Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Эффективность внутрисуставного применения бетаметазона у больных ювенильным ревматоидным артритом


Е.И.Алексеева*, И.Е.Шахбазян**, Е.Ю.Афонина**, С.И.Валиева*, Т.М.Бзарова*, Е.Г.Чистякова*

*Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; **Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - тяжелое, иммуноагрессивное, хроническое заболевание, основным проявлением которого является синовит. Течение ЮРА характеризуется формированием стойкого олиго- или полиартикулярного суставного синдрома, отеком, болью и нарушением функции пораженных суставов [1].
   Современным стандартом лечения ЮРА является моно- или комбинированная терапия иммуносупрессивными препаратами в максимально эффективных и переносимых дозах, начиная с самого раннего периода болезни [1, 2].
   Однако терапевтический эффект иммунодепрессантов развивается не ранее чем через 2-3 мес после начала лечения. В этот период обеспечить быстрое улучшение состояния, купировать болевой синдром, скованность и экссудативные явления в суставах позволяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК) для локального введения [2, 3]. В ревматологической практике с этой целью наиболее часто применяются метилпреднизолон, триамцинолон и бетаметазон [4-7].
   Предпочтение отдается ГК пролонгированного действия, в частности бетаметазону. Препарат содержит 2 активных вещества: 2 мг бетаметазона динатрия фосфата, который легко растворим в воде, быстро всасывается и оказывает немедленный терапевтический эффект (пиковая концентрация достигается через несколько минут после внутрисуставного введения препарата), а также 5 мг бетаметазона дипропионата, обеспечивающего длительное лечебное воздействие благодаря очень медленному всасыванию, постепенной метаболизации и длительному периоду выведения [4].
   Учитывая изложенное, было проведено настоящее исследование, целью которого явилась оценка эффективности внутрисуставного введения бетаметазона (дипроспан, "Шеринг-Плау", США) у больных ЮРА.
   Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Были обследованы и пролечены 50 детей в возрасте от 2 до 18 лет с ЮРА. Длительность заболевания составляла от 1 года до 14 лет.
   Все пациенты получали НПВП и 21 - преднизолон в средней суточной дозе 7,5±0,55 мг.
   В исследовании использовали ГК пролонгированного действия бетаметазон (дипроспан, "Шеринг-Плау", США). Препарат вводили внутрисуставно при наличии в нем признаков воспаления. Доза препарата зависела от величины сустава: в крупные вводили 1 мл, в средние - 0,5-0,7 мл бетаметазона.
   Эффект локального применения бетаметазона оценивали по следующим критериям: 1) изменение показателей активности заболевания; 2) динамика системных проявлений; 3) выраженность синдрома отмены пероральных ГК.
   Динамика показателей активности ЮРА на фоне локального введения ГК представлена в табл. 2.   

Динамика показателей активности суставного синдрома ЮРА
   
Перед внутрисуставным введением бетаметазона у всех больных отмечено обострение ЮРА с развитием системных проявлений. Активность болезни соответствовала II-III степени. Обострение развивалось как следствие естественного течения заболевания, недостаточной длительности курса лечения иммунодепрессантами, их недостаточной эффективности или снижения дозы преднизолона. Бетаметазон вводили в суставы с экссудативными изменениями, болевым синдромом, нарушением функции. Одновременно пунктировалось не более 4 суставов.
   Результаты обследования больных после локального применения бетаметазона показали, что препарат обладает выраженным местным противовоспалительным эффектом, о чем свидетельствует статистически достоверное (p<0,001) снижение показателей активности суставного синдрома (числа болезненных и отекших суставов, индексов боли и экссудации) у всех больных (см. табл. 2).
   Наряду с местным внутрисуставное введение бетаметазона оказывало и системный эффект, который проявлялся уменьшением либо полным исчезновением признаков воспаления и в непунктируемых суставах, а также статистически достоверным снижением СОЭ (p<0,01).
   Динамика системных проявлений ЮРА на фоне локального применения бетаметазона представлена в табл. 3.
   Перед внутрисуставным введением бетаметазона системные проявления ЮРА отмечены у всех больных. Они характеризовались лихорадкой, аллергической пятнистой и/или пятнисто-папулезной сыпью, полисерозитом, кардитом - у 60%, лимфаденопатией, гепато- и/или спленомегалией.
   Системный эффект бетаметазона проявлялся клинически значимым уменьшением количества, а также выраженности экстраартикулярных проявлений.
   Местный и системный противовоспалительный эффект локального применения бетаметазона развивался через 12-24 ч после артроцентеза, его средняя длительность составила 1 мес (минимальная - 2 нед, максимальная - 3 мес), что позволило не повышать дозу преднизолона получающим его больным и не назначать его вновь.
   Синдром отмены ГК в той или иной степени развивался у всех больных (n=21), длительно лечившихся преднизолоном (средняя длительность приема препарата 6,3±0,55 года) на фоне снижения его суточной дозы и его отмены. У 7 больных признаки синдрома отмены отмечены в течение 1-2 лет после прекращения приема преднизолона, что провоцировалось различными стрессовыми ситуациями.
   Основными клиническими проявлениями синдрома отмены ГК были: артралгии (100%), миалгии (100%), мышечная слабость (100%), потеря аппетита (100%), тошнота (70%), рвота (30%), психическая заторможенность (30%), субфебрилитет (65%), фебрильная и гектическая лихорадка (35%), депрессия (100%), падение артериального давления (30%).
   Локальное введение ГК проводили при наличии воспалительных изменений в суставах и выраженных артралгиях. Нетяжелые проявления синдрома отмены, такие как артралгии, миалгии, мышечная слабость, тошнота, депрессия, субфебрильная лихорадка, купировались уже в течение нескольких часов после внутрисуставного введения бетаметазона у 67% больных (см. рисунок).
   Побочные эффекты внутрисуставного введения бетаматезона были незначительными. Они включали:
   1. Нарастание признаков экзогенного гиперкортицизма у 13% пациентов. Потенцирование клинических проявлений синдрома Кушинга (лунообразное лицо, гипертрихоз, ожирение по верхнему типу) отмечено на фоне введения бетаметазона у детей с лимфатико-гипопластической конституцией, а также у больных, принимавших пероральные ГК. Усиление признаков экзогенного гиперкортицизма носило временный характер и проходило в течение 1-1,5 мес после введения препарата.
   2. Гипотрофию мягких тканей в месте введения ГК у 13%. Гипотрофию мягких тканей наблюдали в области лучезапястных, голеностопных и мелких суставов кистей рук, она сохранялась в течение 6-8 мес после введения препарата.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных системным ЮРА, леченных внутрисуставным введением бетаметазона

Характеристика

Значение

Общее число больных

50

Мальчики

37

Девочки

13

Средний возраст (М±m), лет

9,5±0,45

Средняя длительность заболевания (М±m), годы

6,5±0,63

Степень активности ЮРА, %

 

II

10

III

90

Фоновая терапия:

 

НПВП

100%

оральные ГК

42%

иммунодепрессанты

100%

Таблица 2. Динамика показателей активности ЮРА у больных при внутрисуставном введении бетаметазона (М±m)

Показатель

Больные ЮРА (n=50)

до артроцентеза

после артроцентеза

Число болезненных суставов

10,6±0,77

2,5±0,22**

Индекс боли

2,45±0,43

0,5±0,17**

Число отечных суставов

14,5±0,66

3,5±0,15**

Индекс экссудации

2,5±0,24

0,25±0,09**

СОЭ, мм/ч

48,5±0,99

19,8±0,85*

Доза преднизолона, мг/сут

7,5±0,55

7,5±0,55

*p<0,01, **p<0,001.

Таблица 3. Динамика системных проявлений у больных ЮРА при внутрисуставном введении бетаметазона

Показатель

Больные ЮРА (n=50)

до артроцентеза

после артроцентеза

Лимфаденопатия

50 (100%)

24 (48%)*

Гепатомегалия

38 (76%)

15 (30%)*

Спленомегалия

15 (30%)

6 (12%)*

Лихорадка

25 (50%)

2 (4%)**

Сыпь

20 (40%)

2 (4%)**

Кардит

18 (36%)

18 (36%)

Полисерозит

18 (36%)

18 (36%)

Среднее число системных проявлений у 1 больного

4,6±0,26

1,8±0,03**

*p<0,01, **p<0,001.

Частота признаков синдрома отмены ГК на фоне внутрисуставного введения бетаметазона (n=50).


   Таким образом, результаты исследования являются основанием для заключения, что внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия бетаметазона может использоваться как альтернатива лечению преднизолоном у больных ЮРА с такими системными проявлениями.
   Внутрисуставное применение ГК обеспечивает быстрый местный и системный противовоспалительный эффект. Об этом свидетельствует достоверное уменьшение признаков воспаления в пунктированных и непунктированных суставах, а также количества и выраженности системных проявлений у всех больных уже в течение первых 12-24 ч после введения препарата.
   Быстрое развитие терапевтического эффекта после внутрисуставного введения бетаметазона позволяет не назначать и не повышать дозу преднизолона, несмотря на выраженность обострения заболевания.
   Локальное внутрисуставное применение ГК может использоваться в качестве заместительной терапии у больных с умеренно выраженным синдромом отмены ГК, проявляющимся артралгиями, миалгиями, слабостью, тошнотой, депрессией, субфебрильной лихорадкой. Внутрисуставное введение бетаметазона купирует или уменьшает выраженность синдрома отмены уже в первые часы после артроцентеза у 67 и 33% больных соответственно. Важным преимуществом препарата является наличие в нем быстро и медленно всасывающихся фракций бетаметазона. Быстро всасывающийся бетаметазона динатрий фосфат обеспечивает немедленное развитие эффекта, а медленно всасывающаяся фракция бетаметазона дипропионата - его пролонгирование.
   Наряду с высокой терапевтической эффективностью внутрисуставное применение бетаметазона не оказывает побочного действия.
   Для достижения максимального терапевтического эффекта и во избежание возможных побочных реакций при парентеральном применении ГК нами сформулированы показания и тактика их использования для внутрисуставного введения.
   Показаниями для локального применения ГК являются:
   • обострение суставного синдрома.
   • обострение суставного синдрома в сочетании с:
   • умеренно выраженным синдромом отмены у больных, получающих или ранее получавших пероральные ГК (слабость, тошнота, рвота, депрессия, миопатический синдром, субфебрильная лихорадка, артралгии, миалгии),
   • системными проявлениями, у больных с системным ЮРА.
   Показания для внутрисуставного введения бетаметазона:
   • синовит с преобладанием экссудации при поражении суставов крупного и среднего размера, тендовагинитах, бурситах;
   • синовит крупных и среднекрупных суставов в сочетании с системными проявлениями заболевания (лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит);
   • синовит крупных и среднекрупных суставов при наличии синдрома отмены преднизолона.
   У детей с лимфатико-гипопластическим типом конституции применение бетаметазона должно быть ограниченным вследствие весьма вероятного нарастания выраженности синдрома Иценко-Кушинга и выраженной гормонозависимости.
   В целом результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что бетаметазон (дипроспан, "Шеринг-Плау", США) при его внутрисуставном введении является высокоэффективным терапевтическим препаратом при системном ЮРА. Такой способ введения бетаметазона позволяет купировать как местные воспалительные изменения в суставах, так и многие экстраартикулярные проявления у пациентов с системными формами ЮРА, а также предупреждать развитие нетяжелого синдрома отмены у детей, получающих преднизолон перорально.   

Литература
1. Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения. Вопр. совр. педиат. 2004; 3 (1): 7-11.
2. Никишина И.П. Ювенильный идиопатический артрит; рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под общ. ред. Е.Л.Насонова. М.: Литтера, 2003; 115-27.
3. Худолеева Е.Ю. Сравнительная эффективность внутрисуставного введения метилпреднизолона и дипроспана у детей с ювенильными хроническими артритами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2000; 13-21.
4. Лила А.М. Локальная терапия заболевания суставов. Рус. мед. журн. 2005; 13 (8, 232): 535-9.
5. Алексеев В.В. Бетаметазон (Дипроспан) в лечении болевых синдромов. Клин. фармакол. и тер. 2003; 12 (5): 94-7.
6. Бельков А.В., Вавулов Ю.А. Сравнительная оценка глюкокортикоидных препаратов в локальной терапии воспалительно-дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Военно-мед. журн. 2001; 9: 58-61.
7. Лебедева И.О. Опыт внутрисуставного применения и лечебное действие дипроспана. Клин. ревматол. 1994; 3: 19-20.



В начало
/media/pediatr/06_02/44.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster