Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Возможности вакцинопрофилактики острых респираторно-вирусных инфекций и обострений рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей


Т.И.Гаращенко, М.П.Костинов, Л.И.Ильенко, О.В.Кытько, М.В.Гаращенко, Е.П.Фошина

Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. – чл.-кор. РАМН, докт. мед. наук, проф. М.Р.Богомильский) педиатрического факультета РГМУ; НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН, Москва

Актуальной задачей современной педиатрии является профилактика патологии респираторного тракта, вызываемой пневмококками, гемофильной инфекцией тип b (Hib) и вирусами гриппа, – заболеваний, которые составляют 78–82% ежегодно регистрируемой патологии у детей.
   Риносинусит – бактериальная или вирусная инфекция слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа, встречается у детей с одинаковой частотой во всех возрастных группах. В России у детей при остром синусите доля S. pneumoniae составляет 30%, H. influenzae – 37,8%, на смешанную S. pneumoniae и H. influenzae приходится около 10% [1–3]. При рецидивирующем остром синусите и обострении хронического синусита в амбулаторных условиях спектр и соотношение возбудителей не отличаются от таковых при остром синусите, однако вероятность присутствия резистентных штаммов типичных возбудителей более высокая, чем в общей популяции [4]. У 45% детей с острой пневмонией одновременно активизируются латентные синуситы, у детей с хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких синусит встречается в 43,2% случаев [5].
   Поскольку на часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) приходится до 68% всей патологии респираторного тракта, а каждый четвертый ребенок РФ в настоящее время относится именно к данной категории, все оздоровительные, лечебные и профилактические программы должны быть сконцентрированы на этой группе детей. По данным углубленного обследования часто болеющих школьников с рецидивирующими респираторными заболеваниями [1, 2], отмечено, что среди этой группы 23,5% детей являются носителями S. pneumoniae (у 75% детей – III–IV степень обсеменения). При этом возбудитель характеризуется устойчивостью к пенициллинам (до 20%), цефалоспоринам I поколения, макролидам (10%) и тетрациклинам (более 50%), что затрудняет антибактериальную терапию обострений бронхитов, синуситов, отитов.
   В условиях обычного микробиологического исследования H. influenzae тип b (Hib) изолируется у 5% школьников, имеет природную устойчивость к макролидам, цефалоспоринам I поколения. Анамнез этих детей отягощен рецидивирующими осложненными синуситами, отитами [6].
   В проведенных российских исследованиях установлена высокая эффективность использования вакцин в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у пациентов групп риска. Применение вакцины Пневмо 23 в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при персистирующих аллергических и хронических инфекционных ринитах у взрослых пациентов свидетельствует о положительном влиянии вакцинации: в 2,4 раза снизился риск острых респираторных заболеваний; в 1,8 раза уменьшилось количество обострений хронического синусита, в 2 раза сократилось число дней нетрудоспособности [7].
   У часто болеющих детей с рецидивирующими средними отитами наблюдалась тенденция снижения (3,1-кратного) частоты рецидивов отитов. Частота острых респираторных заболеваний после вакцинации статистически значимо сократилась в 3 раза [8].
   Доказано, что у ЧДБД с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолегочной системы через год после вакцинации против пневмококовой и гемофильной инфекций носительство S. pneumoniae снижается в 3,7, а H. influenzae – в 6,25 раза [9].
   Среди детей, привитых вакциной Акт-ХИБ для профилактики гемофильной инфекции тип b, обострения хронических заболеваний удалось предотвратить в 89% случаев [10, 11].
   Представленные данные свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения эффективности комбинированного применения вакцин против гемофильной инфекции тип b и пневмококковой инфекции в составе комплекса мероприятий для профилактики бактериальных осложнений у детей с разными хроническими патологиями.
   Целью нашего исследования являлось определение эффективности данной комбинации у ЧДБД с рецидивирующими и хроническими риносинуситами. В исследовании необходимо было решить следующие задачи: 1) выявить частоту носительства гемофильной палочки тип b и пневмококка у детей с рецидивирующими и хроническими риносинуситами; 2) изучить клиническую характеристику течения рецидивирующих риносинуситов до начала и через 6–12 мес после вакцинации; 3) оценить фармакологическую нагрузку (переносимость) протоколов лечения в до- и поствакцинальном периоде.   

Результаты и их обсуждение
   
В период сезонной вакцинации против гриппа 2004–2005 гг. нами обследован и привит 101 ребенок с рецидивирующими и хроническими риносинуситами в возрасте от 2,4 до 12 лет, посещающий детские дошкольные и школьные учреждения и постоянно проживающий в Москве. Контрольную группу составили 45 детей с рецидивирующими и хроническими риносинуситами, родители которых отказались от проведения вакцинации. Все дети были разделены на 3 группы согласно общепринятой педиатрической классификации: от 2 до 3 лет (16 детей), от 4 до 7 лет (42 ребенка) и от 8 до 12 лет (43 ребенка). Проводился клинический осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, рентгенография околоносовых пазух, динамическое УЗИ околоносовых пазух. У всех пациентов выполнялось бактериологическое исследование отделяемого из среднего носового хода и из носоглотки.
   Детям в период стойкой клинической ремиссии проведена вакцинация тремя вакцинами производства компании санофи пастер (Франция):
   • против гемофильной палочки тип b – Акт-ХИБ (рег. уд. МЗРФ П-8-242 №013850101);
   • против пневмококковой инфекции – Пневмо 23 (рег. уд. МЗ РФ П-8-242 №011092);
   • против гриппа – Ваксигрип (0,5 мл) (рег. уд. МЗ РФ П №014493/01).
   Сопоставление полученных нами данных о течении заболеваемости в контрольной группе и в группе привитых детей до и после вакцинации показывает, что частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и обострений рецидивирующих риносинуситов у привитых детей снижается, в среднем, в 3 раза, при этом в контрольной группе достоверного снижения заболеваемости не отмечено (рис. 1). До вакцинации частота обострений риносинуситов у непривитых детей, в среднем, составляла 4,15±1,156; в группе вакцинированных детей – 4,29±1,127 раза в год; частота ОРЗ в контрольной группе – 7,25±1,87; в группе вакцинированных – 7,56±1,191 раза в год. Во время, соответствующее поствакцинационному периоду в основной группе, частота обострений риносинуситов у детей из контрольной группы составила 3,87±1,12; в группе провакцинированных детей – 1,54±0,76 раза в год, а частота ОРЗ – 6,98±1,32 и 2,59±1,189 раза в год соответственно. Коэффициент достоверности по критерию Стьюдента – p<0,001.

Рис. 1. Заболеваемость и использование антибиотиков до и после вакцинации.

Рис. 2. Микрофлора носоглотки у детей от 2 до 3 лет.

Рис. 3. Микрофлора носоглотки у детей от 4 до 7 лет.

Рис. 4. Микрофлора носоглотки у детей от 8 до 12 лет.

Рис. 5. Степень гипертрофии аденоидных вегетаций до и после вакцинации.


   Системные антибактериальные препараты до вакцинации использовались при каждом обострении как в контрольной, так и в группе вакцинированных детей. В контрольной группе частота использования системных антибиотиков существенно не менялась. В группе провакцинированных детей у 74,7% пациентов обострения купировались с помощью местных препаратов: топических деконгестантов и антисептиков, у 19,8% детей потребовалось назначение системных антибиотиков 1 раз за период исследования, у 8,9% детей системные антибактериальные препараты назначались при каждом обострении.
   При микробиологическом исследовании отделяемого из носоглотки через год после вакцинации во всех возрастных группах выявлено статистически значимое снижение носительства пневмококка и гемофильной палочки в 2,12 и 4,65 раза соответственно. Назофарингеальное носительство гемофильной палочки тип b и пневмококка до вакцинации составляло в группе детей 2–3 лет 25 и 43,75% соответственно, в группе детей 4–7 лет – 30,95 и 33,3%, в группе детей 8–12 лет – 27,9 и 27,9% соответственно. После вакцинации уровень носительства гемофильной палочки тип b и пневмококка снизился в группе детей 2–3 лет до 6,25 и 12,5% (p<0,05), 4–7 лет – до 7,14 (p<0,01) и 11,9% (p<0,05), в группе детей 8–12 лет – до 4,65 (p<0,01) и 9,3% (p<0,05) соответственно. Через год после проведения вакцинации при посевах отделяемого из носоглотки уровень носительства составлял у детей 2–3 лет 6,25 и 18,75%, 4–7 лет – 7,14 (p<0,01) и 14,28%, 8–12 лет – 4,65 (p<0,01) и 16,27% соответственно (рис. 2–4).
   При клиническом осмотре и эндоскопическом обследовании носоглотки до вакцинации гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа выявлены у 25,7% детей. Гипертрофия аденоидных вегетаций III степени была выявлена у детей 2–3 лет в 75% случаев, аденоиды предлежали к хоане у 87,7% детей, пролабировали в полость носа у 18,75%. В группе детей 4–7 лет в 40,47% случаев выявлена III степень гипертрофии аденоидных вегетаций, предлежание аденоидов к хоане в 54,76%, пролабирование в полость носа в 14,28% случаев. У детей 8–12 лет в 30,16% случаев отмечена III степень гипертрофии, при этом предлежание аденоидных вегетаций к хоане было диагностировано у 27,9% детей, пролабирование в полость носа – у 11,7%. В 32,67% случаев аденоидные вегетации были покрыты слизисто-гнойным отделяемым. До проведения вакцинации у 16,83% детей эндоскопически выявлялись признаки латентного воспаления в области предкамер носа (лобном кармане, в области структур остеомеатального комплекса), в сфеноэтмоидальной зоне у детей старшей возрастной группы были отмечены отек и пролабирование слизистой оболочки в зоне фонтанелл носового хода, полиповидный отек зоны крючковидного отростка, шейки средней носовой раковины, задних отделов средней и верхней носовых раковин, сужение обонятельной зоны.
   После вакцинации при осмотре полости носа гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа не обнаружено. Гипертрофия аденоидных вегетаций III степени у детей 2–3 лет была отмечена в 25% (p<0,05) случаев, предлежание к хоане – у 25% (p<0,01), пролабирование в полость носа у 6,25% детей. В группе от 4 до 7 лет гипертрофия аденоидов III степени выявлена у 19,05% (p<0,05) детей, II степени – у 71,42%, предлежание к хоане – у 21,42% (p<0,01). Пролабирование в полость носа было отмечено у 2,38% (p<0,05) детей. В группе 8–12-летних детей III степень гипертрофии наблюдалась в 9,52% (p<0,05) случаев, III степень – в 39,68%, при этом прeдлежание к хоане – у 4,65% (p<0,01) детей, а пролабирование в полость носа – у 2,32%. После проведения вакцинации объективно отмечалась положительная динамика эндоскопической картины с улучшением дренажа и вентиляции предкамер полости носа, в области структур остеомеатального комплекса у 12,87% детей (рис. 5).
   Согласно медицинской документации на введение вакцинальных препаратов, у привитых детей зарегистрированы 2 (1,98%) общие и 21 (20,79%) местная реакция. Вакцинальные реакции не выходили за пределы допустимых. Общая реакция проявлялась в виде повышения температуры тела до 37,5°С, которая нормализовалась на 2-е сутки. Местные реакции в виде отека, гиперемии, болезненности в месте инъекций наблюдались не более 2 сут.

Выводы
   
Комбинированное применение вакцин против гемофильной инфекции тип b, пневмококка и гриппа:
   • снижает частоту обострений рецидивирующих и хронических риносинуситов и ОРЗ, в среднем, в 3 раза;
   • снижает уровень носительства гемофильной палочки тип b и пневмококка, в среднем, в 4,65 и 2,12 раза соответственно;
   • сокращает аденоидные вегетации до возрастной нормы.
   За 6–12 мес после вакцинации 74,7% исследуемых детей не использовали системные антибактериальные препараты при обострениях.
   Результаты изучения применения вакцин Пневмо 23, Акт-ХИБ и Ваксигрип у детей с рецидивирующими и хроническими риносинусопатиями свидетельствуют о высокой эффективности данной терапевтической методики.   

Литература
1. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Возможности снижения носительства патогенных микроорганизмов в ротоглотке у часто болеющих детей. Дет. инфекц. 2004; 2.
2. Крюков А.И., Тарасов А.А., Каманин Е.И. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4 (1).
3. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия синуситов у детей. Дет. доктор. 2000; 1.
4. Гаращенко Т.И. Руководство по детской оториноларингологии. Под ред. М.Р.Богомильского, В.Р.Чистяковой. М.: Медицина, 2005.
5. Кручинина И.Л. Острые и хронические заболевания придаточных пазух носа у детей: современные методы лечения. Заболевания носа и придаточных пазух у детей. Труды 2-го МОЛГМИ. М., 1985.
6. Спирихина Л.В., Королева И.С., Белошицкий Г.В. Hib-инфекция и ее актуальность для здравоохранения Российской Федерации. Инфекц. бол. 2003; 1 (1).
7. Тарасова Г.Д., Юнусов А.С., Мокроносова М.А. Применение вакцины Пневмо 23 в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аллергических и инфекционных ринитах. М., 2003.
8. Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И. и др. Профилактическое и терапевтическое использование гемофильной и пневмококковых вакцин у часто и длительно болеющих детей с рецидивирующимии средними отитами. Вопр. совр. педиат. 2006; 5.
9. Ильенко Л.И., Костинов М.П., Гаращенко М.В. и др. Иммунизация вакцинами для профилактики гриппозной, пневмококковой и гемофильной инфекций у часто и длительно болеющих детей с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолегочной системы. Вопр. совр. педиат. 2006; 4.
10. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. М.: Медицина для всех, 2002.
11. Костинов М.П., Малеев В.В. Hib-инфекция: вопросы вакцинопрофилактики. М.: Медицина для всех, 1998.



В начало
/media/pediatr/07_01/57.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster