Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов


У.С.Малявина, М.Г.Гончарова, А.Ю.Овчинников

ЛОР-отделение клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (директор клиники - проф. Н.А.Геппе); кафедра болезней уха, носа и горла (зав. - проф. А.С.Лопатин) ММА им. И.М.Сеченова

Распространенность воспалительных заболеваний среднего уха связана в первую очередь с большим числом возможных причин их возникновения. Возможны три основные пути проникновения инфекции в эту область. Самый частый - тубогенный, по которому инфекция распространяется при простудных заболеваниях, острых и хронических воспалениях верхних дыхательных путей. Другой путь - контактный, или транстимпанальный. В этом случае инфицирование среднего уха формируется при нарушении целостности барабанной перепонки, т.е. ее разрыве. Такая травма может быть при попадании в слуховой проход инородного тела и его неаккуратного удаления, при использовании острых предметов для туалета уха или при ударе (мячом, открытой ладонью). Третий путь - гематогенный (по кровеносным сосудам): так отит возникает при общих инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина и др).
   В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей: во-первых, возникает чаще, чем у взрослых за счет более широкой и короткой слуховой трубы, наличия аденоидных вегетаций, несформированного иммунитета, преимущественно горизонтального положения младенца, а также вследствие осложненного течения детских инфекционных заболеваний. Во-вторых, диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта с пациентом и трудностей отоскопии. В-третьих, в младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений за счет незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Таким образом, при лечении острого гнойного среднего отита у детей требуется более серьезное и внимательное отношение оториноларинголога, чем при аналогичной терапии взрослых.
   Основными профилактическими мероприятиями острого среднего отита являются предупреждение и своевременное лечение простудных заболеваний, санация околоносовых пазух при острых и хронических синуситах, обучение правильному сморканию (поочередно правую и левую половины носа), аккуратное выполнение туалета ушей, отказ от авиаперелетов при воспалительных процессах верхних дыхательных путей и общеоздоровительные мероприятия.
   Неблагоприятным исходом острого среднего отита является его хронизация. Для этого патологического состояния характерна стойкая, незарастающая перфорация барабанной перепонки, гноетечение из ушей, снижение слуха. Заболевание может прогрессировать, приводить к поражению внутреннего уха, следствием чего может быть потеря слуха и вестибулярные нарушения.
   Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие.
   Местные включают в себя использование сосудосуживающих капель (нафтизин, назол, санорин и т.п.), которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Это уменьшает отек в области носоглоточного устья слуховой трубы и способствует восстановлению ее вентиляционной и дренирующей функций.
   Местно-действующие препараты, вводимые в слуховой проход, должны обладать противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами. В медицинской практике используются однокомпонентные (обладающие одним из указанных свойств) и многокомпонентные, комбинированные антибиотики.
   В ряде случаев, особенно при тяжелом и затяжном течении отита, необходимо прибегать к антибиотикам системного действия.
   Выбор препарата обычно основывается на анализе эпидемиологической ситуации, особенностях клинической картины и тяжести заболевания, возрасте больных и наличии сопутствующих заболеваний, сведений о предшествующей антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.
   Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать:
   • широким спектром бактерицидного действия;
   • высокой активностью против большинства наиболее вероятных возбудителей;
   • низкой токсичностью;
   • простотой приема;
   • оптимальным соотношением цены и эффективности;
   • хорошим проникновением в очаг воспаления.
   Спектр значимых возбудителей и характер их антибиотикорезистентности в настоящее время таковы, что препаратами выбора для терапии острых отитов на современном этапе являются b-лактамы и макролиды.
   В том случае, когда врач принимает решение о назначении антибактериальной терапии, он должен помнить о двух стоящих перед ним задачах. Тактической задачей является выбор антибиотика с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом. Стратегической задачей является уменьшение риска селекции и распространения резистентных штаммов бактерий в популяции, решению которой призваны способствовать данные об устойчивости основных возбудителей внебольничных инфекций в России. В то же время для решения поставленной стратегической задачи необходимо выбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие возникновение антибиотико-резистентных штаммов. Огромное количество современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанные эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием, по-прежнему, является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является не широкий, а оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых и наиболее вероятных для данного больного возбудителей. Результаты многочисленных многолетних исследований подтверждают, что спектр возбудителей острого среднего отита практически не меняется. Наиболее частой причиной воспаления являются Staph. aureus, Staph. epidermidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже встречаются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus Viridans, анаэробы.
   Достаточно высокой эффективностью в отношении оториноларингологических заболеваний обладают цефалоспорины последних поколений, которые зарекомендовали себя как препараты с удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки), а также высоким по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений уровнем антибактериальной активности в отношении пенициллин-резистентных микроорганизмов. Достоинствами некоторых представителей (цефиксим) является оптимальная фармакокинетика в ЛОР-органах, позволяющая сохранять высокие концентрации действующего вещества в слизистой оболочке околоносовых пазух.

Таблица 1. Число штаммов микроорганизмов, выделенных из носоглотки детей с гнойным отитом до начала лечения

Микрофлора

Группа

основная сравнения
Staph. aureus 2 2
Staph. epidermidis 3 2
Str. pyogenes 4 5
M. catarrhalis 2 2
H. influenzae 2 2
Str. pntumoniae 1 2
Proteus mirabilis 1 1
Candida albicans 1 2
Klebsiella spp. - 1
Enterobacter spp. 1 2
Bactericides fragilis 2 1
Всего... 20 22

Рис. 1. Динамика нормализации отоскопической картины у детей с гнойным отитом.

Рис. 2. Восстановление нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы у детей с острым гнойным отитом.

Таблица 2. Динамика нормализации отоскопических показателей у детей с острым гнойным отитом

Группа

Время наблюдения, дни

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й
Основная группа
общая сумма баллов 135 129 111 96 75 51
средний балл 3,37 3,22 2,77 2,40 1.87 1,27
Контрольная группа
общая сумма баллов 130 129 121 110 98 96
средний балл 3,25 3,22 3,02 2,75 2,45 2,40

Рис. 3. Результат тимпанометрии до и после лечения детей основной (а) и контрольной (б) групп.

Таблица 3. Восстановление нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы у детей с острым гнойным отитом

Группа

Время наблюдения, дни

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й
Основная группа
общая сумма баллов 120 117 108 90 69 54
средний балл 3,00 2,92 2,70 2,25 1,72 1,35
Контрольная группа
общая сумма баллов 120 120 116 107 97 89
средний балл 3,00 3,00 2,90 2,67 2,42 2,22

Таблица 4. Восстановление слуховой функции у детей с острым гнойным отитом (исследование шепотной речью)

Группа

Время наблюдения, дни

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й
Основная группа 2,8 3, 75 4,87 5,02 5,17 5,32
Контрольная группа 2,87 3,7 4,87 4,95 4,95 5,10
Примечание. Результаты представлены как среднее расстояние (в м).

   Несмотря на достаточный арсенал медикаментозных средств для лечения воспалительных заболеваний уха, их самостоятельное применение без квалифицированной врачебной консультации нецелесообразно и даже вредно. Это связано прежде всего с тем, что на основании одних только жалоб, без отоскопии и бактериологического исследования, невозможно установить характер заболевания, а следовательно, и выбрать правильную тактику лечения. Важно помнить о возможных серьезных осложнениях острого и хронического среднего отита, предупредить или купировать которые можно только с помощью оториноларинголога. Попытки самостоятельного, часто безграмотного лечения могут привести к тяжелым негативным последствиям. Целью данного исследования являлось определение эффективности и безопасности перорального цефалоспорина Супракс (цефиксим) при лечении острых средних отитов.
   Достоверно доказана эффективность цефалоспоринов как антибиотиков широкого спектра действия. К числу этих препаратов относится Cупракс (цефиксим) - представитель 3-го поколения цефалоспоринов. Данный препарат обладает высоким уровнем антибактериальной активности, улучшенными фармакокинетическими свойствами, расширенным, по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений, спектром действия. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием пептидогликана - основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Абсолютная биодоступность препарата - около 50%, что позволяет исключить парентеральный путь введения. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 4 ч. Супракс хорошо проникает в место инфицирования. Период полувыведения зависит от дозы и составляет 3-4 ч, а в тканях препарат задерживается на более длительный срок, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Препарат хорошо переносится больными. Однако необходимо соблюдать осторожность при его назначении лицам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В случаях ренальной патологии необходимо снизить дозу препарата на 25%, так как 50% дозы выводится из организма почками. Эти свойства Супракса позволяют считать целесообразным его применение в детской оториноларингологической практике.
   Перед исследователями была поставлена задача определить степень эффективности препарата Cупракс при лечении детей, страдающих острым средним отитом, а также безопасность использования этого лекарственного средства. Были обследованы 20 больных детей 5-12 лет (девочек - 8, мальчиков - 12). Всем пациентам проводили лечение Cупраксом из расчета 5 мг/кг 2 раза в сутки или 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 6 дней.
   В качестве контрольных использовали результаты, полученные при наблюдении за аналогичной в количественном отношении группой детей, получавших цефазолин (0,5 мл 2 раза в сутки парентерально в течение 6 дней).
   В исследование включали детей старше 3 лет, страдающих острым средним отитом,
   Критерии исключения: больные, получавшие другое лечение по поводу исследуемого заболевания, с отягощенным аллергическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов, а также с патологией почек, пациенты с микотической этиологией заболевания.
   Результаты обследования и лечения регистрировались в специально разработанной индивидуальной карте. Динамику клинических проявлений заболевания оценивали ежедневно в течение 6 дней. Кроме стандартного оториноларингологического обследования проводили аудиометрию, тимпанометрию, рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух (в 0 и 7-й дни), рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, общеклинический анализ крови (в 0 и 7-й дни), бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наличии перфоративного отита (в 0 и 7-й дни).
   В процессе обследования и лечения отмечено уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания у детей из основной группы. Супракс оказался эффективнее цефазолина. В связи с тем что вероятным путем распространения инфекции в среднее ухо была слуховая труба, для ориентировочного представления о характере возбудителя мы исследовали флору носоглотки и только при наличии перфорации барабанной перепонки имели возможность провести бактериологический анализ микробного пейзажа барабанной полости.
   На основании тимпанометрии, проводимой в начале лечения, в основной группе тимпанограмма типа В выявлена у 8 детей, С - у 12; по окончании курса лечения тимпанограмма А - у 16, В - у 2 и С - у 2 пациентов. В контрольной группе до начала лечения тимпанограмма типа В зарегистрирована у 9 больных, С - у 11. По завершении 6-дневного курса традиционной терапии тимпанограмма типа А выявлена у 15, В - у 2 и С - у 3 детей.
   Полученные нами данные подтвердили высокую лечебную эффективность препарата Супракс при остром среднем отите у детей. Супракс отличается безопасностью и простотой в применении и может быть рекомендован для широкого применения в детской оториноларингологической практике.



В начало
/media/pediatr/07_01/30.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster