Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста


Е.К.Бердникова, Е.С.Кешишян

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии (дир. – проф. А.Д.Царегородцев); Центр коррекции развития детей раннего возраста

Учитывая анатомо-физиологические особенности ребенка, можно с уверенностью утверждать, что в той или иной степени кишечные дисфункции возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой-то мере "условно" физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грудного ребенка [1]. Однако эта проблема, как это ни странно, вызывает особый интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и даже невропатологов. Ведение таких детей связано с определенными сложностями, так как мало учитывается тот факт, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию и очень многие факторы влияют на это. К функциональным расстройствам относят состояния ЖКТ, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка [2].
   Дисфункции ЖКТ у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются синдромом срыгивания и периодической рвоты, синдромом кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком) и синдромом нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления. Все эти проявления требуют разных корригирующих мероприятий [1].
   Колика происходит от греческого "коликос", что означает "боль в толстой кишке". Этим термином обозначают приступообразные боли в животе, вызывающие дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают так же, как и у взрослых (боли в животе, носящие спастический характер), но у ребенка это состояние сопровождается длительным плачем, беспокойством, сучением ножек. Кишечные колики определяются совокупностью причин (морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника). Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, что сопровождается спазмом участков кишечника из-за незрелости регуляции сокращений разных участков кишечника. О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные кишечные колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника [4]. Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в том числе и лактазная недостаточность, что, по нашему мнению, достаточно спорно, так как в данной ситуации кишечная колика является лишь симптомом. Также усиление колик у таких детей вызывает введение прикорма, при этом не имеет особого значение, каким будет этот прикорм (каши, овощи, фрукты): усиливается перистальтика, увеличивается газообразование, усиливаются колики.
   Клиническая картина характерна. Приступ колик, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления [6]. Несмотря на то что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в массе, имеет хороший аппетит.
   Каждому практическому врачу, занимающемуся детьми раннего возраста, необходимо решить основной вопрос: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если это не патология, то следует заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией данного состояния, учитывая основную роль физиологии развития и созревания [2].
   Однако у некоторых младенцев отмечаются частые и интенсивные приступы, требующие медикаментозного вмешательства.
   Учитывая то, что в основе приступа кишечных колик лежит спазм кишечника, симптоматическая коррекция должна быть направлена на устранение основных причин болевого синдрома.
   Нами разработана определенная этапность действий при купировании этого состояния. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.
   Первый этап и, на наш взгляд, очень важный (чему не всегда придают большое значение) – это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение того, что это не болезнь, рассказ о причинах колик, как они протекают и когда должны закончиться. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности также помогают уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все назначения педиатра. Кроме того, в последнее время появилось много работ, доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т. е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка [1, 2]. В определенной степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают "принимать меры", в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, на нормализацию образа жизни семьи и ребенка [3].

Основные клинические и лабораторные показатели у детей с функциональными кишечными коликами

Показатель Доношенные дети Недоношенные дети
Количество детей 43 17
Возраст детей 2 нед – 6 мес 1–6 мес
Тип вскармливания    
грудное 18 7
смешанное 12 5
искусственное 13 5
Интенсивность колик    
I степени 12 5
II степени 21 6
III степени 10 6
Динамика явлений метеоризма на фоне применения Плантекса    
уменьшение 35 10
увеличение 0 0
без изменений 8 7
Изменение массы тела    
увеличение 43 17
без прибавки или уменьшение    
Содержания углеводов в кале    
до применения Плантекса 0,1–1,8 0,1–2,0
Содержание углеводов в кале после применения    
Плантекса:    
уменьшение 12 2
без изменений 5 8
увеличение    
Побочные эффекты    
аллергические реакции да/нет    
кожные высыпания    
другие (какие) 3 (легкие кожные высыпания) 0
Вкусовая переносимость    
удовлетворительная 42 16
неудовлетворительная 1 1
Диспепсические явления Не отмечено усиления диспептических проявлений Не отмечено усиления диспептических проявлений
диарея    
уменьшение    
усиление    
без изменений    
     
Запоры    
уменьшение    
усиление    
без изменений    
     
Влияние на аппетит Не отмечено существенного влияния на аппетит Не отмечено существенного влияния на аппетит
улучшение    
ухудшение    
без изменений    
Необходимость применения    
других лекарственных средств для купирования колик 31 12
Специальные смеси 17 11
     
Саб симплекс (эспумизан) 31 12
Спазмолитики 15 9

   Кроме того, необходимо выяснить, как питается мать и при сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничить жирные продукты, продукты, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза), а также экстрактивные вещества (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и в период кормления грудью не пить молока, а заменить его кисло-молочными продуктами. Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить использовать смесь, пусть даже и лечебную.
   У грудных детей (особенно недоношенных и имеющих маленькую массу тела) достаточно часто встречается транзиторное снижение кишечной лактазы, связанное с морфофункциональной незрелостью кишечника, переходом на смешанное или искусственное вскармливание. В настоящее время в педиатрической практике широко распространенным стал диагноз "лактазная недостаточность", поставленный лишь на основании повышения углеводов кала. Однако эти изменения указывают лишь на недостаточность переваривания углеводов в кишечнике. В настоящее время принято считать за норму количество углеводов менее 0,25%. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка лактазная недостаточность, на основании чего назначается коррекция питания, лечение и существенное ограничение рациона питания кормящей матери. Это не всегда верно [4, 5]. В педиатрической практике часто встречаются практически здоровые дети, у которых показатель углеводов значительно выше. В катамнезе показатели углеводов приходят в норму к 6–8-му мес жизни, часто без каких-либо корригирующих мероприятий.
   Лактоза является незаменимым нутриентом нормального детского питания. Она участвует в созревании дисахаридаз энтероцитов и обеспечивает полноценное переваривание пищи ребенком. Кроме того, лактоза является составной компонентой церебролактозидов, отвечающих за нормальное созревание центральной нервной системы. В связи с этим приоритетным фактором, определяющим тактику ведения таких детей, следует считать клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего физическое развитие, синдром диареи и болевой абдоминальный синдром) [5, 6].
   Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и изменить питание, например, исключить наличие животных жиров, кисло-молочной составляющей, с учетом индивидуальной реакцией ребенка на кисло-молочные бактерии.
   Для купирования кишечных колик разработана определенная последовательность действий, так называемая степовая терапия. Идея степовой терапии заключается в том, что мы постепенно, шаг за шагом, пытаемся облегчить состояние ребенка. Для фоновой коррекции целесообразно использовать фитопрепараты для ветрогонного и мягкого спазмолитического действия. Одним из таких препаратов является Плантекс, гранулы которого содержат плоды фенхеля, его эфирные масла, лактозу. Необходимо отметить, что Плантекс – лекарственный препарат, прошедший все этапы сертификации. Плоды и эфирное масло фенхеля стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и усиливая перистальтику, вследствие чего пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника.
   В Центре коррекции развития детей раннего возраста проводилось клиническое исследование препарата Плантекс для приема внутрь, целью которого являлось изучение эффективности и безопасности его применения у детей с синдромом функциональных кишечных колик различной степени выраженности.
   В исследование были включены дети (доношенные/недоношенные) в возрасте от 2 нед до 10 мес с функциональными кишечными коликами различной степени выраженности, а также с исключенным диагнозом "лактазная недостаточность", но имеющие высокое содержание углеводов (по результатам анализа кала на углеводы).
   Препарат применялся внутрь после предварительного растворения в теплой кипяченой воде, после еды, в перерывах между приемами пищи. Доза препарата составляла 1–2 пакетика (10–15 г гранул) в сутки, длительность терапии – 1–2 мес.
   Эффективность заявленных свойств препарата оценивали на основе динамического наблюдения за состоянием ребенка. В процессе клинического наблюдения ежедневно оценивали выраженность болевого синдрома (по степеням в зависимости от продолжительности и интенсивности) до и на фоне применения Плантекса, выраженность явлений метеоризма, влияние на аппетит. Важными критериями эффективности и безопасности применения Плантекса являлись оценка физического развития ребенка (изменение массы тела), а также выраженность диспепсических изменений, поскольку препарат содержит лактозу. Также учитывалась необходимость применения дополнительно специализированных смесей, спазмолитических препаратов, биопрепаратов, других лекарственных препаратов для уменьшения и купирования кишечных колик.
   В исследовании участвовали 60 детей (доношенные – 43, недоношенные дети – 17). Клиническую оценку эффективности препарата проводили на основании данных индивидуальных карт, которые заполняли со слов родителей. В них отмечали паспортные данные ребенка, возраст, срок гестации (доношенный/недоношенный), массу тела на момент начала применения препарата и через 1 мес терапии, вид вскармливания ребенка (грудное, смешанное, искусственное). Интенсивность кишечных колик оценивалась по степеням в зависимости от выраженности и продолжительности в течение суток [I степень – легкая (суммарно) до 1 ч в сутки; II степень – средней тяжести с более выраженным болевым синдромом продолжительностью до 2–3 ч; III степень – тяжелая, продолжительностью более 3 ч в день], также учитывалось соотношение появления колик и кормления (до, после, во время, независимо).
   Учитывая то, что препарат содержит лактозу, особое внимание уделялось группе детей с повышенным содержанием углеводов в кале. Детям этой группы, состоявшей из 28 человек, исследование кала проводилось двукратно на фоне применения Плантекса и после окончания действия препарата.
   Всем этим детям на основании клинического наблюдения был исключен клинический диагноз "лактазная недостаточность", хотя уровень углеводов кала превышал норму и варьировал от 1,2 до 2,4%. Также фиксировалась эффективность применения препарата в качестве монотерапии, наличие побочных эффектов, органолептические свойства.
   В конце курса лечения оценивалось мнение врача и родителей пациентов относительно эффективности и безопасности препарата (хороший, удовлетворительный, без эффекта и ухудшение).   

Результаты и их обсуждение
   
Представлены основные клинические и лабораторные показатели у принимавших в исследовании детей с функциональными кишечными коликами, которые в течение 1 мес получали Плантекс (см. таблицу). Группы отобраны репрезентативные по количеству детей, гестационному возрасту, постнатальному возрасту, виду вскармливания и тяжести кишечного синдрома.
   В группе детей, находящихся как на грудном, так и на смешанном и искусственном вскармливании, у 36 (60%) детей отмечены кишечные колики разной интенсивности, явления метеоризма и диспепсии (поносы, запоры), 7 (10%) детей получали Плантекс для профилактики. У 28 (48%) детей, независимо от видов вскармливания, выявлено превышение в кале уровня углеводов. Достоверных различий не выявлено в уровне углеводов в кале (см. таблицу). При приеме Плантекса увеличения данного показателя не наблюдалось, так же как и усиления тяжести клинических проявлений.
   На фоне применения Плантекса отмечено, что колики более легкой степени у 17 (28%) детей купировались приемом только одного Плантекса, в более тяжелых случаях у 43 (67%) детей требовалась дополнительная терапия спазмолитическими препаратами, введением специальных смесей. Следует отметить, положительное действие Плантекса при тяжелых кишечных коликах, который не снимал приступов, но способствовал уменьшению болевого синдрома. Также отмечен потенцированный эффект Плантекса на другие препараты.
   На фоне применения Плантекса ни у одного ребенка не выявлено повышения содержания углеводов в кале, усиления диспепсии, отсутствия прибавки массы тела. В трех случаях отмечались кожные аллергические реакции легкой степени, что не требовало отмены препарата, 2 детей отказались принимать Плантекс (вкусовые особенности).
   Таким образом, Плантекс можно рекомендовать в качестве фоновой терапии функциональных кишечных колик у детей раннего возраста. Препарат Плантекс обладает заявленными производителями ветрогонным, легким спазмолитическим, улучшающим пищеварение действием, может применяться у доношенных и недоношенных детей с 2-недельного возраста (более ранние сроки начала терапии Плантексом возможны в индивидуальном порядке, однако в большинстве случаев кишечные колики у маленьких детей появляются в 2–3-недельном возрасте). Эффективны рекомендуемые производителем дозировки: детям до 1–2 мес – по 1 пакетику (100 мл) в сутки, детям после 2–3 мес – до 2 пакетиков (200 мл). При длительном применении Плантекса не отмечено побочных явлений, а аллергические проявления составляют 5%, что свидетельствует о достаточной безопасности препарата и допустимости его применения в педиатрической практике.
   Следующим этапом шаговой коррекции кишечных колик являются физические методы. Традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
   Третий этап – применение препаратов симетикона, обладающих ветрогонным действием, затрудняющих образование газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ и способствующих их разрушению. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике. Учитывая механизм действия, эти препараты вряд ли могут служить средством профилактики колик. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики ведущую роль играет метеоризм, то эффект будет существенным. Если в генезе преобладает нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньшим.
   Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, для облегчения состояния детей, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, придется чаще прибегать именно к этому способу купирования колик.
   При отсутствии положительного эффекта назначаются прокинетики и спазмолитические препараты.
   Эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.
   Остается спорным вопрос о целесообразности включения в комплекс коррекции состояния детей с кишечными коликами ферментов и биопрепаратов, хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае при назначении биопрепаратов лучше использовать эубиотики, а не пытаться "корригировать" диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на дисбактериоз.
   Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей и лишь при отсутствии эффективности назначать дорогостоящие обследование и терапию.   

Литература
1. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М., 2001; 16–7.
2. Leung AK, Lemau JF. Infantile colik: a review J R Soc Health 2004; 124 (4): 162.
3. Ittmann PI, Amarnath R, Berseth CL. Maturation of antroduodenalmotor activiti in preterm and term infants. Digestive dis Sci 1992; 37 (1): 14–9.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Лактазная недостаточность у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2002; 1 (4): 57–61.
5. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему. Вопросы детской диетологии. 2004; 2 (3): 77.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии. 2003; 2 (1): 50.



В начало
/media/pediatr/07_01/13.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:21 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster