоглотки 1 раз в 3 мес, по показаниям - чаще.
   4. Иммунограмма - 1 раз в 3-6 мес.
   5. Биохимическое исследование - по показаниям.
   6. Инструментальное обследование - по показаниям.
   Реабилитационная терапия включает следующие направления.
   1.Охранительный режим.
   2. Лечебное питание.
   3. Противовирусные препараты по пролонгированным схемам:
   виростатические препараты - изопринозин,
   препараты ИФН,
   индукторы ИФН.
   4. Локальные антибактериальные препараты.
   5. Витаминно-минеральные комплексы.
   6. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы.
   7. Пробиотики и пребиотики.
   8. Препараты метаболической реабилитации.
   9. Энтеросорбенты.
   10. Антигистаминные препараты второго поколения - по показаниям.
   11. Гепатопротекторы - по показаниям.
   12. Нейро- и ангиопротекторы - по показаниям.
   13. Кардиотропные препараты - по показаниям.
   14. Ферменты - по показаниям.
   15. Гомеопатические средства.
   16. Немедикаментозные методы - массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, санаторно-курортное лечение и др.
   Таким образом, проблема ХЭБВИ относится к наиболее актуальным в современной педиатрии и детской инфектологии, что связано с широким распространением заболевания, длительным течением с периодической реактивацией инфекционного процесса, возможностью развития осложнений и неблагоприятных исходов (онкозаболевания, аутоиммунная патология), трудностями в диагностике, лечении и профилактике. В основе патогенеза ХЭБВИ помимо биологических свойств самого возбудителя важную роль играет состояние макроорганизма. Отягощенный преморбидный фон в сочетании с иммунодепрессивной активностью ВЭБ способствуют формированию вторичного ИДС, которое характеризуется нарушением процессов инициации иммунного ответа, недостаточной активацией и повышением готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток, неполноценностью клеточного иммунитета, поликлональной активацией В-лимфоцитов, повреждением факторов врожденной резистентности. К ведущим клиническим синдромам ХЭБВИ у детей относятся хронический мононуклеозоподобный синдром, интоксикационный, инфекционный, церебральный, кардиальный и артралгический синдромы. Диагностика ХЭБВИ в детском возрасте основана на анализе групп риска, выделении ведущих клинических синдромов и лабораторном обследовании (ИФА, ПЦР, иммунограмма). С учетом особенностей преморбидного фона и иммунного статуса формируются 3 варианта хронической ЭБВИ - реактивация, атипичная реактивация и неполная ремиссия. Лечение ХЭБВИ должно быть комплексным и включать этиотропные средства (виростатические препараты, ИФН и их индукторы), препараты патогенетической, иммуномодулирующей, симптоматической и сопроводительной терапии. Сочетанное использование лекарственных средств, воздействующих на различные этапы репликации вируса (изопринозин, виферон), существенно повышает эффективность лечения. Больные ХЭБВИ нуждаются в длительной реабилитации с обязательным контролем лабораторных маркеров активности инфекционного процесса.   

Литература
1. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Александрова Н.В., Левина А.С. Тактика иммунокорригирующей терапии инфекционного мононуклеоза у детей. СПб., 2005; 66.
2. Anderson J. Clinical and immunological considerations in Epstein-Barr virus associated diseases. Scand J Infect Dis 1996; Suppl. 100: 72-82.
3. Straus S, Cohen J. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis and management. Ann Intern Med 1992; 118: 45-58.
4. Сарычев А.М. Особенности клинических проявлений и иммунопатогенеза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
5. Симованьян Э.Н., Сизякина Л.П., Сарычев А.М., Денисенко В.Б. Хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей: комплексная терапия и возможности интенсификации лечения. Доктор.Ру. 2006; 2: 37-44.
6. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.
7. Иванова В.В., Тихомирова О.В., Сорокина М.Н., Родионова О.В. Инфекционный мононуклеоз. В кн.: Инфекционные болезни у детей. Под ред. В.В.Ивановой. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2002; 312-23.
8. Краснов В.В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения. СПб.: Н. Новгород, 2003.
9. Железникова Г.Ф., Васякина Л.И., Монахова Н.Е. и др. Апоптоз и иммунный ответ у детей, переносящих острый инфекционный мононуклеоз. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2000; 4: 87-94.
10. Уразова О.И., Помогаев А.П., Новицкий В.В. и др. Субпопуляционный состав и метаболизм лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе у детей. Инфекцион. болезни. 2004; 4: 17-21.
11. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б. Герпесвирусные инфекции у детей. Часть III. Эпштейна-Барр вирусная инфекция. Ростов-на Дону, 2004.
12. Fujeida M, Wakiguchi H, Hisakava H et al. Defective activity of Epstein-Barr virus (EBV) specific cytotoxic T lymphocytes in children with chronic active EBV infection and their parents. Acta Paediatr Jap 1993; 35: 394-9.
13. Поляков В.Е., Лялина В.Н., Воробьева М.Л. и др. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков. Эпидемиол. и инфекцион. болезни. 1998; 6: 50-5.
14. Родионова О.В., Аксенов О.А., Букина А.А. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии. Пособие для врачей. СПб., 2000.
15. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии. Инфекцион. болезни. 2004; 4: 5-12.
16. Иванова В.В., Родионова В.В., Железникова Г.Ф. и др. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хронизация инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом. Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2003; 4: 50-4.
17. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000.
18. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения. Лечащий врач. 2003; 9: 32-8.
19. Milano S, Dieli M, Millott S et al. Effect of isoprinosine on Il-2, IFN-
g and IL-4 production in vivo and in vitro. Int J Immunopharmacol 1991; 13: 1013-8.
20. Golebiowska-Wawrzyniak M, Markiewicz K, Kozar A et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex. Pol Merkuriusc Lek 2005; 19: 379-82.
21. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. Виферон: комплексный противовирусный препарат для взрослых и детей. М., 2006.



В начало
/media/pediatr/06_02/29.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster