Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Фармакотерапия бронхиальной астмы у детей Комбинированная бронхолитическая терапия обострения бронхиальной астмы у детей


Н.А. Геппе, О.В. Батырева, В.С. Малышев

Клиника детских болезней ММА И.М. Сеченова

В связи с повсеместным увеличением числа больных, страдающих бронхиальной астмой (БА), отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества пациентов, нуждающихся в оказании неотложной помощи.
   Обострения БА включают острые или подострые эпизоды прогрессивного ухудшающегося укорочения дыхания, кашель, дистанционные свистящие хрипы, ощущения сдавления в груди или комбинацию этих симптомов. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
   Обострения обусловлены снижением экспираторного потока, что может быть подтверждено измерением легочной функции (спирометрия или пиковая скорость выдоха - ПСВ). Показатели функции дыхания являются важным дополнительным фактором, а иногда более объективным, чем субъективная оценка симптомов.
   Раннее вмешательство при обострениях БА является ключевой стратегией терапии. Важными элементами раннего лечения являются:
   • обучение пациентов и их родителей, включая письменный план ведения пациента и оказания самопомощи в домашних условиях. Особенно это касается больных со среднетяжелой и тяжелой БА, имеющих тяжелые обострения в анамнезе;
   • в этой ситуации полезным может быть использование пикфлоуметрии с объяснением значений получаемых показателей, которые должны насторожить больного и его родителей и способствовать применению необходимых препаратов;
   • распознавание ранних признаков обострения и соответствующие действия;
   • интенсификация терапии путем увеличения потребления короткодействующих b2-агонистов и при необходимости добавление системных кортикостероидов;
   • удаление или исключение из окружения больного факторов, провоцирующих обострение. Ревизия ингаляционной техники и рассмотрение вопроса о базисной терапии: назначение ее или коррекция проводимой терапии.
   Для оценки обострений необходима простая классификация тяжести обострений, позволяющая врачу быстро принимать решения (см. таблицу).
   Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения БА:
   1 - частота дыхания;
   2 - участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
   3 - интенсивность свистящего дыхания;
   4 - вздутие грудной клетки;
   5 - характер и проведение дыхания в легких (при аускультации);
   6 - частота сердечных сокращений;
   7 - вынужденное положение;
   8 - изменение поведения;
   9 - степень ограничения физической активности;
   10 - объем терапии (препараты и способы их введения), используемой для купирования обострения.
   У маленьких детей для оценки тяжести состояния и подбора терапии требуется особый подход, тогда как терапия подростков сходна с таковой взрослых.
   Диагностика БА у детей в возрасте 5 лет и младше представляет собой чрезвычайно сложную задачу за счет широкой распространенности эпизодов хрипов в грудной клетке и кашля у детей даже при отсутствии БА, особенно в возрасте младше 3 лет. Эпизоды хрипов в грудной клетке обычно бывают связаны с респираторными вирусными инфекциями: прежде всего, с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией у детей до 2 лет и др. вирусными инфекциями у детей дошкольного возраста старше 2 лет.
   Для детей первых лет жизни оценка физикальных параметров имеет большее значение, чем объективные данные, так как оценка функции легких в этом возрасте ограничена. Внимание следует обращать на участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, инспираторное и экспираторное свистящее дыхание, парадоксальное дыхание, цианоз, увеличение частоты дыхания. Наличие эпизодов бронхиальной обструкции в возрасте до 3 лет в сочетании с одним "большим" фактором риска (бронхиальная астма или экзема у родителя) или двумя или тремя "малыми" факторами риска (эозинофилия, наличие хрипов в отсутствие простудного заболевания, аллергический ринит) позволяет оценить риск БА в старшем возрасте. Из объективных параметров снижение сатурации кислорода (SaO2) <90% указывает на серьезный дистресс. При повторном измерении в течение 1 часа даже снижение <92-94% обусловливает решение вопроса о госпитализации. Важно комбинировать данные, полученные от родителей, и объективные показатели. Большинство детей старше 3 лет могут воспроизвести ПСВ в домашних условиях.
   Ответ на ингаляции короткодействующих b2-агонистов может варьировать и, учитывая высокий риск дыхательной недостаточности, недостаточный ответ по объективным и физикальным данным, является основанием для госпитализации
   Может быть необходимым раннее использование короткого курса оральных кортикостероидов при продолжении врачебного наблюдения.
   У детей первых лет жизни наиболее острые эпизоды обструкции развиваются в результате вирусной инфекции и могут сопровождаться лихорадкой, катаральными симптомами, но в большинстве подобных случаев антибиотикотерапия не требуется.
   Среди детей 5-18 лет только 65% во время обострения могут выполнить дыхательный маневр для измерения легочной функции, а у детей моложе 5 лет исследование функции внешнего дыхания (ФВД) практически невозможно. Измеряемая легочная функция обычно выражается в процентах от нормы. Процент предполагаемой нормы должен быть оценен с учетом индивидуальных изменений легочной функции растущего ребенка. Показатели легочной функции, равные 90% от нормы, могут быть приемлемы для одного и не приемлемы для другого, так как у некоторых пациентов показатели максимальной легочной функции составляют 120% нормы. Эти моменты осложняют оценку легочной функции, и поэтому лучше использовать максимальную легочную функцию у каждого ребенка (оцениваемую при активной терапии) как рекомендуемую, и ставить целью достижение этого показателя, а не предполагаемой нормы.
   Большинство детей, которым требуется госпитализация, выявляются в течение 1 ч после начала терапии. Большая часть информации о состоянии ребенка поступает при опросе родителей. Многим родителям не нравится, что ребенок получает лекарства постоянно, потому что они думают об их побочных действиях и это напоминает им о болезни ребенка; стоимость лечения также играет важную роль. Эти данные также могут влиять на то, как родители описывают симптомы. Большинство детей имеют симптомы БА с раннего детства. Следовательно, их стиль жизни адаптирован к астматическим состояниям. Контроль симптомов достигается за счет ограничений в повседневной жизни. Со стороны врача требуется время, умение и опыт для того, чтобы точно оценить степень ограничений, которые есть у ребенка в повседневной жизни.
   Полезно непосредственное общение с ребенком, но при этом возникают определенные трудности. Дети имеют ограниченный словарный запас, они не всегда готовы к разговору с врачом, не могут долго общаться, находятся под влиянием родителей. Наконец, детям нужно время, чтобы ответить на вопросы, которые часто интерпретируются родителями.
   Для доставки КДБА препаратов используются небулайзер или аэрозольная ингаляция с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером. В последнее десятилетие в Азии, Европе и США назначение пероральных препаратов b2-агонистов вытеснили ингаляционные формы. Как у детей, так и у взрослых показана сходная эффективность и преимущество бронходилататоров, поступающих не парентеральным, а ингаляционным путем.
   Необходимо выявить возможные осложнения (пневмония, пневмоторакс или пневмомедиастинум). Во всех случаях необходимо исключить возможную обструкцию верхних дыхательных путей (стенозирующий ларинготрахеит, эпиглоттит, инородное тело, дисфункцию голосовых связок, сужение трахеи вследствие интраторакальных и экстраторакальных причин). Особенности анатомии и физиологии легких у детей раннего возраста увеличивают риск развития дыхательной недостаточности. Для детей раннего возраста характерно высокое сопротивление периферических дыхательных путей, снижение коллатеральной вентиляции, повышенная утомляемость диафрагмы, недостаточное развитие гладкой мускулатуры в периферических дыхательных путях. Гиперинфляция, ателектазы, выраженная одышка, тяжелая обструкция - эти последствия могут быстро прогрессировать и привести к дыхательной недостаточности.
   Больные, у которых БА контролируется длительным назначением ИКС, имеют сниженный риск развития тяжелых обострений. Тем не менее даже у больных с длительной ремиссией или хорошо контролируемой БА возможны обострения заболевания на фоне респираторной инфекции или провокации аллергеном. Маркерами плохого контроля могут быть ежедневные колебания бронхиальной проходимости.
   Целью лечения обострения является быстрое уменьшение (насколько возможно) обструкции бронхиального дерева и гипоксемии, а также предотвращение дальнейших рецидивов. Измерение пульса, частоты дыхания и симптомов помогает при оценке эффективности проводимой терапии, важными являются измерение функции внешнего дыхания, в тяжелых случаях - пульсоксиметрия. В течение многих лет в педиатрии для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют b2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины.
   b2-Агонисты - стимуляторы адренергических рецепторов, при ингаляционном применении дают быстрый (через 3-5 мин) бронходилатирующий эффект. Применяются в виде ДАИ, ДАИ со спейсером, ДАИ "Легкое Дыхание", аэролайзер, растворов для распыления через небулайзер.
   В зависимости от начала наступления эффекта b2-агонисты делятся на быстродействующие (1-3 мин) и бронхолитики с медленным началом действия (20 мин), а в зависимости от продолжительности действия - на бронхолитики короткого (4-6 ч) и длительного (8-12 ч) действия.
   Ингаляционные b-агонисты назначаются в соответствии с алгоритмом в зависимости от тяжести обострения. Легкие обострения, в основном, могут лечиться дома, тогда как тяжелые обострения должны лечиться в стационаре. Наиболее тяжелые обострения требуют пребывания в отделениях интенсивной терапии или реанимации.
   Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования b2-агонистов более 2-3 раз в сутки. При средней тяжести и тяжелых приступах БА лучшим методом их купирования и средством быстрого достижения обратимости бронхиальной обструкции обычно служит повторное назначение b2-агонистов короткого действия. Синергетический эффект достигается добавлением к b2-агонистам ипратропиума бромида, или, согласно рекомендациям GINA 2006 г. и Российской Национальной программе "Бронхиальная астма у детей, Стратегия лечения и профилактика", использование препаратов с фиксированной комбинацией фенотерол/ипратропиума бромид является I линией терапии обострений, хорошо зарекомендовавшей себя у детей, начиная с раннего возраста.
   Антихолинергические препараты. Ипратропиума бромид является блокатором М-холинорецепторов, ослабляет опосредуемое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы, оказывает бронходилатирующее воздействие и уменьшает секреторную деятельность слизистых желез. Ипратропиума бромид характеризуется низкой растворимостью в жирах, плохо всасывается через биологические мембраны, поэтому применяется ингаляционно и оказывает местное действие. Бронхоспазмолитический эффект ипратропиума бромида возникает через 30 мин после ингаляции и достигает максимального значения через 1,5-2 ч при продолжительности действия до 5-6 ч. При необходимости возможна повторная его ингаляция через 30-40 мин.
   Ингаляционные антихолинергические препараты в форме ДАИ могут использоваться для купирования легких симптомов БА. У детей раннего возраста возможно использование раствора ипратропиума бромида через небулайзер в дозе 0,25 мг 1-2 раз в день, до 1 года - в дозе 0,125 мг. Сочетание с b2-агонистами обеспечивает синергический эффект. Комбинированный бронхоспазмолитический препарат, в состав которого входят фенотерол и ипратропиума бромид (Беродуал), более эффективен, чем раздельное применение составляющих его препаратов. Компоненты препарата имеют разные точки приложения и механизмы действия. Механизм действия фенотерола (b2-адреномиметик) связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования цАМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилатация бронхов. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, аллергенов и холодного воздуха (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.
   С помощью небулайзера для купирования обструкции проводят ингаляцию раствора фенотерола и ипратропиума бромида в возрастной дозировке. Если улучшения не наступает, через 20 мин проводят повторную ингаляцию.
   b2-Агонисты быстрого действия эффективны и сравнительно безопасны, теофиллин играет лишь незначительную роль в лечении острой БА. Применение теофиллина связано с тяжелыми и иногда смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, которые длительно получали теофиллин замедленного высвобождения, а бронходилатационный эффект теофиллина менее выражен, чем у b2-агонистов. В одном исследовании у детей с опасным для жизни обострением БА было показано, что внутривенное введение теофиллина увеличивало эффективность терапии у больных, также получавших высокие дозы ингаляционных и внутривенных b2-агонистов, ингаляционный ипратропиума бромид и внутривенные глюкокортикостероиды.
   Метаанализ работ, в которых изучалась эффективность ипратропиума бромида в сочетании с b2-агонистами при острой астме, показал, что антихолинергический компонент способствует статистически значимому улучшению легочной функции и значительному уменьшению риска госпитализации (уровень доказательности А). Комбинация препаратов обеспечивает лучший эффект, чем применение отдельно каждого препарата (ПСВ и ОФВ1; уровень доказательности В), и ее назначение предшествует использованию метилксантинов. Эти результаты получены как у взрослых, так и у детей (уровень доказательности А). Влияние ипратропиума бромида на течение астмы при его длительном применении не оценивалось, хотя он считается альтернативным бронхолитиком для больных, у которых b2-ангонисты вызывают такие побочные эффекты, как тахикардия, аритмия, тремор.

Таблица 1. Критерии оценки тяжести обострения БА у детей

Признаки

Степень тяжести

легкое среднетяжелое тяжелое крайне тяжелое (астматический статус)
Физическая активность Сохранена Ограничена Вынужденное положение Отсутствует
Разговорная речь Сохранена Ограничена; речь отдельными фразами Речь затруднена Отсутствует
Сфера сознания Иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, "дыхательная паника" Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически- гиперкапническая кома
Частота дыхания* Дыхание учащенное Выраженная экспираторная одышка Резко выраженная экспираторная одышка Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание Отмечается обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено "Немое легкое", отсутствие дыхательных шумов
Частота сердечных сокращений* Тахикардия Тахикардия Резкая тахикардия Брадикардия
ОФВ1, ПСВ; в % от нормы или лучших значений больного Более 80% 60-80% Менее 60% от нормы  
PaO2 Нормальные значения Более 60 мм рт. ст. Менее 60 мм рт. ст.  
PaСO2 < 45 мм рт. ст. < 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст.  
SaO2, % > 95% 91-95% < 90%  
Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 мин; *частоту дыхания, сердечных сокращений, ОФВ1, ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии.

Рис. 1. Показатели БФГ в период приступов БА до и после приема беродуала (в нДж).

Рис. 2. Показатели БФГ в период приступов БА до и после приема беродуала и Амброксола (в нДж; p<0,05).

Рис. 3. Показатели ФВД у детей с БА методом БФГ в 3 группах до и после лечения.


   Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Их взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза b-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных реакций. Ипратропиума бромид не оказывает отрицательного воздействия на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
   Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают широким спектром фармакологической активности и используются при лечении больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА в целях контроля за течением болезни, а также для купирования тяжелых приступов, астматического статуса.
   Системные ГКС при БА следует применять при:
   • недостаточной эффективности b2-агонистов короткого действия;
   • тяжелых и жизнеугрожающих обострениях;
   • купировании приступа удушья у пациентов с гормональнозависимой БА;
   • анамнестических указаниях на необходимость применения ГКС для купирования обострения в прошлом.
   Терапевтический эффект системных ГКС при тяжелых приступах БА и астматическом статусе сохраняется в течение 8-12 ч. При тяжелом обострении системные ГКС следует назначать на раннем этапе лечения ввиду отсроченного начала их действия (через 6-12 ч). Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль симптомов заболевания. После достижения положительного эффекта терапии постепенного снижения дозы преднизолона при коротком курсе не требуется. Адекватной терапией обострения является пероральный ГКС в дозе 1 мг/кг в сутки. Курс продолжительностью 3-5 дней обычно считают достаточным. Имеющиеся данные позволяют предположить, что в ступенчатом снижении дозы пероральных ГКС нет необходимости как у больных, получавших эти препараты кратковременно, так и у применявших их в течение нескольких недель.
   Терапию ГКС следует начинать максимально рано, не дожидаясь появления свистящих хрипов. Показано, что при использовании ГКС больные реже обращались за неотложной помощью и госпитализировались. Показатели ОФВ1 или ПСВ превышающие 80% от должного уровня свидетельствуют о хорошем ответе на терапию, 60-80% указывают на необходимость продолжения лечения, ответ неполный и менее 60% свидетельствует о тяжелом обострении, требующем продолжения и усиления терапии. Необходимо помнить об ограничениях в функциональных исследованиях при тяжелых обострениях. Для домашнего лечения обострений в настоящее время не рекомендуется удвоение дозы ингаляционных кортикостероидов. На догоспитальном этапе используются повторные ингаляции КДБА или комбинация КДБА и ипратропиума бромида. При тяжелых обострениях дозу препарата уменьшают, но увеличивают кратность приема.
   Для достижения сатурации артериальной крови і95% проводят оксигенотерапию с помощью интраназального зонда, маски или (иногда у маленьких детей) с помощью шлема. В связи со сложностью диагностики у детей раннего возраста такой надежный и объективный метод диагностики БА, как изучение ФВД, у детей до 5 лет не может применяться. Поэтому разработка новых неинвазивных методов, пригодных для выполнения, позволяющих оценить ФВД и гиперреактивность бронхов у детей дошкольного возраста, имеет перспективное и важное значение. Таким методом в настоящее время является компьютерная бронхофонография (БФГ). Метод заключается в регистрации дыхательных шумов при помощи специальных датчиков, обладающих высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение и позволяют зафиксировать временную кривую, пропорциональную акустическому шуму, возникающему при дыхании. Запись сканируется на экран монитора и условно делится на три области: менее 1,2 кГц - низкочастотную, равную 1,2-5 кГц - среднечастотную и более 5-12,6 кГц - высокочастотную. При последующей математической обработке возможно выделить диагностически достоверные признаки, присущие обструктивным изменениям. Простота и неинвазивность БФГ, проведение исследования при спокойном дыхании ребенка позволяют использовать данный метод у детей раннего возраста с рождения. Компьютерный анализ дыхательных шумов исключает субъективность оценки, позволяет обследовать даже самых маленьких детей.
   В отделении патологии раннего возраста клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова проведено сравнительное исследование, в котором участвовали 40 детей с обострением БА в возрасте от 1 года до 5 лет. Все дети получали ингаляционную терапию через небулайзер Пари ЮниорБой. В течение 1-2 дней детям назначали Беродуал. Затем пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й группе больные продолжали получать Беродуал, во 2-й группе к Беродуалу был добавлен амброксол (1 мл 2 раза в день), в 3-й группе - Беродуал, амброксол и будесонид-суспензия (0,25 мг 2 раза в день).
   Для характеристики клинических проявлений БА использовали балльную оценку симптомов, учитывали частоту ночных пробуждений, выраженность одышки, такие симптомы, как свистящее дыхание и частота дополнительного использования бронхолитиков, и данные аускультации легких. Диагностическая БФГ проводилась до применения препаратов, через 15-20 мин и 40-45 мин после их приема в течение 5-7 дней. Оценивали акустическую составляющую работы дыхания в (нДж).
   По данным, полученным в результате исследования (рис. 1), выраженный клинический эффект комбинированного бронхолитика Беродуала (ипратропиума бромид+фенотерол) наблюдался уже через 15 мин. В дальнейшем такие клинические показатели, как уменьшение количества хрипов в легких, одышки, самочувствие ребенка, улучшались.
   Показатели акустической составляющей работы дыхания, исследуемые с помощью БФГ (рис. 2), свидетельствуют о том, что использование сочетания комбинированного бронхолитика (Беродуала) и амброксола со 2-3-го дня обострения позволяет быстрее купировать брохообструкции в связи с улучшением бронхиальной проходимости, вызванным положительным эффектом амброксола, ускоряющего мукоцилиарный клиренс, уменьшающего вязкость мокроты, а также не сопровождается побочными действиями или ухудшением состояния детей. Амброксол стимулирует выработку сурфактанта (сурфактант усиливает хемотаксис альвеолярных макрофагов к бактериальным агентам в легочном лаваже), увеличивает поверхностную активность, уменьшает адгезивные свойства бронхиального содержимого, имеет отхаркивающий эффект, улучшает дренажную функцию.
   В 3-й группе при комбинированном применении Беродуала, амброксола и будесонида результаты были самыми лучшими, что определяется противовоспалительным эффектом ингаляционного ГКС (рис. 3).
   Таким образом, комбинированный бронхолитик (Беродуал) является основой терапии обострения, обеспечивает выраженный клинический эффект и улучшение показателей ФВД. Повышение клинической эффективности достигается при сочетании с амброксолом или с будесонид-суспензией и не сопровождается усилением побочных эффектов или ухудшением состояния.   

Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA2006).
2. Геппе Н.А, Малышев В.С., Лисицин М.Н. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей. Пульмонология, 2002.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 2006.
4. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999; 107 (4): 363-70.
5. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CE et al. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials. Chest 1998; 114 (2): 365-72.
6. Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (6): 1862-8.
7. Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155 (12): 1329-34.



В начало
/media/pediatr/07_01/38.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster