Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 01/N 1/2006 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Соматические проявления при инволюционной истерии


К.А.Батурин*, Т.П.Яньшина*, А.П.Троснова*, А.В.Добровольский**

*ГУ НЦПЗ РАМН, **ММА им. И.М.Сеченова

Введение
   
Первое упоминание об инволюционной истерии содержится в работе R.Gaupp (1905 г.). Основную роль в возникновении так называемой климактерической истерии, “истероипохондрии” или “истеромеланхолии” автор отводит заострению или выявлению черт истеродегенеративной конституции в период инволюции. Подробное описание инволюционной истерии представлено в руководстве по психиатрии О.Bumke (1924 г.). Исследователь выделяет группу пациенток климактерического возраста (35–55 лет), состояние которых определяется комплексом психических нарушений, включающих аффективные (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, тревоги ипохондрического содержания, раздражительность), психопатические (демонстративность, театральное “горевание”), а также разнообразные функциональные соматические проявления – конверсионные, соматизированные и вегетативные расстройства (приливы жара, повышенная потливость, непереносимость духоты, чувство нехватки воздуха, ощущение жжения, цефалгии, тошнота, рвота, кардиалгии, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце).
   В дальнейшем Т.А.Гейер (1927 г.) выделяет клинические критерии этого заболевания: возникновение у женщин (чаще в возрасте 45 лет) на фоне сопутствующих нарушений менструального цикла; возможность психогенного дебюта (семейные конфликты, смерть родственников); наличие депрессии, проявляющейся тревожным, тоскливым аффектом, дисфорией, и инволюционная окраска содержательного комплекса депрессии (опасения грядущей старости, потери прежней привлекательности, одиночества, материальной неустроенности); психопатические проявления (демонстративное поведение, суицидальный шантаж). Кроме того, автор отмечает и разнообразные соматизированные проявления – конверсионные и соматоформные (“сжимание” в сердце, сердечные “припадки”, приливы крови к голове, приступы дрожи, жара или озноба, головные боли, обмороки, головокружение, “спазмы” в горле, под ложечкой). При этом впервые упоминаются сопутствующие нарушения в соматическом (лабильность артериального давления, нарушения сердечного ритма) и/или неврологическом (ярко-красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов, пошатывание в позе Ромберга) статусе.
   В современной литературе основное место среди соматических проявлений, наблюдающихся при инволюционной истерии, отводится функциональным (конверсионные, соматоформные) расстройствам (E.Bowman, 1993; E.CardeЦa, D.Spiegel, 1996; E.Nijenhuis, 2000). По данным Б.А.Волель и Т.П.Яньшиной (2004 г.), в клинической картине в таких случаях преобладают органо-невротическая, конверсионная, астеническая симптоматика и признаки невротической ипохондрии. Авторы выделяют указанные соматизированные проявления в самостоятельный истероипохондрический вариант инволюционной истерии.
   Большинство отечественных авторов рассматривают проявления инволюционной истерии в аспекте динамики развития одноименного расстройства личности. Подчеркивается, что инволюционная истерия манифестирует конверсионными симптомами; в дальнейшем отмечается усложнение клинической картины за счет присоединения соматоформных расстройств и нарастания психопатизации. Заболевание приобретает затяжной характер и определяется как невротическое развитие личности (В.М.Новиков, 1984; В.Я.Семке, 1988; В.Д.Менделевич, 1992; Л.В.Ромасенко, 1994).
   В большинстве случаев психопатологическая симптоматика манифестирует на фоне нарушений менструального цикла и/или в связи с психотравмирующими ситуациями, такими как развод, смерть близкого, коллизии на работе (Е.С.Авербух, М.Э.Телешевская, 1976; Б.А.Волель, Т.П.Яньшина, 2004; L.Binfa и соавт., 2004).
   В ряде работ приводятся также указания на коморбидность проявлений инволюционной истерии с актуальной соматической патологией. У женщин с “атипичным” (патологическим) климактерическим периодом Используемые при этом понятия “патологический” и “атипичный” климактерический период аналогичны термину “инволюционная истерия”, поскольку в структуре таких состояний выявляются психопатологические симптомы, характерные для обозначаемой этим термином патологии. патологические изменения обнаруживаются практически во всех системах и органах (М.Л.Крымская, 1989; В.Я.Семке, 1988; Л.В.Ромасенко и др., 1991).
   Речь прежде всего идет о высокой частоте гинекологической патологии: миома матки и заболевания яичников выявляются у 69% больных инволюционной истерией (K.Newman, 1996). Характерная для этого периода патология костной ткани – остеопороз отмечается у 57% больных (М.Л.Крымская, 1989). Приводятся также эпидемиологические данные об эндокринных нарушениях, среди которых преобладают гипо/гипертиреоз и сахарный диабет (K.Nanette, M.Wenger, 2002).
   В ряде работ (P.Von der Recke и соавт., 1999; S.Hansen, 2003) содержатся указания о высокой частоте сердечно-сосудистой патологии. В частности, этот показатель для артериальной гипертензии составляет 65% (Н.А.Гловина, 1996), а для нарушений сердечного ритма и ишемической болезни сердца – 35 и 18% соответственно (K.Nanette, M.Wenger, 2002). При этом отмечается, что сердечно-сосудистые нарушения сопровождаются разнообразными функциональными проявлениями, такими как головные боли, головокружение, чувство тяжести в области сердца, ощущение онемения конечностей (J.Blumel и соавт., 2004).
   Как показывает анализ современного состояния проблемы, несмотря на обширную литературу, специальных клинических исследований, направленных на изучение соматических проявлений в клинической картине инволюционной истерии с учетом психопатологических особенностей, не проводилось.
   Цель настоящего исследования: клиническая оценка соматических проявлений при инволюционной истерии на основе данных психиатрического и соматического обследования.   

Материалы и методы
   
В исследование включали пациентов с установленным диагнозом “инволюционная истерия”, госпитализированных в клиники кардиологии (дир. – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН.
   За основу квалификации инволюционной истерии в настоящем исследовании избраны признаки, используемые в МКБ-10 по следующим рубрикам: “Расстройства настроения” (F32, F34.1); “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” (F40, F43, F44, F45); “Расстройства личности” (F60.4).
   В основу определения границ инволюционного возраста положены критерии климактерического периода (В.М.Новиков, 1984; БМЭ, 1989), согласно которым этот период, характеризующийся выраженными сдвигами нейрогуморальной регуляции (особенно у женщин), регистрируется в возрастном диапазоне 45–60 лет.
   Соответственно при формировании изучаемой выборки использованы следующие критерии включения:
   1. Возраст больных от 45 до 60 лет.
   2. Доминирование в клинической картине истерической депрессии, содержание которой определяет инволюционный комплекс.
   3. Сочетание аффективных нарушений с диссоциативными и вегетативными расстройствами.
   4. Наличие сердечно-сосудистой патологии.
   Критерии исключения: пациенты, обнаруживающие признаки патологии эндогенного круга (циклотимии, шизофрении), зависимости от психоактивных веществ, а также тяжелой соматической патологии, протекающей с почечной и/или печеночной недостаточностью.
   Соматическое обследование осуществляли сотрудники клиник, оценивали физикальные, инструментальные и лабораторные показатели (общий анализ крови, реакция Вассермана, липидный спектр крови, электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография – ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия) В работе участвовала врач Клиники кардиологии О.В.Мачильская..
   Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевича.   

Результаты исследования
   
В выборку включены 50 пациентов (43 женщины, 7 мужчин, средний возраст 49,5±3,5 года) с диагнозом “инволюционная истерия”.
   Манифестация и/или экзацербация психопатологических расстройств, отнесенных к инволюционной истерии, у большинства пациентов (42 наблюдения) тесным образом связана с соответствующим возрастным периодом. У 29 (67%) женщин из 43 больных наряду с нарушениями менструального цикла или признаками менопаузы отмечены оперативные вмешательства по поводу миомы матки (14 наблюдений), кист яичника (10 наблюдений), дисфункциональных маточных кровотечений (5 наблюдений). Кроме того, развитию проявлений инволюционной истерии у 42% пациентов (21 наблюдение) предшествовали психотравмирующие воздействия (смерть близких, коллизии на работе и пр.), манифестация/экзацербация патологических симптомов происходила на фоне психогении.
   В преморбиде у всех больных выявлено истерическое расстройство личности, сопряженное с шизоидной (8 наблюдений), гипертимной (27 наблюдений) и тревожной (15 наблюдений) акцентуациями.
   Инволюционная истерия сопровождается формированием ипохондрического развития личности (30 наблюдений) или депрессий дистимического уровня (28 наблюдений).

Таблица 1. Соматическая патология при инволюционной истерии

Нарушения сердечного ритма (n=6) Стенокардия (n=4) Артериальная гипертензия – АГ (n=21)
Психогенная провокация

пароксизмальной формы
фибрилляции предсердий (n=3) и мономорфных желудочковых экстрасистол (n=3)
Средняя продолжительность
4,5±3,5 года
Атриовентрикулярная блокада
1-й степени (n=2)
Фракция выброса ЛЖ 65,0±6,6%

Эмоциогенные приступы стенокардии
умеренных напряжений (2-й ФК) (n=3)
Средняя продолжительность 1,7±1,5 года
Нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (n=1),
диастолическая дисфункция ЛЖ (n=1)
Нарушения локальной и/или общей
сократимости ЛЖ (n=1),
диастолическая дисфункция ЛЖ (n=2)
Нарушения ритма – полиморфные
экстрасистолы (n=1) Фракция выброса ЛЖ 49,3±4,2%
Психогенная провокация подъемов
артериального давления
Средняя продолжительность 7,3±3,5 года
Умеренная тяжесть заболевания: АГ 2-й стадии
(средние цифры 170,0±54,3 и 93,1±16,7 мм рт. ст.)
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (n=7),
нарушения локальной и/или общей сократимости
ЛЖ (n=3)
Фракция выброса ЛЖ 66,7±3,7%
Примечание. ЛЖ – левый желудочек, ФК – функциональный класс.

Таблица 2. Средние дозы психотропных средств для лечения инволюционной истерии

Фармакологический класс Международное (торговое), название препарата Доза, мг/сут
Антидепрессанты:
полициклические Амитриптилин 100
  Имипрамин (мелипрамин) 100
  Мапротилин (лудиомил) 100
СИОЗС Флувоксамин (феварин) 150
  Пароксетин (паксил) 20
ССОЗС двойного действия Тианептин (коаксил) 37,5
  Венлафаксин (эффексор) 150
  Дулоксетин (симбалта) 60
транквилизаторы Диазепам (реланиум) 15
  Феназепам 2
  Лоразепам (лорафен) 2,5
  Клоназепам 1,5
  Алпразолам (ксанакс) 1,5
Антипсихотики:
типичные Перициазин (неулептил) 10
  Хлорпротиксен (труксал) 30
атипичные Сульпирид (эглонил) 200
  Рисперидон (рисполепт) 2
  Оланзапин (зипрекса) 10
  Кветиапин (сероквель) 300

   Ипохондрическое развитие личности характеризуется тревожным самонаблюдением с преувеличенным вниманием к своему соматическому состоянию, драматизацией даже легкого недомогания, потребностью в сочувствии, внимании, частыми обращениями за медицинской помощью. Массивная истерическая симптоматика представлена полиморфными истерофобическими, конверсионными расстройствами, сопровождающимися вегетативными и астеническими феноменами. Факторами, “запускающими” расстройство, являются психотравмирующие события (семейные неурядицы, служебные конфликты) и/или соматическое неблагополучие (артериальная гипертензия, стенокардия, нарушения ритма).
   В структуре дистимических состояний – истеродепрессивные проявления в сочетании с тревогой. При этом гипотимия не обнаруживает витальных признаков (Т.И.Лаврова, 2001). В содержании депрессии доминирует инволюционный комплекс – преувеличенные опасения грядущей старости, одиночества, утраты прежней привлекательности. Характерна коморбидность аффективных расстройств с психопатическими (озлобленность, отчаяние с приступами агрессии, манипулятивное поведение, суицидальный шантаж).
   При анализе соматических проявлений установлена неоднородность выборки. Выделены два варианта: инволюционная истерия, протекающая с соматоформными расстройствами, – органные неврозы, и расстройство с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, стенокардия).   

Инволюционная истерия с явлениями органного невроза (19 пациентов)
   
В клинической картине доминируют соматоформные симптомокомплексы, имитирующие в зависимости от “выбора органа” ту или иную соматическую патологию.
   В 11 наблюдениях инволюционная истерия протекает с картиной синдрома гипервентиляции, представленной признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии, сухим навязчивым кашлем. Характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов. В 9 наблюдениях функциональные дыхательные нарушения достигают уровня панических атак, представленных диспноэ с форсированным дыханием и/или затруднением вдоха, и/или частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 6 из этих 9 случаев нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями, выраженность которых связана с дыханием (болезненность в грудной клетке, возникающая при вдохе, выдохе или кашле).
   Органоневротические расстройства у 8 пациентов проявляются в форме кардионевроза с доминированием неприятных ощущений или болей в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, реже – к экстрасистолии). У всех пациентов регистрируются панические атаки, при которых наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии. На высоте тревожного приступа формируются полиморфные кардиалгии, включающие покалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области; обнаруживается сопряженность болевых ощущений с головокружениями, чувством слабости либо мышечного напряжения.   

Инволюционная истерия с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (31 пациент)
   
Сердечно-сосудистые заболевания у больных изученной выборки представлены артериальной гипертензией, выявленной при физикальном и инструментальном обследовании у 20 пациентов, нарушениями сердечного ритма у 7 и стенокардией у 4. Основные характеристики (включая среднюю длительность) соматической патологии, коморбидной инволюционной истерии, представлены в табл. 1.
   Переходя к обсуждению этих данных, важно подчеркнуть следующее.
   Дебют или обострения сердечно-сосудистых нарушений во всех изученных случаях были сопряжены с воздействием психотравмирующих факторов (психогенная провокация пароксизмов фибрилляции предсердий или мономорфных желудочковых экстрасистол, или гипертонических кризов, или эмоциогенных приступов стенокардии).
   У большинства больных острые проявления соматического заболевания сочетались с функциональными симптомами в виде разнообразных конверсионных (globus hystericus, астазия-абазия, дизестезии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности) и вегетативных феноменов. Обычно эти психопатологические нарушения сопровождались тревогой, однако анксиозные проявления ограничивались беспокойством за свое соматическое состояние и лишь в части случаев (7 наблюдений) достигали уровня панических атак.
   Тяжесть выявленной соматической патологии оказалась умеренной, о чем свидетельствует прежде всего редкость гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма (в среднем 4,3±0,9 раза в месяц), купирующихся самостоятельным приемом гипотензивных или антиаритмических средств, а также приступов стенокардии (7,1±0,7 раза в месяц), редуцирующихся после применения нитратов.
   Кроме того, не выявлено таких осложнений артериальной гипертензии, как нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность. При стенокардии наблюдали типичные кардиальные приступы умеренных напряжений (2-й ФК) без такого осложнения, как сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма исчерпывались признаками атриовентрикулярной блокады 1-й степени, нарушениями локальной и/или общей сократимости или диастолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса 65,0±6,6%).
   Суждение об умеренной тяжести течения соматической патологии подтверждают результаты ЭхоКГ, не обнаружившие в большинстве случаев (21 наблюдение) признаков гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составила 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно, а также данные тредмил-теста, указывающие на среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам (18 наблюдений).   
   Психофармакотерапия. Широкий спектр психопатологических проявлений инволюционной истерии определяет обоснованность использования в арсенале психофармакотерапии препаратов всех основных классов. В большинстве случаев проводится комбинированная терапия, предусматривающая назначение двух или нескольких психотропных средств. На основании результатов лечения, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, установлена предпочтительность некоторых терапевтических схем. При коморбидности депрессивных и тревожных расстройств назначаются антидепрессанты, как традиционные (трициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин), так и современные (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС – пароксетин, флувоксамин, циталопрам, препараты двойного действия – венлафаксин, дулоксетин). Тимоаналептики сочетаются с анксиолитиками (клоназепам, алпразолам, лоразепам, диазепам). При органоневротических проявлениях (соматоформные расстройства), выступающих в рамках ипохондрического развития личности, эффективны атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) в комбинации с транквилизаторами. Применение аналогичной схемы лечения целесообразно и при терапии конверсионных расстройств, сопровождающихся психопатизацией. Для коррекции нарушений сна к основной терапии присоединяются препараты, обладающие гипнотическими свойствами: анксиолитики бензодиазепинового ряда (нитразепам, клоназепам, диазепам) или “мягкие” антипсихотики (хлорпротиксен, перициазин).
   Лечение пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар и не обнаруживающих коморбидной соматической патологии, проводится в два этапа. Первый включает курс интенсивной купирующей терапии, предполагающий внутривенное капельное введение высоких доз лекарственных средств (полициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин, лудиомил до 100 мг/сут) в сочетании либо с бензодиазепинами (диазепам до 30 мг/сут), либо с антипсихотиками (сульпирид до 400 мг/сут). Второй этап психофармакотерапии – поддерживающий – включает пероральный прием психотропных препаратов в средних суточных дозах (табл. 2).
   Проведение психофармакотерапии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией требует осторожности и учета возможного риска неблагоприятных побочных эффектов (кардиотоксичность трициклических антидепрессантов, гипотензивное действие транквилизаторов и антипсихотиков и пр.) и/или нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Для таких пациентов предпочтительно назначение психотропных средств в минимальных стартовых дозах и их постепенное повышение до индивидуально переносимых лишь через 10–14 дней. При этом соотношение “риск–польза” определяется в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов.
   Установлено, что психофармакотерапия у пациентов с сердечно-сосудистой патологией сопровождается улучшением не только психического, но и соматического статуса. Наряду с редукцией конверсионных и вегетативных проявлений, сопровождающих и амплифицирующих/дублирующих приступы артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, стенокардии, наблюдается снижение числа психогенно провоцированных гипертонических кризов (исходно 4,4±0,8 раза в месяц/0,8±0,6 раза терапии), пароксизмов нарушений сердечного ритма (исходно 6,2±1,1 раза в месяц/2,2±1,5 раза терапии), приступов стенокардии (исходно 4,3±1,2 раза в месяц/1,2±0,4 раза терапии).

Литература
1. Авербух Е.С., Телешевская М.Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. Л.: Медицина, 1976; с. 158.
2. Волель Б.А. Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. Жур. невр. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 47–54.
3. Гейер Т.А. К постановке вопроса об “инволюционной истерии”. Труды психиатрической клиники I Моск. Гос. Универс., 1927; Вып. 2: 45–51.
4. Гловина Н.А. Психические расстройства у женщин в период климактерия. М., 1996.
5. Крымская М.Л. Климактерический период. М., 1989; с. 271.
6. Лаврова Т.И. Психогенные депрессии невротического уровня у женщин. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2001.
7. Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань, 1992.
8. Новиков В.М. Возрастной патоморфоз основных форм истерических нарушений. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1984.
9. Ромасенко Л.В., Юров В.В., Грушков А.В. Истерические расстройства у больных в общесоматической практике. Труды ЦНИИ судебной психиатрии им. В.П.Сербского Тез. докладов всероссийского симпозиума. М., 1991.
10. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988.
11. Binfa L, Castelo-Branco C, Blumel JE et al. Influence of psycho-social factors on climacteric symptoms. Maturitas 2004; 48 (4): 425–31.
12. Blumel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ et al. Relationship between psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49 (3): 205–10.
13. Bowman ES. Etiology and clinical course of pseudoseizures: Relationship to trauma, depression and dissociation. Psychosomatics 1993; 34: 333–42.
14. Bumke О. Die Diagnosen der Geisteskrankheiten. JF.Bergmann. 1 zig. 1924.
15. Carde_a E, Spiegel D. Diagnostic issues, criteria and comorbidity of dissociative disorders. In Michelson, L, & Ray, WJ. (eds.), Handbook of dissociation. New York: Plenum. 1996.
16. Gaupp R. Munch Med Wschr 1905; 12: 495–518.
17. Hansen S. Mental health issues associated with cardiovascular disease in women Psychiatr Clin N Am 2003; 266: 693–712.
18. Nanette K, Wenger M. Women’s Health and Menopause: A Comprehensive Approach. NIH 2002.
19. Nanette K, Wenger M. Women’s Health and Menopause: A Comprehensive Approach. NIH 2002.
20. Newman KP. Gynecology disease in menopausal woman Menopause: The Journal of the North American Menopause Society 1996; 2 (8): 43–9.
21. Nijenhuis ERS. Somatoform dissociation: Major symptoms of dissociative disorders in the 19th and 20th Century. J Trauma Dissociation 2000; 1 (4): 7–32.
22. Von der Recke P, Hansen MA, Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med 1999; 106: 273–8.



В начало
/media/prom/06_01/23.shtml :: Sunday, 08-Oct-2006 19:46:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster