Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Терапия рефрактерных вариантов ювенильного артрита


И.П.Никишина, С.Р.Родионовская

Детское отделение (рук. - проф. Н.Н.Кузьмина) Института ревматологии (дир. - член-корр. РАМН Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

Проблема рациональной терапии хронических воспалительных заболеваний суставов у детей имеет важное социальное и медицинское значение, учитывая тяжелые инвалидизирующие последствия неадекватного лечения этой группы заболеваний. В отличие от терапевтической тактики при ревматических заболеваниях у взрослых возможности фармакотерапии в педиатрической ревматологии ограничены возрастными рамками, определенными при процедуре регистрации лекарственных средств. Таким образом складывается парадоксальная ситуация, что при широко декларируемой позиции о приоритетности совершенствования лечебной помощи детям путь внедрения в педиатрическую практику новых высокоэффективных препаратов оказывается весьма долгим и многотрудным. В полной мере это может быть отнесено к биологическим агентам, в частности моноклональным антителам к фактору некроза опухолей альфа (анти-TNF-a), прочно вошедшим в терапевтический арсенал лечения многих ревматических заболеваний у взрослых под торговым названием "Ремикейд" (инфликсимаб).
   Опыт применения ремикейда у детей исчерпывается небольшим количеством публикаций [1-8], из которых наиболее убедительным по дизайну и масштабным по числу пациентов является многоцентровое рандомизированное исследование, выполненное в рамках одного из проектов PRINTO (Педиатрическая ревматологическая международная организация по клиническим испытаниям) [9], показавшее преимущество дозы инфликсимаба 6 мг/кг по сравнению с дозой 3 мг/кг у детей с ювенильным идиопатическим артритом. Клинический опыт других авторов, применявших инфликсимаб в открытых исследованиях при ювенильных артритах [1-8], также свидетельствует о возможности успешного использования этого препарата в педиатрической ревматологической практике. Более того, учитывая полученные к настоящему времени сведения о терапевтических и побочных эффектах инфликсимаба, его применение при ювенильных артритах (ЮА) у детей представляется в некотором смысле даже более целесообразным, чем у взрослых.

Таблица 1. Методика применения ремикейда

Условия, регламентирующие применение ремикейда у детей с ЮА

Методика терапии

•Углубленное клинико-лабораторное обследование в условиях
Стационара, в том числе исследование антинуклеарного фактора,
Осмотр окулиста на щелевой лампе, поиск и санация возможных
Очагов инфекции, выполнение реакции Манту; осмотр окулиста
На щелевой лампе

• Рекомендуемые дозы 3-6 мг/кг на 1 введение

• Скорость инфузии 2 мл/мин

• Режим применения: 0-2-6-14-22...каждые 8 нед 10 раз

• Мониторирование возможных побочных эффектов (контроль клинических и лабораторных показателей до и после инфузии, осмотр окулиста на щелевой лампе каждые 1-2 мес)

•Заключение консилиума; получение информированного согласия родителей, одобрение ученого совета и Этического комитета Института ревматологии РАМН

Таблица 2. Опыт применения ремикейда при рефрактерных вариантах ювенильных артритов (клиническая характеристика больных)

Пациент

пол

Возраст

Диагноз

Длительность заболевания (годы)

Предшествующая терапия

Ремикейд

НПВП

Метипред

Метотрексат

Доза

Количество инфузий

1. Н.О.

Ж

17 лет

ЮРА, полиартикулярный вариант, РФ

4

+

10 мг (max -12)

4 года 15-10 мг/нед

200 мг(3,8 мг/кг)

6

2. Л.С.

М

12 лет

ЮХА, HLA-B27-ассоцииро- ванный (Б.Рейтера в дебюте)

11

+

10 мг(max -12)

1 год
5-7,5 10 мг/нед

100 мг(3 мг/кг)

2 + 5

3. К.Т.

Ж

12,5 лет

ЮХА, олигоартикулярный вариант, персистирующий увеит OU

10

+

2 мг
(max -12)

3 года
(10 мг/нед)

100 мг
(2,8-2,2 мг/кг)

10

4. К.Н.

Ж

13 лет

ЮРА, системный вариант, полиартрит ст.III-IV

10,5

+

3 мг
(max - 8)

1993-96
2002- 8 мг в/м

70 мг
(3 мг/кг)

1

5. К.А.

М

13 лет

ЮХА, полиартикулярный вариант, HLAB27-ассоцииро- ванный, персистирующий увеит OU

10,5

+

2 мг

5 л

3-2,8- 2,5 мг/кг

11

6. М.А.

Ж

12 лет

ЮПсА, мутилирующий вариант, увеит

10

+

2 мг

1 г

5-3 мг/кг

4

7. М.К.

Ж

13 лет

ЮРА, системный вариант, полиартрит

1,5

+

0,7

<1 г

2,5 мг/кг

1

Таблица 3. Дополнительные показания для назначения терапии ремикейдом

Неблагоприятное течение увеита, требующее непрерывной локальной ГК-терапии

Пациенты 3 и 5

Осложнения увеита:

• прогрессирующая катаракта

 

• дегенерация сетчатки

 

• развитие вторичной глаукомы

 

• однократный эпизод отслойки сетчатки

 

Генерализованный кожный псориаз

Пациент 6

Значительная функциональная недостаточность, кахексия

Пациенты 4 и 6

Рис. 1. Динамика показателей гемоглобина на фоне терапии ремикейдом.

 

Рис. 2. Динамика показателей СОЭ на фоне терапии ремикейдом.

Таблица 4. Побочные реакции, наблюдавшиеся на фоне терапии ремикейдом

Пациент

Характер побочной реакции (ПР)

Время возникновения

Дополнительные факторы, способствовавшие ПР

1. Н.О.

Кандидозный стоматит

Через 1 мес после 3-й инфузии

Перенесенная КИНЭ

2. Л.С.

Acne vulgaris

Через 2 мес после 2-й инфузии

Пубертатный возраст

* Генерализованная токсикодермия

После 5-й инфузии

Обнаружение элементов контагиозного моллюска

3. К.Т.

Транзиторное повышение трансаминаз

После 2-й инфузии

Антибиотикотерапия, ОРВИ

4. К.Н.

Головокружение

Во время инфузии

Сопутствующая энцефалопатия

* Аллергический дерматит

Через 4 дня после инфузии

Одновременное возобновление терапии МТХ

6. М.А.

* Инфузионные осложнения (отек лица, тахикардия, затруднение дыхания, бронхоспазм)

Во время 4-й инфузии

 

7. П.И.

* Выраженный кандидоз слизистых

Через 4 дня после 1-й инфузии

Высокая доза ГК

* - побочные реакции, послужившие причиной отмены ремикейда.

 

Клинический разбор №1

Больная Татьяна К., 1990 г. рождения (история болезни - рис. 3). Наблюдается детским отделением ГУ Института ревматологии РАМН с диагнозом: ЮХА, олигоартикулярный вариант, серонегативный, с поражением глаз (двусторонний рецидивирующий увеит, осложненная катаракта, лентовидная дистрофия роговицы), акт. 1, ст. II, ФН 1.
Больна с июля 1992 г., когда в возрасте 2,5 лет в хронологической связи с АКДС и ППМ-ревакцинацией подостро развился олигоартрит голеностопных суставов с минимальной гуморальной активностью, диагностирован инфекционно-аллергический полиартрит, получала лечение ортофеном и эритромицином с положительным эффектом, окулист девочку не осматривал. В 1993-1997 гг. в анализах крови, выполнявшихся на фоне интеркуррентных ОРЗ, многократно отмечена увеличенная СОЭ (18-25 мм/ч), эпизоды покраснения глаз, периодически с серозно-гнойным отделяемым, расценивавшиеся как банальный конъюнктивит. В частном порядке консультирована окулистом, обнаружен двусторонний иридоциклит, связь которого с суставным синдромом не обсуждалась, проводилось местное лечение. В декабре 1997 г. без видимой причины появилась выраженная припухлость голеностопных суставов, нарушилась походка, обнаружены изменения в анализах крови (СОЭ до 24 мм/ч, умеренная анемия СРБ 3-4+). В январе 1998 г. находилась на стационарном лечении по месту жительства, получала лечение аспирином без эффекта. 26.02.1998 впервые консультирована в Институте ревматологии - анализ клинико-анамнестических данных позволил диагностировать особый субтип ЮХА с поражением глаз (срочная консультация окулиста подтвердила наличие текущего осложненного увеита), начата терапия индометацином, который был заменен на вольтарен (из-за сильных цефалгий). В марте 1998 г. находилась на стационарном лечении в глазном отделении ДКБ №1 (выполнены субконъюнктивальные инъекции ГКС). В мае 1998 г. впервые находилась на стационарном лечении в детском отделении Института ревматологии - в анализах крови СОЭ до 30 мм/ч, АНФ 1/160. Проводилось лечение диклофенаком, внутрисуставными и периартикулярными инъекциями стероидов, в качестве базисной терапии начат прием метотрексата 7,5 мг/нед (10 мг/м2). Первоначально получена отчетливая положительная динамика, однако через 1,5 мес развилось обострение как суставного синдрома с количественным прогрессированием (поражение коленного и тазобедренных суставов), так и увеита, в связи с чем назначена ГК-терапия метипредом в начальной дозе 12 мг/сут с выраженным положительным эффектом. После постепенного снижения дозы до 3/4 табетки вновь стали наблюдаться повторные рецидивы суставного синдрома и увеита, которые временно купировались локальными инъекциями или инстилляциями стероидов. В начале 2000 г. в хронологической связи с проведением 20 интенсивных сеансов мануальной терапии развилось выраженное обострение с интенсивными болями в шейном отделе позвоночника, резкой дефигурацией и болями в голеностопных суставах, увеличением СОЭ до 40 мм/ч. При стационарном лечении в Институте ревматологии в феврале-марте 2000 г. была осуществлена попытка коррекции базисной терапии - замена метотрексата на сульфасалазин, однако в последующем участились рецидивы артрита и увеита, в связи с чем с 2001 г. возобновлен прием метотрексата 10 мг в неделю. В связи с гастралгиями диклофенак заменен на мовалис 7,5 мг/сут, в последующем на Найз. В 2002 г., после снижения дозы метипреда до 2 мг/сут, вновь отмечались частые (каждые 2-4 нед) рецидивы увеита с прогрессированием осложнений (усугубление катаракты, развитие вторичной глаукомы, однократно выявлялась отслойка сетчатки). Учитывая неконтролируемость патологического процесса на фоне проводимой терапии, прогрессирующее течение глазной патологии за период госпитализации в августе-сентябре 2002 г., осуществлена коррекция лечебного комплекса в виде проведения первых 2 инфузий ремикейда в дозе 100 мг/введение. Переносимость терапии была хорошей, однако после второй инфузии в контрольном биохимическом анализе крови отмечено повышение трансаминаз (АЛТ 258, АСТ 124), в связи с чем метотрексат был временно отменен. В повторном анализе крови через 3 нед все показатели нормализовались. Несмотря на перенесенную в октябре 2002 г. ОРВИ с лихорадкой до 38oC, обострения суставного синдрома и увеита не отмечено, что расценивалось как отчетливый терапевтический эффект ремикейда. В связи с увеличением массоростовых показателей ребенка последующие инфузии осуществлялись в редуцированной дозе (2,5-2,3 мг/кг/введение, 100 мг) по стандартной схеме. Переносимость терапии была хорошей; 5-я плановая инфузия ремикейда (17.02.2003 г.) совпала с обострением двустороннего увеита (вероятно, на фоне относительного уменьшения дозы вводимого препарата), суставной синдром не рецидивировал. Было принято решение модифицировать схему лечения, сократив интервал между инфузиями до 6 нед. В последующем в течение всего периода терапии ремикейдом переносимость препарата была хорошей, рецидивов увеита и суставного синдрома не отмечено. На фоне активации двигательного режима (девочка впервые за много лет болезни получила возможность бегать и прыгать) в апреле 2003 г. перенесла травму, был выявлен поднадкостничный перелом дистального метафиза левой большеберцовой кости, клинические проявления которого (отек мягких тканей, болезненность) быстро купировались после очередной инфузии ремикейда. После завершения курса лечения ремикейдом осенью 2003 г. отмечены редкие рецидивы артрита левого голеностопного сустава (за 2,5 года потребовалось выполнение только 2 внутрисуставных инъекций), с весны 2004 г. вновь отмечены периодические (1-2 раза в год) умеренные рецидивы увеита без прогрессирования осложнений.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность "прерывания" неблагоприятного течения увеита и потенцирования эффекта базисной терапии ЮХА в результате применения ремикейда. Интересным является наблюдение выраженного положительного влияния инфузий ремикейда на клинические проявления костного перелома, подтверждающее неспецифичность противовоспалительного эффекта препарата.


Рис. 3. Схема истории болезни Татьяны К., страдающей ювенильным хроническим артритом с поражением глаз.


Клинический разбор №2 ( тяжелый мутилирующий вариант ЮПА)

Больная Алиса М., 1992 г. рождения (история болезни - рис. 4), наблюдается детской клиникой Института ревматологии с 2003 г. с диагнозом: ЮПА, полиартрит с поражением глаз (хронический увеит в стадии ремиссии), активность 2, ст. IV, ФН 3. Экссудативный псориаз.
Анамнез заболевания. В возрасте 1,5 лет после проведения плановой вакцинации (ревакцинация АКДС?) в октябре 1993 г. развился артрит межфалангового сустава I пальца левой кисти с быстрым прогрессированием суставного синдрома и формированием к марту 1994 г. генерализованного суставного поражения, с наличием контрактур, лихорадкой. С ноября 1994 г. по ноябрь 2000 г. наблюдалась в детской клинике ММА им. И.М.Сеченова с диагнозом системного варианта ЮРА (Синдром Стилла), многократно находилась на стационарном лечении. Терапевтический комплекс на различных этапах включал: НПВП, с апреля 1995 г. по декабрь 1996 г. метотрексат 5 мг/нед, с декабря 1996 г. по май 2000 г. циклоспорин А 50-75 мг/сут без устойчивого улучшения, дважды проводились инфузии внутривенного иммуноглобулина (сандоглобулин 6 г, октагам 15 г), многократные внутрисуставные инъекции ГК, в том числе в межфаланговые суставы кистей. В 1998 г. в связи с выявленным бессимптомным хламидиозом назначен Т-активин с макропеном, ликопид с рулидом, возможно, в хронологической связи с данной терапией появились первые элементы кожного псориаза. В ноябре 2000 г. состояние ухудшилось - похудела (масса тела 16,8 кг), прогрессировали контрактуры, амиотрофия, отмечено выраженное обострение псориаза. Была проведена пульс-терапия метипредом 250 мг 4 раза, возобновлен метотрексат 7,5 мг/сут (получала препарат 3 мес), внутривенный иммуноглобулин 16,25 г. В течение последующих 2 лет медикаментозную терапию не получала, лечилась "народными средствами" и у гомеопатов. Состояние ухудшалось, прогрессировали сгибательные контрактуры пальцев кистей и стоп, локтевых, коленных суставов (с лета 2002 г. с трудом ходит на согнутых ногах). В октябре диагностирован увеит левого глаза. С января 2003 г. наблюдается в Институте ревматологии, назначена терапия ГК - метипред 4 мг через день, метотрексат 7,5 мг/нед, курсовой прием нестероидных противовоспалительных препаратов, реабилитационная терапия. Учитывая тяжелый мутилирующий вариант псориатического артрита с выраженными функциональными нарушениями, генерализованный экссудативный псориаз, кахексию (рис. 5, 6), была рекомендована терапия ремикейдом, которую девочка получала по месту жительства в Детской краевой больнице г. Краснодара (зав. отд. О.К.Атаянц). После выполнения первых 2 инфузий в дозе 5 мг/кг (100 мг/введение) отмечено практически полное исчезновение псориатических высыпаний, увеличение объема движений в суставах, улучшение функционального статуса, способности к самообслуживанию. 3 и 4-я инфузии осуществлялись в дозе 3 мг/кг по общепринятой схеме (с интервалом в 6 и 8 нед). Во время выполнения 4-й инфузии развилась побочная реакция в виде выраженного отека лица, тахикардии и бронхоспазма. В течение следующего года не отмечалось значимых обострений суставного синдрома, улучшились возможности самообслуживания, снизилась лабораторная активность, увеличились показатели физического развития ребенка, степень развития и тонус мышц. Проявления кожного псориаза рецидивировали вскоре после прекращения инфузий, но распространенность кожного синдрома менее выражена по сравнению с исходным уровнем.
Приведенное клиническое наблюдение представляет интерес с нескольких позиций. Сам факт развития настолько тяжелого и редкого для педиатрической ревматологии мутилирующего варианта ЮПА требует подробного анализа причин, приведших к таким драматическим последствиям. Несмотря на то что в числе триггерных факторов развития ЮА вакцинации не являются самыми частыми, тем не менее в анамнезе пациентов с наиболее неблагоприятным течением заболевания нередко можно встретить указания на профилактические прививки (как правило, ревакцинации), предшествующие появлению первых симптомов или обострению болезни. С особой осторожностью следует подходить к широкому применению у детей с ЮА различных иммуномодулирующих средств. Большую проблему представляет для детской ревматологии вопросы формирования доверительных отношений врача и пациента, последовательной приверженности больных лечению и недопустимости самовольного прекращения медикаментозной терапии, даже если не удовлетворяют результаты этой терапии. Опыт использования блокаторов TNF-
a, способных оказать быстрый лечебный эффект, значительно улучшить самочувствие и функциональную способность, помогает больному даже в самых серьезных ситуациях вновь обрести веру в возможности современной медицины.
Показательно, что при наиболее серьезных вариантах ЮА, при наличии далеко зашедших, необратимых деструктивных изменений в суставах, использование биологических агентов способно оказать положительное влияние на дальнейшее течение болезни, выступить в качестве способа преодоления рефрактерности. Дальнейшие научные исследования в области применения новых поколений биологических агентов в ревматологии, возможно, сделают будущее наших маленьких пациентов более оптимистичным.

Рис. 4. Схема истории болезни Алисы М., страдающей ювенильным псориатическим артритом (мутилирующий вариант)

Рис. 5. Больная мутилирующим вариантом псориатического артрита, 11 лет.


Рис. 6. Кисти рук больной мутилирующим вариантом ювенильного псориатического артрита.

   ЮА - это групповое обозначение ряда ревматических заболеваний детского возраста, представленных в рубрике М.08 и М.09 Международной классификации болезней 10-го пересмотра и включающих ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС), ювенильный хронический артрит (ЮХА), ювенильный псориатический артрит (ЮПА). Главной особенностью течения этих заболеваний у детей является неспецифический характер клинических проявлений и формирование типичной клинической картины конкретной нозологической формы по истечении многих лет, нередко уже во взрослом возрасте. Этой особенностью ювенильного начала заболевания объясняется существующая на сегодняшний день в детской ревматологии сложная, неурегулированная ситуация с многообразием терминологических обозначений (ЮХА, ЮРА, ювенильный идиоатический артрит - ЮИА), допускающая возможность использовать термин "ЮРА" в неоправданно широком смысле, даже в тех случаях, когда есть высокая вероятность иного, отличного от классических представлений о ревматоидном артрите нозологического исхода. Таким образом, под терминами "ЮРА/ЮХА/ЮИА" скрывается группа заболеваний, имеющая конкретные нозологические эквиваленты у взрослых - ревматоидный артрит, спондилоартриты, псориатический артрит. При всех этих заболеваниях, несмотря на различия в их патогенезе, инфликсимаб показал высокую эффективность, что позволяет рассчитывать на аналогичный эффект и у детей. Кроме того, у детей имеются и специфические, не характерные для взрослых, клинические варианты, например ЮХА/ЮРА с АНФ-ассоциированным увеитом, при котором опыт применения инфликсимаба оказался весьма успешным.
   По сравнению со взрослыми применение моноклональных антител к TNF-a у детей представляется потенциально более безопасным в отношении риска развития инфекционных осложнений и неоплазий.
   Среди факторов, лимитирующих применение инфликсимаба в детском возрасте, основными являются следующие:
   • отсутствие регистрации к применению у детей не только в России, но и во всех странах мира;
   • сложная процедура получения разрешения на применение в детском возрасте (необходимость получения одобрения Этического комитета, подписания информированного согласия родителями);
   • очень высокая стоимость лечения;
   • недостаточная доказательная база эффективности и безопасности терапии у детей;
   • большой спектр противопоказаний к применению у детей и потенциальный риск побочных эффектов;
   • необходимость тщательного исключения сопутствующих инфекций;
   • нестойкость терапевтического эффекта у большинства пациентов.   
   Учитывая наличие перечисленных факторов, обусловливающих осторожный подход к назначению инфликсимаба в педиатрической практике, наиболее оправданной в настоящее время является тактика обращения к этому мощному терапевтическому средству в лечении пациентов с рефрактерными вариантами ЮА. В детском отделении Института ревматологии РАМН ремикейд применяли у детей только в тех ситуациях, когда возможности иных методов лечения оказались практически исчерпанными. Методика применения ремикейда общепринята для ревматологии и заимствована из солидного опыта научных исследований и клинической практики лечения ревматоидного артрита. При мониторинге побочных реакций необходимо также учитывать специфические эффекты, характерные для детей с ЮХА/ЮРА, в частности возможность не только позитивного влияния на течение уже имеющегося увеита, но и риск развития такого поражения глаз впервые, особенно после 4-й инфузии (табл. 1).
   Клинико-демографическая характеристика больных (табл. 2) демонстрирует значительное разнообразие клинических вариантов заболевания. Из 7 больных 1 пациентка страдала "классическим" серопозитивным ЮРА, аналогичным ревматоидному артриту взрослых. Двое больных были с тяжелым системным вариантом ЮРА, хорошо известным под названием "болезнь Стилла". У 1 девочки наблюдался "особый" вариант ЮХА, не имеющий эквивалентов у взрослых - олигоартрит с ранним началом, положительным АНФ, хроническим неблагоприятным по прогнозу увеитом. Двое пациентов с диагнозом ЮХА, HLA-B27-ассоциированный, заболевание по сути являлось преспондилической стадией анкилозирующего спондилита. Один ребенок страдал тяжелым, редким для педиатрической ревматологии мутилирующим вариантом ЮПА.
   При значительной вариабельности клинических проявлений у всех пациентов наблюдались общие черты заболевания, явившиеся показаниями к назначению ремикейда:
   • большая длительность заболевания (кроме пациента 7);
   • высокая персистирующая активность, наличие активных артритов, "потребность" в увеличении доз глюкокортикостероидов (ГКС);
   • резистентность к активной длительной антиревматической терапии ГК, базисными препаратами (2 препарата и более, в том числе метотрексат в дозе 10 мг/м2/нед);
   • наличие функциональной недостаточности (у 2, 4, 6 пациентов - значительное);
   • неблагоприятный прогноз.
   У отдельных пациентов отмечались дополнительные показания для назначения терапии ремикейдом (табл. 3).
   Полный курс из 10 инфузий закончили 2 пациента, у остальных в разные сроки препарат был отменен из-за побочных эффектов (табл. 4). Тем не менее на фоне применения ремикейда удалось достигнуть значительное улучшение состояния у всех пациентов (кроме пациента 7), причем обращала внимание быстрота наступления клинического эффекта и положительной динамики лабораторных показателей.
   В результате терапии ремикейдом было отмечено:
   • Купирование местной активности артрита (после 2-й инфузии).
   • Снижение лабораторной активности (после 1-й инфузии) - снижение СОЭ, повышение уровня гемоглобина (рис. 1, 2).
   • Возможность отказаться от внутрисуставных инъекций и снижение системной дозы ГКС.
   • Улучшение функционального статуса и качества жизни.
   • Улучшение показателей физического развития. Системный "стероидосберегающий" эффект.
   Следует отметить, что максимальный терапевтический эффект наблюдался после первых 2-5 инфузий, а в дальнейшем (при интервале между инфузиями в 8 нед) постепенно регрессировал. Среди факторов, способствовавших уменьшению эффективности и развитию обострений заболевания, можно выделить следующие:
   • относительное уменьшение дозы препарата (в результате быстрого увеличения массоростовых показателей на фоне терапии ремикейдом;
   • снижение дозы ГКС, ставшее возможным в результате быстрого купирования активности;
   • перенесенные интеркуррентные инфекции;
   • существенные изменения образа жизни и активизация двигательного режима.
   Относительно частое развитие побочных реакций не позволило продолжить терапию у ряда больных, однако учет и анализ факторов, способствовавших их развитию, поможет в дальнейшем улучшить переносимость терапии ремикейдом.
   В качестве иллюстрации положительного болезньмодифицирующего эффекта ремикейда приводим 2 клинических наблюдения (клинический разбор 1 и 2).   

Литература
1. Kimura Y, Imundo LF, Li SC. High dose infliximab in the treatment of resistant systemic juvenile rheumatoid arthritis. ACR 65th Annual Scientific Meeting, San Fracisco, California, 2001; р. 1316.
2. Honkanen VEA, Tynjala P, Vahasalo P, Landenne P. Infliximab in juvenile arthritis: 1-year follow-up. ACR 66th Annual Scientific Meeting, New Orleans, 2002; р. 1272.
3. Chaturvedi VP, Chaturvedi VP. Pilot study of chimeric monoclonal anti-tumor necrosis factor alpha antibody (Infliximab) with methotrexate in polyarticular juvenile idiopathic arthritis. ACR 66th Annual Scientific Meeting, New Orleans, 2002; LB12.
4. Masatlioglu S, Gogus F, Cevingen D et al. Infliximab in the treatment of refractory juvenile idiopathic arthritis. ACR 66th Annual Scientific Meeting, New Orleans, 2002; р. 1276.
5. Lahdenne P, Vahasalo P, Honkanen V. Infliximab or etanercept in the treatment of children with refractory juvenile idiopathic arthritis: an open label study. Ann Rheum Dis 2003; 62: 245-7.
6. Elliot MJ, Woo P, Charles P et al. Supression of fever and acute-phase response in a patient with juvenile chronic arthritis treated with monoclonal antibody to tumor necrosis factor- (cA2). Br J Rheumatol 1997; 36: 589-93.
7. Gerloni V, Pontikaki I, Gattinara M et al. Efficacy of repeated intravenous infusions of an anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody, Infliximab, in persistently active, refractory juvenile idiopathic arthritis. Results of an Open-Label prospective study. Arthritis Rheum 2005; 52: 548-53.
8. Алексеева Е.И., Валиева С.И., Бзарова Т.М. и др. Эффективность и безопасность лечения инфликсимабом у больных ювенильным ревматоидным артритом. Материалы Х Конгресса педиатров России. Вопр. совр. педиат. 2006; 5 (1): 17.
9. Ruperto N, Lovell DJ, Cuttica R et al. for the the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and the Pediatric Rheumatology Collavorative Study Group (PRCSG). Comparison of safety, efficacy and pharmacokinetics for 3 and 6 mg/kg infliximab plus methotrexate therapy in JRA patients. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (3): S-67.



В начало
/media/pediatr/06_02/85.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:13:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster