Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Трудности школьного обучения: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания и дислексия


Н.Н.Заваденко, Н.Ю.Суворинова, М.В.Румянцева

Кафедра нервных болезней педиатрического факультета РГМУ (зав. - проф. А.С.Петрухин), Москва

Проблема трудностей школьного обучения оказалась в последние годы в центре внимания не только педагогов и психологов, но и врачей. На консультацию к врачу-педиатру или детскому неврологу часто обращаются родители, дети которых в условиях нормального школьного обучения не могут овладеть определенными навыками (чтение, правописание, математика) и имеют трудности в общении и поведении. У таких детей отсутствуют признаки общего отставания интеллектуального развития и неврологического дефицита, в том числе двигательные и чувствительные расстройства. Причины неспособности к обучению связаны с нарушениями формирования и возрастной незрелостью отдельных высших психических функций. Примерно 80% детей с неспособностью к обучению составляют мальчики.
   Среди детей с неспособностью к обучению можно обозначить 2 значительные группы. К первой группе относятся дети с дислексией, испытывающие трудности при обучении чтению. Для многих из них характерны также трудности с письмом - дисграфия. Вторую группу составляют дети с гиперактивностью и дефицитом внимания.   

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания
   
Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ) - самая распространенная причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте, встречается у 3-7% детей. Симптомы ГРДВ, как правило, отмечаются у ребенка окружающими взрослыми людьми, начиная с 3-4-летнего возраста, и всегда - до 7 лет. Но когда такой ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку начало школьного обучения предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в школьные годы становятся очевидными нарушения внимания, а также трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка [1].
   Постановка диагноза ГРДВ основывается на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2]. Одновременно используются критерии классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-IV [3]. Согласно этим диагностическим критериям, ГРДВ характеризуется несоответствующими нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующими о недостаточных адаптационных возможностях симптомами нарушений внимания, гиперактивности и импульсивности. Симптомы сохраняются на протяжении как минимум 6 мес и имеют такую степень выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка. Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дом, школа, общественные места), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.
   В России диагностика ГРДВ основывается на критериях МКБ-10 [2] для гиперкинетического расстройства (рубрика F90). В этих диагностических критериях представлены 9 симптомов нарушений внимания, 5 - гиперактивности, 4 - импульсивности. Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 - гиперактивности и хотя бы 1 - импульсивности. Основные проявления ГРДВ по классификации МКБ-10 [2] приведены в табл. 1.
   Современные теории в качестве причины основных нарушений при ГРДВ рассматривают расстройства функций лобных долей головного мозга, прежде всего префронтальной области. В прошлом суждения о вовлечении лобной доли при ГРДВ основывались на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при ГРДВ и у больных с поражением лобной доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость поведения с импульсивностью и недостаточным поведенческим торможением, отвлекаемость, слабость активного внимания, двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, трудности в принятии решений, планировании и мониторинге своей деятельности, нарушения когнитивной гибкости, способности к переключению и поддержанию последовательного поведения [1].
   С начала 1990-х годов проявления ГРДВ анализируются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций (УФ) [1]. Термин "управляющие функции" (в англоязычной литературе - executive functions) стали применять с целью наиболее емкого определения функций префронтальных отделов головного мозга, которые их обеспечивают. В публикациях отечественных авторов этому понятию соответствуют функции регуляции, программирования и контроля психических процессов [4, 5]. Формирование УФ представляет собой длительный процесс, продолжающийся в подростковом возрасте. Концепция УФ разрабатывается до настоящего времени. УФ отвечают за саморегуляцию, под которой подразумеваются самосознание, планирование, самоконтроль, самооценка, и обеспечивают [6]:
   • когнитивные процессы, связанные с рабочей памятью, определением порядка и последовательности мыслительных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий;
   • речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи;
двигательный контроль и упорядочение реакций, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий;
эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации, эмоций и мотиваций.

Дифференциальный диагноз ГРДВ
   
В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными ГРДВ. Однако помимо ГРДВ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим ГРДВ необходимо разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся по причинам и методам коррекции [1]. К их числу относятся:
   • индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
   • тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
   • резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
   • астенический синдром при соматических заболеваниях;
   • эндокринные заболевания (патология щитовидной железы);
   • расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
   • сенсоневральная тугоухость;
   • эпилепсия (абсансные формы, некоторые локально обусловленные формы, побочные эффекты противоэпилептической терапии);
   • наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, фрагильной Х-хромосомы;
   • психические расстройства: нарушения поведения, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, аутизм, шизофрения.   

ГРДВ и трудности школьного обучения
   
ГРДВ у ребенка является причиной трудностей освоения школьных навыков и выполнения учебных заданий. Если не предпринимать специальных усилий и мер, направленных на то, чтобы помочь детям с ГРДВ преодолеть школьные трудности, то через некоторое время у них возникают проблемы с успеваемостью. При этом плохая успеваемость не является результатом неспособности к обучению, а вызывается кумулятивным эффектом пропуска важных блоков информации и трудностей формирования академических навыков, которые накапливаются от урока к уроку, от одного года обучения к другому. Необходимо учитывать, что примерно у 1/3 детей с ГРДВ имеются также сопутствующие трудности обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия), создающие дополнительные сложности для достижения успехов в школе.
   Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с ГРДВ способны сохранять внимание не более нескольких минут. Вместе с тем показатели внимания детей с ГРДВ также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время тех занятий и игр, с которыми детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная "избирательность" внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют те задания, которые кажутся им скучными и трудными.
   В начальной школе причинами трудностей обучения у детей с ГРДВ обычно являются:
   • поведение, неуместное при выполнении школьных заданий;
   • незавершенность выполнения заданий или выключение из процесса их выполнения;
   • неорганизованность и небрежность в работах;
   • неаккуратное письмо;
   • невыполнение указаний и инструкций;
   • ошибки из-за неточности;
   • непоследовательность, нестабильность выполнения заданий;
   • склонность отвлекаться и "мечтать наяву";
   • деструктивное поведение и трудности взаимоотношений с окружающими.
   В средних и старших классах школы большинство этих проблем сохраняются, но возникают и дополнительные трудности. Они обусловлены стремлением подростков быть более независимыми и самостоятельными. В этот период возрастают требования к концентрации внимания, способности к решению проблем и сложным рассуждениям. Совершенно очевидно, что при ГРДВ существуют препятствия к тому, чтобы соответствовать этим требованиям. Поэтому среди детей с ГРДВ крайне редко встречаются школьники, которые легко справляются с обучением в средних, а тем более в старших классах.
   Трудности логического мышления у детей и подростков с ГРДВ не имеют никакой связи с низкими интеллектуальными способностями. Напротив, они возникают вследствие проблем с концентрацией внимания, памятью и УФ. Типичные проблемы с памятью, связанные с ГРДВ, главным образом затрагивают рабочую память, которая позволяет ученику сохранять в уме одну проблему, пока он работает над другой, а также воспроизведение (поиск и извлечение) - способность находить требуемую информацию, которая была усвоена ранее и сохранена в памяти.
   Кроме того, для многих учеников с ГРДВ характерны трудности, связанные с распределением времени, определением приоритетов в работе, пониманием прочитанного, ведением записей, освоением учебных навыков, завершением выполнения многоэтапных заданий.
   Раннее выявление ГРДВ и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с применением эффективных современных методов позволяют достичь значительных результатов. В обследовании детей с ГРДВ обязательно должен участвовать психолог, который оценивает общий уровень интеллектуального развития ребенка и выявляет нарушения формирования отдельных высших психических функций. С учетом характера школьных трудностей у ребенка с ГРДВ школьным педагогам по рекомендации психолога необходимо внести соответствующие изменения в процесс их обучения. Чем раньше начинается коррекционное вмешательство в процесс обучения, тем лучше для гиперактивного ученика. Эти мероприятия должны начинаться сразу же, как только становятся очевидными трудности школьного обучения, и не должны откладываться до того времени, когда ребенок попадает в число неуспевающих. Подробно методы психолого-педагогической коррекции ГРДВ рассмотрены в книге Н.Н.Заваденко "Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте" [1].   

Лечение гиперактивного расстройства с дефицитом внимания
   
Коррекция ГРДВ должна носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе методы модификации поведения (специальные воспитательные приемы для родителей и педагогов), психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Фармакотерапия занимает важное место в лечении ГРДВ и назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.
   Отечественными специалистами при лечении ГРДВ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при ГРДВ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (УФ, внимание, память, речь, праксис). С учетом этого обстоятельства не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (учитывая имеющуюся у детей гиперактивность). Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений ГРДВ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.
   По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу лекарственных средств, которая включает несколько классов препаратов. Сведения о некоторых ноотропных препаратах, применяемых в терапии ГРДВ, представлены в табл. 2. Исследования показали, что проведенное детям с ГРДВ лечение с применением ноотропных препаратов минимум в 60% случаев дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ [7].
   Большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием принимают в первой половине дня. Целесообразно назначать ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом внимание индивидуальному подбору оптимальной дозы и продолжительности лечения. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от 1 до 2-3 мес. Если на протяжении учебного года возникает необходимость в проведении нескольких курсов лечения, то интервалы между ними составляют 2-4 нед, которые лучше планировать на время каникул. Когда результаты первого курса оказываются недостаточными, индивидуально должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторного курса ноотропов после перерыва или сочетании фармакотерапии с методами психолого-педагогической коррекции.
   Побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детей наблюдаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными. Часто они возникают при неточном соблюдении родителями режимов назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. Возможными побочными эффектами ноотропов могут быть: ощущение тяжести в голове, появление возбудимости и раздражительности, трудности засыпания и беспокойный сон. При появлении подобных жалоб следует внести уточнения в режим назначения, несколько уменьшить дозу.   

Дислексия и дисграфия - нарушения формирования письменной речи
   
Устной речью ребенок овладевает в дошкольном возрасте. При поступлении в школу он начинает осваивать зрительные (написанные) образы букв. Письменная речь формируется на основе устной речи и представляет собой более высокий этап речевого развития. Чтение и письмо относятся к самым новым в филоонтогенезе высшим психическим функциям, которые осваиваются в процессе специального обучения. В их осуществлении основное значение имеют наиболее поздно формирующиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария.
   Восприятие и распознавание графических изображений, необходимых для письменной речи (чтения и письма), происходит в зрительной области мозговой коры (затылочная доля). Это означает, что в работу речевой системы мозга включается зрительный анализатор, и его функции должны координироваться с деятельностью речеслухового и речедвигательного анализаторов. Ребенок должен научиться переводить услышанное и сказанное слово в его зрительный образ (письмо) и уметь перевести зрительный образ в артикуляционный и слуховой (чтение).
   Начальным этапом в овладении письмом и чтением является анализ звукового состава слова, который предполагает установление ассоциации звук-буква. Именно поэтому в начале обучения письму записываемое слово проговаривается. Любой человек, владеющий письменной речью, также прибегает к этому приему, когда встречается с малоупотребительными и трудными по звуковой структуре словами. За устным анализом слова непосредственно следует синтез, осуществляемый последовательной записью букв под контролем зрительного анализатора. При чтении слово анализируется зрением, буквы переводятся в звуки и произносятся в правильной последовательности (читаются), причем весь этот процесс управляется ожиданием смысла прочитанного. Итак, во время чтения осуществляются 2 основных процесса: декодирование (распознавание, понимание) графической (буквенной) модели слова в устноязыковую форму и процесс понимания текста [8].

Таблица 1. Основные проявления ГРДВ у детей

Группа симптомов

Характерные симптомы ГРДВ

Нарушения внимания

Не удерживает внимание на деталях, допускает много ошибок; с трудом сохраняет внимание при выполнении школьных и других заданий, игр; не слушает обращенную к нему речь; не может придерживаться инструкций и довести дело до конца; неспособен самостоятельно спланировать, организовать выполнение заданий; избегает дел, требующих длительного умственного напряжения; часто теряет свои вещи; легко отвлекается; проявляет забывчивость

Гиперактивность

Часто совершает беспокойные движения руками и ногами, ерзает на месте; не может усидеть на месте, когда это необходимо, встает со своего места в классе; часто бегает или куда-то забирается, когда это неуместно; не может тихо, спокойно играть; чрезмерная двигательная активность имеет стойкий характер, на нее не влияют правила и условия ситуации

Импульсивность

Отвечает на вопросы, не выслушав их до конца и не задумываясь; не может дождаться своей очереди; мешает другим людям, перебивает их; болтливость

Таблица 2. Ноотропные препараты, рекомендуемые для терапии ГРДВ у детей

Препарат

Характеристика ноотропного препарата

Лекарственные формы, дозы, способ, кратность и время назначения в педиатрии

Инстенон

Многокомпонентный нейрометаболический

Таблетки, содержащие 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина; после постепенного наращивания дозы назначают: детям 5-6 лет - 1,5 таблетки, 7-10 лет - 2 таблетки, 11 лет и старше - 2,5 таблетки в день перорально в 2 приема (утром и днем)

Энцефабол

Пиритинол - удвоенная молекула пиридоксина (витамина В6)

Суспензия (с содержанием в 1 мл 20 мг энцефабола), таблетки по 100 мг; назначают 8-10 мг/кг (200-350 мг в день) перорально, в 2-3 приема

Пирацетам (ноотропил)

Циклическое производное g-аминомасляной кислоты

Таблетки по 400, 800 мг, раствор 20% для приема внутрь; наз- начают 50-60 мг/кг (800-1800 мг в день) перорально в 2-3 приема

Таблица 3. Динамика школьной успеваемости (оценки в баллах) у детей с дислексией в лечебной и контрольной группах

Школьный предмет

Лечение энцефаболом

Контрольная группа

день 0

день 60

день 0

день 60

Чтение

3,2±0,1

3,5±0,1**

3,4±0,1

3,3±0,2

Русский язык

2,9±0,1

3,2±0,1*

2,9±0,1

3,0±0,1

Математика

3,6±0,2

3,5±0,1

3,4±0,1

3,3±0,1

Примечание. Здесь и в табл. 4: достоверность изменений: *p<0,05, **p<0,01.

Таблица 4. Анализ ошибок при чтении у детей с дислексией 2 групп

Тип ошибки

Лечение энцефаболом

Контрольная группа

день 0

день 60

день 0

день 60

Замена звук-буква

Всего ошибок

10,6±2,5

6,8±1,7*

8,2±1,6

7,7±1,5

• фонематические

2,3±0,7

1,4±0,3

1,2±0,5

1,4±0,4

• оптические

1,6±0,7

0,7±0,5*

0,8±0,3

0,8±0,3

• недифференцированные

6,7±1,4

4,7±1,1

6,2±1,3

5,5±1,0

Искажение звукослоговой структуры слова

Всего ошибок:

10,4±1,4

6,6±1,3**

7,0±1,5

6,9±1,3

• пропуски

       

согласных

3,5±0,8

2,5±0,5

2,3±0,5

2,2±0,5

• пропуски

       

гласных

2,6±0,6

1,1±0,4**

1,1±0,3

1,3±0,4

• перестановки

       

букв/слогов

1,1±0,3

0,7±0,2

1,1±0,4

0,5±0,2

• персеверации

3,2±0,5

2,3±0,6*

2,6±0,6

2,9±0,6

Аграмматические нарушения

4,9±0,7

3,8±0,8

5,7±1,1

4,9±0,9

   Освоение детьми навыка чтения как процесса декодирования проходит несколько этапов, отличающихся по своему психологическому содержанию. Т.Г.Егоров [9] выделил следующие 4 ступени формирования навыка чтения: овладение звукобуквенными обозначениями, послоговое чтение, становление синтетических приемов чтения, синтетическое чтение
   Дислексия - частичное специфическое нарушение процесса чтения и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дети с дислексией испытывают значительные трудности в освоении навыка чтения и, как правило, письма, несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, отсутствие нарушений со стороны зрительного, слухового анализаторов и педагогической запущенности. Дислексия у детей характеризуется неспособностью достигать такого уровня развития навыков чтения, а также письма и орфографии, которые были бы пропорциональны их умственным способностям. Частота встречаемости дислексии среди детей школьного возраста варьирует от 5-10% до 20% [10, 11].
   По данным А.Н.Корнева [8], у 50% детей с дислексией после 1-1,5 лет обучения в школе навык чтения отсутствует. Некоторые из них не знают букв, а остальные, выучив часть алфавита, читают только короткие знакомые слова, изображения которых они запомнили глобально, как картинку; 25% детей владеют медленным слоговым чтением, допуская большое количество ошибок, остальные читают побуквенно.
   У детей с дислексией в процессе чтения наблюдаются следующие основные типы ошибок: замена и смешение звуков при чтении (замена фонетически близких звуков, в том числе звонких - глухих и других), замена букв по оптическому сходству, побуквенное чтение (нарушение слияния звуков в слоги и слова), искажение звукослоговой структуры слова (проявляются в пропусках согласных при стечении, пропусках согласных и гласных при отсутствии стечения, добавлениях звуков, перестановках звуков, пропусках и перестановках слогов), нарушение понимания прочитанного на уровне отдельного слова, предложения или текста, аграмматизмы - нарушения в падежных окончаниях, в согласовании существительного и прилагательного, изменениях окончаний глаголов.
   Симптоматика дислексии во многом зависит от этапа овладения чтением [12]. На аналитическом этапе (овладение звукобуквенными обозначениями и послоговым чтением) чаще всего встречаются замены звуков, нарушения слияния звуков в слоги (побуквенное чтение), искажение звукослоговой структуры слова, нарушение понимания прочитанного. На этапе перехода к синтетическим приемам чтения симптоматика дислексии обычно выражается в искажениях структуры трудных слов, заменах слов, аграмматизмах, нарушении понимания прочитанного предложения, текста. На этапе синтетического чтения у детей с дислексией наблюдаются замены слов, аграмматизмы, нарушения понимания прочитанного текста.
   Дисграфия - нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Различают следующие основные типы ошибок при письме.
   Оптические ошибки - не различаются графически сходные буквы: п-н, п-и, п-т, у-и, ш-и, м-ш, м-л, л-и, б-д, в-д, н-к, ц-щ, с-о, с-е.
   Фонематические (ошибки восприятия звуков речи) - не различаются фонемы, имеющие акустикоартикуляционное сходство: звонкие и глухие (д-т, з-с, б-п, ж-ш, г-к, в-ф), лабиализованные гласные (о-у, е-ю), заднеязычные (г-к-х), сонорные (р-л, й-л'), свистящие и шипящие (с-ш, з-ж, с'-щ), аффрикаты (ч-щ, ч-ц, ч-т', ц-т, ц-с).
   Грамматические ошибки (дисорфография).
   Неуспешность в освоении навыков чтения и письма может отрицательно влиять на формирование личности ребенка. Постоянные неудачи в учебе способны вызвать и закрепить неуверенность, тревожность, замкнутость, заниженную самооценку. В некоторых случаях, особенно при неправильном отношении к имеющимся у ребенка трудностям со стороны взрослых (родителей и школьных педагогов), обвиняющих его в нежелании учиться, медлительности, лени и непослушании, у детей с дислексией и дисграфией развиваются невротизация, тревожные и фобические расстройства либо оппозиционное и агрессивное поведение. Поэтому диагностика и проведение коррекционных мероприятий при дислексии и дисграфии у детей должны быть своевременными.   

Коррекция нарушений формирования устной и письменной речи у детей
   
Основными направлениями коррекции являются логопедическая, психолого-педагогическая, психотерапевтическая помощь ребенку и его семье, а также медикаментозное лечение. Поскольку дислексия с дисграфией представляют собой сложные медико-психолого-педагогические проблемы, особое значение при организации помощи таким детям приобретают комплексность воздействия и преемственность работы с детьми специалистов различного профиля (врачей, логопедов, психологов, педагогов). Важно, чтобы совместные усилия специалистов были направлены на ранние выявление и коррекцию нарушений формирования устной и письменной речи. Планирование и проведение коррекционных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, должно осуществляться по индивидуальным планам для каждого ребенка.
   Своевременное применение препаратов ноотропного ряда в лечении дислексии и дисграфии у детей способствует наиболее полной коррекции этих состояний. Необходимо учитывать, что проявления дислексии и дисграфии обычно характеризуются стойкостью и не могут быть полностью преодолены в короткие сроки. В тех случаях, когда результаты первого курса медикаментозной терапии оказываются недостаточными, индивидуально должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторного курса ноотропов после перерыва (например, на время школьных каникул) или применении фармакотерапии в комплексе с методами психолого-педагогической коррекции. Целесообразно назначать ноотропные препараты в виде монотерапии, уделяя при этом особое внимание индивидуальному подбору наиболее оптимальных доз и продолжительности лечения.
   Ноотропный препарат "Энцефабол" (пиритинол) по химической структуре может рассматриваться как удвоенная молекула пиридоксина, содержащая дисульфидный "мостик" (дисульфид пиридоксина). При различных патологических состояниях энцефабол повышает в головном мозге сниженный метаболизм посредством увеличения захвата и утилизации глюкозы, активирует метаболизм нуклеиновых кислот и высвобождение ацетилхолина в синапсах, улучшает холинергическую передачу между нейронами, повышает устойчивость мозга к гипоксии. При длительном приеме энцефабол увеличивает работоспособность и способность к обучению, стимулирует на высшие психические функции [13].
   Особенности терапевтического действия энцефабола при дислексии оценивались нами при обследовании 40 пациентов с дислексией в возрасте 8-13 лет. В ходе исследования пациенты с дислексией были распределены на 2 группы: 1-я группа - 18 детей (15 мальчиков, 3 девочки), которым проводили курс лечения энцефаболом в течение 2 мес; 2-я группа (контрольная) - 22 ребенка (18 мальчиков, 4 девочки), которые не получали лечения, но наблюдались в динамике в течение 2 мес.
   Энцефабол применялся в виде монотерапии в таблетированной форме (таблетки по 100 мг) в дозе 300-400 мг/сут (10-12 мг/кг в сутки) в 2 приема (2 таблетки утром и 1-2 таблетки днем). Для исключения побочных эффектов рекомендовалось медленное наращивание дозы энцефабола в течение 7-10 дней. Во время лечения с детьми не проводили дополнительных коррекционно-педагогических занятий.
   Перед началом курса лечения (день 0) и в конце его (день 60) дети с дислексией проходили комплексное обследование. Навыки чтения исследовались с использованием 2 текстов. Первый текст был стандартным для всех детей независимо от возраста (методика А.Н.Корнева [8]), 2-й текст подбирался из методического пособия по оценке навыков чтения у школьников в зависимости от сроков обучения (класс и учебная четверть). В дни 0 и 60 использовались различные варианты текстов, близких по сложности. Анализировали скорость чтения (число слов, прочитанных за 1 мин), общее количество ошибок (процент неправильно прочитанных слов), понимание прочитанного по ответам на вопросы (с оценкой по 5-балльной системе). Навыки письма оценивали с помощью диктанта, с этой целью индивидуально подбирали соответствующие этапам обучения тексты, которые используются в общеобразовательных школах в качестве итоговых диктантов за учебные четверти.
   Кроме того, был проведен анализ динамики школьной успеваемости детей с дислексией по отметкам, которые выставлялись учителями по основным предметам: чтению, русскому языку, математике. Полученные данные представлены в табл. 3.
   В группе детей, получивших курс лечения энцефаболом, достоверно улучшились показатели школьной успеваемости по чтению и русскому языку. У детей контрольной группы успеваемость по основным предметам практически не изменилась. После лечения энцефаболом улучшение основных показателей навыка чтения отмечено у 66,6% испытуемых при предъявлении текста №1 и 61,1% - при чтении текста №2. Положительная динамика характеризовалась увеличением скорости чтения, уменьшением количества ошибок и улучшением понимания прочитанного. В контрольной группе положительная динамика по анализируемым показателям не наблюдалась.
   Чтение детьми текстов записывалось на диктофон с целью последующего анализа характера допущенных ошибок. Полученные результаты представлены в табл. 4. На фоне лечения энцефаболом зарегистрировано достоверное уменьшение общего количества ошибок чтения по типу замены звук-буква, искажений звукослоговой структуры слова, а также тенденция к снижению числа аграмматических ошибок. В контрольной группе существенной динамики числа ошибок при чтении текстов не отмечалась.
   Навыки письма оценивали по результатам диктантов. На фоне лечения энцефаболом отмечено достоверное снижение грамматических и общей суммы ошибок в диктанте, тенденция к снижению ошибок оптического характера. В контрольной группе улучшения навыка письма не отмечено, а сумма ошибок при письме под диктовку имела тенденцию к увеличению. Кроме того, положительное влияние терапии энцефаболом в группе детей с дислексией проявлялось в виде улучшения показателей слухоречевой и зрительной памяти, повышения устойчивости внимания и работосялось в виде улучшения показателей слухоречевой и зрительной памяти, повышения устойчивости внимания и работоспособности.
   С учетом основных механизмов патогенеза ГРДВ и дислексии применение препаратов ноотропного ряда, благотворно влияющих на недостаточно сформированные у этих пациентов высшие психические функции, имеет особенно важное значение в детском возрасте, когда процессы морфофункционального развития центральной нервной системы продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности. В отсутствие своевременных диагностических и коррекционных мероприятий проявления ГРДВ и дислексии, претерпевая определенную возрастную трансформацию, могут оказывать негативное влияние на различные стороны жизни человека практически на всем ее протяжении. Поэтому в заключение еще раз подчеркнем необходимость своевременных комплексной диагностики и лечения ГРДВ и дислексии у детей, а также объединения усилий врачей, психологов и педагогов в решении этих вопросов.

Литература
1. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005.
2. МКБ-10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб., 1994.
3. DSM-IY - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IY). American Psychiatric Association. Washington, 1994.
4. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.
5. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 3-е изд. СПб., 2003.
6. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental psychopathology. J Child Psychology and Psychiatry 1996; 37: 51-88.
7. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Белоусов Ю.Б., Суворинова Н.Ю. Фармакотерапия гиперактивности с дефицитом внимания у детей: зарубежный и российский опыт. Фарматека. 2006; 7: 62-70.
8. Корнев А.Н. Дислексия и дисграфия у детей. СПб., 1995.
9. Егоров Т.Г. Психология овладения навыком чтения. М., 1953.
10. Равич-Щербо И.В., Марютина Т.М., Григоренко Е.Л. Психогенетика. М., 1999.
11. Shaywitz BA, Shaywitz SE, Pugh KR et al. The neurobiology of dyslexia. Clin Neurosci Res 2001; 1: 291-9.
12. Лалаева Р.И. Нарушения чтения и пути их коррекции у младших школьников. СПб., 2002.
13. Benesova O, Krejci I, Pavlik A. Nootropic Drugs. Prague, 1991.



В начало
/media/pediatr/06_02/47.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster