Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Эффективность пантокальцина в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков


А.Ф.Тумашенко

Санкт-Петербургский детский неврологический центр "Прогноз"

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - наиболее распространенная форма хронических нарушений поведения в детском возрасте. Проявляется двигательной расторможенностью, импульсивностью поведения, расстройством внимания, а также легкой недостаточностью координации движений и нарушением мелкой моторики.
   Выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, невнимательности и комбинированный тип, который является наиболее распространенным.
   В настоящее время СДВГ встречается у 5-9% детей до 18 лет [0, 0].
   При СДВГ имеет место нарушение ряда нейромедиаторов обмена, таких как дофамин, серотонин и норадреналин [3, 4].

Материалы и методы
   
Для лечения детей и подростков с СДВГ использовался отечественный препарат "Пантокальцин" (ОАО "Щелковский витаминный завод").
   Клиническая характеристика больных
   Анализ эффективности применения пантокальцина проведен у 112 пациентов с СДВГ, из которых было 88 (78,6%) мальчиков и 24 (21,4%) девочки.
   Пациенты были разделены на возрастные группы: дошкольная (4-6 лет) - 21 (18,8%) человек; младшая школьная (7-11 лет) - 53 (47,3%) человека; старшая школьная (12-15 лет) - 38 (33,9%) человек.   

Анамнез заболевания
   
Перинатальный фактор риска у детей и подростков с СДВГ отмечен у 85% обследованных детей.
   Среди патологических факторов течения беременности у матери можно отметить угрозу прерывания беременности (56%), анемию (43%), внутриутробную инфекцию (15% случаев).
   Патологическое течение родов наблюдалось у 61%: преждевременные роды (31%), быстрые и стремительные роды (18%), кесарево сечение (12% случаев).
   Патология в адаптационный период - у 81%: асфиксия (24%), гипербилирубинемия (4%), родовая травма (53% случаев).
   Диагноз перинатального поражения ЦНС на первом году жизни был выставлен по данным неврологического статуса и подтвержден преимущественно нейросонографией головного мозга, ультразвуковым исследованием шейного отдела позвоночника, транскраниальной допплерографией.   

Неврологическое обследование
   
При неврологическом осмотре у пациентов с СДВГ выявлена негрубая микроочаговая симптоматика со стороны черепных нервов, анизорефлексия с расширением зон сухожильных и периостальных рефлексов, пирамидные знаки, невыраженная мозжечковая атаксия, умеренно выраженная статико-моторная недостаточность, диффузная мышечная гипотония. У большинства имелись достаточно выраженные симптомы периферической цервикальной недостаточности - защитное напряжение шейно-затылочных мышц, гипотония и гипотрофия мышц плечевого пояса с асимметрией стояния плеч, "крыловидными" лопатками, негрубая кривошея.
   Вегетативная дисфункция отмечена у 20% пациентов, в том числе вегетативно-сосудистая дистония и слабость вестибулярного аппарата.
   Оценку степени тяжести состояния пациентов с СДВГ производили на основании сбора анамнеза заболевания у родителей, представленных характеристик от воспитателей, педагогов, психологов с акцентом на основные симптомы - невнимательность, гиперактивность, импульсивность, особенности поведения. Частота встречаемости проявлений невнимательности, гиперактивности и импульсивности представлена на рисунке.   

К проявлениям нарушений внимания у детей отнесены [0, 5]:
   
• неспособность выполнять задания без ошибок, вызванных невозможностью сосредоточиться на деталях;
   • неспособность вслушиваться в обращенную речь;
   • неспособность доводить выполненную работу до конца;
   • несобранность, неорганизованность;
   • избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости;
   • потери письменных принадлежностей, книг;
   • забывчивость в повседневной деятельности;
   • отвлекаемость на посторонние стимулы.

К проявлениям гиперактивности были отнесены:
   
• суетливость, неусидчивость;
   • вскакивание с места без разрешения;
   • бесцельное бегание, ерзание ребенка;
   • невозможность играть в тихие игры, отдыхать.   

К проявлениям импульсивности были отнесены:
   
• выкрикивание ребенком ответа, когда он не дослушал вопрос;
   • невозможность дождаться своей очереди.   

Типичные характерные особенности поведения при СДВГ:
   
• появляются до 8 лет;
   • обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в процессе труда, игр);
   • не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями;
   • вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Инструментальные методы    обследования
   В обязательный блок обследования детей и подростков с СДВГ были включены следующие методики:
   • электроэнцефолография (ЭЭГ) для оценки биоэлектрической активности головного мозга;
   • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с транскраниальной допплерографией для оценки артериального и венозного кровотока в магистральных артериях головы и шеи;
   • электронейромиография (ЭНМГ);
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) шейного отдела позвоночника.
   Проводилось также исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).   

Таблица 1. Распределение детей и подростков с СДВГ по типу заболевания

СДВГ (тип заболевания)

Дошкольная группа (4-6 лет)

Младшая школьная группа (7-11 лет)

Старшая школьная группа (12-15 лет)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

С преобладанием невнимательности

10

47,6

14

26,4

7

18,4

С преобладанием гиперактивности

5

23,8

21

39,6

13

34,2

Комбинированный

6

28,6

18

34

18

47,4

Итого...

21

100

53

100

38

100

Таблица 2. Степень улучшения состояния пациентов с СДВГ при использовании 3 курсов пантокальцина

Изменение состояния пациентов

Возрастная группа

дошкольная

младшая школьная

старшая школьная

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Улучшение (всего)

18

85,7%

43

81,1%

27

71%

88

78,6%

Значительное улучшение

13

61,9%

31

58,5%

21

55,3%

65

58%

Незначительное улучшение

5

23,8%

12

22,6%

6

15,7%

23

20,6%

Без положительной динамики

3

14,3%

10

18,9%

11

29%

24

21,4%

Таблица 3. Эффективность пантокальцина при различных типах СДВГ

Тип СДВГ

Дошкольная группа

Младшая школьная группа

Старшая школьная группа

всего

в том числе улучшение

без эффекта

всего

в том числе улучшение

без эффекта

всего

в том числе улучшение

без эффекта

абс/%

абс/%

абс/%

абс/%

абс/%

абс/%

С преобладанием

10

10/100

-

14

13/92,9

1/7,1

7

6/85,7

1/14,3

невнимательности

                 

С преобладанием

5

4/80

1/20

21

19/90,5

2/9,5

13

9/69,2

4/30,8

гиперактивности

                 

Комбинированный

6

4/66,7

2/33,3

18

11/61,1

7/38,9

18

12/66,7

6/33,3

Динамика основных проявлений
СДВГ на фоне лечения пантокальцином.

 

Результаты обследований
   
У 71 (63%) ребенка и подростка выявлены изменения в линейной скорости кровотока в магистральных сосудах мозга, причем у 92 (82%) человек это касалось гемодинамики в системе позвоночных артерий (вертебрально-базилярный бассейн).
   У 95 (85%) пациентов имелись нарушения венозного оттока из полости черепа по позвоночным венам.
   В младшей и старшей возрастных группах с преобладанием гиперактивности и комбинированного типа СДВГ при УЗДГ часто обнаруживали выраженную степень венозного застоя на фоне недостаточного артериального кровотока, преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне.
   Для этих возрастных групп особенно характерна связь степени гиперактивности со степенью венозной дисгемии.
   В старшей школьной группе у пациентов с СДВГ (в период интенсивного ростового сдвига, обусловленного пубертатом) при УЗДГ в 87% случаев скорости кровотока в системе позвоночных артерий были снижены.
   У 72 (65%) человек с СДВГ методом нейросонографии выявлены структурные изменения головного мозга (асимметрия боковых желудочков, различные кисты, деформации хориоидальных сплетений, атрофические изменения преимущественно в правой гемисфере).
   Изменения, по данным ЭЭГ, имелись у 68 (61%) пациентов в виде дисфункции стволовых структур мозга в фоне и усиливающиеся при функциональных пробах, негрубое нарушение зональных различий. Регистрировалась активность a-ритма ниже 8-10 колебаний/с.
   Нестабильность шейных двигательных сегментов (смещение в сегменте СI-CII, ротационный подвывих CI, функциональные блоки на различных уровнях), по данным УЗИ шейного отдела, выявлена у 48 (43%) пациентов.
   По данным ЭНМГ, установлена высокая частота (98%) встречаемости признаков сегментарной недостаточности спинного мозга на разных уровнях, но в основном на уровне шейного утолщения спинного мозга, несколько чаще справа.
   Когнитивные функции (способность мозга воспринимать и перерабатывать новую информацию у пациентов с СДВГ только у 1 (1%) человека были ниже возрастной нормы, но при этом значительно была изменена функция внимания: нижняя граница возрастной нормы отмечена у 5 (6,8%) человек; слегка снижена - у 9 (12,3%) человек; умеренно снижена - у 47 (64,4%) человек; выраженно снижена - у 12 (16,4%) человек.
   Динамика основных проявлений СДВГ (невнимательность, гиперактивность, импульсивность) на фоне лечения пантокальцином у пациентов всех возрастных групп представлена на рисунке.   

Методы лечения
   
При выявлении у пациентов с СДВГ патологии шейного отдела позвоночника, нарушений гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне и оттока венозной крови от тканей головного мозга (венозная дисгемия) проводились курсы современных вазоактивных препаратов, остеопатическое лечение, массаж шейно-воротниковой зоны, лечебная физкультура в режиме дозированных физических нагрузок с акцентом на шейный отдел позвоночника.
   По показаниям проводили психологическую коррекцию.   

Результаты исследования
   Распределение детей и подростков с СДВГ по типу заболевания
   
Диагноз СДВГ ставили в соответствии с диагностическими критериями ДСМ-IV. В дошкольном возрасте в структуре СДВГ преобладала невнимательность - 10 (47,6%) человек из 21, в младшем возрасте с гиперактивностью - 21 (39,6%) человек и комбинированный тип заболевания - 18 (34%) человек из 53, в старшем школьном возрасте преобладали пациенты с комбинированным типом СДВГ - 18 (47,4%) человек из 38.
   Все 112 человек прошли 3 курса терапии пантокальцином в течение года, каждый курс составил 50 дней, интервал между курсами - 2 мес.
   Суточная доза составила 40-50 мг/кг (при СДВГ с преобладанием невнимательности) и 75 мг/кг (при СДВГ с преобладанием гиперактивности и комбинированном типе) в 2 приема - в утренние и дневные часы.   

Степень улучшения состояния пациентов с СДВГ при использовании пантокальцина
   
После окончания 3-х курсов терапии пантокальцином клиническое улучшение оценена по шкале SNAP-IV [3] у 88 (78,6%) детей, получивших лечение.
   Анализ положительных результатов лечения в различных возрастных группах показал, что в дошкольной группе улучшение наступило у 18 (85,7%) человек; в младшей школьной группе - у 43 (81,1%) человек; в старшей школьной группе - у 27 (71%) человек. Значительное улучшение отмечено у 65 (58%) детей и подростков, незначительное улучшение у 23 (20,6%) человек, без положительной динамики у 24 (21,4%) человек.
   Можно говорить практически о равной эффективности пантокальцина в коррекции СДВГ у детей в дошкольном и младшем школьном возрастах (85,7-81,1%). Несколько ниже эффективность пантокальцина в старшей школьной группе - 71% (табл. 2).   

Эффективность пантокальцина при различных типах СДВГ
   
Высокая эффективность пантокальцина (85,7-92,9%) отмечена во всех возрастных группах пациентов, у которых имел место СДВГ с преобладанием невнимательности, а в дошкольной группе положительный эффект отмечен у всех пациентов.
   В группе СДВГ с преобладанием гиперактивности положительный эффект после проведенных курсов пантокальцином был у 80% детей в дошкольной группе.
   При комбинированном типе СДВГ эффективность пантокальцина во всех возрастных группах ниже (33,3-38,9%).
   В целом у пациентов всех групп отмечена высокая эффективность пантокальцина(r) в отношении всех основных проявлений СДВГ (табл. 3). На фоне лечения из 73 пациентов с выраженным нарушением внимания улучшение отмечено у 56 (77%). Из 81 пациента с выраженной гиперактивностью и импульсивностью уменьшение проявлений гиперактивности отмечено у 59 (73%) пациентов, импульсивности - у 57 (70%).
   После проведения 3-х курсов терапии пантокальцином у детей и подростков повышались внимание, кратко- и долгосрочная, а также слухоречевая память, логическое мышление, улучшились характеристики поведения за счет уменьшения гиперактивности, импульсивности, улучшения самоорганизованности и самоконтроля, что способствовало положительным сдвигам в успеваемости. Дети стали более серьезно относиться к учебе, лучше интегрировались в школьной среде.   

Переносимость
   
Переносимость пантакольцина была хорошая. Все пациенты закончили 3 полных курса лечения. У 1 (2%) человека из группы младшего школьного возраста возникло возбуждение легкой степени, которое корректировалось снижением дозы пантокальцина и не требовало его отмены.    

Выводы
   
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
   1. Препарат "Пантокальцин" является эффективным средством для лечения пациентов с СДВГ всех типов, особенно с преобладанием невнимательности и гиперактивности.
   2. Препарат "Пантокальцин" эффективен у пациентов всех возрастных групп, особенно у детей младшей возрастной группы.
   3. Выявлено положительное влияние пантокальцина на когнитивные функции, концентрацию внимания в 85,7% случаев.
   4. ЭЭГ-исследование в динамике до и после лечения препаратом "Пантокальцин" выявило положительные изменения у 65% больных. Пантокальцин безопасен при курсовом применении.   

Практические рекомендации
   
1. Препарат "Пантокальцин" может быть рекомендован к широкому применению в неврологической практике у детей дошкольного и школьного возраста, имеющих проявления СДВГ, особенно с преобладанием невнимательности и гиперактивности.
   2. Рекомендуемые дозы и режим приема препарата "Пантокальцин": 30-50 мг/кг/сут в 2 приема при СДВГ с преобладанием невнимательности; 75 мг/кг/сут в 2 приема при СДВГ с преобладанием гиперактивности, комбинированном типе СДВГ.
   3. Для повышения эффективности лечения СДВГ пантокальцин целесообразно сочетать с вазоактивными препаратами, проведением остеопатического лечения, массажа и лечебной физкультуры.   

Литература
1. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей: (обзор). Обозрение психиат. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1993; 3: 74-90.
2. Кривоносов И.В. II Сборник детская неврология. Юбилей. Успехи. Проблемы. Казань, 2002; 102-8.
3. Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.
4. Zametkin AJ, Rapoport JL. Noradrenergic hypothesis of attention deficit disorder with hyperactivity: A critical review. H.V.Metsler (Ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. N.Y.: Raven, 1987; p. 837-46.
5. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. М.: Медицина, 2004;683-5.



В начало
/media/pediatr/06_02/56.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster