Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Место анальгетиков и антипиретиков в лечении острых респираторных заболеваний у детей


О.В.Зайцева

Кафедра педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета

Повышение температуры тела является достаточно частым и одним из важных симптомов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей, поэтому вопросы этиопатогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний до настоящего времени являются актуальными проблемами педиатрии [2, 4–7].
   Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне, независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность), позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Гомойотермность у человека обусловлена прежде всего наличием физиологических механизмов терморегуляции, т.е. регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови, и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники. Благодаря координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи в организме поддерживается постоянство теплового гомеостаза.
   В ответ на воздействие различных патогенных раздражителей при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей происходит перестройка температурного гомеостаза, направленная на повышение температуры тела с целью повышения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Лихорадка – это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
   Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающего от разных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает "установочную точку" на более высокий уровень температуры тела.
   Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют ОРЗ верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть разного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромоцитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз), а также на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).
   Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс [3, 4]. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Вторичные пирогены – неоднородная группа провоспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли-a и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин 1 (ИЛ-1).
   В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к увеличению синтеза простагландина Е1 и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению Na/Ca-соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза (на более высокой точке), повышается теплопродукция, снижается теплоотдача. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов [1, 3].
   Лихорадочный процесс при ОРЗ обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей; во второй – увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. В третьей стадии, после прекращения действия пирогенов, “установочная точка” центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.
   Особо следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (“розовая лихорадка”). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.
   В случае когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони ("бледная лихорадка"). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).
   Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 ч и более ) и значительное (выше 40,0°С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [3, 6]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии. Парентерально вводится жаропонижающий препарат, проводят лечение токсикоза, при необходимости – противосудорожную терапию.
   Таким образом, наиболее часто лихорадочные состояния у детей возникают при острых заболеваниях органов дыхания. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) "Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей" (WHO, 1993) и отечественными рекомендациями жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура у ребенка превышает 39,0°С (измеренная ректально). Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, дети с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы и первых 2 мес жизни.
   У ребенка с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания и неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция, как правило, имеет благоприятный характер ("розовая лихорадка"), не превышает 38,5°С, и от использования лекарственных средств следует воздержаться. В этих случаях показаны обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения (ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, одежда должна быть свободной, легкой, температура в комнате – не более 20°С.).
   Однако в любом случае основу терапии составляет этиотропное лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер.
   Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики) используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры (R. Stone). Позже было установлено, что активным началом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп анальгетиков-антипиретиков, большинство из которых относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
   В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в центральной нервной системе (ЦНС) приводит к жаропонижающему и аналгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления – к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции – обезболивающему (периферическое действие) [1–3].
   При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; S. Lesko и соавт., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000 г. и др.). Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы парацетамола – 10–15 мг/кг, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 ч, но не более 4 раз в сутки [2, 9].
   Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различается. Парацетамол обладает жаропонижающим, аналгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола в зависимости от возраста ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. Описан случай фульминантной печеночной недостаточности с гипогликемией, коагулопатией при хроническом превышении родителями дозы парацетамола (150 мг/кг) в течение нескольких дней [14]. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глутатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию.
   Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным действием. В большинстве исследований показано, что ибупрофен так же эффективен при лихорадке, как и парацетамол [16–18]. В других исследованиях показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты (10 мг/кг) [15]. Это проявлялось большим снижением температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес до 13 лет [19]. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1. Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие – периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [3, 20].
   Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно [11, 12]. Так, в 1970-е гг. появились убедительные данные, свидетельствующие о том, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея, характеризующимся токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга [10]. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и, тем самым, способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000 г.) [8]. Приказом Фармкомитета Российской Федерации от 25.03.99 г. назначение ацетилсалициловой кислоты при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.
   Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов. Анальгин (метамизол, дипирон) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению его использования во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group, 1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и др., не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов.
   Как уже упоминалось, наиболее безопасными антипиретиками у детей с болезнями органов дыхания являются ибупрофен и парацетамола. Сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование при многократном их использовании показало сходную частоту неблагоприятных явлений (8–9%) [13]. Кроме того, в этом крупном исследовании более чем у 80 тыс. детей показано, что у ибупрофена по сравнению с парацетамолом не повышается риск госпитализации, связанной с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью или анафилаксией.
   У детей, особенно раннего возраста, ОРЗ нередко протекают с бронхиальной обструкцией, что ставит вопрос об особенностях применения у них жаропонижающих препаратов и возможном риске провокации бронхоспазма. Известно, что аспирин и другие НПВП могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтез простагландина Е2, простациклина и тромбоксанов, способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако бронхоконстрикция возможна и при приеме парацетамола, что связывают с истощением системы глутатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В то же время в крупном международном исследовании было показано, что при использовании ибупрофена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой были госпитализированы только 18, получавших как парацетамол, так и ибупрофен (одинаковое количество детей) [13], что и свидетельствуют об относительной безопасности этих лекарственных средств у детей с бронхиальной астмой. При бронхиолите у детей первых 6 мес жизни ибупрофен и парацетамол также не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение НПВП противопоказано.
   Таким образом, ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора у детей в качестве жаропонижающих средств при болезнях органов дыхания, прежде всего при острых респираторных инфекциях. Отмечено, что хронические заболевания легких, даже в период обострения, довольно редко протекают с высокой лихорадкой. Однако надо учитывать, что выраженное жаропонижающее действие антипиретиков затрудняет контроль лихорадки и, соответственно, своевременную коррекцию антибактериальной терапии.
   Особое внимание необходимо уделить и рациональной жаропонижающей терапии у детей с аллергическими болезнями дыхательных путей. Аллергические заболевания у детей в настоящее время являются одними из самых распространенных, частота их постоянно увеличивается. Аллергия как преморбидный фон у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой, и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.
   Течение лихорадки у детей с аллергическими заболеваниями имеет свои особенности. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим, "замкнутым" кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая аллергическая лихорадка). В-третьих, надо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры неинфекционного характера. В-четвертых, необходимо исключить аспириновую непереносимость у детей с бронхообструктивным синдромом, полипами верхних дыхательных путей и рецидивирующими синуситами. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля. Целесообразно в комплексное лечение лихорадочных состояний детям с аллергическими заболеваниями, наряду с жаропонижающими, включать и антигистаминные препараты.
   ОРЗ у детей нередко сопровождаются достаточно выраженной головной и мышечной болью. Вообще, с проблемой терапии острой боли умеренной интенсивности врач-педиатр широкого профиля встречается достаточно часто. Боль у детей нередко сопровождает некоторые инфекционно-воспалительные заболевания (острый отит, ангину, фарингит), возникает, наряду с лихорадкой, в раннем постпрививочном периоде. Боль беспокоит младенцев при прорезывании зубов, а детей более старшего возраста – после экстракции зуба. Болевой синдром, даже незначительной интенсивности, не только ухудшает самочувствие и настроение ребенка, но и замедляет репаративные процессы и, как следствие, выздоровление. Необходимо подчеркнуть, безусловно, главную роль этиотропного и патогенетического подхода при лечении заболеваний, сопровождающихся болью. Успешный результат терапии будет в том случае, если наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяется адекватное обезболивание.
   Механизм формирования боли достаточно сложен, но наиболее важную роль в нем играют вещества простагландинового и кининового ряда, которые являются прямыми нейрохимическими медиаторами боли. Уменьшение продукции медиаторов боли и/или снижение рецепторной чувствительности (например, за счет блокады болевых рецепторов) обусловливают анальгетические эффекты терапии. Кроме того, воспалительный отек, как правило, усиливает болевой синдром.
   В практике педиатра общего профиля основными препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности являются неопиоидные анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирургическим вмешательством, тяжелой травмой. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к аналгезирующему эффекту центрального генеза, а снижение содержания простагландинов в месте воспаления – к противовоспалительному и (за счет уменьшения болевой рецепции) обезболивающему периферическому действию.
   Клинические исследования свидетельствуют о том, что ибупрофен и в меньшей степени парацетамол являются препаратами выбора в терапии острой боли умеренной интенсивности у детей, в том числе с ОРЗ. Своевременная и адекватная сопроводительная обезболивающая терапия приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует его более быстрому выздоровлению.
   С целью изучения клинической эффективности ибупрофена у детей при некоторых инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и/или болевым синдромом, нами проведено открытое неконтролируемое исследование, в котором применяли Нурофен для Детей 67 пациентов с ОРВИ и 10 детей с ангиной (возраст – от 3 мес до 15 лет). Из них у 20 ОРВИ протекала на фоне бронхиальной астмы легкой и средней тяжести без указаний на аспириновую непереносимость; у 17 детей – ОРВИ с бронхообструктивным синдромом, у 12 детей были выявлены проявления острого среднего отита, и у 14 – ОРВИ сопровождалась выраженной головной болью и/или мышечной ломотой. У 53 детей заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, требующей жаропонижающей терапии, 24 детям с субфебрильной температурой Нурофен назначали только с болеутоляющей целью. Суспензия Нурофен для Детей назначалась в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3–4 раза в сутки, что чаще составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием (использовали мерные ложки). Длительность приема Нурофена составила от 1 до 3 сут.
   Изучение клинического состояния включало оценку жаропонижающего и болеутоляющего действия, эффективность и длительность жаропонижающего и обезболивающего действия, продолжительность курса Нурофена, регистрацию нежелательных явлений.
   У 48 детей получен хороший жаропонижающий эффект после приема первой дозы препарата. Большинству детей Нурофен назначали не более 2 дней. У 4 детей жаропонижающий эффект был минимальным и кратковременным (использовалась литическая смесь парентерально).
   Снижение интенсивности боли после начальной дозы Нурофена отмечалось через 30–60 мин, максимальное действие наблюдалось через 1,5–2 ч. Длительность обезболивающего эффекта составила от 4 до 8 ч (в среднем по группе 4,9±2,6 ч). Частота адекватного обезболивающего действия отмечена у подавляющего большинства пациентов. После первого приема препарата назначение Нурофена оказалось эффективным у 50% детей, удовлетворительный эффект был отмечен у 10 (28%) пациентов и только у 6 (16,6%) больных обезболивающий эффект не был достигнут в первые часы терапии. Через сутки терапии хороший и отличный обезболивающий эффект наблюдался у 75% больных, удовлетворительное уменьшение боли было зарегистрировано в 25% случаев.
   Необходимо отметить, что Нурофен для Детей обладает хорошими вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми самого разного возраста. Побочных эффектов со стороны органов пищеварения, развития аллергических реакций, усиления или провокации бронхоспазма не отмечалось. Ни у одного из пациентов прием Нурофена не был прекращен по причине нежелательных явлений. Результаты проведенного нами исследования свидетельствовали о том, что Нурофен для Детей оказывает выраженное и быстрое жаропонижающее, обезболивающее и противовоспалительное действие у пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. Применение препарата у наблюдаемых нами детей было эффективно и безопасно. Наш опыт показывает, что наряду с этиотропной и патогенетической терапией заболевания целесообразно проведение рациональной сопроводительной терапии. Своевременная и адекватная терапия анальгетиками-антипиретиками приносит облегчение больному ребенку, улучшает самочувствие и способствует более быстрому выздоровлению.   

Заключение
   
Таким образом, ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора при лихорадочных состояниях у детей с ОРЗ, в том числе протекающих с болевым синдромом. Однако жаропонижающая терапия всегда должна назначаться строго индивидуально с учетом клинических и анамнестических данных. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки. При назначении любого антипиретика необходимо внимательно определить дозу, избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более одного жаропонижающего средства, понимать роль дегидратации при рвоте, снижении потребления жидкости, диарее. Кроме того, выраженное жаропонижающее действие ибупрофена и парацетамола затрудняет контроль лихорадки и, соответственно, своевременную коррекцию антибактериальной терапии.   

Литература
1. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. М., 2002; 23.
2. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии. Рус. мед. журн. 2003; 11, 1 (173): 31–7.
3. Зайцева О.В. Эффективность Ибупрофена в терапии острой боли у детей. Педиатрия. 2004; 2: 37–41.
4. Коровина Н.А., Заплатнитков А.Л. и др. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. Руководство для врачей. М., 2000; 67.
5. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1985; 255.
6. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002.
7. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей. Рус. мед. журн. 2000; 3: 40–2.
8. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 1. ГЭОТАР-МЕДИЦИНА. 2000; 975.
9. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/WHO/ARI/93.90/, Geneva 1993.
10. Сenter for Diseases Control: National Reye syndrome Surveillance – United States. N Engl J Med 1999; 340: 1377.
11. Marcia L. Buck Ibuprofen-associated Renal Toxicity in Children Pediatric Pharmacotherapy. A Monthly Review for Health Care Professionals of the Children's Medical Center 2000; 6 (4).
12. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995; 273: 929-33.
13 Lesko SM, Mitchell AA. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children. Pediatrics 1997; 100: 954–7.
14. Henretig F. Fever. et al. Textbook of pediatric emergency medicine. Eds. G.Fleisher, S.Ludwig. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993; 3 d ed.: 202–9.
15. Autret E et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin 1997; 51: 367–71.
16. Aksoylar S et al. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children. Acta Paediatrica Jap 1997; 39: 215–7.
17. Kelley MT, Walson P.D, Edge H et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children. Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 181–9.
18. Czaykowski D et al. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children. Pediatric Research, April 1994; 35, No.4, Part 2, Abstr. 829.
19. Sidler J et al. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia. Br J Clin Pract 1990; 44 (Suppl. 70): 22–5.
20 Bertin L, Pons G et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991; 119 (5): 811–4.



В начало
/media/pediatr/07_01/49.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster