Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Место пробиотиков в терапии гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori


С.Ф.Блат, А.И.Хавкин

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Вот уже более 20 лет сохраняется интерес клиницистов к микроорганизму Helicobacter pylori, открытому в 1983 г. B.Marshall и R.Warren. Как известно, недавно это открытие было отмечено Нобелевской премией. Однако, по-прежнему, остается спорным ряд вопросов, касающихся степени патогенности Helicobacter, путей реализации его болезнетворного действия, эпидемиологии, особенностей патогенеза и течения ассоциированных с этим микроорганизмом заболеваний. Важное место занимает исследование данной патологии у детей [7, 9].
   Инфекция Helicobacter pylori распространена во всем мире. Проводимые во многих странах исследования показали, что около 60% населения земного шара инфицировано этим микроорганизмом. Доказано, что она является основной причиной хронического гастрита, язвенной болезни. Так, Н. pylori определяется у 95% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70–80% с язвенной болезнью желудка, у 50% – с неязвенной диспепсией. Кроме того, показана взаимосвязь инфекции Н. pylori и рака желудка, а именно аденокарциномы и мальтлимфомы [1, 6, 9].
   Частота заболеваний, ассоциированных c хеликобактериями, варьирует в зависимости от страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается хеликобактериоз) и возраста (наиболее часто заражаются Н. pylori в 18–23 года в развитых странах и в 5–10 лет – в экономически неблагополучных странах) [3, 9]. Заражение хеликобактериозом происходит от человека к человеку орально-оральным и фекально-оральным путем, наиболее часто Н. pylori передается внутри семьи. Колонизация желудочно-кишечного тракта хеликобактериями не всегда приводит к развитию патологического процесса. Ответ организма на Н. pylori зависит от состояния иммунитета человека, состава желудочной слизи, количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма, вирулентности Н. pylori.
   Негативное влияние на организм человека обусловлено наличием у Н. pylori большого числа факторов патогенности. К ним относятся уреаза, защищающая Н. pylori от действия соляной кислоты, связывающая антихеликобактерные антитела, способствующая повреждению эпителия и усилению воспалительной реакции, подвижность бактерии; адгезины, взаимодействующие с эпителиальными клетками и оказывающие влияние на секрецию соляной кислоты париетальными клетками, способность к инвазии эпителиальных клеток; токсины – цитотоксин А (VacA), вызывающий вакуолизацию эпителия, гемолизин (RibА); липополисахарид наружной мембраны, способствующий образованию микродефектов слизистой оболочки; поверхностные белки, играющие роль в аутоиммунных реакциях [6].
   У детей наиболее часто встречаемым патологическим состоянием, вызванным Н. pylori, является хронический гастрит (гастродуоденит). Хронический активный хеликобактерный гастрит – следствие хронической воспалительной реакции на H. pylori. Это воспаление имеет комплексный характер и основными компонентами его являются инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, а также эпителия желудка нейтрофилами (в острой стадии или при активизации хронического процесса) и инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, с формированием несвойственных для желудка лимфоидных фолликулов. Установлено, что инфильтрация стимулируется как непосредственно бактериями Н. pylori, которые выделяют водорастворимый белок, активизирующий нейтрофилы, так и опосредованно – путем стимуляции секреции интерлейкина-8 эпителиоцитами желудка, а затем и запуском всего воспалительного каскада с секрецией разных цитокинов [1, 2]. В ответ на повреждение хеликобактером эпителия желудка развивается воспалительный процесс разной степени активности, происходит выработка специфических IgA, IgG в слизистой оболочке, активизируется фагоцитоз. Однако невовлеченность Н. pylori во внутреннюю среду организма не позволяет иммунным механизмам защиты полностью элиминировать микроорганизм. Инфекция характеризуется хроническим волнообразным многолетним течением с тенденцией к прогрессированию и распространению процесса [2, 6].
   Клинически хронический хеликобактерный гастрит проявляется по-разному – от резких частых болей в животе с выраженными диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, тяжесть в желудке после еды и др.) до бессимптомного носительства. При пальпации живота типична болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. При эндоскопическом исследовании обычно обнаруживают очаговую или диффузную гиперемию слизистой оболочки, отек, гипертрофию складок, может выявляться лимфофолликулярная гиперплазия, плоские или приподнятые эрозии. У большинства части детей гастрит протекает без атрофии слизистой оболочки на фоне нормальной или повышенной секреции желудка [3, 7, 9].
   В диагностике инфекции Н. pilori следует выделить два основных момента: первичную диагностику и диагностику после проведенной антихеликобактерной терапии. В этом случае ее необходимо проводить не ранее чем через 4–6 нед после окончания приема антисекреторных средств и антибиотиков во избежание искажения результатов. Адекватную диагностику обеспечивает комбинация разных методов. Выделяют эндоскопические инвазивные (гистологический, иммуногистологический, бактериологический, полимеразную цепную реакцию – ПЦР, уреазные тесты) и неинвазивные методы (серологический, дыхательные тесты, выявление Н. pylori в анализах кала, слюны, зубном налете методами ПЦР и иммуноферментного анализа – ИФА). Среди инвазивных методов стандартами для диагностики являются сочетание гистологического и уреазного методов или ПЦР-диагностики. Из неинвазивных методов по III Маастрихстскому соглашению для скрининговой диагностики H. pylori предпочтительными методами были признаны ИФА кала и слюны [4, 14, 15]. Высокой чувствительностью и специфичностью обладает и дыхательный тест, однако из-за высокой стоимости С13/14-меченой мочевины он не получил массового применения. Аналогом данного теста является разработанный в России дыхательный Хелик-тест, основанный на кинетической оценке концентрации аммиака в воздухе полости рта, после приема пациентом порции мочевины обычного углеродного состава. Высокая чувствительность и специфичность Хелик-теста обусловливают перспективность его применения, особенно в педиатрии [7]. Степень корреляции ПЦР-диагностики в кале с другими методами оказалась очень слабой, поскольку в кале в значительной концентрации присутствуют полисахариды – ингибиторы ПЦР. Серологический тест целесообразен при эпидемиологических исследованиях или если невозможно осуществить неинвазивную или биопсийную диагностику, однако данный метод не информативен в качестве контроля эрадикации.
   Показания и схемы лечения хеликобактериоза определены Международным соглашением в Маастрихте, последнее III соглашение было заключено в 2005 г. [14, 15]. В педиатрии обследование и лечение инфекции Н. pylori показано детям с выраженной клинической симптоматикой, при наличии родственников, больных раком желудка, язвенной болезнью, возможно проведение терапии по информированному согласию родителей. Эрадикационная схема первой линии, применяемая у детей, включает однонедельную тройную терапию: ингибитор Н+, К+АТФазы, амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон). Возможно применение тройной терапии с коллоидным субцитратом висмута: субцитрат висмута с амоксициллином и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон). Квадротерапия рекомендуется для эрадикации антибиотико-резистентных штаммов Н. pylori при неудачном предыдущем лечении. В ее состав входят ингибитор Н+, К+АТФазы, амоксициллин или кларитромицин, нифуратель/фуразолидон и субцитрат висмута. К препаратам, рекомендованным для использования в схемах антихеликобактерной терапии, относятся также рокситромицин и азитромицин. Метронидазол исключен из существующих схем, поскольку в России количество штаммов Н. pylori, резистентных к метронидозолу, превышает 40%. Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсов эрадикационной терапии, необходимо определить чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. При проведении эрадикационной терапии следует учитывать возраст ребенка и внутрисемейное инфицирование, поскольку от этого зависит возникновение реинфекции Н. pylori. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность возникновения реинфекции.
   Необходимо отметить, что антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибиотико-ассоциированного дисбактериоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность терапии. По этой причине перспективным направлением при лечении хеликобактерной инфекции является применение пробиотиков. В ряде экспериментов было показано, что лактобактерии (LactoBacillus acidophylus, LactoBacillus salivarius) могут подавлять адгезию H. pylori к мембранам эпителиоцитов и размножение H. pylori и добавление этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяют улучшить эрадикацию и уменьшить частоту возникновения побочных явлений [8, 11, 16–22]. К препаратам, содержащим антибиотико-устойчивые штаммы лактобактерий, относится Аципол.
   Аципол представляет собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистически активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков (Kefir greins). В одной капсуле содержится не менее 10 млн живых ацидофильных бактерий и 0,8 мг полисахарида кефирных грибков. Аципол является многофакторным лечебным средством, обладает антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет выделения ферментов, антибиотических веществ, кислот, принимает участие в пищеварении и обмене веществ, оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника, сохраняя эти свойства на фоне лечения антибиотиками, обладает иммуномодулирующим действием, усиливающимся за счет полисахарида кефирных грибков [10, 12]. Целесообразно включение Аципола в схему антихеликобактерной терапии и продолжение его приема после завершения курса антибиотиков в течение 10–14 дней для восстановления метаболической активности и нормализации состава микрофлоры кишечника.   

Литература
1. Аруин Л.И., Городинская В.С., Ильченко А.А. Активный хронический гастрит и Helicobacter pylori. Арх. патол. 1994; 56 (1): 33.
2. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993; 362.
3. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С.В.Бельмера, А.И.Хавкина. М.: ИД Медпрактика-М, 2003; 360.
4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, современные представления (Доклад на второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21–22 сентября 2000 г.). Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000; 6: 7–9.
5. Маев И.В., Хавкин А.И. Ведение больных с хроническими болезнями органов пищеварения, ассоциированными с Helicobacter pylori, в амбулаторных условиях. Учебно-методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004; 24.
6. Исаков В.И., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпрактика-М, 2003; 412.
7. Корсунский А.А. Особенности хронических болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, у детей. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000; 203.
8. Корсунский А.А., Хавкин А.И., Лыкова Е.А., Миху И.Я. Целесообразность пробиотической терапии при пилорическом хеликобактериозе у детей. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 5 (VIII): 63.
9. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: ИД Медпрактика-М, 2002; 168.
10. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. М.: ФСП, 2006; 424.
11. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей. РМЖ. Детская гастроэнтерология и нутрициология. 12 (3): 137–9.
12. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции: методические рекомендации. М., 2004; 40.
13. Canducci F, Armuzzi A, Cremonini F et al. A lyophilized and inactivated culture of LactoBacillus acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates. Ibid. Vol. 14.
14. H. pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, 2005.
15. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. – 13.United European Gastroenterology Week. – Copenhagen, 2005.
16. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Eur Gastroenterol Rev 2005.
17. Mukai T, Asasaks T, Sato E et al. Inhibition of bindin of Helicobacter pylori to the glycolipid by probiotic LactoBacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol 2002; 32 (2): 105–10.
18. Rolfe RD. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health. J Nutr 2000; 130 (Suppl.): 396–402.
19. Tannock GW. Analysis of the fecal microflore of human subjects consuming a probiotic product containing LactoBacillus rhamnosus DR20. Appl Environ Microbiol, 2000; 66: 2578–88.
20. Vandenbergh PA. Lactic acid bacteria, their metabolic products and interference with microbial growth. FEMS Microbiol Rev 1993; 12: 221–38.
21. Vanderhoof JA. LactoBacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr 1999; 135: 564–8.
22. Wang KY, Li SN, Liu CS et al. Effects of ingesting LactoBacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt in subjects with colonized Helicobacter pylori. Am J Clin Nutr 2004; 80: 737–41.



В начало
/media/pediatr/07_01/73.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster