Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Амоксициллин клавуланат в лечении заболеваний респираторного тракта у детей


Г.А.Самсыгина

Кафедра детских болезней № 1 ГОУ ВПО, Российский государственный медицинский университет, Москва

Бактериальные инфекционные процессы респираторного тракта в детском возрасте (особенно в раннем) возникают значительно чаще, чем у взрослых, и представлены большим количеством возбудителей, что связано как с возрастными особенностями ребенка, условиями его жизни, так и со структурой заболеваемости.
   У детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный фон меняется с возрастом ребенка и приближается к таковому взрослого человека только к 5–8 годам. Если в силу жизненных обстоятельств меняется образ жизни ребенка, например, он начинает посещать организованные коллективы, то происходят существенные изменения микробного биоценоза носоглотки и ротоглотки. В эти периоды со слизистых оболочек носоглотки и ротоглотки можно выделить значительное количество различных микроорганизмов. Эти возбудители при интенсивной колонизации слизистых оболочек, снижении резистентности организма ребенка или под воздействием острой вирусной инфекции способны стать причиной развития острой бактериальной инфекции.
   Кроме того, особое внимание в детской популяции уделяют группе так называемых часто болеющих детей, к которым относят переносящих острые респираторные заболевания в среднем более 6 раз в год. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих детей – свыше 50% страдают хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом и т.д. У таких детей любая острая респираторная вирусная инфекция сопровождается обострением основного заболевания и нередко развитием инфекционных осложнений.
   Значительными изменениями характеризуется микробиоценоз носоглотки и ротоглотки у часто болеющих детей. При их обследовании можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе и палочкой типа b, грамотрицательными микроорганизмами – энтеробактериями, микоплазмами, даже синегнойной палочкой, и грибами рода Candida. В носовых пазухах выявляются анаэробы. Очевидно, что развитие воспалительных процессов респираторного тракта у данной группы детей обусловлено значительно более широким кругом возбудителей.
   Обычно этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены: пневмококки (S. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще S. pyogenis и Viridans), гемофильная палочка, M. catarrhalis, а также M. pneumoniae, C. pneumophyla. Так, по данным наших исследований, проведенных амбулаторно осенью – зимой 1996–97 гг. у московских детей в возрасте от 2 до 15 лет, заболевших острым бронхитом, бактериальная или вирусно-бактериальная этиология заболевания была выявлена в 80% случаев. Преобладал пневмококк [1].
   Показанием к назначению антибактериальных препаратов является развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыхательных путей (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани, эпиглоттита, паратонзиллярного абсцесса) или в нижних отделах (трахеобронхит, бронхит, пневмония).
   "Золотым стандартом" антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной природы являются b-лактамные антибиотики, которые большинство авторов рассматривают в качестве препаратов первого выбора [2–4]. Это прежде всего пенициллины и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).
   Несмотря на наблюдающееся в ряде стран Европы увеличение резистентности пневмококков к пенициллину, отечественные штаммы возбудителя пока достаточно высокочувствительны: до 90–93% штаммов пневмококков, выделенных от больных из разных регионов страны, чувствительны к пенициллину [2], поэтому в России пенициллин сохраняет свое лечебное значение. Однако отмечено, что оральные формы пенициллина, наиболее предпочтительные при лечении детей в амбулаторных условиях, имеют недостаточно высокую клиническую эффективность и явно уступают парентеральному введению препарата. Следует отметить, что наиболее частым побочным действием пенициллина являются аллергические реакции, и это необходимо учитывать при назначении его детям с аллергической предрасположенностью и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма и др.).
   Антибактериальный спектр амоксициллина значительно шире, чем таковой пенициллина. Особенно привлекательна значительно большая активность амоксициллина в отношении гемофильной палочки, M. catarrhalis и энтеропатогенных грамотрицательных возбудителей (E. coli, Klebsiella spp. и т.д.), некоторых анаэробов.
   Особого внимания заслуживает ингибитор-защищенный вариант этого антибиотика – амоксициллина клавуланат. Клавулановая кислота защищает амоксициллин от разрушающего действия b-лактамаз микроорганизмов, что обеспечивает не только более стабильный, но и более широкий по спектру воздействия антибактериальный эффект антибиотика. Амоксициллина клавуланат активен в отношении S. aureus et epidermidis, S. pneumoniae, pyogenes et Viridans, Enterococcus faecalis, аэробных грамотрицательных бактерий E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Haemophilus ducreyi и др. Кроме того, он активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных анаэробных микроорганизмов.
   В последние годы амоксициллина клавуланат все активнее используют при лечении респираторной инфекции как у детей, так и у взрослых. К тому же аллергические реакции при использовании препаратов амоксициллина встречаются значительно реже (4–6%), чем при использовании пенициллина.
   Амоксициллин и амоксициллин клавуланат существенно не влияют на микробиоценоз кишечной флоры. Исследования, проведенные нами у детей раннего возраста, показали, что амоксициллина клавуланат при терапии длительностью до 10 дней не оказывает отрицательного влияния на микрофлору кишечника. Более того, у 1/4 пациентов показатели биоценоза в процессе лечения даже улучшались [5].
   Как уже отмечалось, антибактериальная терапия не является обязательной при многочисленных заболеваниях респираторного тракта, что связано с достаточно легкой обратимостью значительного числа болезней и их вирусным генезом. В связи с этим особенно важно максимально четко охарактеризовать основные показания к назначению амоксициллина клавуланата.
   Такое частое для раннего детского возраста заболевание, как острый средний отит, является поводом для назначения антибактериальной терапии лишь при развитии гнойного процесса и при рецидивировании. Эта ситуация отмечается только у 10–20% заболевших острым средним отитом детей. В остальных случаях (особенно при остром неосложненном отите) назначается местная терапия, а вопрос о применении системных антибиотиков решается индивидуально отоларингологом и педиатром. Особая осторожность должна быть проявлена в отношении детей до 2 лет и часто болеющих детей более старшего возраста. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24–48 ч желательно назначать терапию амоксициллином клавуланатом.
   Безусловным показанием к назначению антибиотиков, амоксициллина клавуланата в частности, при синуситах являются гнойный и достаточно массивный характер процесса. В остальных случаях (особенно при наличии незначительных пристеночных изменений) необходимо прежде всего обеспечить эффективный отток содержимого околоносовых пазух. Отсутствие клинического эффекта от проводимой местной терапии в течение 5–7 дней и наличие выраженных или нарастающих рентгенологических или УЗ-изменений в полостях околоносовых пазух является показанием к назначению антибактериальных препаратов, в частности амоксициллина клавуланата.
   При острых тонзиллитах и тонзиллофарингитах показанием к использованию амоксициллина клавуланата являются: появление гнойных налетов на миндалинах, высев пиогенного стрептококка, стафилококка, наличие интоксикации и лихорадки. В остальных случаях с большей вероятностью можно предположить вирусную этиологию заболевания, что, соответственно, требует проведения противовирусной и противовоспалительной терапии.
   При ларингите показаниями к назначению антибактериальных препаратов являются: слизисто-гнойный характер мокроты, гнойные и фиброзно-гнойные наложения на слизистой оболочке при ларингоскопии, явления стеноза гортани II–III степени. При этом учитываются и такие факторы, как ранний возраст ребенка, длительная лихорадочная реакция, выраженная интоксикация.
   Эпиглоттит и паратонзиллярный абсцесс хотя встречаются редко, протекают очень тяжело и являются прямым показанием к назначению терапии антибиотиками, так как в основном они имеют бактериальную природу, причем их возбудители способны вызвать развитие таких тяжелых осложнений, как менингит и абсцесс мозга. Амоксициллина клавуланат при эпиглоттите и паратонзиллярном абсцессе чаще назначается парентерально, т.е. внутривенно.
   Наиболее сложным является вопрос о назначении антибактериальной терапии при остром бронхите. Преобладающая роль вирусов в этиологии этого заболевания, наличие легких форм, самокупирующийся характер болезни подвергают сомнению целесообразность лечения антибактериальными препаратами острых бронхитов в обычных, неосложненных случаях. Тем не менее, по признанию американских пульмонологов, около 11% всех антибиотиков выписываются именно при остром бронхите. Показанием служат сильный и длительный кашель, а также лихорадка и выраженные изменения в легких при аускультации [6]. В педиатрии эта проблема имеет более сложный характер.
   Именно риск развития осложнений, а осложнением бронхита чаще всего становится пневмония, и неблагоприятное течение заболевания являются основными показаниями для назначения антибактериальной терапии при бронхите в детском возрасте. Проведенный нами анализ собственных данных и данных литературы позволил сформулировать основные показания к назначению антибактериальной терапии при острых бронхитах у детей. Ими являются:
   • наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно у грудных детей;
   • затяжное течение заболевания без тенденции к его разрешению в течение 7–10 дней;
   • клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита;
   • наличие выраженного, трудно поддающегося терапии бронхообструктивного синдрома;
   • наличие у ребенка неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии.
   Относительным показанием является развитие острого бронхита у часто болеющих детей 2–5 лет и у детей с хроническими заболеваниями носоглотки, при которых отмечается массивная микробная колонизация верхних дыхательных путей и создаются особо благоприятные условия для микроаспирационного проникновения инфекции в бронхиальное и альвеолярное пространства.
   Наиболее принятым в практике отечественных [7, 8] и зарубежных педиатров и пульмонологов [6, 9] является назначение при типичной картине острого бронхита средней тяжести (высокая температура, интермиттирующий кашель, наличие физикальных изменений в легких) детям до 4 лет в качестве препарата выбора амоксициллина или амоксициллина клавуланата внутрь. При более тяжелом состоянии препараты назначаются парентерально.
   При внебольничной пневмонии во всех случаях показано назначение антибактериальной терапии. Особенность этиологии пневмонии у детей первых месяцев жизни (преобладание S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, S. pyogenis) делает препаратом выбора даже при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенные амоксициллины (перорально или внутривенно).
   При тяжелой пневмонии у детей первых месяцев жизни препаратами 1-й линии являются ингибитор-защищенные амоксициллины в комбинации с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин, гентамицин) или цефалоспорины III поколения – цефтриаксон, цефотаксим в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При подозрении или диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение оксациллина в комбинации с аминогликозидом. Альтернативной терапией, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, является ванкомицин или линезолид в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, а также карбопенемы (имипенем или меропенем).
   Антибактериальная терапия у детей более старшего, чем несколько месяцев, возраста также подбирается дифференцированно в зависимости от тяжести пневмонии и наличия отягощающих факторов. Можно выделить 3 группы больных:
   • дети с нетяжелой пневмонией;
   • больные, имеющие неблагоприятные преморбидные факторы;
   • больные высокого риска неблагоприятного исхода заболевания.
   Больным 1-й группы наиболее целесообразно назначать антибактериальные препараты внутрь. Однако в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и др. ситуации) бывает оправданным парентеральное введение препарата. В таких случаях наиболее удачным является ступенчатый метод терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибактериальный препарат назначают внутрь.
   Больным внебольничной пневмонией с наличием неблагоприятных преморбидных факторов показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатой антибактериальной терапии. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются защищенные аминопеницилины, цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
   У больных с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показан принцип деэскалационной терапии, предполагающий использовать в качестве стартового препарата карбапенемы, комбинацию гликопептида с аминогликозидами или линезолиды.
   Таким образом, амоксициллин/клавуланат является в настоящее время основным антибактериальным препаратом, используемым в лечении заболеваний респираторного тракта у детей и подростков.
   Дозы амоксициллина/клавуланата зависят от возраста ребенка, тяжести патологического процесса и степени зрелости (у детей первых месяцев жизни).
   Доношенным новорожденным и детям первых 3 мес жизни амоксициллин/клавуланат назначают в виде суспензии из расчета 30 мг/кг массы тела в сутки (по амоксициллину) в 2 приема.
   Детям от 3 мес до 12 лет при инфекциях дыхательных путей и тяжелом течении инфекции назначают суспензию амоксициллина клавуланата 40 мг/кг (по амоксициллину) в сутки в 3 приема (каждые 8 ч) во время еды.
   При необходимости парентерального введения детям в постперинатальном периоде и до 12 лет назначают амоксициллина клавуланат внутривенно из расчета 30 мг/кг (по амоксициллину/клавуланату) каждые 8 часов. При очень тяжелом течении инфекции дыхательных путей у детей в возрасте от 3 мес до 12 лет амоксициллин клавуланат назначают 30 мг/кг (по амоксициллину/клавуланату) каждые 6 ч.
   Детям старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) и подросткам при инфекциях дыхательных путей амоксициллин клавуланат назначают по 1 таблетке по 625 мг (500 мг амоксициллина + 125 мг клавулановой кислоты) каждые 8 ч, т. е. в 3 приема, или по 1 таблетке по 1000 мг (875 мг амоксициллина + 125 мг клавулановой кислоты) каждые 12 ч, т.е. в 2 приема. Или внутривенно по 1,2 г амоксициллина клавуланата каждые 8 ч, т.е. 3 раза в сутки. При очень тяжелом течении инфекции респираторного тракта амоксициллин клавуланат назначают внутривенно по 1,2 г каждые 6 ч.   

Литература
1. Самсыгина Г.А., Брашнина Н.П., Выхристюк О.Ф. Педиатрия. 1998; 1: 54-8.
2. Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Решедько Г.К. и др. Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 1999; 1 (1): 31-40.
3. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Рекомендации комиссии по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН. МАКМАХ и НИИ ревматизма РАМН. М., 1999.
4. Антибактериальная терапия синусита. Рекомендации комиссии по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН, МАКМАХ. М., 1999.
5. Самсыгина ГА., Дудина Т.А. Овечкина И.В. и др. Воздействие амоксициллина клавуланата на состояние микробиоценоза кишечника. IХ Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. Москва, 8–12 апреля 2002; 141.
6. Bartlett JG. Management of Respiratory Tract Infections. Philadelfia 2001; 142–65.
7. Бронхиты у детей. Пособие для врачей. Под ред. В.К.Таточенко. М., 2004.
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002.
9. Bush A, Carlsen R-H, Zach MS. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life. ERSM. 2002; p. 189–213.



В начало
/media/pediatr/07_01/27.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster