Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 1/2007 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – ВЗГЛЯД ПСИХИАТРОВ И ИНТЕРНИСТОВ

Психосоматические соотношения при кризовом течении гипертонической болезни


В.Э.Медведев*, Ф.Ю.Копылов**, А.П.Троснова*, О.В.Мачильская**, С.Е.Мартынов***, С.А.Висуров**

*НЦПЗ РАМН, **ММА им. И.М.Сеченова,***МГУ им. М.В.Ломоносова

В последние годы значительно возрос интерес к изучению роли психосоматических соотношений в возникновении и течении сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии (АГ).
   Представители большинства психологических, психоаналитических и физиологических научных направлений считают, что психоэмоциональные влияния (психологические конфликты, стрессовые ситуации) являются важными компонентами патогенетических механизмов, участвующих в развитии гипертензии [1–4]. Предполагается, что одним из основных патогенных факторов при гипертонической болезни (ГБ) является длительная психическая травматизация, психическое перенапряжение, вызванное продолжительными отрицательными эмоциями [5, 6]. Кроме того, психогенные факторы рассматриваются не только как предрасполагающие, но как непосредственно влияющие на течение заболевания и прогноз [7, 8]. При этом патогенность стрессового воздействия рассматривается в зависимости от индивидуальной реактивности организма.
   Среди патохарактерологических свойств больных ГБ многие авторы отмечают выраженную аффективную неустойчивость, повышенную впечатлительность и возбудимость [8–11], тревожность, мнительность [12–14], а также ригидность в эмоциональной сфере в виде “затруднений в изживании неприятных впечатлений и ограниченной способности к переживанию положительных эмоций” [15–18].
   Кроме того, ряд исследователей сообщают о формировании по мере прогрессирования АГ фиксации на своем заболевании, появлении фобий, склонности к ипохондрическим расстройствам [7, 12, 19].
   Изучая взаимоотношения патохарактерологических расстройств и ГБ, часть авторов связывают формирование личностных девиаций с развитием, хроническим течением и утяжелением (экзацербации с частыми гипертоническими кризами) соматической болезни [10, 13, 20]. В то же время в ряде публикаций, напротив, указывается, что расстройства личности у больных ГБ первичны и проявляются не только ситуационно и психологически обусловленными эмоциональными реакциями, но и развитием гипертонических кризов (ГК) [21–23].
   В соматическом плане течение ГБ часто осложняется ГК, характеризующимися чрезвычайно высоким, остро возникающим подъемом артериального давления (АД). Нередко эти состояния приводят к различным осложнениям: нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда.
   Отечественные исследователи [15, 19] выделяют два типа ГК. Кризы первого типа – легкие, кратковременные и сопровождаются обилием вегетативных симптомов. Такие кризы характерны для ранних стадий течения ГБ и чаще развиваются в результате эмоционального стресса. Кризы второго типа более тяжелые: длительные и характеризуются преимущественно церебральными симптомами (тошнотой, рвотой, головокружением). Они развиваются на более поздних стадиях ГБ на фоне выраженных клинических проявлений соматического заболевания и высокого уровня АД [24, 25].
   Следует заметить, что проблема психосоматических корреляций при течении ГБ с ГК обоих типов остается мало разработанной. Зачастую ГК возникает как ответ на психическую травматизацию, причем субъективная оценка тяжести подобных состояний может быть различной. В то же время КГ могут наблюдаться и без четкой связи с психотравмирующими ситуациями.
   Цель настоящего исследования – клиническая оценка психосоматических аспектов кризового течения АГ с учетом данных психиатрического, патопсихологического и соматического обследования.   

Материалы и методы
   
Исследование выполнено сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов), клиники кардиологии (дир. – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН, проф. М.А.Пальцев) и кафедры клинической психологии (зав. – проф. А.Ш.Тхостов) факультета психологии (декан – проф. А.И.Донцов) МГУ им. М.В.Ломоносова (ректор – акад. РАН, проф. В.А.Садовничий).
   В изученную выборку включали пациентов с установленным диагнозом “гипертоническая болезнь кризового течения”, госпитализированных в клинику кардиологии ММА им. И.М.Сеченова.
   Не включали больных с признаками манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, алкоголизма/наркомании, тяжелой сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистой/почечной/печеночной) в стадии декомпенсации, злокачественных новообразований.
   Соматическое обследование осуществляли кардиологи, оно предусматривало оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (рутинные клинический и биохимический анализы крови, липидный спектр, общий анализ мочи, электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография – ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и АД, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия).
   Патопсихологическое исследование, оценивавшее усредненные спектры защитных механизмов, проводили с использованием набора различных личностных методик: опросника структуры характера и темперамента Клонинжера, MMPI, ОРБ.
   Для окончательной психопатологической оценки клинические материалы на всех пациентов представляли научные сотрудники НЦПЗ РАМН на расширенную консультацию и обсуждение консилиума под председательством акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевича.
   Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0 и SPSS 10.0.   

Результаты
   
Изученную выборку составили 57 пациентов (42 женщины и 15 мужчин) с кризовым течением ГБ. Средний возраст больных составил 50,3±4,2 года.
   При анализе соматических и психопатологических проявлений была установлена неоднородность выборки. Выделены две группы больных, отличающиеся по признаку реактивной соматопсихической лабильности. Этим понятием в настоящем исследовании определяется повышенная чувствительность к неблагоприятным внешним факторам (метеочувствительность, непереносимость физических нагрузок, вегетативная лабильность), выступающая в коморбидности с психопатологическими и соматическими расстройствами, развивающимися в ответ на субъективно значимые стрессовые воздействия. Установлены также различия в стереотипах развития ГБ у пациентов двух групп.
   Первую группу (41 наблюдение – 73% женщин; средний возраст – 49,4±2,1 года; средняя длительность гипертонии 7,4±2,5 года) составили больные с ГК, возникающими по механизму реактивной соматопсихической лабильности даже в ответ на условно-патогенные события (мелкие конфликты, неопасные для жизни заболевания кого-либо из родственников или близких знакомых).
   У всех пациентов отмечен достаточно высокий уровень социальной адаптации: 59% состоят в браке; 78% продолжают работать; 17% – пенсионеры по возрасту. О благоприятном течении ГБ свидетельствует отсутствие в этой группе инвалидов по соматическому заболеванию, что подтверждается результатами соматического обследования.
   В результате клинического и инструментального обследования установлено, что соматическая патология представлена умеренной гипертензией: ГБ I и II стадии диагностирована у 26 и 15 больных соответственно. Максимальные подъемы АД составляют в среднем 182,4±12,3 на 102,1±16,7 мм рт. ст. при относительно невысоком “рабочем” АД (в среднем 131,4±84,9 мм рт. ст.). Не отмечается таких осложнений гипертонии, как преходящие нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность.
   На умеренную тяжесть сердечно-сосудистого заболевания указывают и данные ЭхоКГ-исследования. В большинстве случаев (29 наблюдений) не определяются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ): толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составили 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно. Не отмечается нарушений локальной и/или общей сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ составила в среднем 65,0±6,6%). Диастолическая дисфункция ЛЖ обнаружена лишь у 5 больных. При тредмил-тесте отмечена высокая и средняя толерантность к физическим нагрузкам (в 14 и 27 наблюдениях соответственно).
   Стенокардия верифицирована в 3 наблюдениях (у 2 женщин и 1 мужчины) и характеризуется типичными приступами при умеренных напряжениях (I–II функциональный класс), при этом соматические проявления не связаны с психогенными триггерами.
   Анализ патохарактерологического склада показал, что в большинстве (31–75,6%) наблюдений речь идет об истерическом расстройстве личности (РЛ), а в остальных случаях о тревожно-мнительном (8 пациентов – 19,2%) и возбудимом (2 пациента – 4,8%) характере. При этом вне зависимости от типа РЛ 38 (93,7%) больных этой группы имели также патохарактерологическую акцентуацию на сфере соматопсихики.
   В 37 (90%) наблюдениях уже с детства обнаруживаются признаки реактивной соматопсихической лабильности. Разнообразные вегетативные нарушения формируются в рамках реакции на любые стрессовые события. В анамнезе 24 (59%) больных выявляются органоневротические расстройства (кардионевроз – 12 наблюдений, гипервентиляционный синдром – 10 наблюдений, синдром раздраженной толстой кишки и мочевого пузыря – по 1 наблюдению).
   При ретроспективной оценке анамнестических данных и медицинской документации обнаружено, что клинические проявления и течение ГБ связаны с патологической динамикой РЛ (реакции, аффективные фазы, развития).
   Так, манифестация ГБ отмечается в возрасте 42,2±1,4 года на фоне психотравмирующих ситуаций (36 из 41 наблюдений – 87,8%): развод, тяжелая болезнь или/и смерть родственника, потеря работы. При этом утяжеление гипертонии в виде КГ в возрасте 45,7±1,7 года коррелирует с психогенно провоцированной депрессивной фазой (5 из 41 наблюдения – 12,2%) и/или (28 из 41 наблюдения – 68,3%) с наступлением климактерического периода, протекающего с картиной инволюционной истерии.
   В дальнейшем ГК, развитие которых происходит по механизму реактивной соматопсихической лабильности, возникают часто (в среднем 2,7 раза в месяц). В 24 (58,5%) наблюдениях они сопряжены с функциональными симптомами (ощущение головокружения, чувство слабости либо мышечного напряжения, полиморфные кардиалгии, включая прокалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области). Кроме того, в 28 наблюдениях в структуре кризов регистрируются панические атаки с кратковременными проявлениями вегетативной и конверсионной симптоматики (globus hystericus, астазия-абазия, дизестезии, топографически ограниченные нарушения чувствительности), имитирующие транзиторные ишемические приступы и обходящиеся самостоятельно без нарушения функций органов и систем.
   Психогенно провоцированные аффективные фазы (5 наблюдений), формирующиеся в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию (утрата объекта привязанности), протекают с умеренно выраженной гипотимией без признаков витальных расстройств. Пациенты не только не обнаруживают депрессивной самооценки и переоценки прошлого, но, напротив, “вектор” вины направлен на окружающих (на первом плане – стремление представить себя жертвой несчастных обстоятельств). Симптомы депрессии полностью редуцируются без медицинского вмешательства в течение 1–6 мес.
   Для картины инволюционной истерии (28 наблюдений) свойственна коморбидность аффективных расстройств с психопатическими проявлениями [7, 24, 26, 27]. Для истерического РЛ из этих проявлений более характерны раздражительность, недовольство, демонстративность и манипулятивные тенденции поведения, эгоцентризм; для тревожно-мнительного РЛ – изолированная обсессивная симптоматика (ипохондрические фобии и навязчивости повторного контроля); для возбудимого РЛ – приступы дисфории с озлобленностью и агрессией.
   Дальнейшая динамика характерологических расстройств в этой группе больных в большинстве случаев (20 из 33 наблюдений – 60,6%) реализуется путем становления ипохондрического развития личности [7, 14, 28]. Картина такого развития определяется озабоченностью своим здоровьем, склонностью к преувеличению опасности гипертонии с тенденцией к поддержанию “щадящего” образа жизни, предотвращению возможности обострения. Несмотря на относительную стабильность соматического состояния (показатели “рабочего” и максимального АД), а также частота возникновения ГК существенно не меняются (в среднем 2,9 раза в 1 мес), любые изменения самочувствия воспринимаются в утрированной форме. Актуализируются тревожные опасения прогрессирования болезни, сопровождающиеся инсульто- и танатофобией. В ряде наблюдений (12 из 20 наблюдений – 60%) больные, обращаясь за медицинской помощью, настаивают на оформлении группы инвалидности, считая, что их состояние недооценено врачами. В то же время при необходимости пациенты успешно справляются с решением служебных и бытовых проблем.
   В 13 (39,4%) из 33 наблюдений, включая 5 пациентов, которым была назначена психофармакотерапия, отмечены признаки компенсации состояния с полной редукцией аффективных и истерических расстройств. При этом частота возникновения и длительность ГК уменьшались (в среднем до 1,2 в 2–5 мес), снижались показатели кризового давления.
   При патопсихологическом обследовании пациентов этой группы установлено, что среди защитных механизмов на первый план выступают реактивное образование (31 наблюдение), реализующееся трансформацией обеспокоенности соматическим состоянием тревоги в агрессивные проявления с недовольством уровнем медицинской помощи, частые смены консультативных и лечебных учреждений, и регрессия (27 наблюдений) – переход к более “низкому жизнесберегающему” образу поведения со стремлением снять с себя ответственность за выздоровление. При этом остальные механизмы (отрицание, вытеснение, проекция) хотя и не приобретают ведущего значения, активно используются пациентами.
   Другими типичными для пациентов чертами личности, выявленными по опроснику структуры характера и темперамента Клонинжера и MMPI, являются эмоциональная неустойчивость, импульсивность и экстернальность – склонность преувеличивать влияние внешних обстоятельств или действий других людей на собственное поведение и состояние.
   У пациентов второй группы (16 наблюдений – 75% женщин; средний возраст 51,2±1,5 года; средняя длительность АГ на момент осмотра составляет 7,8±2,3 года) в большинстве случаев ГК возникают без психогенной провокации.
   У больных этой группы зарегистрированы более низкие показатели социальной адаптации: при сопоставимой длительности соматической болезни лишь 25% продолжают работать, тогда как 63% имеют инвалидность по сердечно-сосудистым заболеваниям (5 – по ГБ, 3 – в связи с различными формами сердечной аритмии, 2 – по ишемической болезни сердца), еще 2% не работают в связи с достижением пенсионного возраста. Только 44% состоят в браке, что согласуется с расчетами других исследователей о более низком (40–50%) значении этого показателя у больных гипертонией по сравнению с контролем [6, 18].
   Уже эти данные косвенно указывают на менее благоприятное течение ГБ с высоким риском инвалидизации в рассматриваемой части наблюдений.
   Тяжесть заболевания у изученных больных на момент осмотра более выражена, чем в первой группе: ГБ II и III стадии отмечены в 7 и 9 наблюдениях соответственно.
   Максимальные подъемы АД составляют в среднем 220,4±16,3 на 116,1±16,7 мм рт. ст. при высоком “рабочем” АД (в среднем 150,8±84,9 мм рт. ст.). При этом у большинства больных (12 наблюдений) ГК отмечаются редко (в среднем 3,3±0,9 раза в год).
   При инструментальном и физикальном обследовании обнаруживаются такие осложнения АГ, как транзиторные нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия.
   Выявляются признаки гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составили 1,29±0,13 и 1,31±0,11 см соответственно. В большинстве случаев отмечены нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ составила в среднем 34,0±6,6%). Диастолическая дисфункция ЛЖ выявлена у всех больных.
   Стенокардия II функционального класса верифицирована в 8 наблюдениях. Нарушения сердечного ритма наблюдали у 7 больных. У 2 пациентов аритмии представлены пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в 4 наблюдениях зарегистрирована частая (более 30 в час), преимущественно мономорфная, наджелудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I или II степени выявлена у 1 пациента.
   Патохарактерологические девиации у больных этой группы оценены в рамках гипертимического (14 наблюдений – 87,5%) и шизоидного (2 наблюдения) РЛ.
   В качестве соматопсихической акцентуации в этих случаях (в отличие от пациентов первой группы) выделены проявления соматотонической конституции: высокий физический тонус, потребность в движении и нагрузках, устойчивость к длительным физическим нагрузкам, неблагоприятным внешним воздействиям, выносливостью к проявлениям соматического неблагополучия (острые респираторные вирусные инфекции, травмы и пр.) [29]. Такая акцентуация у 93,8% пациентов определяет и отношение к соматическому страданию: при развитии ГК они медлят с обращением за помощью, стараются избежать госпитализации. Оказавшись в стационаре (нередко лишь по настоянию родственников), они не воспринимают себя в роли больного, не соблюдают режим, полагают, что врачи преувеличивают тяжесть и возможные осложнения заболевания, порываются скорее вернуться к прерванной болезнью деятельности.
   АГ выявляется у пациентов данной группы в возрасте 36,4±2,7 года, как правило, случайно – при диспансеризации или обследовании по поводу интеркуррентного заболевания. При этом выясняется, что у всех больных уже обнаруживались симптомы ранее перенесенных ГК, которым они не придавали значения.
   В клинической картине ГК преобладают церебральные проявления – тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, головные боли, головокружение.
   В 11 (68,8%) наблюдениях в анамнезе больных содержатся указания на перенесенные в ответ на болезнь и/или смерть близкого родственника, угрозу материальному благополучию пролонгированные депрессивные состояния с преобладанием астенических и вегетативных нарушений (диссомния, снижение аппетита), хотя в 9 (81,8%) из 11 наблюдений пациенты субъективно не оценивали данную симптоматику как депрессию. Важно заметить, что у 7 больных на фоне реактивных состояний наблюдали прогрессирование сердечно-сосудистой патологии: учащение ГК, появление кардиальных и сосудистых осложнений (транзиторных нарушений мозгового кровообращения, впервые возникшей аритмии).
   Полученные у второй группы больных данные соответствуют концепции “специфических конфликтов” ряда авторов [1, 6, 30] об особенностях личностной организации больных ГБ, склонных к длительному накоплению и неотреагированию отрицательных эмоций, что в свою очередь способствует прогрессированию гипертонии.
   Этот вывод подтверждается результатами патопсихологического обследования: в отличие от пациентов первой группы репертуар психологических защит больных включает отрицание (11 наблюдений), вытеснение (9 наблюдений) и компенсацию (7 наблюдений) вплоть до гиперкомпенсации (5 наблюдений). В результате активности механизма отрицания (уход от реальности) тяжесть заболевания не осознается, а опасения по поводу состояния собственного здоровья отрицаются. Проявления гиперкомпенсации, выступающие в тесной связи с механизмом отрицания, дополняют и усиливают недостаточно полное осознание реальной тяжести болезни, склонность к неадекватному повышению нагрузок вплоть до уровня, превышающего их интенсивность до начала ГБ, недооценку необходимости постоянной поддерживающей фармакотерапии, что приводит к нарушениям рекомендаций по лечению и режиму.
   Согласно опроснику структуры характера и темперамента Клонинжера и шкалы MMPI для пациентов данной группы характерны высокие показатели не только “враждебности”, но и “социального принятия” (стремление соответствовать социальным нормам вопреки собственным интересам), а также низкие баллы “импульсивности”.
   В заключение следует отметить, что вся совокупность рассмотренных выше результатов настоящего исследования позволяет высказать рабочую гипотезу о существовании одного из вариантов АГ – “психосоматического” [13, 31], при котором течение болезни характеризуется более благоприятным прогнозом, чем “классическая” форма ГБ (вторая группа больных), что связано с динамикой РЛ.   

Литература
1. Alexander F. Psychosomatic medicine. It’s principles and applications. New York. 1950.
2. Carels RA, Blumenthal JA, Sherwood A. Relationship of Psychosocial and Neurobehavioral Functioning to Hypertension. Medicine & Behavior. 1998.
3. Dunbar F. Character and symptom formation – Some Preliminary Notes with Special Reference to Patients with Hypertensive, Rheumatic and Coronary Disease. Psychoanal 8 (18): 1938.
4. Zimmerman B. Personality's Role In High Blood Pressure May Not Be So Prominent. Psychosomatic Med 2001; bzimmer@dean.som.sunysb.edu
5. Meyer C, Armenian H, Eaton W, Ford D. Incident hypertension associated with depression in Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study. J Affective Disorders 2004; 83: 127–33.
6. Moschcowitz E. Personality in Arterial Hypertension. Int J Psycho-Anal 1945; 26: 185.
7. Волель Б.А. Затяжные ипохондрические состояния в рамках шизотипического расстройства и истерического расстройства личности. Материалы XIV съезда психиатров России. 2005; с. 118.
8. Engel BT. An historical and critical review of the articles on blood pressure published in Psychosomatic Medicine between 1939 and 1997. Psychosomatic Med 1998; 60: 682–96.
9. Марилов В.В. Один из механизмов формирования психосоматической патологии. XII съезд психиатров России. 1–4 ноября 1995 (материалы съезда). М., 1995; с. 255–6.
10. Незнанов Н.Г., Соловьева С.Л., Довлатянц Е.А. Характер и особенности дезадаптивного поведения больных гипертонической болезнью. В сб.: Артериальные гипертензии. Актуальные вопросы патогенеза и терапии под ред. В.А.Алмазова и Е.В.Шляхто. СПб., 1995; с. 125–31.
11. Somova LI, Connolly C, Diara K. Psychosocial predictors of hypertension in black and white Africans. J Hypertens 1995; 13 (2): 193–9.
12. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях.. Автореф. ... дис. д-ра мед. наук. М., 2000.
13. Еремеев М.С. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни. Журн. невропатол. и психиат. 1974; 11 (74): 1699–703.
14. Смулевич А., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М., 2005.
15. Богомолова Л.Д. Структура пограничных психических расстройств при психосоматических заболеваниях. XII съезд психиатров России. 1–4 ноября 1995 (материалы съезда). М., 1995; с. 242–3.
16. Clark R. Subjective Stress and Coping Resources Interact to Predict Blood Pressure Reactivity in Black College Students. J Black Psychol November 2003; 445–62.
17. Friedman R, Schwartz JE et al. Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men. Psychosomatic Med 2001; 63: 19–31.
18. Hafner RJ, Miller RJ. Essential Hypertension: Hostility, Psychiatric Symptoms and Marital Stress in Patients and Spouses. Psychother Psychosom 1991; 56: 204–11.
19. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с сердечно-сосудистой патологией. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
20. Jonas BS, Lando JF. Negative Affect as a Prospective Risk Factor for Hypertension. Psychosomatic Med 2000; 62: 188–96.
21. Carroll D, Smith GD, Sheffield D, Shipley MJ et al. Blood Pressure reactions to Acute Psychological Stress and Future Blood Pressure Status: A 10-Year Follow-Up of Men in the Whitehall II Study. Psychosomatic Med 2001; 63: 737–43.
22. Frazer NL, Larkin KT, Goodie JL. Do Behavioral Responses Mediate or Moderate the Relation Between Cardiovascular Reactivity to Stress and Parental History of Hypertension? Health Psychology 2002; 21 (3): 244–53.
23. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Reunanen A. Prevalence and determinants of isolated clinic hypertension in the Finnish population: the Finn-HOME study. J Hypertens 2006; 24: 463–70.
24. Колбасников С.В., Бахарева О.Н. Особенности клинических, психовегетативных и когнитивных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в зависимости от наступления менопаузы. Тер. арх., 2005.
25. Light KC. Hypertension and the Reactivity Hypothesis: The Next Generation. Psychosomatic Med 2001; 63: 744–6.
26. Schmitz N, Thefeld W, Kruse J. Mental Disorders and Hypertension: factors associated with awareness and treatment of hypertension in the general population in Germany. Psychosomatic Med 2006; 28: 246–52.
27. Wiehe M, Fuchs SC, Moreira LB et al. Absence of association between depression and hypertension: results of a prospectively designed population-based study. J Hum Hypertens 2006; 6.
28. Kawasaki T, Uezono K, Sanefuji M et al. A 17-Year Follow-Up Study of Hypertensive and Normotensive Male University Students in Japan. Hypertens Res 2003; 26 (6): 445–52.
29. Sheldon W. The varienties of temperament. A psychology of constitutional differences. Harper et Brothers, New–York–London, 1942.
30. Rutledge T, Hogan BE. A Quantitative Review of Prospective Evidence Linking Psychological Factors With Hypertension Development. Psychosomatic Med 2002; 64: 758–66.
31. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999.



В начало
/media/prom/07_01/10.shtml :: Monday, 14-May-2007 13:33:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster