Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Острый средний отит у детей: принципы диагностики и антибактериальной терапии


Г.А.Самсыгина, В.С.Минасян

Кафедра детских болезней № 1 и кафедра отоларингологии детского возраста ГОУ ВПО, Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

Острый средний отит (ОСО) - острое воспаление слизистой оболочки полости среднего уха, по общему признанию педиатров и отоларингологов является одним из самых часто встречающихся заболеваний у детей раннего возраста. Так, в США по поводу ОСО за медицинской помощью ежегодно обращаются 24,5 млн детей. Экономические затраты на лечение больных составляют 5 млрд долларов США в год [1].
   Однако значимость этого заболевания в патологии детского возраста не исчерпывается только высокой его частотой. Повторные ОСО становятся причиной нарушения слуховой функции, что может способствовать развитию тугоухости с последующим снижением восприятия и развития речи [2].
   Известно, что заболеваемость ОСО тесно связана с возрастом ребенка. У 6-11-месячных детей частота возникновения воспалительных заболеваний среднего уха достигает 43,2-85,5% [3, 4], у детей первых трех лет жизни она составляет от 22 до 74% [5]. У детей старше трех лет частота заболеваемости ОСО снижается и варьирует от 7 до 12%. При этом пик заболеваемости чаще отмечают в возрасте 6-24 мес [1].
   Большинство исследователей отмечают, что острому воспалению среднего уха более подвержены мальчики, чем девочки, вследствие менее развитой мукоцилиарной системы [6]. Возможно, этим фактом можно также объяснить высокую заболеваемость мальчиков, которая, по данным ряда авторов, составляет 2/3 диагностированных ОСО [7, 8]. По нашим данным, среди детей, больных острым отитом, мальчиков было в 1,5 раза больше, чем девочек.
   Наиболее высокая заболеваемость ОСО наблюдается в осенне-весенний период, что обусловлено увеличением частоты острых респираторных заболеваний и эпидемиями гриппа [9, 10]. Среди наблюдаемых нами детей частота заболеваемости ОСО составила осенью 27%, зимой - 46, весной - 18, летом - 9% (см. рисунок), т.е. на осенне-зимний период пришлось 73% всех заболеваний, что подтверждает приведенные данные литературы.
   Появление в последние годы новых, более совершенных и менее инвазивных методов исследования, как, например, видеозапись состояния барабанной перепонки, компьютерные методы аудиологического обследования, исследование факторов локального иммунитета, позволили заново пересмотреть ряд аспектов развития ОСО у детей и осмыслить терапевтические подходы.
   Отиты чаще развиваются у ослабленных детей, а также у детей из семей с предрасположенностью к заболеваниям уха, что рассматривалось как общие благоприятные условия для развития отита. К местным предрасполагающим факторам относили возрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха. Известно, что евстахиева труба у ребенка короче и шире, чем у взрослых, расположена более горизонтально, устье ее постоянно зияет, в связи с чем возможно свободное попадание слизи из полости носа и носоглотки, а также пищевых масс при срыгивании и рвоте, к чему особенно склонны маленькие дети. Цилиндрический эпителий слуховой трубы еще недостаточно развит, что способствует застою секрета в барабанной полости при слабой эвакуаторной способности (недостаточности клиренса). Таковы в целом предрасполагающие факторы, особенно у маленьких детей, у которых частота развития ОСО наиболее высока.

Сезонность заболевания ОСО (в %) среди госпитализированных детей первого года жизни.

Таблица 1. Спектр выделенных из полости среднего уха микроорганизмов у новорожденных с острым средним гнойным отитом

Микроорганизм

Количество исследований

абс. %
Enterococcus spp., E. coli,K. pneumoniae, P. mirabilis, 192 48,0
S. aureus 48 12,0
S. pneumoniae 32 8,0
H. influenzae 28 7,0
M. catarrhalis 24 6,0
Ps. аeruginosa 16 4,0
Candida albicans 20 5,0
Посевы роста не дали 40 10,0

Таблица 2. Спектр выделенных из полости среднего уха микроорганизмов при остром гнойном среднем отите у детей грудного возраста

Микроорганизм

Количество исследований

абс. %
Str. pneumoniae 179 27,0
H. influenzae 126 19,0
M. catarrhalis 106 16,0
Str. pyogenes 53 8,0
S. aureus 33 5,0
E. coli 33 5,0
Ps. aeruginosa 13 2,0
Candida albicans 20 3,0
Посевы роста не дали 100 15,0

   Изучению микрофлоры при воспалении среднего уха посвящено большое количество работ. Исследование экссудата из полостей среднего уха показало, что ОСО не имеет определенного специфического возбудителя, а вызывается различными видами условно-патогенных микроорганизмов. Одним из часто встречающихся возбудителей ОСО у детей, особенно раннего возраста, является стафилококк. При этом золотистый стафилококк встречается в 45,7%, эпидермальный - в 20,7% случаев, а в остальных встречаются другие коагулазонегативные стафилококки [11, 12].
   К другим частым возбудителям ОСО относят S. pneumoniae, так как он найден в отделяемом из среднего уха в 19-55% [13, 14]. В этиологии воспалительных заболеваний среднего уха в последнее время уделяется внимание таким возбудителям, как H. influenzae, E. coli, M. catarrhalis и др.
   Нами было проведено изучение этиологии гнойных отитов у новорожденных, переведенных из родильных домов в отделение патологии новорожденных для обследования и лечения после 3-го дня жизни. Учитывались результаты 400 исследований пунктатов полости среднего уха у новорожденных детей (табл. 1).
   Основными возбудителями ОСО у новорожденных детей являются энтерококки в сочетании с бактериями семейства кишечных - Enterococcus spp., E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, - выделенные в 48% случаев (см. табл. 1). Частота идентификации S. aureus составила 12%. Отит грибковой этиологии был идентифицирован в 5% случаев, а вызванный синегнойной палочкой - в 6%.
   Такие микроорганизмы, как S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis, по современным данным, типичные для острого бактериального воспаления полости среднего уха, возникшего у грудных детей, были обнаружены при отитах в 8,0; 7,0 и 6,0% случаев соответственно. Преобладала мономикробная микрофлора. Она была выделена в 66,0% случаев. В 10% случаев при троекратном высеве посевы роста не дали.
   Таким образом, полученные нами данные показали, что ОСО у новорожденных детей характеризуется особо вирулентным спектром возбудителей с явным преобладанием роли энтерококков и кишечных грамотрицательных бактерий.
   В то же время этиологическая структура острых гнойных средних отитов у детей раннего возраста существенно отличалась от этих данных (табл. 2).
   У детей, заболевших ОСО в основном в домашних условиях, доминирующими возбудителями являлись пневмококк (27%), гемофильная палочка (19%) и моракселла катарралис (16%). Однако следует подчеркнуть, что около 1/5 всех случаев гнойного среднего отита были обусловлены такими микроорганизмами, как пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка. Преобладала мономикробная микрофлора.
   Лечение острого воспаления среднего уха складывается из противовоспалительного и симптоматического лечения. Кроме того, особое внимание должно уделяться правильно организованному питанию, режиму и уходу за больным ребенком.
   Многие исследователи указывают на необходимость определения инфекционного агента при остром гнойном воспаление среднего уха и сразу же с момента установления диагноза назначения антибиотикотерапии. Они считают, что чем раньше будут назначены антибиотики, тем быстрее удастся купировать клинические симптомы заболевания и экссудат среднего уха станет стерильным [15].
   Анализ, проведенный некоторыми исследователями, показал, что раннее применение антибиотиков оказывает только благоприятное влияние на течение острого воспалительного заболевания среднего уха у детей: вероятность развития контралатерального отита и перфорации барабанной перепонки уменьшается на 43%, однако длительность восстановления слуха и вероятность повторного отита заметно не изменяются. При этом частота побочных эффектов антибактериальной терапии возрастает почти в 2 раза [16].
   Основной причиной неэффективности лечения острого воспаления среднего уха является появление антибиотикорезистентности возбудителей, которая у детей намного выше, чем у взрослых, что связано с неоправданно широким назначением антибиотиков. Результат лечения складывается из концентрации лекарства в очаге воспаления и его антибактериального эффекта. Особенно важно учитывать эти факторы при резистентности большого количества микроорганизмов.
   Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в настоящее время в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в некоторых регионах [17, 18].
   Вообще антибиотики при ОСО назначаются лишь при развитии гнойного процесса и при рецидивирующем отите. Это отмечается только в 20% всех случаев отита в детском возрасте. В остальных случаях, особенно при остром неосложненном отите, назначается местная терапия. При этом учитываются степень изменения барабанной перепонки, выраженность интоксикации и болевого синдрома, температурной реакции, возраст и преморбидный фон ребенка.
   Особая настороженность должна быть проявлена в отношении детей до 2 лет и часто болеющих детей. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24-48 ч желательно назначение системной антибактериальной терапии.
   Препаратами первого выбора при ОСО с учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности являются амоксициллин, амоксициллин клавуланат. Если клинический эффект по прошествии трех дней недостаточен или, что еще более важно, отсутствует, рекомендуется заменить амоксициллин, амоксициллин/клавуланат антибиотиком, активным против b-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, H. parainfluenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klеbsiella spp., Proteus spp., Providencia spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., S. pneumoniae.    

Литература
1. Bluestone CD. Otitis media. Infectious deseases and antimicrobiad therapy of the ears, nose and throat. Ed. J.T.Johnson, V.L.Yu. 1997; 273-91.
2. Сапожников Я.М., Богомильский М.Р. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. М., 2001; 247.
3. Евдощенко Е.А. Острый средний отит и его осложнения. Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1983; 7: 7-14.
4. Stangerup SE, Tos M. Epidemiology of acute suppurative otitis media. Otolaryngol. Head Neck Surg 1986; 7 (1): 47-54.
5. Moriniere S, Soin C, Lescanne E, Ployet MJ. Epidemiology of otitis media with effusion. Rev Prat 1998; 15 (Supp. 48) №8: 838-42.
6. Birch L, Elbrod OA. Prospective Epidimiological study of Secretory Otitis media in Young children related to the Indoor Environment. ORL 1987; 49 (5): 253-8.
7. Bosatra A. Acute otitis media and epidemiology. World congress of otorhinolaryngology. Amsterdam ets.: Excerpta Med 1985; P. 283-6.
8. Honjo I, Tashima K, Mitoma T, Hamada E. Effect of adenoidectomy on Eustachian tube function. Auris Nasus Larynx 1985; 12 (Suppl. I): 231-3.
9. Garcia Vera C, Garve Royo F, Penascal Pujol E et al. Acute otitis media in the first year of life and its relationship with various risk factors. An Esp Pediatr 1997; 47 (5): 473-7.
10. Pukander J, Luotonen J, Sipila M, Karma P. Incidence of acute otitis media. Acta Otolaryngol 1982; 93 (5-6): 447-53.
11. Наджарян Н.А. К вопросу об этиологии и патогенезе острого среднего отита. Журн. экспер. и клин. мед. 1962; 2, 3: 71-9.
12. Бохон В.Ф. Особенности течения отитов стафилококковой этиологии у детей. Патология органа слуха у детей. Ленингр. педиатрич. мед. ин-т. Под ред. М.Я.Козлова. Л., 1976; 31-5.
13. Thore M, Liden M. Relapse of acute purulent otitis media, antibiotic sensitivities of nasopharyngyal pathogens. Scand J Infect Dis 1987; 19 (3): 315-23.
14. Turner D, Leibovitz E, Aran A et al. Acute otitis media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J 2002; 21 (7): 669-74.
15. Harder H, Ohman L, Strand E. Early or late start of treatment in acute otitis media. A comparative study. Transactions of the XXII-rd congress of the Scandinavian Oto-laryngological Society. Ed. C.Lindholm, H.Lindholm. Acta Otolaryngol. Stockh 1988; Suppl. 449: 41-2.
16. Del Mar C, Glazzicu P, Haiem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media. BMJ 1997; 314: 1526-9.
17. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Рус. мед. журн. 2000; 2 (2): 57-63.
18. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002; 211-9.



В начало
/media/pediatr/07_01/23.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster