Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Современные принципы антибактериального лечения риносинуситов


*С.Я.Косяков, **О.А.Алексеевская, ***Г.З.Пискунов

*Российская медицинская академия последипломного образования, **ФГУ УНМЦ УД Президента РФ, *** Российская медицинская академия последипломного образования, ФГУ УНМЦ УД Президента РФ, Москва

Риносинусит - воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии риносинусита обычно является острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Эпизод острого синусита, как правило, разрешается в течение 2-3 нед. Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. Результаты исследований показывают, что примерно 10% синуситов имеют одонтогенную природу [1]. Однако в России проблему риносинуситов признают лишь практические врачи и научные работники, в отличие от официальных органов управления здравоохранением из-за данных официальной статистики [2]. Необходимо отметить, что в США изучены такие вопросы эпидемиологии риносинуситов, как зависимость заболевания от половой принадлежности пациентов, места их жительства и социального статуса. По статистике в США синуситами чаще болеют женщины чем мужчины и люди из более высоких социальных слоев общества [3].   

Классификация [4]
   
Я. По длительности заболевания:
   1. Острый синусит (ОС) - менее 4 нед.
   2. Подостый синусит (ПОС) - 4-12 нед.
   3. Рецидивирующий острый синусит (РОС):
   • 4 эпизода острого синусита за год и более,
   • каждый эпизод длится 7 дней и более,
   • бессимптомный период длится более 2 мес.
   4. Хронический синусит (ХС) - более 12 нед.
   ЯЯ. По тяжести течения:
   Легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов - толщина слизистой оболочки менее 6 мм. Среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов - утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах. Тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов - полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови - повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них [5].
   Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.
   Диагноз РОС в США и Европе ставится в том случае, когда у пациента имеется 3 эпизода острого синусита в течение года или более, разделенные бессимптомными интервалами [6, 24].   

Эпидемиология
   
Синусит - ведущая патология в оториноларингологии как в поликлинике, так и в стационаре. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5-2% [6]. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [7]. При анализе зарубежных данных интересным оказался подход к проблеме риносинусита в США, особенно из-за сходства климатических условий с Россией. Согласно данным Американского национального бюро исследования здоровья, риносинуситы являются наиболее частым хроническим заболеванием, которым страдают 14,7% американцев. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. Поэтому лечение синуситов сейчас является одной из основных проблем оториноларингологии, требующей колоссальных финансовых затрат [1]. В США расходы, связанные с диагностикой и лечением синуситов, составляют 6 млрд дол. в год. Наряду с экономической составляющей проблемы существует и ее социальная грань. Риносинуситы значительно снижают качество жизни людей. Пацинеты с риносинуситами имеют существенно худшие показатели болевой чувствительности и социальной активности, чем пациенты с коронарной недостаточностью и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Аналогичные результаты были получены и в России [8]. В последнее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости рецидивирующими и хроническими формами синуситов, чему способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, сложившаяся в большинстве регионов России, и курение - факторы, которые губительно сказываются на состоянии дыхательных путей, снижают защитные силы организма, отражаются на возможностях специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости носа. Возникающий при этом дефицит местного иммунитета приводит к гиперчувствительности слизистой оболочки, что может стать пусковым механизмом в развитии синусита [7]. РОС может быть результатом нелеченых ОС, связанных с нарушением мукоцилиарного транспорта, патологией внутриносовых структур, ятрогенными причинами. Рецидивированию и хронизации синуситов способствуют: иммунодефицитные состояния (беременность, СПИД, состояние после трансплантации, химиотерапия и т.д.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.), аллергический ринит, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, зубная инфекция, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром Картагенера, курение, профессиональные вредности [1, 3, 9, 10].

Патогенез
   
В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синусита. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями [1]. Проведенные исследования показали, что круглогодичный аллергический ринит способствует развитию риносинусита из-за увеличенной продукции секрета и блокады соустий пазух вследствие отека [11].   

Этиология
   
Основными возбудителями ОС, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже - Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. При ПОС и РОС спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от ОС. Основная этиологическая роль принадлежит S. pneumoniae и H. influenzae.
   Наиболее часто встречающиеся патогены у взрослых при ОС:
   Streptococcus pneumoniae 20-43%
   Haemophilus influenzae 22-35%
   Moraxella catarrhalis 2-10%
   Streptococcus pyogenes 3-9%
   Staphylococcus aureus 0-8%
   Анаэробы 0-9%
   Другие 4%
   При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. - 31%, анаэробные стрептококки - 22%, Fusobacterium sрр. - 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки - 21%, H. influenzae - 16%, P. aeruginosa - 15%, S. aureus, M. catarrhalis - по 10%) [11]. В США наиболее частыми возбудителями синуситов также являются S. рneumoniae (от 20 до 43% бактериальных синуситов) и H. influenzae (в 22-35%) случаев. Реже, в 25% случаев, обнаруживают M. catarrhalis. Необходимо отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов [3]. Возможно, это связано с тем, что пероральные антибиотики являются препаратами первого выбора, который осуществляется эмпирически [12].
   Последовательная колонизация околоносовых пазух S. pneumoniae различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм остается устойчивым в течение 1-12 мес.
   H. influenzae типа b вызывали бактериемию и менингит у детей еще до применения вакцин против этого серотипа. Однако нетипизированные штаммы обычно вызывают респираторные инфекции верхних дыхательных путей: средний отит и синусит. На распространенность инфекций не повлияло использование вакцин типа b. Штаммы нетипизированных H. influenzae последовательно колонизируют носоглотку; этот процесс начинается в младенческом возрасте. К 2 годам у 44% детей имеет место полная колонизация, при этом каждый штамм присутствует в течение 1-7 мес (в среднем 2,2 мес).
   M. catarrhalis состоит из аэробных, оксидазоположительных грамотрицательных диплококков. Он менее требователен к питанию и условиям роста, как стрептококки или Haemophilus, и может расти в обычной среде без крови и сыворотки.
   Как в случае с Streptococcus pneumoniae и H. influenzae, M. catarrhalis колонизирует носоглотку в раннем возрасте; у 78% детей колонизация происходит в 2 годам жизни. Каждый ребенок последовательно колонизируется различными штаммами M. catarrhalis. Дети, склонные к среднему отиту, колонизируются гораздо чаще, чем обычные дети.
   Staph. aureus не относится к наиболее типичным возбудителям синусита, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа и представляет собой путевую флору при заборе материала. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии, считается, что он вызывает наиболее тяжелые случаи синусита и значительно чаще - воспалительный процесс в клиновидной пазухе (до 29% случаев [8]).
   Флора носоглотки. Сразу после рождения ребенка его носоглотка колонизируется флорой, такой как Corynebacterium, Neisseria и анаэробы. Колонизация "респираторными патогенами" происходит с промежутками, как обсуждалось выше, и к 12 мес 70% детей колонизированы по крайней мере 1-3 основными респираторными патогенами: S. рneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Колонизация этими патогенами существенно увеличивается во время вирусной инфекции верхних дыхательных путей и часто приводит к тому, что эти микроорганизмы становятся причиной инфекционного среднего отита и синусита. Кроме того, применение антибиотиков увеличивает содержание штаммов этих патогенов, резистентных к антибиотикам. У взрослых также происходит колонизация носоглотки, но продолжительностью меньшей, чем у детей [13].   

Патологоанатомические изменения [14]
   
Паталогоанатомические изменения при ОС носят характер катарального или гнойного воспаления. Катаральное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в несколько десятых долей миллиметра, то при катаральном воспалении она становится толще в несколько десятков раз за счет отека либо выполняет всю пазуху. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеточная инфильтрация. Периостальный слой при катаральном воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.
   При гнойном процессе больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным отделяемым. Все слои слизистой оболочки инфильтрированы лейкоцитами, воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост, а в тяжелых случаях и на кость. Периостит в значительной мере способствует затяжному течению ОС, а воспаление кости (остеомиелит, остит) способствует трансформации ОС в хронический и чревато местными и общими осложнениями.   

Диагностика
   
Обзорная рентгенография - самый распространенный метод в диагностике синуситов. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет поставить диагноз синусита. Однако при определении характера поражения ОНП этот метод нельзя считать достоверным. Обзорная рентгенография не предоставляет четких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах, состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту [7]. По ее данным можно как переоценить, так и недооценить выраженность поражения решетчатых пазух. В этом отношении наиболее информативным является метод компьютерной томографии (КТ) [15]. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности [7]. КТ следует проводить в сагиттальном направлении, поскольку это позволяет наилучшим образом осмотреть остиомеатальный комплекс, лобную пазуху и все другие воздухоносные клетки. Лучше всего проводить КТ после адекватной и достаточно активной лекарственной терапии и при отсутствии острой инфекции. Осевая КТ не позволяет провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух [15].
   В последнее десятилетие благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото- и видеоаппаратурой, эндоскопия стала незаменимой в руках оториноларингологов. Современные типы эндоскопов как жестких, так и гибких, позволяют осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий ОНП и даже проникнуть в полость синусов. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать полость носа и носоглотку [7]. Необходимо отметить, что данные передней и задней риноскопии, которые проводятся в рутинной практике врачей-оториноларингологов, и данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП, значительно различаются. При эндоскопическом исследовании следует обращать внимание на ряд важных признаков: наличие гноя в среднем носовом ходе; наличие вывернутой средней носовой раковины или concha bullosa; отечность и закупорка полулунной расщелины, дополнительных устий и/или отечность или медиальное выбухание крючковидного отростка [15]. Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний ОНП. Среди таких методов - акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на ОНП и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов [7, 16].   

Лечение
   
Весьма интересна точка зрения на методы лечения риносинуситов. В России, странах бывшего Советского Союза и Балтии при поставленном диагнозе ОС методом первого выбора является пункция и промывание пазух. Лишь в последнее десятилетие в некоторых клиниках пункция уступила место ЯМИК-методу. При этом существенное значение придается антибактериальному препарату, вводимому в пазухи. В основном этими препаратами являются растворы антибиотиков, в инструкции которых нет указаний о возможности их нанесения на слизистую оболочку ОНП. Исключением является флуимуцил - антибиотик ИТ, который может применяться на слизистую оболочку местно. Антибиотики, назначаемые перорально или парентерально, являются, как правило, дополнительной терапией риносинусита [3]. Проведя анализ практических рекомендаций, опубликованных в последнее десятилетие, R.Mosges (2002 г.) утверждает, что пероральные антибиотики в большинстве являются препаратами первого выбора. В других работах роль антибиотиков в лечении ОС ставится под сомнение, так как их применение может принести больше вреда, чем пользы. Ряд исследователей сообщают об успешном использовании при лечении синусита препаратов на основе трав (синупрет) [17]. Учитывая, что риносинусит и круглогодичный аллергический ринит часто протекают одновременно, некоторые авторы изучают возможность применения при лечении риносинусита локальных стероидов в качестве дополнительной терапии к антибиотикам. При бактериальном воспалении происходит генерация и выделение некоторых цитокинов, которые могут играть существенную роль в активации и миграции нейтрофилов в очаг эпителиального воспаления. Эта реакция может быть подавлена кортикостероидами [18, 19]. Рассмотренные исследования выявили полиморфизм точек зрения на проблему лечения риносинуситов, что является доказательством того, что окончательно она не решена и требует дальнейших исследований [8].
   Рецидивирующие и хронические синуситы требуют проведения комплексной терапии, а при необходимости и оперативного вмешательства. Лечение РОС может включать:
   • антибиотикотерапию,
   • деконгенсанты,
   • мукоактивные препараты,
   • местные антимикробные препараты,
   • лизаты бактерий,
   • антигистаминные препараты.   

Антимикробная терапия
   
При выборе антибиотика при ОС врач должен учитывать тяжесть заболевания, степень его прогрессирования и все ранее применяемые больным антибиотики. Целью лечения антибиотиками при ОС являются:
   • нормализация состояния ОНП,
   • предотвращение серьезных осложнений, таких как менингит и абсцесс,
   • приостановление развития заболевания,
   • эрадикация микрофлоры.
   Поскольку серьезные внутричерепные и орбитальные изменения при ОС обычно являются результатом инфицирования S. рneumoniae, важно, чтобы первоначальное лечение адекватно действовало на S. рneumoniae. Нельзя, однако, игнорировать грамотрицательное действие H. influenzaeM. catarrhalis у детей).
   Главным фактором риска, связанным с развитием инфекции и ее стойкостью, является ранее проведенное лечение. Поскольку при лечении антибиотиками возникает риск появления резистентности, следует более внимательно отнестись к истории болезни и использованию антибиотиков в предыдущем курсе лечения. Неуспех лечения признается в случае, если в течение 72 ч и более реакция на лечение недостаточная. Врачам следует регулировать реакцию больных на антибиотикотерапию (это может быть и совет больному обратиться к специалисту в случае отсутствия улучшения или ухудшения состояния) [13].
   Главной задачей антибактериальной терапии РОС является эрадикация возбудителей и восстановление стерильности синуса. При рецидивировании синусита желательно, чтобы выбор антибактериального препарата основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов, увеличивает интервал между обострениями, т.е. разрывает порочный круг инфекционного процесса и улучшает качество жизни пациента. Непременными условиями надежной эрадикации возбудителей являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей, создание достаточных концентраций антибиотика в очаге инфекции, поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.
   Среди b-лактамов и макролидов только амоксициллин/клавуланат как в дозе 875 мг 2 раза в сутки, так и в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в сутки соответствует всем необходимым критериям эрадикации в отношении всех 3 наиболее значимых патогенов - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, что и определяет его высокую клиническую эффективность [8].
   Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей является достижение не только клинического выздоровления, но и эрадикации возбудителей заболевания. На сегодняшний день среди b-лактамных антибиотиков амоксициллин/клавуланат соответствует всем условиям, необходимым для эрадикации возбудителей респираторных инфекций [10] (рис. 1). Чувствительность основных возбудителей ОС к антибиотикам значительно варьирует в различных странах мира. Наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу; гемофильной палочки - к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу и тетрациклинам. В центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при ОС, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91% штаммов S. pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% - к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 99,5% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату [11]. В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу (умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S. pneumoniae и 22% H. influenzae). При проведении эмпирической антибиотикотерапии необходимо руководствоваться имеющимися данными о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния [5] (рис. 2).

Рис. 1. Амоксициллин/клавуланат разрывает порочный круг хронических инфекций.

Рис. 2. Эмпирический выбор антибиотикотерапии [4].

 

Таблица 1. Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении ОС

Антибиотики

Режим дозирования

Связь с приемом пищи

взрослые

дети

Препараты первоочередного выбора

Амоксициллин

500 мг 3 раза в сутки

40 мг/кг/сут в 3 приема

Независимо от еды

Амоксициллин/клавуланат

500 мг 3 раза в сутки или

50 мг/кг/сут в 3 приема

Во время еды

875/125 мг 2 раза в сутки

>12 лет (>40 кг) -45 мг/кг/сут в 2 приема

Во время еды

Альтернативные препараты

Цефуроксим аксетил

250-500 мг 2 раза в сутки

30-40 мг/кг/сут в 2 приема

Во время еды

Цефаклор

500 мг 3 раза в сутки

40 мг/кг/сут в 3 приема

Независимо от еды

Азитромицин

500 мг 1 раз в сутки, 3 дня

10 мг/кг/сут в 1 прием, 3 дня

За 1 ч до еды

Кларитромицин

500 мг 2 раза в сутки

7,5 мг/кг/сут в 2 приема

Независимо от еды

Доксициклин

100 мг 2 раза в сутки

2,2 мг/кг/сут в 1 прием

Независимо от еды

Грепафлоксацин

400 мг 1 раз в сутки

-

Независимо от еды

* У детей старше 8 лет.

Таблица 2. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении ОС

Антибиотики

Режим дозирования

взрослые

дети

Амоксициллин/клавуланат

1000/200 мг 3-4 раза в сутки

25-50 мг/кг (по амоксициллину) 2-4 раза в сутки

Цефуроксим

0,75-1,5 г 3 раза в сутки, в/м, в/в

50-100 мг/кг/сут в 3 введения, в/м, в/в

Цефотаксим

2 г 2-3 раза в сутки, в/м, в/в

50-100 мг/кг/сут в 3 введения, в/м, в/в

Цефтриаксон

2 г 1 раз в сутки, в/м, в/в

50-100 мг/кг/сут в 1 введение, в/м, в/в

Цефоперазон

2 г 3 раза в сутки, в/м, в/в

50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения, в/м, в/в

Цефтазидим

2 г 2-3 раза в сутки, в/м, в/в

50 мг/кг/сут в 2-3 введения, в/м, в/в

Хлорамфеникол

0,5-1 г 4 раза в сутки, в/м, в/в

50 мг/кг/сут в 4 введения, в/м, в/в

Примечание. в/м - внутримышечно, в/в - внутривенно.

   При легком и среднетяжелом течении риносинусита препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.
   Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин). Терапию необходимо проводить пероральными препаратами (табл. 1). При тяжелом течении препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). При аллергии к b-лактамам можно назначить ципрофлоксацин или хлорамфеникол. Лечение следует начинать с парентерального введения (желательно внутривенного) препарата (табл. 2), а при улучшении состояния (как правило, на 3-4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь [8].   

Сроки антибактериальной терапии
   
Необходимо отметить, что точка зрения на сроки лечения риносинуситов различна в разных странах. В большинстве случаев в Германии и США оральные антибиотики являются препаратами первого выбора. Длительность курса антибиотикотерапии при ОС составляет 14 дней. При лечении хронического риносинусита назначается 3-6-недельный курс антибиотикотерапии, причем рекомендуется продолжать прием антибиотиков до 7 дней после купирования всех симптомов синусита [3, 20, 21].
   В России при ОС антибактериальная терапия является дополнительной терапией риносинусита [2] и в среднем проводится в течение 7-10 дней, при обострении хронического - до 3 нед [7].   

Причины неэффективности антибиотикотерапии являются [22]:
   
• неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика);
   • неверный путь введения препарата (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием);
   • неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи);
   • плохая комплаентность;
   • низкая концентрация препарата в очаге воспаления.   

Показания к госпитализации [23]:
   
• Тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения.
   • ОС на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита.
   • Невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.
   • Социальные показания.   
   Не следует для лечения РОС назначать линкомицин, так как он не действует на H. influenzae, оксациллин, который малоактивен в отношении пневмококка и не действует на H. influenzae, гентамицин (не действует на S. pneumoniae и Н. influenzae), ко-тримоксазол из-за высокой резистентности к нему S. pneumoniae и Н. influenzae в России. Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать в амбулаторной практике, его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости b-лактамов [5].
   Для успешного лечения ОС и РОС применяется ряд других препаратов. При РОС обязательно назначение деконгестантов, так как они в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают проходимость естественных отверстий ОНП. Однако при длительном местном применении сосудосуживающие препараты вызывают развитие так называемого медикаментозного ринита, поэтому применение таких препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков [8].
   Мукоактивные препараты являются важным составляющим компонентом в комплексной терапии РОС, так как облегчают эвакуацию секрета из ОНП. Антимикробные препараты местного действия (октенисепт, фюзафюнжин) могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях - и как альтернативный метод лечения РОС. Эти препараты особенно эффективны в лечении тех случаев синусита, когда хорошо проходимы соустья пораженных ОНП.
   Большой интерес в лечении РОС представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Эти препараты назначаются в виде пероральной (бронхомунал, рибомунил) или интраназальной (ИРС-19) вакцины. Они способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций. Назначение антигистаминных препаратов оправдано только при лечении РОС, развивающихся на фоне аллергичеснии РОС, развивающихся на фоне аллергического ринита. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве же случаев при синуситах нет показаний для применения Н1-блокаторов. Следует помнить также, что антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми антибиотиками из-за возможности развития кардиотоксического эффекта [1].
   В последние годы для лечения синуситов успешно используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж.
   В настоящее время в оториноларингологической практике используются 2 модели синус-катетера: ЯМИК-3 и ЯМИК-5. Синус-катетер представляет собой эластичную трубку с каналами внутри и 2 баллонами на корпусе устройства. Путем блокады носоглотки и преддверия носа раздувными баллонами и удаления воздуха из полости носа создается отрицательное давление, под действием которого из параназальных синусов извлекается патологический секрет. Путем изменения давления в полости носа с отрицательного на положительное производится введение в пазухи лекарственных растворов. ЯМИК-метод относится к разряду непункционных методов, так как исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и ОПН. Но основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно в зону остиомеатального комплекса и внутрь синусов. Это определяет патогенетический эффект метода, а также сокращает время санации параназальных синусов и ускоряет процесс выздоровления. Метод применим и у детей с 5-летнего возраста [7].   

Литература
1. Лопатин А.С. Рос. мед. журн. 2000; 8 (5).
2. Козлов В.С. Рос. ринол. 2003; 3: 20-4.
3. Brook I, Frazier EH. Larynngoscope 2004; 1 (114): 129-31.
4. Osguthborpe D. Adult rhinosinusitis diagnosis and management. Published by the American academy of familyphysicians. 2001; 1.
5. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. и др. Антибактериальная терапия синусита. Методические рекомендации для клиницистов.
6. Khair OA, Davies RJ, Devalia JL. Eur Respir J 1996; 9: 1913-22.
7. Козлов В.С., Шиленков В.В., Шиленков А.А. Consillium midicum 2003; 6 (4).
8. Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Атанесян А.Г. Consillium midicum 2004; 6 (10).
9. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Клиническая ринология. М: Миклош, 2002; 225-33.
10. Бачинская Е.Н. Инф. и антимикроб. тер. 2002; 6 (1).
11. Pelikan Z. Deseases of the sinuse. Totowa, NJ; Humana Press. 1996; 97-165.
12. Brook I, Manford Gooch W, Jenkins SG, Pichichero ME. Ann Otol Rhinil Laryngol 2002; 109.
13. Крюков А.И. Шубин М.Н. Consillium midicum 2001; 8.
14. Седикин А.А.. Шубин М.Н. Consillium midicum 2000; 8.
15. Бартон М. Болезни уха, горла, носа. М.: Бином, 2002; 147-8.
16. Державина Л.Л.Рос. ринол. 1996; 2-3: 49-9.
17. Richstein A et al. Therapie der Genenwart 1980; 119: 1055-60.
18. Lund VJ, Kennedy DW. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 167 (Suppl. h): 17-21.
19. Stierna P. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds, Diseases of the sinuses: diagnosis and management. Hamilton, Ontario: B.C. Decker. 2001; p. 35-46.
20. Daniel G. J long-term med implants 2003; 2 (13): 195-205.
21. Nelson M. Gants. Sinusitis. Current treatment options in infectious diseases. 1999; 1: 127-37.
22. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Клин. микробиол. и антибактер. Химиотер. 2003; 5 (5).
23. Янов Ю.К., Страчунский Л.С. Consillium midicum 2002; 4 (9).
24. Gliklich RE, Metson R. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 104-9.



В начало
/media/pediatr/06_02/7.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster