Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Пробиотики в комплексной терапии острых респираторных заболеваний у детей


Д.В.Усенко, Н.Мазуник, А.В.Горелов

ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

На долю острых респираторных заболеваний (ОРЗ) приходится до 90% всей патологии, регистрируемой в детском возрасте. Чаще всего заболевания вызываются различными вирусными агентами (грипп, парагрипп, аденовирусы, риновирусы, РС-вирусы и др.) и имеют преимущественно благоприятное течение, определяя до 80% обращений за амбулаторной помощью. В последние годы была показана взаимосвязь состояния иммунитета у детей, нормофлоры кишечника и респираторной патологии. Частые ОРЗ и комплекс проблем экологического характера приводят к ухудшению состояния экологии внутренней среды ребенка, прежде всего нормальной микрофлоры. Совокупность биотопов организма человека является своеобразным экстракорпоральным органом, и формирование дисбиотических нарушений на определенном участке слизистой оболочки неизбежно будет распространяться на другие отделы, нарушая функционирование системы иммунного гомеостаза и повышая вероятность возникновения осложнений [1]. Ключевым в данной системе является обеспечение колонизационной резистентности, проявляющейся в антагонизме к чужеродным микроорганизмам и препятствии их адгезии к слизистым оболочкам. В то же время нормальная микрофлора слизистых оболочек является одним из ключевых регуляторов иммунной системы организма. Так, например, стимуляция предшественников IgA плазматических клеток в кишечнике ведет к диссеминации антигенспецифических В- и Т-лимфоцитов во все эффекторные участки иммунной системы слизистых оболочек - в кишечнике, респираторном тракте, мочеполовой системе и др. [2, 3]. Данный механизм реализуется при применение пробиотиков в терапии инфекций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): нормализация состава кишечной микрофлоры обеспечивает восстановление колонизационной резистентности и стимуляцию мукозального иммунитета, играющих ключевую роль в процессах саногенеза, обеспечивая ускорение выздоровления.
   В последние годы получены данные об эффективности использования пробиотиков в профилактике и лечении ОРЗ. Так, в исследовании M. de Vrese при использовании комплекса пробиотических бактерий (LactoBacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5) наблюдали существенное снижение выраженности основных симптомов ОРЗ, средней продолжительности заболевания, а также длительность лихорадочной реакции [4]. Ведущим механизмом полученных эффектов явилась биоценозопосредованная активация клеточного иммунитета: повышение уровня цитотоксических T-лимфоцитов (CD8+) и T-хелперов (CD4+). В ходе другого исследования прием мультипробиотического комплекса (LactoBacillus GG, Streptococcus thermophilus, LactoBacillus acidophilus и Bifidobacterium) сопровождался снижением числа потенциально патогенных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и b-гемолитический стрептококк группы А) на слизистых оболочках верхних дыхательных путей [5]. Учитывая тот факт, что в этих исследованиях пробиотические микроорганизмы не обнаруживали в микрофлоре полости носа после их приема, полагают, что этот феномен обусловлен не конкурентным или бактерицидным действием пробиотиков, а повышением иммунного ответа организма.
   Становится очевидным, что терапевтическая эффективность пробиотиков не ограничивается только коррекцией микроэкологических нарушений в отдельно взятом биотопе, а посредством активации системы иммунологического гомеостаза способна повысить эффективность лечения различных заболеваний, в том числе ОРЗ.
   Цель настоящего исследования - оценка эффективности метаболического пробиотика Хилак форте в комплексной терапии ОРЗ у детей.   

Материалы и методы
   
Под наблюдением находились 62 больных со среднетяжелыми и осложненными формами ОРЗ в возрасте 0-13 лет, госпитализированных в профильные отделения детской инфекционной больницы № 5 г. Москвы. Все больные с поступления в стационар получали общепринятую базисную терапию, включавшую муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, щелочные ингаляции, и по показаниям антибактериальные (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I, III поколения). Из них 32 ребенка (в возрасте 4 мес - 1 года - 9 детей, 1-3 лет - 10, 4-7 лет - 8 и старше 7 лет - 5) составили основную группу получавших дополнительно к стандартной терапии с первого дня стационарного лечения Хилак форте в возрастной дозировке (длительность курса 8-10 дней). В группу сравнения вошли 30 детей (в возрасте 4 мес - 1 года - 6, 1-3 лет - 13, 4-7 лет - 6 и старше 7 лет - 5), получавших стандартную терапию. Подбор больных проводился методом случайной выборки.
   У всех пациентов заболевание протекало в среднетяжелой или тяжелой форме, чаще всего регистрировали поражения дыхательных путей в виде острого бронхита - у 18 (56,3%) и 15 (50%) больных соответственно и пневмонии - у 4 (12,5%) и 3 (10%) пациентов соответственно. У 5 (15,6%) больных основной и 2 (6,6%) группы сравнения ОРЗ сопровождалось развитием лакунарной ангины; катаральный средний отит диагностирован у 2 (6,2%) больных основной группы. Таким образом, сравниваемые группы были вполне сопоставимы для статистической обработки по возрасту, тяжести и формам заболевания.
   Основными критериями оценки эффективности проводимой терапии были сроки купирования основных клинических симптомов и синдромов: "отличная" - при полном регрессе симптомов ОРЗ; "хорошая" - при значительном улучшении состояния больного (при возможном сохранении редкого кашля и/или единичных свистящих хрипов); "удовлетворительная" - уменьшение выраженности клинических симптомов к 7-м суткам от начала лечения. При отсутствии положительной клинической динамики лечение считалось неэффективным.
   Помимо того, в план обследования 32 больных основной группы и 10 - группы сравнения включено изучение состава микрофлоры толстой кишки двукратно - в первые сутки стационарного лечения и через 8-10 дней.
   Обработку цифрового материала результатов исследования проводили с использованием программы статобработки Primer of Biostatistics (V. 4.03). Вычисляли следующие величины: среднюю арифметическую М; среднюю ошибку средней величины m (ошибку репрезентативности). Достоверность различий р результатов исследования оценивали по критерию Стъюдента.   

Частота дисбиотических нарушений (в %) микрофлоры кишечника у детей с ОРЗ

Название микроорганизма Уровень микроорганизмов

Группа

основная (n=32)

сравнения (n=10)

до лечения после лечения до лечения после лечения
LactoBacillus < 106 43,8 15,6 40 40
Bifidobacterium < 108 87,5 25 90 70
E. coli с измененной ферментативной активностью > 105 28,1 21,9 40 30
Staphylococcus > 103 18,8 3,1 20 30
Дрожжеподобные грибы > 104 46,9 21,9 10 40
Сlostridium > 105 3,1 0 0 30
Энтерококк > 25% 75 46,9 90 80
УПФ (Proteus, Citrobaсter, > 104 9,3 0 0 30
Enterobaсter и др.)          

Рис. 1. Продолжительность основных симптомов ОРЗ.

Рис. 2. Клиническая эффективность терапии проведенного лечения.

 

Результаты и их обсуждение
   
Анализ динамики симптомов ОРЗ показал, что включение в комплексную терапию Хилака форте сопровождалось сокращением длительности интоксикационного синдрома. Так, продолжительность лихорадки составила 3,67±0,32 сут против 4,62±0,35 в группе сравнения (p=0,049) при достоверно более низкой средней температуре тела - 38,1±0,13 и 38,9±0,13°С соответственно (p=0,001). У больных основной группы более чем на 1,5 сут быстрее восстанавливался аппетит - 3,43±0,43 и 5,03±0,37 сут соответственно (p=0,007).
   При применении Хилака форте отмечена тенденция к сокращению длительности катаральных проявлений ОРЗ (рис. 1): гиперемии ротоглотки (5,9±0,43 и 6,5±0,37 сут соответственно; p=0,237) и ринита (5,35±0,34 и 6±0,27 сут соответственно; p=0,318). Не выявлено существенной разницы в длительности кашля и хрипов в легких.
   Проведение антибактериальной терапии у 4 больных группы сравнения сопровождалось развитием антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) в виде учащения и изменения характера стула. В то же время у пациентов основной группы, получавших аналогичные антибактериальные препараты на фоне приема Хилака форте, не было отмечено симптомов ААД.
   Таким образом, данные о сокращении длительности ряда симптомов (лихорадка, интоксикация и анорексия), снижении риска ААД в совокупности с данными о клинической эффективности проведенного лечения (рис. 2) подтверждают целесообразность использования метаболического пробиотика Хилак форте в комплексной терапии ОРЗ у детей.
   Комплексная оценка эффективности Хилака форте при ОРЗ, помимо изучения динамики клинических проявлений заболевания, включала изучение состояния микрофлоры толстой кишки (у всех больных основной группы и 10 детей группы сравнения). Было установлено, что у подавляющего большинства течение ОРЗ сопровождалось развитием выраженных нарушений микробиоценоза ЖКТ уже в остром периоде. Наибольшие изменения выявлены в популяции бифидофлоры: лишь у 12,5% больных основной группы и 10% группы сравнения ее уровень определялся выше 108 КОЕ/г. Дефицит лактобактерий был обнаружен у 43,8 и 40% больных соответственно. Доля больных с выявленными нарушениями в популяции энтерококков была еще более высока - 75 и 90%. При этом одинаково часто был отмечен как избыточный их рост (у 40,6 и 50% соответственно), так и их дефицит (у 34,3 и 40% пациентов соответственно). В основной группе дефицит колифлоры был выявлен у половины больных, в то время как в группе сравнения - только у 30% обследованных. Данные нарушения сопровождались появлением кишечной палочки с измененной ферментативной активностью, в том числе лактозонегативной (у 12,5 и 30% больных соответственно) и гемолизирующей (у 15,6 и 10% соответственно).
   На фоне дефицита представителей облигатной микрофлоры, одной из главных функций которой является обеспечение колонизационной резистентности организма, в остром периоде заболевания наблюдался рост числа условно-патогенных бактерий, в первую очередь стафилококков (у 18,8 и 20% детей соответственно) и Klebsiella (у 6,3% больных основной и 20% группы сравнения). Достоверные различия в составе факультативной микрофлоры между сравниваемыми группами наблюдали лишь в отношении дрожжеподобных грибов; они обнаружены у 46,9% детей основной группы и только у 10% группы сравнения (p=0,001).
   Исследуя состояние микрофлоры кишечника на фоне проводимого лечения, мы установили, что в группе больных, получавших Хилак форте, несмотря на проведение антибактериальной терапии, нормализация уровня бифидобактерий к концу лечения констатирована у 62,5%, лактобактерий - у 28,2%, энтерококков - у 28,1% больных. К концу лечения отмечена элиминация стафилококков, Proteus, Clostridium, более чем в 2 раза реже обнаруживались повышенные титры дрожжеподобных грибов (с 46,9 до 21,9%). У больных группы сравнения на фоне проводимой антибактериальной терапии сохранялись выявленные дисбиотические нарушения в составе как облигатной, так и факультативной микрофлоры (см. таблицу).   

Заключение
   
В результате проведенного исследования установлено, что уже в остром периоде ОРЗ у детей формируются грубые микроэкологические нарушения ЖКТ. Включение метаболического пробиотика Хилак форте в комплексную терапию обеспечивало уменьшение выраженности дисбиотических нарушений, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, и снижало частоту ААД. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что нормализация состава облигатной микрофлоры запускает комплекс иммуноопосредованных реакций, обеспечивая полноценное функционирование системы иммунного гомеостаза и формирование адекватного иммунологического ответа [6]. Косвенным подтверждением данного положения является достоверное сокращение продолжительности ряда симптомов ОРЗ на фоне значительного улучшения состава кишечной микрофлоры. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования метаболического пробиотика Хилак форте в комплексной терапии ОРЗ у детей в качестве вспомогательного средства, обеспечивающего восстановление микробиоценоза ЖКТ и повышающего эффективность проводимой терапии.   

Литература
1. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т.2. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. М.: Грантъ, 1998.
2. Беляев И.М. Иммунная система слизистых. Иммунология. 1997; 4: 7-13.
3. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунная система желудочно-кишечного тракта: особенности строения и функционирования в норме и при патологии. Иммунология. 1997; 5: 4-7.
4. Gluck U, Gebbers JO. Ingested probiotics reduce nasal colonization with pathogenic bacteria (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, and ?-hemolytic Streptococci). Am J Clin Nutr 2003; 77: 517-20.
5. de Vrese M, Winkler P, Rautenberg P et al. Effect of LactoBacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 on common cold episodes: a double blind, randomized, controlled trial. Clin Nutr 2005; 24 (4): 479-80.
6. Шишлова С.А. Микроэкологические нарушения кишечника и состояние иммунитета у детей, реконвалесцентов острых респираторных инфекций, пути их коррекции. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.



В начало
/media/pediatr/07_01/60.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster