Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Эффективность применения смесей с пробиотиками у детей с инфекционными заболеваниями, находящимися в детских медицинских центрах: сравнение двух пробиотических агентов


Z.Weizman, Gh.Asli, A.Alsheikh

Израиль

Пробиотиками называют достаточно большую группу непатогенных микроорганизмов, способных колонизировать желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и изменять собственную кишечную микрофлору и ее метаболическую активность, оказывая положительный эффект на весь организм в целом. Пробиотическая флора поддерживает баланс аутофлоры кишечника и способна стимулировать местные и общие иммунные процессы [1, 2].
   У детей, находящихся на естественном вскармливании, микрофлора ЖКТ характеризуется преобладанием пробиотических и минимальным содержанием патогенных бактерий [3]. Эта особенность является одним из основных факторов, обусловливающих значительно меньшую частоту возникновения случаев инфекционной диареи у детей, находящихся на грудном вскармливании [4]. Кроме того, установлено, что женское молоко является источником лактобактерий, колонизирующих ЖКТ ребенка [5].
   Стартовые и последующие формулы, обогащенные пробиотиками, в настоящее время достаточно широко используются во всем мире [6].
   Новорожденные и дети, находящиеся в детских медицинских центрах, подвержены высокому риску развития инфекционных заболеваний органов дыхания и ЖКТ [7, 8]. Мы располагаем результатами некоторых исследований, подтверждающих эффективность питания с добавлением пробиотиков для профилактики и лечения синдрома диареи (преимущественно вирусной этиологии) у детей [9–11]. Однако лишь единичные исследования показали возможность применения пробиотиков для профилактики инфекционных заболеваний у детей, находящихся в детских центрах. В одном из них с целью профилактики использовали только один штамм пробиотических бактерий, в другом – лизат, полученный из 8 различных представителей пробиотической флоры [12–14].
   Целью настоящего исследования было изучение эффективности 2 различных пробиотических культур для профилактики инфекционных заболеваний у грудных детей, находящихся в детских центрах.   

Материал и методы
   
В проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование были включены здоровые грудные дети в возрасте 4–10 мес, находящиеся в детских центрах области Бир-Шева (Израиль) с возможностью встречаться с родителями. Исследование продолжалось в течение 21 мес (с декабря 2000 г. по сентябрь 2002 г.). Все центры находились в сходных социально-экономических зонах. Из каждого детского дома в исследовании принимали участие на менее 6 детей (по 2 в каждой группе, введенные в исследование в одно и то же время года). В исследовании не принимали участие дети, родившиеся в состоянии недоношенности, с массой тела при рождении менее 2500 г, врожденными аномалиями, хроническими заболеваниями, задержкой в развитии, аллергическими или атопическими заболеваниями и дети, в лечении которых использовались пробиотики, пребиотики или антибиотики в течение предшествующих 4 нед. До начала исследования 2 нед все дети находились на искусственном вскармливании.   

Введение
   
Все дети получали в качестве основной адаптированную молочную смесь ("Матерна Премиум" II уровень, Materna Laboratories, Maabarot, Israel). Каждый ребенок получал для докорма указанную формулу, обогащенную одним из представленных штаммов: Bifidobacterium lactis (BB-12; CHR Hansen, Hoersholm, Denmark), Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection 55730, также называемую SD 2112; BioGaia AB, Stockholm, Sweden) или формулу без введения пробиотической культуры. Выборка производилась методом случайных чисел, предложенных компьютером. В каждом случае концентрация микроорганизмов в смеси составляла 1 ґ 107 КОЕ/г в сухом порошке. Дети получали указанные формулы в течение 12 нед. Концентрация и количество живых бактерий в смеси подсчитывались каждые 3 мес.   

Характер исследования
   
Проводили антропометрическое обследование каждого ребенка, включающее определение массы и длины тела, окружности головы в начале эксперимента, а также спустя 4, 8 и 12 нед. Родители ежедневно отвечали на вопросы специального опросника, указывая наличие или отсутствие тех или иных симптомов. Симптомы со стороны органов дыхания были следующими: ринит, кашель и учащение дыхания. Гастроинтестинальные симптомы включали любой эпизод диареи. Кроме того, необходимо было сообщать о любом подъеме температуры тела выше 38oС, в случаях ухода из центра, посещении других лечебных учреждений и использовании любых лекарств, включая антибиотики. Температуру измеряли ежедневно в прямой кишке, в случае ее повышения или наличия других симптомов измерение производили каждые 4 ч.
   При возникновении любого заболевания ребенка ежедневно обследовал педиатр. Группа детей с заболеваниями органов дыхания включала всех детей с симптомами поражения верхних или нижних дыхательных путей, а также смешанными поражениями. В группу детей с заболеваниями ЖКТ вошли дети, у которых более 3 раз за сутки отмечался жидкий стул. Стул каждого ребенка с симптомами диареи исследовали на содержание представителей патогенной флоры Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia, за исключением токсигенных штаммов Escherichia coli, а также ротавирусов, паразитов, включая Cryptosporidium. Еженедельно представители исследовательской группы связывались с родителями для уточнения некоторых особенностей эксперимента и наблюдения за детьми.
   В ежедневный опросник родителей входила информация о питании детей, их поведении, характере стула. Характеристиками питания были число приемов пищи за день, реакция на кормление (по 5-балльной шкале), суточный объем кормления, суточный объем срыгиваний и число эпизодов рвоты. Характеристиками поведения были число эпизодов плача за сутки, выраженность их (по 4-балльной шкале), число эпизодов пробуждения за ночь и выраженность беспокойства за сутки (по 5-балльной шкале). Характеристики стула включали количество перистальтических движений за сутки, выраженность натуживания (по 4-балльной шкале), консистенция стула (по 4-балльной шкале), наличие в нем крови и общее суточное газообразование (по 4-балльной шкале).   

Учетные признаки
   
Первичные учетные признаки включали в себя число эпизодов и общую продолжительность (в днях) лихорадки (температура тела выше 38оС), а также длительность симптомов поражения органов дыхания или диареи, число эпизодов диареи и расстройств функции органов дыхания. Первичные признаки включали число посещений детьми лечебных учреждений, число приемов антибактериальных препаратов и число дней, в течение которых ребенок отсутствовал в центре. Вторичными учетными признаками были характеристики питания, параметры роста, изменения поведения и характеристики стула, а также побочные эффекты.   

Этические моменты
   
Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Медицинского центра Университета Сорока и Университета Бен-Гурион. Протокол информированного согласия на участие каждого ребенка был подписан его родителями.   

Определение размера групп
   
По данным пилотного исследования, предшествовавшего основному, было выявлено, что для двусторонних тестов (с уровнем значимости 0,05 и достоверностью 85%) размер каждой группы в 60 детей будет достаточным для установления разницы в 20% между ними по признаку количества дней с острым воспалительным заболеванием [15].
   Статистический анализ: для анализа основных параметров нечисловые данные были сравнены с использованием теста c2, а числовые – с использованием анализа вариант. Для сличения учетных признаков использовали анализ вариант и турецкий тест после соответствующей логарифмической трансформации для коррекции асимметрии. Средние и 95% достоверные интервалы были обратно трансформированы из логарифмических в линейные для дальнейшего представления. Статистический анализ был выполнен с использованием программы SPSS 10 стандартной версии (SPSS Inc., Chicago, IL). Разница считалась достоверной при p<0,05, все указанные уровни p – двусторонние. Статистическая обработка данных была выполнена Ilana Gelernter в лаборатории статистики университета Тель-Авива (Израиль).   

Результаты
   
В исследовании приняли участие 209 детей, из которых 8 были в последующем исключены из эксперимента в соответствии с указанными выше критериями. Таким образом, в исследованную популяцию вошел 201 ребенок. Все дети случайным образом были разделены на 3 группы: 60 детей получали контрольную формулу, 73 ребенка – формулу с B. lactis и 68 – формулу с L. reuteri.
   Отсутствовала значительная разница между группами по возрасту участников эксперимента, массе тела при рождении, сроку родов, полу, продолжительности грудного вскармливания до начала исследования, среднему числу братьев и сестер, курению одного из родителей, жилищным условиям (более 3 человек в комнате) и наличию в семье домашних животных.
   Среднесуточный объем смеси значительно не различался во всех 3 группах и составил (средний/квадратическое отклонение): в группе контроля – 636,4/76, в группе ВВ-12 – 645/59,8, в группе L. reuteri – 716,9/123 мл соответственно; p=0,288. Значительной разницы между группами по другим показателям питания (среднесуточное число кормлений, эпизодов регургитации и рвоты, отказов от еды) выявлено не было.
   В группе детей, получавших формулу без пробиотиков, значительно чаще отмечались эпизоды лихорадки и диареи, причем более продолжительные. В группе L. reuteri в отличие от группы BB-12 общая продолжительность лихорадки была значительно меньшей, дети этой группы реже посещали другие клиники, реже отлучались из центров и реже получали антибактериальную терапию. Выраженность и продолжительность острых респираторных заболеваний в указанных группах значительно не различались. За все время исследования не было отмечено ни одной вспышки кишечных инфекций. Показанием для антибиотикотерапии были острый средний отит, пневмония и инфекции верхних дыхательных путей, по этим заболеваниям между группами не было значительных различий.
   Побочные эффекты не были зафиксированы ни в одном случае. В процессе исследования масса тела, рост и окружность головы были в норме и примерно одинаковы во всех группах. Остальные вторичные учетные признаки (поведение и особенности стула) значительно не различались во всех группах. Случаи стула с кровью за время исследования зафиксированы не были.
   Характер кишечной флоры во всех группах значительно не различался в отношении как ротавирусов (38, 41 и 34% соответственно; p=0,43), так и грамположительных (11, 7 и 9% соответственно; p=0,65) и грамотрицательных (51, 52 и 57% соответственно; p=0,58) бактерий. Грамположительные культуры включали представителей семейств Shigella, Salmonella и Campylobacter во всех 3 группах. Исследование стула на яйца гельминтов и простейшие было отрицательным, за исключением 2 случаев обнаружения Giardia lamblia (1 в контроле и 1 в группе L. reuteri).   

Выводы
   
В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ 2 различных штаммов пробиотических микроорганизмов, а также эффективности содержащих их формул для профилактики инфекционных заболеваний у детей, находящихся в детских медицинских центрах. Поскольку лактобактерии и бифидобактерии являются наиболее часто используемыми пробиотическими микроорганизмами, в настоящее исследование были введены представители обоих указанных групп.
   По большинству сравниваемых признаков лучшие результаты получены в группе L. reuteri. Лактобактерии способствуют снижению инфекционной заболеваемости путем стимуляции неспецифических иммунных реакций и воздействия на клеточное и гуморальное звенья иммунитета [16]. Иммуностимулирующие свойства лактобактерий подтверждены исследованиями по предупреждению рецидивирующих инфекций у детей, находящихся в детских центрах [14]. L. reuteri, один из представителей группы лактобактерий, обитающих в ЖКТ человека, в течение нескольких лет эффективно используется в качестве пробиотической пищевой добавки [17]. Положительное влияние данного микроорганизма на расстройства функции пищеварительной системы (диарея, запоры) подтверждены результатами нескольких исследований [18, 19]. В экспериментах на животных показано модулирующее влияние данного представителя пробиотической флоры на процессы иммунитета [18]. L. reuteri стимулирует колонизацию ЖКТ представителями нормальной микрофлоры, и рост этой культуры обнаруживается в биоптатах желудка, двенадцатиперстной и подвздошной кишки. В эпителии подвздошной кишки человека указанный микроорганизм стимулирует иммунорегуляторную активность, включая миграцию CD4+ Т-лимфоцитов хелперов [20].
   Некоторые статистически значимые различия в показателях заболеваемости между двумя исследуемыми группами были минимальными. Например, различия в продолжительности лихорадки и диареи были менее 1 дня. Исследователи считают, что указанная тенденция может быть более выраженной в случае оптимальных терапевтических условий. Последующие широкомасштабные долгосрочные исследования помогут установить предпочтительные варианты терапии (продолжительность курса, дозировки и т.д.) для достижения лучшего клинического эффекта.
   В настоящем исследовании не анализировали каловые массы на кишечную колонизацию. С учетом среднесуточного количества получаемой формулы среднесуточное количество пробиотических микроорганизмов составило 1,2 ґ 109 КОЕ/день, и в соответствии с данными современных исследований прием внутрь культуры лактобактерий в количествах 108–1010 КОЕ/день ведет к преходящей колонизации ЖКТ грудного ребенка [21].
   Еще одним ограничивающим фактором данного исследования является отсутствие исследования стула на содержание других энтеровирусов, кроме ротавирусов, а также относительно короткий курс терапии.
   Большинство патогенных агентов, обнаруженных в каловых массах исследуемых детей, было вирусами. Ротавирусы обнаруживались в каловых массах с частотой от 34 до 41%, в остальных 51–57% случаев анализ кала на традиционные патогены был отрицательным. Было высказано мнение, что в указанных случаях могли иметь место другие энтеровирусы, на содержание которых стул не исследовался.
   Результаты данного исследования, как и некоторых предыдущих, подтверждают способность пробиотических микроорганизмов предупреждать или оказывать лечебный эффект при кишечных инфекциях в основном вирусной этиологии [22, 23].
   Механизмы, посредством которых пробиотические агенты оказывают защитное и лечебное воздействие на организм в борьбе с патогенами вирусной природы, до сих пор остаются до конца не выясненными. В одном из исследований была описана стимуляция гуморального звена иммунитета, в частности, увеличение числа специфических IgA-продуцирующих клеток против ротавирусов при использовании Lactobacillus GG у детей с острой ротавирусной диареей [24]. Необходимо проведение детальных исследований для выяснения механизмов действия пробиотических агентов на патогены вирусной природы.
   Для широкого внедрения в клиническую практику пробиотики должны быть безопасными. Лактобактерии и бифидобактерии не являются патогенами, так как существуют в ЖКТ человека в нормальных условиях. Безопасность данных микроорганизмов для взрослых и для детей подтверждена результатами многочисленных исследований [25, 26]. Кроме того, безопасность этих пробиотических агентов подтверждена еще одним исследованием, проведенным авторами работы [15].
   Исследования, в которых сравниваются свойства различных пробиотических агентов, немногочисленны и основаны на лабораторных и экспериментальных данных. Отсутствуют контролируемые клинические исследования, оценивающие различные штаммы пробиотических бактерий с целью их специфической индикации. Настоящая работа оценивает клиническую эффективность 2 пробиотических агентов и является уникальной. Разные штаммы пробиотических микроорганизмов оказывают разное действие в зависимости от специфических свойств и энзиматической активности даже в пределах одного вида [27]. Поэтому in vitro критерии отбора пробиотических бактерий должны подтверждаться результатами клинических испытаний [28]. С учетом огромного числа видовых и штаммовых различий становится ясно, что свойства одного штамма или вида не могут быть просто перенесены на другой. Таким образом, для установления всего многообразия свойств различных типов пробиотических бактерий требуется большее число контролируемых клинических исследований.

Литература
1. Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P et al. Probiotics: effects on imunity. Am J Clin Nutr 2001; 73 (2 suppl.): 444S–50S.
2. Lin DC. Probiotics as functional foods. Nutr Clin Pract 2003; 18: 497–506.
3. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR. Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr 1999; 69: 1035S–45S.
4. Lopez-Alarcon M, Villalpando S, Fajardo A. Breast-feeding lowers the frequency and duration of acute respiratory infection and diarrhea in infants under six months of age. J Nutr 1997; 127: 436–43.
5. Martin R, Langa S, Reviriego C et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut. J Pediatr 2003; 143: 754–8.
6. Ghisolfi J, Roberfroid M, Rigo J et al. Infant formula supplemented with probiotics or prebiotics: never, now, or someday? Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 467–8.
7. Nafstad P, Hagen JA, Oie L et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics 1999; 103: 753–8.
8. Loubiala PJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JK. Day care centers and diarrhea: a public health perspective. J Pediatr 1997; 131: 476–9.
9. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Pe-diatr Gastroenterol Nutr 2001; 33 (suppl. 2): S17–S25.
10. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109: 678–84.
11. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 54–60.
12. Hatakka K, Savilahti E, Ponka A et al. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres: double blind, randomised trial. BMJ 2001; 322: 1327–9.
13. Pedone CA, Arnaud CC, Postaire ER et al. Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhea. Int J Clin Pract 2000; 54: 568–71.
14. Collet JP, Ducruet T, Kraker NS et al. Stimulation of nonspecific immunity to reduce the risk of recurrent infections in children attending day care centers. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 648–52.
15. Alsheikh A, Weizman Z. Safety of infant formula supplemented with two strains of probiotics in early infancy [abstract]. Pediatr Res 2003; 53: 174A.
16. Erickson KH, Hubbard NE. Probiotic immunomodulation in health and disease. J Nutr 2000; 130: 403S–9S.
17. Reuter G. The Lactobacillus and Bifidobacterium microflora of the human intestine: composition and succession. Curr Issues Intest Microbiol 2001; 2: 43–53.
18. Casas IA, Dobrogosz WJ. Validation of the probiotic concept: Lactobacillus reuteri confers broad-spectrum protection against disease in humans and animals. Microb Ecol Health Dis 2000; 12: 247–85.
19. Ouwehand AC, Lagstrom H, Suomalainen T, Salminen S. Effect of probiotics on constipation, fecal azoreductase activity and fecal mucin content in the elderly. Ann Nutr Metab 2002; 46: 159–62.
20. Connolly E, Valeur N, Engel P et al. In situ colonization and immunomodulation by the probiotic Lactobacillus reuteri (ATCC 55730) in the human gastrointestinal tract [abstract]. Clin Nutr 2003; 22: S57.
21. Petschow B, Figueroa R, Harris C et al. Comparison of intestinal colonization and tolerance following oral administration of different levels of Lactobacillus rhamnosus strain GG (LGG) in healthy term infants [abstract]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 566.
22. Matarese LE, Seidner DL, Steiger E. The role of probiotics in gastrointestinal disease. Nutr Clin Pract 2003; 18: 507–16.
23. Isolauri E, Ribeiro HC, Gibson G et al. Functional foods and probiotics: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: S106–9.
24. Kailam M, Isolauri E, Soppi E et al. Enhancement of the circulating antibody secreting cell response in human diarrhea by a human Lactobacillus strain. Pediatr Res 1992; 32: 141–4.
25. Ishibashi N, Yamazaki S. Probiotics and safety. Am J Clin Nutr 2001; 73 (2 suppl.): 465S–70S.
26. Saavedra J. Clinical applications of probiotic agents. Am J Clin Nutr 2001; 73: 1147S–51S.
27. Ouwehand AC, Kirjavainen PV, Gronlund MM et al. Adhesion of probiotic microorganisms to intestinal mucus. Int Dairy J 1999; 9: 623–30.
28. Dunne C, O'Mahony L, Murphy L et al. In vitro selection criteria for probiotic bacteria of human origin: correlation with in vivo findings. Am J Clin Nutr 2001; 73: 386S–92S.



В начало
/media/pediatr/06_02/64.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster