Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Оптимизация антибиотикотерапии в детских стационарах и поликлиниках


Н.В.Белобородова

Кабинет рациональной антибиотикотерапии Департамента здравоохранения г. Москвы

Статья с похожим названием "Оптимизация антибиотикотерапии в педиатрии" уже была опубликована автором в одном из медицинских журналов несколько лет назад и в то время вызвала немало заинтересованных откликов. Актуальность проблемы поиска наиболее рациональных подходов к применению антибиотиков у детей не уменьшилась с годами, и сегодня вновь появилась необходимость обсудить ряд вопросов в широком кругу коллег, напрямую заинтересованных в улучшении результатов лечения детей.
   Слово "оптимизация" наиболее точно выражает цель обобщающей статьи на эту тему, потому что антибиотикотерапия - это такой своебразный раздел медицинских знаний, в котором врачи многих специальностей по праву считают себя специалистами. И участковые педиатры, и оториноларингологи, и детские хирурги, и реаниматологи, и неонатологи и камбустиологи, как и многие другие врачи, работающие в педиатрической сети, - все без исключения в своей ежедневной практике выбирают и назначают те или иные антибиотики в качестве этиотропной терапии, которая не случайно прописывается в листе назначений в первой строке, так как является основным назначением, во многом определяющим течение и исход заболевания. Каждый из этих клиницистов, от рядового врача до заведующего и профессора отделения, имеет собственный опыт и собственное впечатление о возможностях того или иного антибиотика.
   Безусловно, огромное значение имеет самообразование врачей. Незаменимую роль в этом процессе играют периодические медицинские издания, которые выходят в свет достаточно большим тиражом и рассылаются в лечебные учреждения всех регионов, например "Consilium Medicum Педиатрия" (приложение к журналу "Consilium Medicum"), "Инфекции и антимикробная терапия", "Практика педиатра, "Детский доктор" и др.
   А с другой стороны - формально сегодня не существует дисциплины или специалистов, в полной мере отвечающих за правильность применяемой тактики и политики антибиотикотерапии, в частности в детских лечебно-профилактических учреждениях.
   Как приобрести специалиста по проблеме? Можно обсудить как минимум 3 варианта.   

Поиск специалиста
   
1. В некоторых крупных стационарах эту функцию выполняют клинические фармакологи, однако их взаимодействие с клиницистами складываются не всегда легко. Опыт показывает, что клиницисты часто ждут от фармаколога не только создания этического комитета, разработки формуляра антибиотиков, распространения фарминформации и др. Независимо от уровня лекарственного обеспечения и наличия антибиотиков разных групп в аптеке учреждения врачи стационара иногда нуждаются в конкретной консультативной помощи в трудных клинических ситуациях. Однако далеко не всегда клинический фармаколог обладает достаточной эрудицией, врачебным опытом и смелостью, чтобы совместно решать вопросы назначения и отмены антибиотиков непосредственно у постели тяжелых больных. В то же время, как показывает практика, только непосредственное участие в лечебной работе делает специалиста по-настоящему нужным, даже если этот путь, как правило, не бывает простым. По сути это как боевое крещение солдата - какими бы блестящими ни были подготовка и оружие, солдатом назовут его только после боя.
   2. В других лечебных учреждениях сложилась практика, когда частично функцию консультативной помощи в выборе и коррекции антибиотикотерапии берут на себя клинические микробиологи. Как правило, это происходит в тех учреждениях, когда клиническим микробиологом работает врач-педиатр по образованию и очень неравнодушный человек по душевным качествам, прекрасно осознающий, какую значительную роль он может сыграть в судьбе больного иногда только потому, что сообщит по телефону через полчаса от момента забора материала результаты микроскопии мазка, окрашенного по Граму. Тесное взаимодействие врачей лечебных отделений с микробиологической лабораторией значительно поднимает авторитет и востребованность последней. К таким клиническим микробиологам обращаются не только с конкретными вопросами по конкретному случаю, но и просят провести анализ (срез) внутрибольничной эпидемиологической ситуации, выяснить, какие микробы и с какой чувствительностью к антибиотикам лидируют, а эти данные при правильном использовании могут принести пользу в лечении сотен и тысяч больных данного учреждения.
   3. Еще один вариант решения проблемы - когда кто-то из врачей-лечебников, чаще хирургов или реаниматологов, на собственном опыте прочувствовав огромные возможности адекватной антибиотикотерапии, начинает больше читать, активно посещать соответствующие конференции и симпозиумы и вскоре благодаря полученным знаниям и опыту становится неформальным лидером в стенах своего учреждения по проблеме антибиотикотерапии. Такого врача все чаще приглашают на обходы и консилиумы, к его мнению начинают прислушиваться, потому что данные им советы начинают играть судьбоносную роль в лечении больных.
   Залогом успеха и гарантией от серьезных ошибок является следующее положение: при любом варианте решения проблемы оптимизации антибиотикотерапии этот процесс должен опираться не только на личный опыт конкретного врача, а на мировой опыт, результаты контролируемых рандомизированных исследований. Ведь только многотысячные наблюдения могут действительно подтвердить или опровергнуть те или иные преимущества конкретного антибиотика перед аналогичными по спектру препаратами. Только независимые сравнительные многоцентровые исследования после статистической обработки могут действительно продемонстрировать преимущества того или иного режима введения препаратов. Один из известных примеров: именно путем рандомизированных исследований были получены доказательства преимущества однократного в сутки режима введения аминогликозидов, и сегодня в зарубежных странах невозможно найти больницу, в которой бы врачи этого не знали, и практически невозможно найти врача, который бы по старинке делил суточную дозу гентамицина, нетилмицина или амикацина на несколько введений.
   Очевидно, что антибиотикотерапия - наиболее динамичная область лекарственной терапии, так как мишенью служит мир живых микроорганизмов, изменчивый и приспосабливающийся, в том числе к антибактериальному прессингу. Наши врачи-педиатры, неонатологи, хирурги и реаниматологи, непосредственно участвующие в лечебном процессе, а также организаторы лечебной работы нуждаются в информационно-методической помощи по вопросам организации антибиотикотерапии, в постоянном пополнении знаний о наиболее рациональных подходах и эффективных режимах эмпирической и этиотропной терапии.
   Цель данной публикации - поделиться опытом работы по оптимизации антибиотикотерапии у детей в Москве. Формальной датой начала этой работы можно считать дату подписания приказа №582 Департамента здравоохранения "Об организации Кабинета по рациональному использованию антибиотиков у детей" от 06.11.1997, хотя в действительности работа по изучению и внедрению рациональных режимов антибиотикотерапии в сотрудничестве с детскими лечебно-профилактическими учреждениями началась значительно раньше.   

Кабинет рациональной антибиотикотерапии
   
Терминологически слово "кабинет", с одной стороны, ассоциируется с комнатой, где стоит стол врача и ведется прием больных. На самом деле консультативная работа является далеко не главной функцией этой службы, хотя и имеет место. С другой стороны, если слово Кабинет писать с большой буквы, оно вызывает более серьезные ассоциации (например, по аналогии с Кабинетом министров). В Положении о Кабинете рациональной антибиотикотерапии (КРАТ) сформулированы основные задачи, они достаточно разнообразны и в сжатом виде могут быть представлены так:
   • Анализ частоты инфекционных осложнений и сепсиса
   • Анализ роли инфекции в структуре летальности
   • Анализ потребности в антибактериальных препаратах
   • Анализ результатов микробиологического мониторинга гемокультур в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
   • Организация и проведение исследований по сравнительной оценке эффективности антибиотиков
   • Экспертная оценка эффективности и безопасности новых антибиотиков у детей разного возраста
   • Разработка формуляров и стандартных протоколов антимикробной терапии бактериальных и грибковых инфекций у детей
   • Популяризация и внедрение новых методов лабораторной диагностики гнойно-септических заболеваний
   • Консультативная помощь врачам-педиатрам, неонатологам, реаниматологам по вопросам рациональной антибиотикотерапии
   • Методическая работа (семинары, лекции, круглые столы, конференции, издание методических рекомендаций, информационных писем, пособий для врачей)
   • Выполнение распоряжений и поручений Департамента здравоохранения г. Москвы
   Деятельность Кабинета направлена прежде всего на внедрение оптимальных режимов диагностики и лечения инфекций, а также результатов научного поиска, основанных на принципах доказательной медицины, что способствует на практике повышению эффективности антибиотикотерапии у детей с внебольничными и госпитальными инфекциями. Соответственно работа Кабинета чередует мероприятия, направленные на амбулаторное педиатрическое звено, и на врачей, работающих в стационарах.

Название

Где опубликовано

Соавторы

1

Дискуссия о возможности применения фторхинолонов в педиатрии

Информационное письмо МЗ РФ. 1996; 34 с.

Е.Н. Падейская, А.В. Бирюков

2

Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций

Методические рекомендации. Basel. Switzerland. 1997; 30 с.

-

3

Диагностика грибковой инфекции у детей методом газожидкостной хроматографии

Методические рекомендации МЗ РФ. 1997; 36 с.

А.М. Демина , В.А. Курчавов, В.В. Поздоровкина, Н.Б. Бойко, А.В. Бирюков, Е.Л. Рогатина

4

Диагностика анаэробной инфекции у детей методом газовой хроматографии

Методические рекомендации МЗ России. 1997; 29 с.

А.М. Демина, В.А. Курчавов, В.В. Поздоровкина, Н.Б.Бойко, А.В. Бирюков, Е.Л. Рогатина

5

Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций

Пособие для врачей. Basel, Switzerland. 1999; 31 с.

-

6

Инфекционный эндокардит

Методическое пособие для врачей. М., 1999

-

7

Стандарты антибиотикотерапии

Пособие для врачей-педиатров г. Москвы. 1999

 

8

Алгоритмы антибиотикотерапии

Руководство для врачей. М., 1999; 145 с.

М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая

9

Современные экономичные режимы антибиотикотерапии в педиатрии и детской хирургии

Информационное письмо №17 Комитета здравоохранения. М., 2000

И.А. Лешкевич, В.А. Прошин

10

Рациональное применение современных аминогликозидов в педиатрической практике

Информационное письмо №13 Комитета здравоохранения. М., 2000

В.А. Прошин, Л.И. Куликова

11

Способ выявления возбудителя инфекционного процесса в стерильных биологических средах макроорганизма

Патент на изобретение №2146368 приоритет . от 21.10.1997 выдан 10.03.2000 г.

Г.А. Осипов

12

Эффективные экономичные режимы антибиотикотерапии рецидивирующих инфекций в амбулаторной практике

Методические рекомендации. М., 2001; 14 с.

В.А. Прошин

13

Монография "Сепсис у детей"

М., 2001, издатель Мокеев, 450 с.

Ю.Ф. Исаков

14

Эффективные экономичные режимы антибиотикотерапии рецидивирующих инфекций в амбулаторной педиатрической практике

Методические рекомендации для врачей-педиатров г. Москвы №14. М., 2001

В.А. Прошин

15

Методические рекомендации для врачей "Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных", глава "Антибактериальная терапия"

М., издатель Мокеев, 2001; с. 54-63

Т.Н. Кобзева, Т.В. Красовская

16

Формуляр антибиотиков для детских ОРИТ

Методические указания №1 КЗ г. Москвы. 2002; 16 с.

В.А. Прошин

17

Алгоритм выбора антибиотиков в ОРИТ

Антибиотики и химиотерапия.

Сборник альянса, 2002

   В подтверждение приведен пример некоторых документов, подготовленных КРАТ, утвержденных Департаментом здравоохранения г. Москвы и изданных для детских лечебных учреждений в последние годы.
   1. Информационное письмо "Рациональное применение современных аминогликозидов в педиатрической практике", №13 КЗ г. Москвы, 2000 г.
   2. Методические рекомендации "Эффективные экономичные режимы антибиотикотерапии рецидивирующих инфекций в амбулаторной педиатрической практике", №14, 2001 г.
   3. Методические указания "Формуляр антибиотиков для детских отделений реанимации и интенсивной терапии", №1 КЗ г. Москвы, 2002 г.
   4. Пособие для врачей "Инфекционный эндокардит - этиология, антибиотикотерапия", 2003 г.
   5. "Стандарты антибиотикотерапии бактериальных инфекций у детей в амбулаторных условиях", Департамент здравоохранения г. Москвы, издание первое 2000 г., издание второе 2003 г.
   6. Справочно-информационные материалы для врачей "Современные антибиотики: спектр активности, режимы дозирования, особенности применения", 2003 г.
   7. Методические рекомендации "Алгоритмы антибиотикотерапии рецидивирующих инфекций дыхательных и мочевыводящих путей у детей", 2005 г.
   8. Сборник статей "Бактериальные инфекции в стационаре - поиск новых решений", 2005 г.
   9. Информационное письмо "Формуляр и ротация антибиотиков в детских ОРИТ" (издание второе, дополненное), №12, 2005 г.
   В процессе подготовки методических и информационных документов КРАТ тесно сотрудничает с Отделом помощи детям и матерям Департамента здравоохранения г. Москвы (начальник - В.А.Прошин), с внештатными детскими специалистами Департамента здравоохранения г. Москвы (с главным неонатологом Д.Н.Дегтяревым, главным детским оториноларингологом Т.И.Геращенко, главным детским сурдологом Т.В.Савиновой и др.), а также работает в тесном взаимодействии с кафедральными и научными сотрудниками клинических детских лечебных учреждений. Поэтому выход в свет этих документов никогда не носит формальный характер, они всегда востребованы практикующими врачами, используются как для непосредственной лечебной работы, так и для решения организационно-методических вопросов внутри лечебного учреждения.
   Как видно из перечня, некоторые наиболее важные документы за это время уже претерпели переиздания. Так, например, "Стандарты антибиотикотерапии бактериальных инфекций" для амбулаторной педиатрической практики издавались дважды в новой редакции. Каждый участковый педиатр Москвы для удобства получал на руки основное содержание этих стандартов в виде маленькой карманной памятки, которой удобно пользоваться непосредственно у постели больного или на приеме. КРАТ регулярно выносит на рассмотрение Департамента здравоохранения предложения по изменениям или дополнениям в перечне антибиотиков, которые учитываются при ежегодном пересмотре Перечня лекарственных препаратов для льготного обеспечения детей в Москве.
   Рекомендации, разработанные для амбулаторной педиатрии, подкрепленные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы, дают положительные результаты практически немедленно. В числе наиболее важных результатов можно назвать:
   • запрет и соответственно полное прекращение парентерального назначения гентамицина у детей в амбулаторных условиях;
   • внедрение в участковой педиатрии новых эффективных режимов антибиотикотерапии на основе пероральных детских форм антибиотиков: амоксициллина, в том числе ингибиторзащищенного, новых макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов I-II поколения и др.;
   • реальный отказ участковых педиатров от инъекционных антибиотиков, что по сути означает многократное снижение риска осложнений, связанных с внутримышечными инъекциями на дому (включая гепатит, постинъекционные инфекции мягких тканей и др.).
   Переиздание формуляра антибиотиков для детских ОРИТ было продиктовано необходимостью доведения до сведения реаниматологов эффективности политики ротации антибиотиков, а также необходимостью дополнить арсенал антимикробных препаратов представителями новых групп (например, линезолид, вориконазол, цефоперазон/сульбактам).
   В Москве создан и работает постоянно-действующий семинар под названием "Школа рациональной антибиотикотерапии". На начальном этапе заседания проводились 5-6 раз в год, чередуя тематику для амбулаторных и стационарных врачей. Педиатры очень активно посещали семинары, и это, безусловно, принесло свои плоды. В последнее время ежегодно в июне, ко Дню защиты детей, проводятся Московские городские конференции с участием регионов "Гнойно-септические заболевания у детей", с интерактивным семинаром, викториной и пр. Такие разнообразные формы работы позволяют не только популяризировать необходимые знания, но и получать информацию по принципу обратной связи.   

Трудности современного периода
   
По сравнению с состоянием проблемы 5-7-летней давности важным отличием сегодняшнего дня является практически полное отсутствие принципиально новых групп антибиотиков. Вместе с тем делать правильный выбор антибиотика педиатрам стало еще труднее, так как сегодня наблюдается поистине изобилие генериков известных антибактериальных препаратов. Препараты-генерики появляются под новыми торговыми названиями, как грибы после дождя, покоряя низкими ценами чиновников и администраторов здравоохранения. В то же время при закономерных вопросах об эффективности и безопасности производители (или их представители) наивно ссылаются на исследования, проведенные в педиатрии ранее, с применением оригинальных препаратов. К сожалению, клиническая экспертиза соответствия качеству не проводится, и лишь спустя длительное время из уст в уста начинает передаваться информация, что тот или иной препарат на практике не оправдывает возлагаемых на него надежд и работает совсем не так надежно, как давно известный оригинальный антибиотик.
   Безусловно, существуют европейские фармкомпании (например, "Лек", "Медокеми", "КРКА"), которые производят генерики на современном оборудовании по всем требованиям GMP, с контролем качества каждой серии, и такие генерики по праву считаются достаточно надежными и безопасными, в том числе для применения в педиатрии, но, к сожалению, других производителей, не гарантирующих качество своей продукции, намного больше.
   Для наглядности - пример с цефтриаксоном. Когда на российском рынке появился этот первый и единственный пролонгированный цефалоспорин, к тому времени в зарубежной литературе было опубликовано уже немало исследований, подтверждающих его эффективность, связанную с уникальными фармакокинетическими свойствами. Специалистам сразу стало ясно, что этот препарат является идеальным цефалоспорином для педиатрии, для которой крайне важны и двойной путь выведения (почки + печень), и высокая степень безопасности, и возможность однократного режима введения дозы всего 50 мг на 1 кг массы тела в сутки, которую можно ввести утром, в присутствии лечащего врача, с гарантией стабильных бактерицидных концентраций в крови и тканях ребенка на протяжении всех суток. По инициативе КРАТ были проведены небольшие многоцентровые исследования - по 10-20 детей в разных стационарах, получены очень хорошие результаты, проведен семинар для врачей, издано методическое пособие "Алгоритмы антибиотикотерапии тяжелых инфекций или если Вы начинаете с роцефина". Препарат быстро завоевал авторитет у педиатров и прочно занял достойное место в арсенале антибиотиков любого детского стационара. Тысячи детей с пневмонией, менингитом и сепсисом успешно излечены цефтриаксоном с тех пор. Однако спустя несколько лет взамен оригинального препарата в некоторых детских стационарах начали использоваться генерики, и все чаще стали появляться тревожные сигналы о ненадежности и неэффективности этих "новых" цефтриаксонов. В Кабинет стали обращаться врачи с просьбой провести химический анализ препаратов, довести до сведения организаторов здравоохранения несопоставимость клинического эффекта оригинального препарата и некоторых его аналогов. Понятно, что такие просьбы выходят за рамки компетенции нашей службы. В рамках данной публикации можно лишь привести опубликованные в зарубежной литературе факты.
   Так, в международном журнале "Химиотерапия" опубликованы результаты тестирования 35 генерических препаратов цефтриаксона производства Индии, Кореи, Мексики, Пакистана, Малайзии, Турции, Грузии. По результатам исследования оказалось, что ни один из генериков не был эквивалентен оригинальному препарату роцефину по фармацевтическим показателям, содержание примесей в генериках было повышено в 5-10 раз и более, у 4 препаратов обнаружена микробная контаминация, еще у 6 - присутствие в препарате эндотоксина и т.д. [по данным P.Lambert и соавт. Бирмингем, Великобритания, J. Chemotherapy 2003; 15 (4): 357-69].
   Как говорится, комментарии излишни. А известные лозунги о детях, которые приобрели в последнее время еще и политическое звучание (например, "Все лучшее - детям!") реализовались бы как нельзя лучше, если бы удалось вопросы экономии финансов решать на другом поприще, а детей лечить только качественными и надежными антибиотиками.   

Перспективные направления работы
   
В настоящее время проблема оптимизации антибиотикотерапии у детей в Москве, как и повсеместно в России, должна быть сконцентрирована на самом сложном контингенте - дети с сепсисом. Общеизвестно, что если правильно, в соответствии с международными критериями, ставить этот диагноз, регистрация случаев сепсиса у детей возросла бы многократно. Сепсисом болеют и от сепсиса умирают чаще недоношенные, новорожденные с пороками развития, дети после тяжелых травм, ожогов, операций. Реже сепсис является самостоятельной нозологической формой как крайнее проявление тяжелого прогрессирующего гнойно-воспалительного заболевания. В статистических отчетах даже летальные случаи сепсиса обычно регистрируются в зависимости от основного диагноза как перинатальная патология, травма, порок развития и т.д., поэтому сепсис не является ведущей нозологией, не очень волнует администраторов здравоохранения, о нем мало говорят и пишут в нашей стране. А на самом деле давно пора бить тревогу, так как реальная частота сепсиса выходит уже во всех развитых странах на первостепенные позиции среди причин смерти. Независимо от основного (фонового) заболевания именно сепсис становится ведущей причиной неблагоприятных исходов и среди взрослых, и среди детей.
   В то же время излеченный от сепсиса ребенок выписывается домой, нормально развивается, как правило, без всяких последствий и осложнений, а в будущем - это абсолютно полноценный в физическом и интеллектуальном отношении гражданин общества. Нам есть за что бороться, и никакие затраты, ссылки на высокую стоимость лекарств не могут быть оправданием неадекватной, недостаточной, неэффективной терапии сепсиса у детей. На современном уровне знаний этиопатогенеза, особенностей микробно-иммунологических нарушений при сепсисе, при современном лекарственном арсенале (а в России сегодня есть все необходимые препараты!) вопрос сохранения жизни больным детям в большинстве случаев можно решить. Организационно-методические вопросы должны затронуть прежде всего раннюю диагностику с применением биомаркеров сепсиса и адекватную антимикробную терапию сразу после постановки диагноза (в течение 1 ч!).
   Сейчас КРАТ совместно с Департаментом здравоохранения г. Москвы работает над программой, которая названа "Жизнеспасающая терапия сепсиса у детей". Разработаны и поданы в Департамент здравоохранения г. Москвы предложения по оптимизации ранней диагностики, обеспечению адекватной терапии с момента постановки диагноза, обсуждается создание референс-лаборатории для решения спорных вопросов. Проведение анкетирования в московских клинических детских больницах, подкрепленное распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы, позволило не только собрать информацию о реальной частоте случаев сепсиса среди детей, но и получить данные о действительно эффективных режимах терапии, которые позволили спасти жизни детям с тяжелым течением сепсиса, септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Планируется разработка, утверждение и издание Департаментом здравоохранения г. Москвы "Стандарта диагностики и антимикробной терапии сепсиса у детей", в основу которого будут положены объективные данные. Результатами реализации этой программы готовы поделиться с коллегами в следующем году на страницах этого журнала, чтобы терапия сепсиса стала действительно жизнеспасающей для детей на всей территории России.
   Хочется с удовлетворением отметить, что службы рациональной антибиотикотерапии постепенно начинают создаваться в других городах, регионах России и ближайшего зарубежья. Приглашаем коллег-энтузиастов, неравнодушных к обсуждаемым проблемам, присоединиться к работе по оптимизации антибиотикотерапии в педиатрии.



В начало
/media/pediatr/06_02/3.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster