Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Особенности применения сальбутамола "Легкое Дыхание" у детей с бронхиальной астмой


Н.А.Геппе, Н.Г.Колосова, О.В.Батырева

Клиника детских болезней ММА им. И.М.Сеченова

Бронхиальная астма (БА) в течение многих лет рассматривалась как заболевание, обусловленное спазмом гладкой мускулатуры, и поэтому лечилось преимущественно бронхоспазмолитическими препаратами. Однако большее понимание механизмов заболевания привело к изменению концепции болезни. Согласно современным представлениям, БА является воспалением, сопровождающимся в дыхательных путях бронхиальной гиперреактивностью к разным стимулам. БА характеризуется периодическими приступами удушья или рецидивами бронхообструктивного синдрома. Реализация современных представлений о механизмах, лежащих в основе данного заболевания, сопровождалась изменениями отношения к лечению, новыми рекомендациями по использованию профилактических средств, имеющих противовоспалительное действие [1].
   Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, проявляющееся затрудненным и/или свистящим дыханием, спастическим кашлем или сочетанием этих симптомов.
   Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с наличием различных клинических признаков синдрома бронхиальной обструкции, на фоне которых могут повторяться острые приступы БА различной степени тяжести.
   Поскольку при многих других легочных заболеваниях могут присутствовать симптомы бронхиальной обструкции, кашель, то наиболее значимыми в плане дифференциального диагноза являются обратимый характер обструкции и наличие их гиперреактивности.
   При проведении лечения бронхообструктивного синдрома у детей требуется индивидуальный подход к каждому ребенку с определением адекватного объема терапии, необходимой для контроля состояния, обязательное наблюдение за динамикой симптомов. Целью лечения является максимально быстрое облегчение бронхиальной обструкции и гипоксемии, а также предотвращение дальнейших рецидивов симптомов.
   При проведении бронхолитической терапии предпочтение отдается ингаляционным формам доставки препаратов. Для доставки лекарственных препаратов используют разные ингаляционные устройства. Наиболее часто применяют дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Одна из главных проблем при их использовании – это необходимость координации вдоха и нажатия на баллончик ингалятора. Проблема координации решается по-разному. У многих детей и взрослых возникают трудности при выполнении рекомендаций врача по использованию ингалятора. В результате ошибок в выполнении техники ингаляции лекарство не попадает в дыхательные пути, и ожидаемого улучшения дыхания не наступает. Это может усилить беспокойство и страх ребенка и родителей. Неправильно выполненная ингаляция с некоординированным вдохом ведет к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.
   У детей раннего возраста, не способных координировать дыхание с ингаляцией, нередко возникают непреодолимые трудности при использовании ДАИ.

Рис. 1. Амплитудно-частотные характеристики дыхания по данным бронхофонографии до (а) и после (б) приема Саламола Эко Легкое Дыхание.

Рис. 2. Сравнительная характеристика приема ДАИ сальбутамола и Саламола Эко Легкое Дыхание методом компьютерной бронхофонографии.

Рис. 3. Изменение показателей ОФВ1 в пробе с бронхолитиком.

Рис. 4. Изменение показателей МОС 50% в пробе с бронхолитиком.


   Проблема отсутствия синхронизации вдоха и активации ингалятора решается различными способами. У такой категории пациентов рекомендовано использование дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или спейсером и лицевой маской. Данные устройства позволяют уменьшить количество лекарства, оседающего в полости рта и глотки, увеличить дозу препарата в мелких и средних бронхах, упростить технику ингаляции.
   Для облегчения ингаляции лекарственного вещества разработана специальная форма ДАИ, которая активируется вдохом самого пациента – “Легкое Дыхание”. Особенность устройства заключается в том, что нет необходимости синхронизировать нажатие на баллончик и вдох лекарства. Во время вдоха автоматически открывается клапан, и определенная доза лекарственного вещества поступает в дыхательные пути. Активируемый вдохом ДАИ Легкое Дыхание, благодаря легкости выполнения техники ингаляции, обеспечивает высокую и стабильную концентрацию лекарственного вещества в легких. Лекарство попадает в бронхиальное дерево даже при небольшой скорости вдоха (10–25 л/мин), поэтому его можно успешно применять как у детей раннего возраста, так и у детей с тяжелой обструкцией дыхательных путей и низкой скоростью вдоха, которые не могут осуществить полноценный форсированный вдох и правильно выполнить технику ингаляции. Активируемый вдохом ингалятор Легкое Дыхание позволяет решить проблемы, связанные с техникой ингаляции, в связи с чем такое лечение характеризуется высокой приверженностью к терапии со стороны пациентов и рекомендуется детям с обструктивными заболеваниями легких. Активируемые вдохом ингаляторы, наряду с дозированными порошковыми ингаляторами, и ДАИ со спейсером рекомендуются в последней версии GINA 2006 в качестве предпочтительных устройств у детей старше 6 лет [2].
   К современным эффективным способам доставки относится небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором, или с помощью ультразвука. В небулизированном растворе образуются частицы от 2 до 5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. Применение небулайзеров возможно у детей, независимо от возраста, которые из-за одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими ДАИ. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста.
   В терапии обострений широко используются b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс [3]. Эти препараты рекомендуется использовать не более 3–4 раз в сутки. Синергетический эффект достигается добавлением к b2-агонистам холинолитиков (ипратропиум бромид).
   Сальбутамол является одним из самых безопасных симпатомиметических бронходилататоров. Препарат высокоселективно действует на b2-адренорецепторы гладкомышечных клеток стенок бронхов и практически не влияет на b1-адренорецепторы кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток стенок сосудок. Его воздействие на частоту сердечных сокращений практически не отличается от плацебо. Бронхорасширяющий эффект развивается быстро и наступает через 1–5 мин. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60 мин. Период полувыведения составляет 3–4 ч, хотя продолжительность действия препарата превышает время его циркуляции в крови и равно 4–5 ч. Препарат применяют ингаляционно с помощью ДАИ 100 мкг по 1–2 вдоха не более 6 ингаляций в сутки. Среди побочных эффектов сальбутамола следует отметить тахикардию и тремор рук.
   В качестве препарата выбора у детей старше 2 лет может быть использован Саламол Эко Легкое Дыхание. Препарат Саламол Эко Легкое Дыхание содержит селективный b2-агонист сальбутамол (100 мкг в 1 дозе) в виде ДАИ, активируемого вдохом, с HFA-носителем. Наличие в устройстве механизма, активируемого дыханием, позволяет пациентам с тяжелой обструкцией дыхательных путей использовать ингалятор, даже когда инспираторный поток недостаточен для других ингаляционных устройств. При этом существенно увеличивается респирабельная фракция препарата и уменьшается его оседание в полости рта и глотки. Эффективность и безопасность препарата Саламол Эко Легкое Дыхание, а также легкость и удобство использования ингалятора продемонстрированы в различных исследованиях [4]. Препарат может быть использован для купирования приступов БА и лечения бронхообструктивного синдрома у детей.
   Нами проведено открытое сравнительное исследование эффективности и безопасности Саламола Эко Легкое Дыхание и ДАИ сальбутамола у детей 9–15 лет с БА легкого и среднетяжелого течения. Критерии включения в исследование:
   • возраст 9 лет и старше;
   • диагноз БА легкого и среднетяжелого течения, установленный не ранее 6 мес до включения в исследование;
   • отсутствие базисной терапии кромонами или ИГКС не менее чем за 3 мес до начала исследования;
   • способность использования пикфлоуметра;
   • показатели пиковой скорости выдоха по результатам пикфлоуметрии от 60 до 80% от возрастной нормы и/или индивидуального значения;
   • наличие симптомов БА (кашель, сухие хрипы в легких).
   Критерии исключения:
   • возраст младше 9 лет;
   • наличие в течение 3 мес и более до включения в исследование базисной.терапии кромонами или ИГКС;
   • использование пролонгированных бронхолитиков, антилейкотриеновых препаратов.
   В исследование включено 30 пациентов с БА легкой и средней тяжести. В ходе исследования проводилась оценка эффективности Саламола Эко Легкое Дыхание и ДАИ сальбутамола методами спирометрии и компьютерной бронхофонографии. Также проводилось сравнение техники ингаляции с помощью ДАИ и ингалятора Легкое Дыхание, использовались опросники для пациентов по технике и простоте использования ингаляторов. Безопасность препаратов оценивалась у пациента по характеру изменений частоты сердечных сокращений после ингаляции бронхолитиков через 5, 15, 60 мин, по наличию нежелательных явлений (головная боль, кашель, бронхоспазм и т.п.).
   Компьютерная бронхография (исследование амплитудно-частотных параметров шумов во время дыхания) проводилась до приема сальбутамола и саламола и через 5 мин после ингаляции препаратов. Первоначально делали бронхофонографию при спокойном дыхании, затем спирометрию. Исследование проводилось с разными препаратами в разные дни, для проведения пробы поочередно использовались Саламол Эко Легкое Дыхание или ДАИ сальбутамола. По данным компьютерной бронхофонографии, амплитудно-частотные характеристики после приема Саламола Эко Легкое Дыхание и ДАИ сальбутамола снижаются (рис. 1). Суммарный показатель акустической работы дыхания улучшился у большинства пациентов обоих сравниваемых групп (рис.2) При этом показатель акустической работы дыхания улучшился в 1,9 раза в группе пациентов, использующих Саламол Эко Легкое Дыхание (улучшение на 48,4%), и в 1,6 раза в группе пациентов, принимавших ДАИ сальбутамола (улучшение на 43,6%). У части пациентов показатели выросли за счет низкочастотной части спектра, по-видимому, в связи с отхождением мокроты.
   Эффективность Саламола Эко Легкое Дыхание и ДАИ сальбутамола методом спирометрии оценивалась по приросту показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), максимальной объемной скорости (МОС) 50% через 10–15 и 60 мин после ингаляции 200 мкг препарата. Отмечен достоверный прирост показателей ОФВ1 и МОС 50% через 10–15 мин после ингаляции Саламола Эко Легкое Дыхание и ДАИ сальбутамола. Через 60 мин после ингаляции достоверной разницы в приросте показателей после приема Саламола Эко и сальбутамола выявлено не было (рис. 3, 4).
   При оценке побочных эффектов (тахикардия, тремор и др.) достоверной разницы в частоте возникновения нежелательных явлений между группами не выявлено, частота не превышала 5%.
   При анкетировании большинство (90%) пациентов отдали предпочтение ингалятору Легкое Дыхание. При оценке врачом техники использования двух ингаляторов большее количество ошибок было допущено при использовании дозированного аэрозольного ингалятора. Ошибки включали отсутствие синхронизации между нажатием на баллончик ингалятора и вдохом, задержку дыхания после нажатия на баллончик ингалятора.
   Таким образом, простое и удобное устройство доставки b2-агониста в виде ингалятора Саламол Эко Легкое Дыхание позволяет широко использовать его при лечении детей. Эффективная ингаляция приводит к хорошему бронхолитическому эффекту и не сопровождается увеличением частоты побочных проявлений.   

Литература
1. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". 2-е изд. М., 2006.
2. Global Initiative for Asthma, 2006. Workshop Report. NIH, NHLBI. Available at: http://www.ginasthma.com
3. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М, 2002; 512.
4. Лавренюк Н.А., Бобоха М.А. Опыт применения Саламола Эко Легкое дыхание у больных бронхиальной астмой (эффективность и безопасность). Аллергология. 2006; 2.



В начало
/media/pediatr/07_01/43.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster