Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Дефицит кальция - возможности пищевой коррекции у дошкольников


Л.А.Щеплягина*, Т.Ю.Моисеева**

*ФГУ "ФНКЦ ДГОИ" Росздрава,**НЦЗД РАМН, Москва

Одним из основных индикаторов здоровья ребенка является рост. Адекватность процессов линейного роста, темпы увеличения размеров тела в значительной мере определяются характером питания.
   Эссенциальным для роста ребенка является кальций, поскольку 90% этого минерала входит в состав минерального матрикса скелета.
   Кальций участвует в формировании и минерализации скелета и имеет значение для сохранения прочности кости и работы костно-мышечных единиц. В настоящее время доказано, что кальций оказывает многостороннее положительное влияние на кость. Он снижает скорость ремоделирования кости при патологическом повышении ее темпов, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста 1, запускает каскад процессов костного ремоделирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный метаболизм.
   Источники кальция для детей на разных этапах онтогенеза различны. Плод получает кальций от матери через плаценту. Активность поступления к нему кальция зависит от обеспеченности материнского организма кальцием и витамином D, уровня кальция в крови матери и плода, метаболизма гормонов, продуцируемых матерью, плацентой и плодом, а также скорости плацентарного кровотока.
   Скорость включения кальция в скелет плода существенно возрастает в последний триместр беременности. В связи с этим состояние минерализации и обеспеченность кальцием новорожденного зависят от гестационного возраста при рождении.
   Доказано, что недостаточное поступление кальция к плоду сопровождается меньшими показателями длины и массы тела при рождении, снижением темпов костного ремоделирования, более низкими антропометричеcкими данными, признаками рахита в первом полугодии жизни, недостаточной для этого этапа развития костной прочностью (рис. 1). Контроль за динамикой костной минерализации у детей, рожденных с разной обеспеченностью кальцием, позволяет выделять группы риска по развитию остеопении в более старшем возрасте и прогнозировать болезни опорно-двигательного аппарата.
   Отсутствие в рационе ребенка первого года жизни достаточного количества кальцийсодержащих продуктов отрицательно влияет на качество костей скелета, уровень психомоторного развития и интенсивность морфофункционального созревания внутренних органов.
   До 6 мес основным продуктом питания является грудное молоко или адаптированные детские молочные смеси. Содержание кальция в грудном молоке является достаточно стабильным показателем. Потребление матерью в день от 640 до 2280 мг кальция не отражается на его уровне. В практическом плане важно иметь в виду, что содержание кальция в грудном молоке в основном зависит от обеспеченности женщины минералом в предшествующие беременности.
   С грудным молоком ребенок получает до 300 мг кальция. Кальций грудного молока легко всасывается и обладает высокой биологической активностью, способствует увеличению количества кальция в скелете, обеспечивает высокие темпы роста костей в длину, передачу импульсов в центральной нервной системе, работу мышц и выполняет другие важные функции.
   Содержание кальция в формулах в среднем равно 400 мг на литр готовой смеси и при адекватном соотношении с фосфором это количество в полной мере обеспечивает младенца минералом.
   В постнатальный период развитие костей также зависит от поступления кальция с пищей и, в меньшей степени, от приема кальцийсодержащих медикаментов.
   За последние 10 лет появилось достаточно данных о том, что снижение социального статуса семей и ухудшение структуры питания привело к значительному снижению обеспеченности детей кальцием. По мнению проф. И.М.Воронцова, до 50% детей могут иметь его дефицит. По данным Института питания РАМН, за последние 5 лет увеличилось число детей, не получающих необходимого по возрасту количества кальция в составе ежедневного рациона. Возросла и степень дефицита, в том числе у детей всех возрастных групп (А.К.Батурин, 2007). Данные, полученные в НИИ питания РАМН, полностью согласуются с результатами изучения фактического питания, проведенного специалистами других медицинских и научных учреждений Российской Федерации (табл. 1).
   У взрослых недостаточное потребление кальция в течение продолжительного времени может не иметь клинических симптомов. Дети не могут длительное время компенсировать алиментарный дефицит кальция, особенно в периоды интенсивного роста. К ним, как известно, относятся первый год жизни, "полуростовый" скачок, который совпадает с возрастом 5-7 лет, и пубертатный скачок роста.
   Биологические особенности костной ткани у детей характеризуются положительным балансом, т.е. преобладанием вновь образованных базисных костных единиц над количеством рассосавшейся "старой" кости. В связи с этим можно предположить, что недостаточное обеспечение кальцием будет отрицательно влиять на структурно-функциональное состояние костей, способствовать снижению темпов роста ребенка и прочности костей скелета.
   Учитывая взаимосвязь кальция с процессами костного моделирования, минерализацией и увеличением размеров скелета, представляется важным полностью гарантировать возрастную потребность в кальции быстро растущего ребенка (табл. 2).
   Оценивая обеспеченность кальцием, важно учитывать, что у младенцев всасывается до 60%, у подростков - 34%, у взрослых - 25% этого минерала. На усвоение кальция и костную минерализацию, кроме возраста, влияет множество других факторов: особенности рациона, его адекватность физиологическим потребностям не только по кальцию, но и белку, который играет важную роль в усвоении кальция костью.
   Кроме того, следует иметь в виду, что на всасывание кальция положительно влияют нормальная кислотность желудочного сока, удовлетворительная обеспеченность витамином D, высокий уровень двигательной активности, наличие пищевых волокон в рационе ребенка и др. Доказано, что потребление жиров не снижает всасывание кальция.

Таблица 1. Дефицит кальция у детей

Зарубежные исследования
• дефицит потребления кальция во всех возрастных группах (American Academy Pediatr,1999)
• здоровые дети (S.Susan,Baker,1998-1999)
• пациенты с хроническми болезнями (S.A.Abrams,1995) потребление кальция дошкольниками и младшими школьниками менее 800 мг/сут - дефицит (A.Goulding,R.Cannon, S.M.Williams, 1998)
• потребление кальция в подростковом возрасте менее 1200 мг/сут - дефицит (S.A.Abrams, J.E.Stuff,1994)

Таблица 2. Суточная потребность в кальции, 1991 г.

Дети до 6 мес 400 мг
до 1года 600 мг
1-10 лет 800 мг
11-18 лет 1500 мг
Взрослые 18-30 лет 800-1000 мг
30-50 лет 800-1000 мг
Беременные и кормящие женщины 1200 мг  

Рис. 1. Влияние обеспеченности кальцием при рождении на некоторые клинические показатели у младенцев.

Рис. 2. Увеличение костной прочности на фоне приема обогащенного кальцием питьевого йогурта Растишка.

Таблица 3. Влияние кальция на костную прочность детей

Страна Пол Возраст, годы Наблюдение, месяцы

Потребление Са (мг/день)

Источник % увеличения минеральной плотности кости
диета дополнительно
Австралия Ж 10-17 12 700-800 750 Соль кальция 1,5
Китай M+Ж 7-9 18 300 300 Соль кальция 5,0
Швейцария Ж 6-9 12 900 850 Молоко/ молочные продукты 5,0
Великобритания Ж 12 18 740 386 Молоко/ молочные 2,9
            продукты  
США Ж 12 18 960 354 Соль кальция 5,1
США Ж+M 6-14 36 900 700 Соль кальция 5,1


   В настоящее время вопросы обеспечения кальцием детей первых трех лет жизни достаточно ясны. Есть также рекомендации по профилактике дефицита кальция у подростков.
   Существенно меньше уделяется внимания мониторингу потребления кальция детьми в период "полуростового" скачка, хотя известно, что с 5 до 7 лет уровень обеспеченности минералом имеет большое значение для реализации генетически запрограммированной программы роста и накопления костной массы ребенка.
   В этой связи нами оценена клиническая эффективность дополнительного к рациону приема питьевого йогурта "Растишка", обогащенного кальцием, детьми дошкольного возраста, ежедневно получающих с пищей не более 70% кальция от возрастной потребности.
   Всего были обследованы 50 детей 5-6 лет, посещающие детское дошкольное образовательное учреждение. Дети не имели болезней, способных привести к нарушению кальций/фосфорного обмена и костного метаболизма. У всех дошкольников изучалось фактическое питание на основании анализа недельного меню для установления обеспеченности кальцием. При этом поступление кальция на уровне 50-70% от нормы рассматривали как умеренный дефицит, менее 50% - как выраженный дефицит. В среднем дети получали не более 570 мг кальция в сутки, т. е. меньше нормы.
   Исходно и по окончании исследования (через 6 мес) дети углубленно обследовались. Измерялись основные антропометрические показатели - длина и масса тела. Прочность костей предплечья определяли методом количественного ультразвукового исследования (денситометр "Omnisense 7000S", Израиль). Оценивали скорость прохождения ультразвука через кортикальный слой (SOS) и интегральный показатель костной прочности (Z-score). Обеспеченность кальцием оценивалась по уровню экскреции минерала с мочой.
   На 6 мес 40 детям, отобранным методом случайной выборки из общего числа обследованных, был назначен питьевой йогурт "Растишка", обогащенный кальцием, по 1 бутылочке (по 90 мл йогурта) 2 раза в день. В целом дополнительная дотация составила 432 мг лактата кальция. Дети пили йогурт после второго завтрака и дневного сна. На выходные дни йогурт выдавался на дом. Группу сравнения составили 10 человек, не получавших йогурт.
   На фоне дотации йогурта, обогащенного кальцием, отмечено повышение обеспеченности данным минералом, что совпадает с данными зарубежных исследователей (табл. 3). Об улучшениях обеспеченности кальцием свидетельствовали увеличение экскреции кальция с мочой, нарастание темпов роста детей и увеличение прочности кости по данным количественного ультразвукового исследования костей предплечья (рис. 2). Признаки повышения обеспеченности кальция были тем более значимы, чем выше была степень дефицита обеспеченности кальцием при первом обследовании.
   Установлена взаимосвязь между приемом обогащенного кальцием йогурта со скоростью прохождения ультразвука -SOS (r=0,5; p<0,004) и увеличением кальцийурии (r=0,4; p<0,003).
   Питьевой йогурт, обогащенный кальцием, хорошо переносился детьми, отмечались его приятные вкусовые качества. Нежелательные реакции зарегистрированы у одного ребенка с атопическим дерматитом в виде мелких пятнистых розовых высыпаний, которые исчезли на 2-е сутки после отмены йогурта.
   Таким образом, питьевой йогурт "Растишка", обогащенный лактатом кальция, можно считать эффективным средством для коррекции недостаточного потребления кальция в дошкольном возрасте. Учитывая то, что в настоящее время в данный продукт, помимо кальция, входит йод (из расчета 15% суточной потребности в 100 г продукта) и витамин D (15% суточной потребности), его использование в питании детей дошкольного возраста будет способствовать оптимальному росту и развитию ребенка.   

Литература
1. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Снижение минеральной плотности кости у детей: взгляд педиатра. Леч. врач. 2002; 9: 26-30.
2. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Минерализация костной ткани у детей. Рос. педиатр. журн. 2003; 3: 16-22.
3. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики. Рус. мед. журн. 2003; 11 (27): 1554-6.
4. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Марченко Т.К. и др. Эффективность пищевой коррекции дефицита кальция у детей дошкольного возраста. Вопр. совр. педиатр. 2004; 3: 87-92.
5. Stulc J. Stulcova B. Transport of calcium by the placenta of the rat. J Physiol 1986; 371: 1-16.
6. Cooper C, Fall C,Egger P et al. Growth in infancy and bone mass in later life. Bone Tooth Soci 1997; 56: 17-21.
7. Gsang RC, Kleimman L, Sutherland JM et al. Hypocalciemia in infants of diabetic mothers: studies in Ca, P and Mg metabolism and parathormone responsiveness. J Pediatr 1972; 80: 384-95.
8. Garner SC, Anderson JJB, Ambrose WW. Sceletal tissues and mineralisation. Eds. J.J.B.Anderson, S.C.Garner Calcium and phosphorus in health and disease. CRC Press: Boca Raton, 1995; 97-117.
9. Rigo J, De Curtis M, Nyamugabo K et al. Contribution of diet; human milk fortifier of preterm formula in the occurance of osteopenia in VLBW infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 456.
10. Cooper C, Cawley M, Bhalla A et al. Children growth, physical activity and peak bone mass in woman. J Bone Miner Res 1995; 10: 940-7.
11. Chan GM. Dietery calcium and bone mineral status of children and adolescents. Am J Dis Child 1991; 145: 631-4.
12. Slemenda CW, Reister TK, Hui SZ et al. Role of physical activity in the development of skeletal mass in children. J Bone Miner Res 1991; 6: 1227-33.
13. Prentice A. Maternal calcium reguirements during lactation. Am Clin Nutr 1994; 595: 477-83.
14. Prentice A, Dibba B, Jarjou LMA et al. breast-milk calcium concentration influenced by calcium intake during pregnancy. Lancet 1994; 344: 411-2.
15. Nutrition and bone development. Ed. J.-P.Bonjour, R.C.Tsang. Lippincott-Raven-N.Y. 1999.



В начало
/media/pediatr/07_01/80.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster