Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Опыт использования пероральной формы цефалоспорина III поколения в терапии бактериальных кишечных инфекций у детей


О.В.Тихомирова, О.И.Ныркова, А.С.Кветная, Л.И.Железова

ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург

Этиотропная терапия острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей представляет определенные сложности в связи с повсеместным распространением полирезистентных штаммов-возбудителей ОКИ и их биологической особенностью активно формировать устойчивость к новым антибактериальным препаратам [1, 2]. Поиск и внедрение высокоэффективных антимикробных препаратов для лечения бактериальной диареи остается одним из приоритетных направлений детской инфекционной патологии [3, 4].
   Необходимо учитывать, что развитие заболевания обусловливает не только органные поражения, но и является психотравмирующей ситуацией для ребенка [5]. В этой связи продолжительная агрессивная терапия усугубляет эмоциональный дискомфорт ребенка, нередко приводя к формированию межличностных трудностей, тревожности и развитию неврозоподобных состояний. Оптимальная лечебная тактика в детском возрасте должна обеспечивать сочетание щадящего режима терапии и высокой клинической эффективности препаратов.
   Пероральный путь введения является наиболее физиологичным и приемлемым для ребенка. Достоинством этого пути является удобство применения, а также сравнительная безопасность и отсутствие осложнений, характерных для парентерального введения. Кроме того, вводимые per os антибиотики могут оказывать как местное, так и системное воздействие, что особенно актуально при лечении ОКИ [3].
   В настоящее время использование у детей традиционных пероральных антибиотиков ограничено их низкой чувствительностью к циркулирующим возбудителям ОКИ, возможностью развития серьезных нежелательных эффектов, возрастными ограничениями, что обусловливает активную разработку детских форм эффективных антимикробных средств [6].
   Следует отметить, что в острый период кишечной инфекции выбор пути введения антибиотика во многом определяется вариантом течения заболевания. Развитие синдрома гастроэнтерита и доминирование в клинической картине упорных или многократных рвот исключает возможность перорального назначения препаратов. В связи с этим оправдано использование режима ступенчатой терапии - парентерального введения антибиотика (до улучшения самочувствия) с последующим переходом к пероральной форме того же ряда или генерации [3].
   В связи с изложенным целью работы явилась оценка эффективности препарата "Супракс" (цефиксим), суспензия (ЗАО "Гедеон Рихтер-Рус") в этиотропной терапии ОКИ у детей, а также определение его возможного влияния на микроструктуру аэробного и анаэробного звеньев нормобиоценоза просвета толстой кишки.   

Материалы и методы
   
Обследованы 75 детей в возрасте от 2 мес до 7 лет. Все пациенты поступали в стационар на ранних сроках болезни (первые 3 сут) с проявлениями общеинфекционного и местного воспалительного синдрома без предшествующей на догоспитальном этапе этиотропной терапии. Во всех случаях регистрировали среднетяжелую форму заболевания.
   Установление этиологии ОКИ проводили культуральным методом и методом ретроспективной серологической диагностики в РНГА с использованием стандартных эритроцитарных антигенов. Подтверждение ОКИ, вызванной условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), проводили в соответствии с критериями оценки этиологической значимости того или иного УПМ [7]. Бактериологическое обследование пациентов назначали в острый период заболевания (при поступлении) и после проводимой терапии.
   Антибиотикочувствительность выделенных штаммов возбудителей ОКИ к цефиксиму изучали дискодиффузионным методом с использованием агара Мюллер-Хинтон, стандартных дисков с нагрузкой 30 мг и контрольных штаммов АТСС (E. coli 25 922, S. aureus 25 923).
   Клиническая эффективность препарата "Супракс" (цефиксим) изучена у 25 детей в возрасте от 8 мес до 6 лет: в качестве монотерапии (с поступления) препарат получали 15 пациентов, в режиме ступенчатой терапии (с поступления цефотаксим внутримышечно 2 сут, с последующим переходом на цефиксим) - 10 детей. Препарат назначали в виде суспензии в дозе 8 мг/кг однократно или в 2 приема. Длительность антибактериальной терапии составляла 7 дней. Эффективность этиотропной терапии оценивали по улучшению клинической картины заболевания (длительности лихорадки, интоксикации, диарейного синдрома, регистрации патологических примесей в испражнениях) и динамики лабораторных показателей: гемограммы, копроцитограммы, сроков и частоты бактериологической санации организма. Кроме того, учитывали переносимость препарата и развитие возможных нежелательных эффектов.
   Изучение состояния микробиоценоза просвета толстой кишки в группе пациентов, получавших супракс, проводили по методу В.М.Красноголовец (1989 г.) до и после курса проведенной терапии.   

Результаты и обсуждение
   
Этиологическая структура ОКИ у обследованных больных была представлена следующим образом: шигеллез Флекснера зарегистрирован у 13 (17,3%) больных, шигеллез Зонне - у 7 (9,3%), эшерихиозы I и II категории - у 12 (16%), сальмонеллез - у 8 (10,7%) детей. В структуре ОКИ, обусловленных условно-патогенными возбудителями, доминировали протеоз - 11 (14,7%) человек, клебсиеллез - 7 (9,3%) и стафилококковый энтероколит - 5 (6,7%). У 12 (16%) больных этиология заболевания не установлена.
   При анализе возрастной структуры детей с ОКИ бактериальной этиологии было показано, что в ранней возрастной группе доминировали энтероколиты условно-патогенной этиологии, а в структуре патогенных возбудителей - эшерихиозы I и II категории и сальмонеллезная инфекция. У школьников и дошкольников по-прежнему преобладали шигеллезы (табл. 1).
   Предварительное изучение структуры антибиотикорезистентности, природы и механизмов устойчивости выделенных изолятов (63 штамма), возбудителей ОКИ у детей определило 12 спектров антибиотикорезистентности, включающих от 1 до 7 детерминант устойчивости. Превалирующим (58%) был спектр устойчивости к AmpLeCarAm. Изолятов со спектром устойчивости LeCarAmGePol было в 2 раза меньше (p<0,05). Практически все изоляты шигелл Флекснера и Зонне, штаммы сальмонелл группы "В", ЭПКП и ЭИКП, а также УПМ обладали b-лактамазой и хлорамфениколацетилтрансферазой. Выявлена 100% резистентность изолятов к ампициллину и низкая к карбенициллину и гентамицину, что связано, вероятно, с их частым использованием в этиотропной терапии ОКИ в предшествующие годы. У 1/3 изолятов клебсиелл обнаружена b-лактамаза расширенного спектра действия. В то же время нами установлена высокая чувствительность этих микроорганизмов (у 95-100% штаммов) к цефалоспорину III поколения (цефотаксим и цефиксим), фторхинолону (ципрофлоксацин) и макролидам II поколения (азитромицин).
   Распределение чувствительности 63 выделенных изолятов возбудителей ОКИ к супраксу представлена в табл. 2.
   Выявленная in vitro высокая антибактериальная активность супракса в отношении наиболее распространенных возбудителей ОКИ позволила нам использовать препарат в качестве стартовой этиотропной терапии. Показаниями для назначения антибиотика являлись клиническая картина заболевания (выраженность интоксикации, лихорадка, инвазивный характер диареи), среднетяжелая и тяжелая форма заболевания, эпидемиологические предпосылки, ранний возраст и отягощенный преморбидный фон у больного ребенка. Пациенты группы 1 получали монотерапию цефиксимом (15 человек). У детей группы 2 (10 человек) в связи с тяжестью состояния на момент поступления был использован режим ступенчатой терапии - цефотаксим парентерально 2 сут с последующим переходом на пероральный прием цефиксима.
   Наблюдение за динамикой заболевания показало хорошую клиническую эффективность супракса в обоих режимах назначения. Следует отметить, что продолжительность синдрома интоксикации в изучаемых группах больных была сопоставимой, составляя 4,1±0,8 сут (группа 1) и 3,8±1 сут (группа 2). Более медленная тенденция к нормализации температуры первоначально отмечена у пациентов группы 1, однако уже к 4-м суткам терапии значимых отличий в динамике лихорадки у больных обеих групп не зарегистрировано (рис. 1). Вероятно, развитие синдрома нарушенного всасывания в период разгара ОКИ обусловливает постепенное нарастание терапевтической концентрации препарата в крови, необходимое для обеспечения системного эффекта.
   Характер поражения желудочно-кишечного тракта обусловливал развитие синдрома гастроэнтерита у 24% детей, в остальных случаях (76%) регистрировали энтероколитический вариант течения ОКИ. Поражение дистальных отделов толстой кишки наблюдалось у 60% пациентов, в клинике у которых доминировали тенезмы, выраженный болевой синдром и скудный стул с появлением большого количества слизи и примеси крови. Обратную динамику местного воспалительного синдрома оценивали по срокам нормализации стула, ликвидации патологических примесей, длительности болевого абдоминального синдрома и показателей копроцитограммы.

Рис. 1. Динамика лихорадки у больных на ступенчатой терапии цефалоспоринами III генерации (I) и монотерапии супраксом (II).

Рис. 2. Динамика диарейного синдрома у больных на ступенчатой терапии цефалоспоринами III генерации (I) и монотерапии супраксом (II).

Таблица 2. Результаты изучения чувствительности к супраксу (цефиксиму) штаммов возбудителей ОКИ у детей

Возбудитель

Количество штаммов

Количество чувствительных штаммов

абс.

%

Klebsiella pneumoniae

4

3

75

Klebsiella oxytaca

3

3

100

P. vulgaris

6

5

83,3

P. mirabilis

5

5

100

S. аureus

5

5

100

E. coli: ЭПКП

5

5

100

ЭИКП

7

7

100

S. flexneri

13

13

100

S. sonnei

7

7

100

Salmonella группы В, D

8

7

87,5

 

Рис. 3. Характеристика состояния просветной микрофлоры толстой кишки после курса антибактериальной терапии супраксом.

Таблица 1. Возрастной состав детей с установленной этиологией ОКИ

 

Нозологические формы

0-1 год

1-3 года

3-7 лет

Старше 7 лет

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Дизентерия Флекснера

1

7,7

2

15,4

4

30,8

61

46,

13

20,6

Дизентерия Зонне

1

14,3

2

28,5

3

42,9

1

14,3

7

11,1

Эшерихиозы ЭПКП и ЭИКП

7

58,3

3

25

2

16,7

-

-

12

19,1

Сальмонеллез

4

50

2

25

2

25

-

-

8

12,7

ОКИ, обусловленные УПМ

10

43,5

13

56,5

-

 

-

-

23

36,5

 

   Назначение этиотропной терапии приводило к быстрому купированию явлений метеоризма в обеих группах (2,3±0,6 и 1,8±0,5 дня соответственно) и абдоминального дискомфорта (3,8±0,8 дня и 4,0±1 день соответственно), визуальное определение патологических примесей (слизь, зелень) в обеих группах больных также не отличалось, составляя 4,6±1,2 и 4,3±1,5 дня. Ликвидацию гемоколита и более раннюю динамику диарейного синдрома наблюдали у пациентов группы 1, обусловленную, по-видимому, непосредственным местным эффектом супракса в очаге воспаления (рис. 2). Аналогичная картина регресса местных воспалительных изменений зарегистрирована и по динамике копроцитологических показателей, но достоверно значимых отличий в изучаемых группах пациентов не выявлено.
   Анализируя данные объективного обследования и динамику лабораторных показателей, было выявлено клиническое выздоровление (очень хорошая эффективность) после курса проведенной терапии у 18 (72%) из 25 детей. Эффективность препарата расценена как хорошая у 20% [5] пациентов, когда при отсутствии жалоб и ненарушенном самочувствии наблюдали копроцитологические изменения. И лишь у 2 (8%) детей наличие жалоб (боли в животе, метеоризм), измененный характера стула и отсутствие положительной динамики копроцитологических показателей позволило расценить эффективность препарата как сомнительную.
   Эррадикацию возбудителей регистрировали у 22 из 25 пациентов, получавших испытуемый препарат (бактериологическая санация в 88% случаев). И только у 3 пациентов после проведенного курса этиотропной терапии супраксом возбудители K. pneumoniae, Salmonella группы В thyphimurium и Salmonella группы D Enteritidis выделены повторно.
   Принципиально важным явился тот факт, что супракс не оказывал ингибирующего влияния на резидентную микрофлору микробиоценоза просвета толстой кишки. Качественные и количественные показатели аэробного (E. coli) и анаэробного (Lacto- и Bifido-бактерий) звеньев микробиоценоза у больных ОКИ после курса терапии испытуемым препаратом практически не изменялись. В период ранней реконвалесценции в группе больных, получавших супракс, выявлена тенденция к достаточно быстрому восстановлению показателей резидентной микрофлоры просвета толстой кишки наряду со снижением количественного содержания представителей условно-патогенной микрофлоры - грибов рода Candida, золотистого стафилококка, протея) (рис. 3).
   Отмечена хорошая переносимость супракса больными детьми, побочных эффектов терапии не наблюдали. Лишь у 2 детей с отягощенным аллергологическим анамнезом наблюдали небольшое локальное усиление атопических проявлений, что не явилось основанием для прерывания антибактериальной терапии.   

Заключение
   
Проведенными исследованиями установлена высокая чувствительность циркулирующих штаммов возбудителей ОКИ к препарату "Супракс" (цефиксим), доказана клиническая эффективность данного антибиотика, заключающаяся в быстром купировании общеинфекционного и диарейного синдромов и нормализации копроцитологических показателей. Назначение препарата обеспечивало санацию от возбудителя у 88% детей с установленной этиологией ОКИ. Кроме того, супракс не оказывал ингибирующего влияния на состояние микробиоценоза слизистой оболочки толстой кишки, что позволяет рекомендовать препарат в качестве стартовой терапии бактериальных ОКИ у детей.   

Литература
1. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения. Инфекцион. бол. 2004; 2 (1): 7-11.
2. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка как показатель биологической безопасности Российской Федерации. Хим. и биол. безопасность. 2002; 3: 3-7.
3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
4. Покровский В.И., Малеев В.В. Актуальные вопросы терапии и профилактики в условиях эволюции инфекционных заболеваний. Инфекцион. бол. 2003; 1 (1): 6-8.
5. Шарапова О.В. Проблемы инфекционной заболеваемости в России в новом тысячелетии. Детские инфек. 2004; 1: 3-5.
6. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О., Кондракова О.А., Затевалов А.М. Оценка состояния кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях у детей младшего возраста. Детские инфек. 2005; 4 (3): 11-5.
7. Диагностика, прогнозирование течения и лечение острых кишечных инфекций условно-патогенной и смешанной этиологии. Метод. рекомендации. Л., 1990.



В начало
/media/pediatr/06_02/68.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster