Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Прогресс в устранении йододефицитных заболеваний: вопросы мониторинга и профилактики


Г.А.Герасимов

Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями, Москва

В 1990 г. на Всемирной встрече руководителей государств и правительств более 90 стран мира была принята Конвенция о правах ребенка. План реализации этой Конвенции предусматривал, что подписавшие ее государства берут на себя обязательство устранить заболевания, вызванные дефицитом йода (ЙДЗ), к 2000 г. Эта цель была позднее подтверждена принятой в 2002 г. Генеральной Ассамблеей ООН декларацией "Цели тысячелетия".
   Достижение цели устранения ЙДЗ было бы невозможно без широкого внедрения в практику концепции всеобщего (обязательного) йодирования пищевой поваренной соли. Эта концепция предполагает, что практически вся соль (как используемая населением в домашнем хозяйстве, так и применяемая в пищевой промышленности) должна быть обязательно обогащена йодной добавкой (чаще всего - йодатом калия) в количестве, обеспечивающем нормальное потребление йода с питанием. В России с 1998 г. соль обогащается стабильным соединенем йода (йодатом калия), а норматив содержания йода установлен на уровне 40±15 мг/кг соли.
   Международная практика последних 2 десятилетий показала, что всеобщее йодирование соли является наиболее эффективным, надежным и экономичным методом профилактики дефицита йода в питании. За это время накопился уникальный опыт внедрения одной из наиболее масштабных международных программ в области общественного здоровья. Вместе с тем целый ряд вопросов, относящихся к различным аспектам массовой и индивидуальной йодной профилактики и мониторинга их эфективности, остается нерешенным. Их обсуждению посвящена настоящая статья.   

Результаты Всемирной программы устранения дефицита йода в питании путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли
   
По данным мониторинга, проводимого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), на конец 2004 г. около 70% домашних хозяйств во всем мире использовали в питании только йодированную соль (в начале 1990-х годов - не более 10%). Наиболее высоким этот показатель был в странах Латинской Америки: 86% в 2004 г. (см. рисунок). Учитывая, что недостатка йода в питании не существует в странах Северной Америки (США и Канада), можно считать, что дефицит йода и ЙДЗ практически полностью устранены на всем американском континенте. Высокой (85%) является доля домашних хозяйств, использующих йодированную соль, в странах Восточной Азии (Тихоокеанское побережье), главным образом за счет того, что в Китае, крупнейшей по населению стране мира (1,32 млрд человек), около 95% их используют только йодированную соль. Но даже в беднейших странах Африки южнее Сахары йодированную соль использует 64% населения (см. рисунок).
   Для достижения устойчивого устранения дефицита йода в питании страна должна отвечать следующим критериям, рекомендованным ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) [1]:
   • Доля домашних хозяйств, использующих качественную йодированную соль в питании, должна составлять 90% или более
   • Средняя величина (медиана) концентрации йода в моче (при репрезентативном исследовании населения) должна составлять 100 мкг/л или более
   • На фоне оптимального обеспечения питания населения йодом должна произойти нормализация функции щитовидной железы, при которой:
   - концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в крови более 5 мИЕ/л, исследованная в рамках скрининга неонатального гипотиреоза у новорожденных, может встречаться менее чем у 3% новорожденных детей;
   - концентрация тиреоглобулина в крови (определение в "сухом пятне") у школьников должна составлять от 4 до 40 мкг/л.
   Несмотря на описанные выше достижения, пока еще рано говорить о полном глобальном успехе в деле устранения дефицита йода в питании и ликвидации ЙДЗ. По оценке ВОЗ, дефицит йода в питании остается у 35% населения мира и в среднем у 57% жителей Европейского региона В Европейский регион ВОЗ входят также все страны бывшего СССР (включая государства Центральной Азии и Закавказья) и Турция. . Это весьма парадоксальный факт, учитывая высокий уровень жизни и хорошее состояние здравоохранения в европейских странах. В целом ряде стран Восточной Европы и Центральной Азии в последние годы произошли весьма позитивные изменения.
   Так, по данным Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и МСКЙДЗ, в 2000 г. из 19 стран Восточной Европы и Центральной Азии только в 3 (Туркменистан, Македония, Хорватия) 90% населения и более потребляли йодированную соль, а в 12 странах - менее 50% домашних хозяйств использовали ее в питании. Всего же в 2000 г. только 28% домашних хозяйств в странах Восточной Европы и Центральной Азии использовали йодированную соль (см. рисунок).
   К 2005 г. ситуация заметно улучшилась: 12 стран (Туркменистан, Армения, Грузия, Казахстан, Киргизия, Босния и Герцеговина, Хорватия, Македония, Сербия, Черногория, Румыния, Болгария) и управляемая ООН провинция Косово практически достигли устранения дефицита йода в питании. Только в 3 странах (Россия, Украина и Узбекистан) менее 50% домашних хозяйств использовали йодированную соль, но в них проживает около 50% населения стран Восточной Европы и Центральной Азии, что определяет в целом невысокую (47%) долю хозяйств, использующих йодированную соль.
   По данным опубликованного в 2006 г. Национального доклада "Дефицит йода в питании - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы", фактическое среднее потребление йода с питанием жителями России по-прежнему составляет всего 40-80 мкг в день, что в 2-3 раза меньше установленной нормы. Частота эндемического зоба у школьников в отдельных регионах страны достигает 98%. Ежегодно в медицинские учреждения России обращаются более 1,5 млн взрослых и около 650 тыс. детей с различными заболеваниями щитовидной железы, причиной которых в 65% случаев у взрослых и в 95% у детей является недостаточное поступление йода с питанием. Ежегодные расходы на лечение и медико-социальную реабилитацию пациентов с заболеваниями щитовидной железы, вызванными дефицитом йода, составляют десятки миллиардов рублей и многократно превышают затраты на все мероприятия по профилактике и устранению йододефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли. При этом только 29% хозяйств в стране используют в питании йодированную соль [2].
   Основной причиной столь неблагополучной ситуации является отсутствие в России законодательно закрепленной национальной программы всеобщего (обязательного) йодирования соли. Международный опыт показывает, что только принятие подобного закона и его эффективное правоприменение может существенно увеличить долю домашних хозяйств, использующих йодированную соль.
   • В Туркменистане в 1994 г. был принят указ президента об обязательном йодировании соли. В 2004 г. результаты национального репрезентативного исследования показали, что 100% хозяйств использовали в питании йодированную соль, а медиана концентрации йода в моче (общенациональная выборка) составила 170 мкг/л [3]. Недавнее исследование (2006 г.) показало, что частота зоба у школьников и беременных женщин составляла менее 3%, что указывает на полное устранение ЙДЗ.
   • Репрезентативное общенациональное исследование, проведенное в Армении в 2005 г., подтвердило полное устранение дефицита йода в питании в этой стране: 98% домашних хозяйств использовали йодированную соль, а медиана концентрации йода в моче составляла 313 мкг/л [4].
   • В 2004 г. в Казахстане был принят закон об обязательном йодировании соли. Вслед за этим доля домашних хозяйств, использующих йодированную соль, увеличилась с 20% в 2000 г. до 94% в 2006 г., а медиана концентрации йода в моче превысила 100 мкг/л.
   • В Грузии закон был принят также в 2004 г., после чего доля домашних хозяйств, использующих йодированную соль, возросла с 8% в 2000 г. до 88% в 2006 г. Медиана концентрации йода в моче составила 320 мкг/л.
   • В России аналогичный закон трижды вносился в Государственную Думу (в 2005 г. - от лица всех депутатов, входящих в состав Комитета по охране здоровья) и уже 2 раза (в 2003 и 2004 гг.) был отвергнут правительством на том основании, что он якобы "ограничивает" права потребителей использовать обычную (не обогащенную йодом) соль.
   Таким образом, опыт многих стран мира, в том числе и государств бывшего СССР, показывает высокую эффективность программ массового (обязательного) йодирования соли. Реализация этих программ приводила к достижению адекватного обеспечения йодом населения всей страны и устранению ЙДЗ на национальном уровне.   

Рекомендованные нормативы потребления йода
   
Известно, что в период беременности и грудного вскармливания увеличивается потребность организма женщины в йоде. В этой связи ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ до недавнего времени рекомендовали беременным и кормящим женщинам потребление 200 мкг йода в сутки (на 50 мкг больше, чем небеременным женщинам, подросткам и мужчинам). Повышенная потребность в йоде в период беременности обусловлена 3 основными факторами: увеличенной потребностью в тироксине (Т4) для поддержания нормального метаболизма организма матери, наличием переноса Т4 и йода от матери к плоду и, возможно, повышенными потерями йода в период беременности за счет увеличенного почечного клиренса [5]. За счет действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100-150 мкг/сут. Таким образом, оптимальная потребность в йоде в период беременности составляет от 250 до 300 мкг в сутки.
   Потребность в йоде также повышается до 250-350 мкг/сут у женщин в период грудного вскармливания за счет ежедневных потерь йода с молоком, которые составляют от 75 до 200 мкг.
   В 2005 г. экспертами ВОЗ было рекомендовано увеличить суточную норму потребления йода беременным и кормящим женщинам до 250 мкг в день (табл. 1). При этом для детей в возрасте до 2 лет был сохранен существующий норматив потребления йода - 90 мкг/сут. Экспертами ВОЗ впервые были установлены уровни потребления йода, свыше которых не следует ожидать дополнительного положительного воздействия на функциональное состояние щитовидной железы. Верхний предел безопасного уровня потребления йода (1000 мкг/сут) при этом остался неизменным [6].   

Вопросы мониторинга ЙДЗ
   
Основным индикатором для мониторинга программ профилактики дефицита йода является концентрация йода в моче, поскольку 90% поступающего с питанием йода выделяется с мочой. Концентрация йода в разовых порциях мочи может весьма сильно колебаться при повторных исследованиях у одних и тех же лиц. В этой связи по концентрации йода в разовой порции мочи нельзя судить об индивидуальном уровне потребления йода. Средний показатель (медиана) концентрации йода в разовых порциях мочи у репрезентативной группы детей школьного возраста является надежным критерием оценки адекватности потребления йода с питанием всем населением исследованной страны или региона При этом надо иметь в виду, что питание школьников не должно отличаться от такового в целом у населения, т.е. они не должны специально получать обогащенные йодом продукты (булочки, молоко и пр.) со школьным питанием или регулярно принимать йодные добавки. .
   Содержание йода в моче является индикатором только уровня потребления йода с питанием и не дает прямой информации о функциональном состоянии щитовидной железы. Вместе с тем низкие (менее 20-50 мкг/л) показатели медианы концентрации йода в моче могут указывать на то, что у обследованного населения имеется высокий риск развития патологии щитовидной железы.
   Другим индикатором недостатка йода в питании является распространенность диффузного зоба в популяции (обычно среди детей школьного возраста). Целью профилактических программ является не просто нормализация потребления йода, но и устранение дисфункции щитовидной железы, вызванной его дефицитом. В последние годы для оценки частоты зоба вместо пальпации используется ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы с определением размеров и последующим расчетом ее объема.
   Результаты мониторинга программ всеобщего йодирования соли во многих странах мира показали, что, несмотря на достаточно быструю нормализацию экскреции йода с мочой, частота зоба среди детей снижалась с большим запозданием и не достигала оптимального показателя (менее 5%). Возникли вопросы: может быть это связано с недостаточной эффективностью программ йодирования соли? Или с действием иных зобогенных факторов?
   Проведенные в последние годы в разных странах исследования показали, что обратное развитие зоба у детей - это достаточно медленный процесс. Сам по себе эндемический зоб возникает в результате гиперстимуляции щитовидной железы ТТГ для максимальной утилизации йода. Восстановление нормального обеспечения йодом устраняет гиперстимуляцию железы, ее объем постепенно уменьшается. По мнению М.Zimmerman [7], увеличенные щитовидные железы у детей, живших в условиях дефицита йода первые годы жизни, могут полностью не нормализовываться в объеме на фоне проведения программы всеобщего йодирования соли. Таким образом, для того чтобы на фоне эффективной программы йодной профилактики частота зоба у детей снизилась до менее 5%, может потребоваться 10 лет и более (т.е. фактически должны быть обследованы дети, родившиеся и прожившие всю жизнь в условиях адекватного обеспечения йодом На это, в частности, указывает опыт Сербии, где всеобщее йодирование соли было начато в 1955 г. и не прерывалось даже в период гражданской войны 1992-1995 гг. Проведенное в 1999 г. исследование показало, что частота зоба у школьников в Сербии составляла всего 2-3%.).
   Таким образом, частота зоба у школьников является хорошим индикатором обеспеченности йодом при исходном обследовании населения, но не годится для мониторинга эффективности программ всеобщего йодирования соли в первые 5-10 лет ее проведения (табл. 2).
   Другой проблемой является несовершенство имеющихся нормативов (верхних пределов) объема щитовидной железы у детей. Эти нормативы были получены при обследовании детей в странах, где дефицит йода отсутствует в силу особенностей питания (большое количество морепродуктов, например в Японии) или в результате эффективных программ массового йодирования соли. С 1993 по 2004 г. было предложено 3 международных норматива объема щитовидной железы [9-11,]. Хотя обсуждение опыта их использования для эпидемиологических исследований выходят за рамки этого обзора, следует обязательно отметить, что ни один из предложенных нормативов не был предназначен для клинической практики. Верхние пределы (97 перцентиль) для объемов щитовидной железы у детей разного возраста могут быть только ориентирами при проведении эпидемиологических исследований, но не подходят для диагностики увеличения щитовидной железы (зоба) у отдельного ребенка.   

Доля домашних хозяйств, использующих йодированную соль в питании, по регионам мира (ВОЗ, 2005).

Таблица 1. Рекомендованные суточные нормативы

потребления йода (ВОЗ, 2005)

Группа населения

Норма потребления йода, мкг/сут

Уровень потребления йода, свыше которого не ожидается дополнительного положительного воздействия на здоровье, мкг/сут

Дети в возрасте до 24 мес

90

Более 180

Дети старше 24 мес, подростки, взрослые лица

150

Не установлен

Беременные женщины

250

Более 500

Женщины, кормящие грудью

250

Более 500

Таблица 2. Индикаторы обеспеченности йодом и йододефицитных заболеваний

Индикатор

Показатель при адекватном обеспечении питания йодом

Ограничение при использовании

Концентрация йода в моче (медиана), мкг/л

100-300

Является индикатором уровня потребления йода с питанием, но не дает прямой информации о функциональном состоянии щитовидной железы

Частота зоба, % у школьников

Менее 5

Не может быть использован для оценки эффективности программ йодной профилактики в первые годы их внедрения

Информация о препарате Йодомарин (калия йодид)

Состав
1 таблетка содержит калия йодида 131 или 262 мкг (что соответствует 100 или 200 мкг йода).
Режим дозирования
Для профилактики возникновения зоба детям (в том числе новорожденным) Йодомарин назначают в дозе 50-100 мкг/сут; подросткам и взрослым - 100-200 мкг/сут; при беременности и в период грудного вскармливания - 200 мкг/сут.
Для профилактики рецидива зоба после проведения оперативного вмешательства на щитовидной железе или после окончания медикаментозного лечения зоба препаратами гормонов щитовидной железы суточная доза Йодомарина составляет 100-200 мкг.
Профилактический прием Йодомарина, как правило, проводят в течение нескольких лет, нередко - в течение всей жизни.
Для лечения зоба детям (в том числе новорожденным) и подросткам препарат назначают в дозе 100-200 мкг/сут, взрослым в возрасте до 45 лет 300-500 мкг/сут. Длительность лечения зоба устанавливают индивидуально. В среднем для лечения зоба у новорожденных достаточно 2-4 нед; у детей, подростков и взрослых - 6-12 мес или более.
Таблетки принимают после еды, запивая достаточным количеством жидкости.

Рациональное сочетание массовой и индивидуальной йодной профилактики
   
Опыт реализации программы устранения дефицита йода в десятках стран мира на всех континентах убедительно доказал эффективность массовых профилактических мероприятий, предусматривающих всеобщее (обязательное) йодирование соли. Вместе с тем, как было описано выше, далеко не все страны по разным причинам оказались способными устранить дефицит йода в питании. В этой связи ВОЗ решила уточнить стратегии в отношении профилактики и устранения дефицита йода среди наиболее чувствительных к нему групп населения (беременных, кормящих женщин и детей до 2 лет.
   Такое решение связано с тем, что внутриутробный период и раннее детство являются критическими периодами для развития и дифференцировки мозга ребенка, а достижение оптимального уровня обеспечения питания йодом в эти периоды обеспечивает адекватную функцию щитовидной железы, гормоны которой играют ключевую роль в дифференцировке мозга [5]. По мнению многих исследователей, дефицит йода в эти периоды обусловливает невосполнимый ущерб для последующего интеллектуального развития ребенка, проявляющийся в снижении на 10-15% показателя IQ.
   По мнению экспертов ВОЗ, если в стране существует эффективная и устойчивая программа йодирования соли (более 90% домашних хозяйств используют в питании йодированную соль, а медиана содержания йода в моче превышает 100 мкг/л), то оптимальным считается также обеспечение йодом питания детей в возрасте от 0 до 24 мес. Запас йода в щитовидной железе у детей при рождении плюс дополнительное потребление йода с грудным молоком (в условиях нормального обеспечения йодом питания матери) являются достаточными для поддержания положительного баланса йода в первые 6-24 мес жизни [6]. Дети старше 2 лет обычно питаются той же пищей, что и взрослые члены семьи, и получают с ней достаточное количество йода. По мнению экспертов ВОЗ, ни беременные, ни кормящие женщины, ни дети от 0 до 24 мес в этих странах не нуждаются в назначении дополнительных йодных добавок (в виде монопрепаратов йода или витаминно-минеральных комплексов).
   Впрочем, не все разделяют эту точку зрения. Несмотря на то что медиана концентрации йода в моче у беременных женщин в США составляет 173 мкг/л, Американская тиреоидологическая ассоциация по-прежнему рекомендует им дополнительно 150 мкг йода в день в виде йодных добавок [12].
   По предложенной ВОЗ градации, Россия относится к странам с неэффективной программой йодирования соли (от 20 до 90% домашних хозяйств используют йодированную соль, медиана йодурии ниже 100 мкг/л). Этим странам рекомендовано принимать все меры для скорейшего внедрения программы всеобщего (обязательного) йодирования соли. Соответствующий законопроект находится на рассмотрении правительства России и Государственной Думы и, хотелось бы надеяться, будет в ближайшее время принят.
   Вместе с тем до обеспечения йодом питания всего населения России путем массового йодирования пищевой поваренной соли необходимо принимать меры индивидуальной йодной профилактики в наиболее уязвимых группах по развитию ЙДЗ.
   Беременные и кормящие женщины должны получать препараты йода (в частности Йодомарин) с тем, чтобы суммарное суточное потребление йода составляло не менее 250 мкг. При назначении препаратов йода в дозе 200 мкг/сут не следует забывать о том, что далеко не все здоровые люди, даже достаточно мотивированные (беременные и кормящие женщины), готовы регулярно принимать таблетки и капсулы. Только 33% из 2647 обследованных беременных женщин в США регулярно принимали рекомендованные им витаминно-минеральные препараты (24% в возрасте 18-24 лет и 36% старше 25 лет). Остальные их "забывали" (28%) или считали, что они им "не нужны" (16%), а 9% полагали, что получают достаточное количество микронутриентов с пищей [13].
   Дети от 0 до 6 мес должны, как правило, получать необходимое количество йода (90 мкг) с грудным молоком. Для этого необходимо придерживаться практики исключительного грудного вкармливания, а кормящие женщины в свою очередь должны получать препараты йода. При искусственном вскармливании необходимо использовать только смеси, обогащенные йодом.
   Дети в возрасте 7-24 мес могут получать йод через дополнительные продукты питания (докорм), обогащенные йодом. Как отмечено выше, при адекватном обеспечении йодом организма беременной и кормящей женщины и грудном вскармливании хотя бы в течение первых 6 мес жизни, накопленного запаса йода в щитовидной железе ребенка достаточно для ее нормального функционирования до конца 2-го года жизни. В ином случае можно рекомендовать добавление 100 мкг йода (растертая в порошок таблетка йодида калия) в молоко или другую пищу ребенка.
   Следует отметить, что использование биологически активных добавок к пище (БАД), содержащих нестандартизованную дозу йода не может быть рекомендовано в качестве групповой и индивидуальной йодной профилактики, особенно у лиц с повышенным риском развития йододефицитной патологии (беременные, кормящие, дети, подростки).
   Если для профилактики дефицита йода в группах риска целесообразно использовать йодосодержащие препараты, то что же должны рекомендовать практические врачи (терапевты, педиатры, эндокринологи, акушеры-гинекологи) всему остальному населению, которое тоже испытывает недостаток йода в питании? Наиболее целесообразным будет рекомендовать всем семьям без исключения приобретать и использовать в питании только йодированную соль вместо обычной [14].
   • Йодированная соль - это продукт питания, который не имеет и не может иметь каких-либо противопоказаний.
   • Соль - это базовый продукт питания, который имеется на кухне в любой семье. Разница в цене между обычной и йодированной солью (отечественного производства в экономичной упаковке) составляет 1-2 рубля за 1 кг, и этот продукт доступен любой семье.
   • Сохранность йода в йодированной соли составляет не менее 12 мес. Потери йода при хранении и приготовлении пищи заложены в норматив содержания йода в соли. Проведем несложные вычисления: среднее потребление соли с приготовленной дома пищей составляет в среднем 5-6 г в день (еще 5-6 г соли попадает в организм с готовыми продуктами). При среднем содержании 40 мкг йода в 1 г соли (5-6 г соли) могут теоретически обеспечить от 200 до 240 мкг йода в день. На практике же потери йода при хранении и термической обработке пищи составляют около 40% [1]. Таким образом, поступление йода с питанием за счет использования йодированной соли может составить от 120 до 140 мкг.
   • Лица, которым рекомендовано ограниченное потребление соли по медицинским показаниям, могут использовать йодированную соль с пониженным содержанием натрия.   

Автор выражает благодарность господину А.Тиммеру (ЮНИСЕФ, Женева) и доктору Б.Дебенуа (ВОЗ, Женева) за сведения о состоянии проблемы дефицита йода в мире и в странах Восточной Европы и Центральной Азии.

Литература
1. Методы изучения йододефицитных заболеваний и мониторинг их устранения. Руководство для менеджеров программ. 2-е издание. ВОЗ, МСКЙДЗ, 2002.
2. Дефицит йода в питании - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад, 2006.
3. Герасимов Г.А., Иванова Л., Назаров А. и др. Устранение дефицита йода в питании населения Туркменистана путем всеобщего йодирования соли: результаты национального репрезентативного исследования в 2004 году. Пробл. эндокринол. 2006; 52 (4): 13-6.
4. Герасимов Г.А., Акопян Т.Е., Басалисян М.С. и др. Полное устранение дефицита йода в питании населения Армении путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли. Клин. и экспер. тиреоидол. 2006; 2 (3): 51-5.
5. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 2-12.
6. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than two years old: conclusions and recommendations. WHO, 2005 (in press).
7. Zimmerman M. Assessing iodine status and monitoring progress of iodized salt programs. J Nutr 2004; 134: 1673-7.
8. Симич М., Банишевич М. и др. Полная ликвидация заболеваний, вызванных дефицитом йода, в Республике Сербия путем всеобщего йодирования соли. Пробл. эндокринол. 2003; 1: 37-41.
9. Gutekunst R, Teichert H. Requirements for goiter surveys and the determination of thyroid size. In: Iodine deficiency in Europe: a continuing concern. N.Y.: Plenum Press, 1993; p. 109-88.
10. Delange F et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. Eur J Endocrinol 1997; 136: 180-97.
11. Zimmerman M et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodine-sufficient schoolchildren: a WHO/NHD iodine deficiency study group report. Am J Clin Nutr 2004; 79: 231-7.
12. Becker DV. Iodine supplementation for pregnancy and lactation - United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid 2006; 16 (10): 949-51.
13. Only one-third of women take vitamin to help prevent serious birth defects, survey finds. http://www.marchofdimes.com/aboutus/14458_17299.asp
14. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Адамантъ, 2002.



В начало
/media/pediatr/06_02/59.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster