Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки в практике неонатальной реанимации


В.Л.Паршина

Детская городская больница Святой Ольги, кафедра педиатрии №3 МАПО, Санкт-Петербург

Инфекции – самые частые и важные причины заболеваемости и смертности детей в неонатальном периоде. Около 2% всех плодов инфицируются внутриутробно, около 10% детей – во время родов и в течение 1-го месяца жизни. Инфекционно-воспалительные заболевания обнаруживаются в 25% случаев во время аутопсии и по частоте уступают лишь болезни гиалиновых мембран.
   Частота и тяжесть инфекционных заболеваний неонатального периода определяются несколькими общими факторами, что вызывает необходимость профилактики, своевременной и точной диагностики и адекватного лечения:
   • этиологическим фактором служат разнообразные микроорганизмы;
   • по мере развития методов интенсивной терапии и усложнения реанимационной помощи новорожденным все большее число недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела выживают и пополняют группу риска по развитию инфекционных заболеваний, а также увеличивают длительность периода риска;
   • внешние проявления инфекционных заболеваний у новорожденных могут быть нечетко выражены, в результате чего диагностика их может быть затруднена;
   • обычные лабораторные методики часто бывают неточными и не обеспечивают быстрого получения результатов;
   • механизмы сопротивляемости организма у новорожденного, особенно ослабленного недоношенного, могут быть незрелыми.
   Инфекции кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки составляют значительный процент в структуре неонатальной заболеваемости, что требует очень внимательного наблюдения и адекватного лечения, чтобы не допустить трансформации так называемых малых гнойных инфекций в септические состояния. Инфекции в области пупочной ранки целесообразно рассматривать отдельно в связи с тем, что эта зона интимно связана с системой кровоснабжения.
   Все перечисленное заставляет нас особенно внимательно подходить к вопросам профилактики инфицирования кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки.
   Наиболее часто неонатолог в своей практике встречается с такими инфекциями, как омфалит, пеленочный дерматит, стафило- и стрептодермии, псевдофурункулез Фигнера (инфицированный перипорит), мастит, некротическая флегмона новорожденных.
   Возбудителями данных инфекций являются разные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. В структуре возбудителей бактериальных инфекций у недоношенных детей 10–15 лет назад отмечалось увеличение удельного веса грамотрицательных возбудителей, однако в последние годы в структуре локальных гнойно-воспалительных заболеваний вновь увеличилось количество грамположительных агентов. У недоношенных детей, по данным многочисленных исследований, остается характерным микстинфицирование. У 85% новорожденных отмечается колонизация области пупочной ранки уже к 3-му дню жизни. Непосредственная обработка антибактериальными препаратами (например, комбинацией неомицин сульфат и цинк-бацитрацин в форме порошка) резко снижает уровень колонизации в данной зоне. По данным исследований, проведенных в детском отделении больницы Шеффилда (Англия, 1987 г.), более 75% новорожденных, независимо от того, были они здоровы, больны или имели низкую массу тела при рождении, сохраняли стерильность в области пупочной ранки в течение 1-й недели жизни при ежедневной обработке раствором, содержащим сульфат полимиксина-Б, бацитрацин и неомицина сульфат.

Рис. 1. Катетеризированная пупочная вена.

Рис. 2. Зияющие пупочные сосуды после удаления катетера.

Рис. 3. После удаления пупочного катетера, обработки раствором перекиси водорода и протирания насухо стерильным шариком в пупочную ранку засыпается порошок Банеоцин.

Рис. 4. Больной М. Омфалит.

Рис. 5. Тот же больной. Обработка пупочной ранки порошком Банеоцин.

Рис. 6. Тот же больной через 3 дня лечения Банеоцином.

Рис. 7. Больной П., 3 сут жизни. Пеленочный дерматит.

Рис. 8. Тот же пациент через сутки лечения с использованием препарата Банеоцин.

 

Рис. 9. Тот же пациент через 8 дней лечения Банеоцином: полная эпителизация эрозий.

Рис. 10. Больной К., 18 дней жизни. Сепсис. Эксфолиативный дерматит Риттера.

Рис. 11. Тот же пациент через сутки после обработки кожи мазью Банеоцин (в сочетании с системной антибактериальной терапией).

Рис. 12. Тот же пациент через 14 дней от начала лечения  Банеоцином (мазь).


   Таким образом, современная помощь при лечении и профилактике данной патологии невозможна без использования местных противоинфекционных средств. По данным многочисленных исследований, очевидно, что наиболее эффективными наружными средствами являются такие антибиотики, как неомицин, бацитрацин, полимиксин-Б или их комбинации.
   Банеоцин является комбинированным антибактериальным препаратом, предназначенным для местного применения, и содержит два бактерицидных антибиотика: неомицин и бацитрацин. Бацитрацин, полипептидный антибиотик, оказывает бактерицидный эффект путем подавления синтеза клеточной стенки микроорганизма, в то время как неомицин, антибиотик аминогликозидной группы, подавляет синтез бактериального белка. В отличие от большинства других антибиотиков, подавляющих синтез белка, аминогликозиды оказывают бактерицидное действие. Бацитрацин особенно активен против грамположительных микроорганизмов, таких как бета-гемолитические стрептококки, стафилококки, клостридии, и некоторых грамотрицательных патогенов. Неомицин воздействует как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы и спектр его действия достаточно широк (стрептококки, стафилококки, Proteus, Enterobacter aerogenes, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Neisseria, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheria, E. coli, Listeria и др.).
   Выпускается препарат в форме мази и порошка. Порошок на основе кукурузного крахмала впитывает большой объем раневого отделяемого и способствует осушению раны. Частицы порошка не травмируют кожу и создают испаряющую поверхность. Порошок вместе с раневым отделяемым образует антибактериальную корочку над раной.
   В практике нашей неонатальной реанимации для профилактики и лечения гнойных заболеваний пупочной ранки с 2003 г. применяется препарат Банеоцин®.
   Новорожденные разного срока гестации, поступающие в отделение реанимации, в 90% случаев имеют катетеризированную пупочную вену. После удаления пупочного катетера производится обработка пупочной ранки. Традиционно при обработке пуповинного остатка, а в случае катетеризации пупочной вены – пупочной ранки используется насыщенный раствор перманганата калия. По нашим наблюдениям, 5% раствор перманганата калия, обладающий свойствами окислителя, при обработке пупочной ранки вызывает кислотный ожог, что приводит к неконтролируемой травматизации тканей пупочной ранки с последующим образованием плотного ожогового струпа и скоплением под ним серозно-гнойного отделяемого. Учитывая это, в качестве профилактической обработки пупочной ранки после удаления катетера мы начали засыпать порошок Банеоцин.
   Отечественных исследований, в которых бы оценивалась эффективность наружного применения препарата Банеоцин® (Сандоз ГмбХ, Австрия) в профилактике омфалита новорожденных после катетеризации пупочной вены, обнаружено не было. Это и послужило целью настоящего исследования.
   Ретроспективно проанализированы истории болезней 280 пациентов, которые получали лечение в отделении реанимации новорожденных ДГБ Святой Ольги Санкт-Петербурга за 2003–2006 гг. Основными клиническими диагнозами пациентов являлись перенесенная во время родов асфиксия (гипоксия) с исходом в гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести, синдром дыхательных расстройств, недоношенность. Все пациенты поступали из родильных домов с катетеризированной пупочной веной (рис. 1), катетер удалялся в течение нескольких часов после поступления (максимум через 12 ч; рис. 2).   

Результаты
   
Пациентам 1-й группы (140 детей) на пупочную ранку наносили порошок Банеоцин 3 раза в день после обработки 3% раствором перекиси водорода (рис. 3). Группе сравнения (2-я группа, 140 детей) обработку пупочной раны проводили традиционным способом: 3% раствором перекиси водорода, а затем 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором перманганата калия 3 раза в сутки. Средняя продолжительность курса профилактического лечения в 1-й группе составила 4–6 дней (рис. 4–6), в группе сравнения – 8–10 дней. Эффективность лечения пациентов в 1-й группе – 99%, в группе сравнения – 95%.
   Отмечена значительная эффективность Банеоцина в лечении пеленочного дерматита (рис. 7–9): полная эпителизация эрозий происходила через 8 дней после начала лечения. Кроме того, Банеоцин в форме мази применялся нами для лечения инфицированного пеленочного дерматита, а также эксфолиативного дерматита Риттера (стафилококковый синдром ошпаренной кожи; рис. 10–12). Положительная динамика в лечении эксфолиативного дерматита Риттера (уменьшение выраженности кожных проявлений заболевания) отмечалось уже через сутки от начала лечения препаратом в сочетании с системными антибиотиками.   

Обсуждение
   
Эффективность лечения Банеоцином определяется прежде всего его широким спектром действия, включающим как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы. В условиях отделений реанимаций отмечается высокий уровень бактериальной контаминации кожи, в том числе антибиотико-резистентными возбудителями, с сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В этой связи применение препарата Банеоцин (комбинированного препарата бацитрина и неомицина) является этиологически и патогенетически оправданным, резистентность к бацитрацину встречается чрезвычайно редко (по данным литературы, менее 1%). Благодаря комбинации этих двух антибиотиков достигается широкий спектр действия препарата и синергизм в отношении ряда микроорганизмов, например стафилококков и ниссерий. При местном нанесении на кожные покровы, раневые поверхности Банеоцин переносится хорошо, не вызывает раздражения. Всасывания препарата через интактную кожу не происходит, а через поврежденные кожные покровы оно незначительно, что позволяет создать максимальную концентрацию препарата непосредственно в месте применения.
   Важным фактором, препятствующим местному применению различных средств, является их возможная инактивация, особенно выраженная при ранах, находящихся в 1-й фазе раневого процесса с явлениями выраженной экссудации. Преимуществом препарата Банеоцин является его отличная тканевая переносимость, при этом инактивации биологическими продуктами, кровью и тканевыми компонентами практически не отмечается.   

Выводы
   
Применение препарата Банеоцин в практике неонатальной реанимации позволяет:
   • в более короткие сроки эпителизировать пупочную ранку новорожденных;
   • эффективно лечить инфицированный пеленочный дерматит и эксфолиативный дерматит Риттера;
   • предупредить развитие серьезных гнойно-септических осложнений кожи у новорожденных.   

Литература
1. Дэвис П.А., Готефорс Л.А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. М.: Медицина, 1987; 112–4.
2. Benrman R.E., Vaughan V.C. Pediatrics thirteenth edition. Book II. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Медицина, 1991; 480–1.
3. Cesur S. Topical antibiotics and clinical use. Microbiol Bull 2002; 36, 353
4. Материалы научно-практической программы "Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика". Вопр. совр. педиат. 2004; 3; 14–20.
5. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс-информ, 2006; 598–607.
6. Материалы I Междисциплинарного конгресса "Ребенок и лекарство". 2006; 147.




В начало
/media/pediatr/07_01/4.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster