Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 1/2007 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - ВЗГЛЯД ПСИХИАТРОВ И ИНТЕРНИСТОВ

Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний


Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Л.Школьник

Кафедра клинической и функциональной диагностики ФПДО МГМСУ; МНИИ психиатрии МЗ и СР РФ

Введение
   
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессивные расстройства относятся к числу наиболее распространенных болезней, снижающих трудоспособность и приводящих к инвалидизации человека. Их сочетание является достаточно известным в клинической практике фактом и подтверждено многочисленными популяционными исследованиями [1-5].   

Распространенность депрессий при сердечно- сосудистой патологии
   
По существующим оценкам, распространенность депрессивных состояний у больных ССЗ составляет от 18 до 60% [6]. Однако из-за того, что в эпидемиологических исследованиях используются разные методические подходы и диагностические критерии депрессии, их результаты часто с трудом поддаются сопоставлению. В многолетнем контролируемом исследовании J.Barefoot и соавт. установлено, что у лиц с депрессией риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) почти вдвое выше, чем без таковой [7]. Среди больных ССЗ доля пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, значительно выше, чем при других формах соматической патологии (табл. 1), и существенно превышает распространенность депрессий среди населении (табл. 2).
   Результаты клинико-эпидемиологического исследования КОМПАС по выявлению депрессии среди пациентов врачей общей практики, проведенного в 2002-2003 гг. в 35 городах России, показали, что депрессивные расстройства имеются в среднем у 45,9% обследованных. Частота выявления депрессии увеличивается с возрастом. Депрессивные расстройства чаще наблюдаются у стационарных, чем у амбулаторных больных. У пациентов с ССЗ депрессия диагностируется более чем в половине наблюдений, причем самый высокий показатель отмечен при хронической сердечной недостаточности (ХСН) - в 61% случаев [10].
   Распространенность депрессии при ХСН. Несмотря на то что взаимосвязи депрессии и ССЗ посвящено множество исследований, только некоторые из них проведены при участии пациентов с ХСН [1, 2, 11].   
   Депрессия широко распространена у больных ХСН. Так, H.Koenig и соавт. обнаружили большое депрессивное расстройство у 36,5% пациентов старше 60 лет, госпитализированных в обычный стационар по поводу ХСН [1]. Депрессия при ХСН тщательно изучается вследствие ее высокой распространенности у пожилых, хронического течения и негативного воздействия на организм (табл. 3). K.Freedland и соавт. обнаружили, что у 17% пожилых пациентов, госпитализированных по поводу ХСН, выявляется большое депрессивное расстройство [12].

Таблица 1. Распространенность депрессии (в %) при различных формах соматической патологии [8]

Заболевание Средняя частота выявления депрессии
Хроническая почечная недостаточность 5-20
Сахарный диабет 10-20
Инсульт 10-25
Гипотиреоз 10-30
ВИЧ-инфекция 20-35
Хронические обструктивные 20-40
заболевания органов дыхания  
ИБС 30-60

Таблица 2. Распространенность депрессии (в %) в различных выборках (больные общемедицинской сети) [9]

Выборка Распространенность
Население 2-4
Первичная медицинская сеть 5-10
Общемедицинские стационары 10-14

Таблица 3. Распространенность депрессии среди больных ХСН в различных выборках

Автор, год Выборка Объем выборки Пол (м/ж) Возраст, лет Критерий Пациенты с депрессией, %
K.Freedland, 1991 Стационар 60 26/34 78,4 DIS 17
M.Friedman Griffin, 1991 Стационар 170 87/83 72,7 CES-D 30
W.Jiang, 2001 Стационар 331 207/124 63,7 Beck DIS 35,3
            13,9
V.Vaccarino, 2001 Стационар 391 198/193   GDS 77,5
H.Koenig, 1998 Стационар 107 51/56 55,1 CES-D 58
E.Havranek, 1998 Амбулатория 45 31/14 54 CES-D 24,4
T.Murberg, 2004 Амбулатория 119 85/34 66 Zung 13
C.Skotzko, 2000 Амбулатория 33 30/3 65,4 CES-D 42

Рис. 1. Схема патогенетической взаимосвязи депрессивных состояний и ССЗ.

Рис. 2. Взаимосвязь стресса и сердечно-сосудистой патологии.


   Среди амбулаторных пациентов с ХСН распространенность депрессии колеблется от 24 до 40% [13, 14]. При этом у 19% больных с выраженной ХСН обнаруживается большое депрессивное расстройство и у 9% - менее выраженное депрессивное расстройство [15]. Необходимо отметить, что частота выявления депрессии у больных ХСН во многом определяется методом ее выявления, в частности выбором опросника. Так, в исследовании S.Gottlieb и соавт. у 155 пациентов с ХСН II-IV функционального класса (ФК) и фракцией выброса (ФВ) менее 40% использовали опросник Бека [16]. Частота выявления депрессии (более 10 баллов по опроснику) составила 48%, при этом депрессия чаще регистрировалась у более молодых пациентов (возраст моложе 65 лет) и у женщин.
   Важность проблемы депрессивных расстройств у больных ХСН подчеркивают данные M.Sullivan и соавт., которые показали, что затраты на пациентов с ХСН и депрессией на 30% выше, чем на пациентов без сопутствующей депрессии [17]. Аналогичные результаты получены G. Fulop и соавт. в рамках проспективного исследования [18].   

Влияние депрессий на течение и прогноз ССЗ
   
Негативное влияние депрессии на риск смерти от ССЗ не ограничивается больными с диагностированными заболеваниями сердца. В проведенном B.Penninx и соавт. [19] долгосрочном клиническом исследовании отмечено, что наличие депрессии увеличивает относительный риск (ОР) смерти от ССЗ у больных независимо от наличия заболеваний сердца, а на фоне тяжелой депрессии риск смерти от ССЗ достоверно повышается у обеих категорий пациентов и составляет для легкой и умеренной депрессии 1,6 для больных, страдающих ССЗ, и 1,5 для больных без ССЗ, а при тяжелой депрессии - 3,0 и 3,9 соответственно.
   Полученные результаты подтверждают данные многочисленных исследований различных категорий лиц, в том числе исходно не страдавших ССЗ [20], а также больных артериальной гипертензией (АГ) [21, 22], нестабильной стенокардией [23] или перенесших ИМ [24, 25], свидетельствующих, что депрессию следует рассматривать как независимый фактор риска смерти от ССЗ.
   Таким образом, пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе высокого риска развития ССЗ (АГ, ИБС, ХСН и др.), и наоборот, у больных с сердечно-сосудистой патологией более высок риск развития расстройств аффективного спектра [26-28].   

Влияние депрессии на течение и прогноз АГ
   
Депрессия рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Установлено, что наличие депрессии при АГ сочетается с высоким риском поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг) [21, 22]. По данным E.Simonsick и соавт., риск инсульта у пожилых больных АГ с выраженными симптомами депрессии в 2,3-2,7 раза выше, чем у больных АГ без депрессии [22].
   При изучении взаимосвязи острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) как осложнения АГ и депрессии отмечено, что последняя является независимым фактором риска развития инсульта. По данным исследования ECASS, ОР смерти от ОНМК при наличии депрессии составил 2,6, а депрессия, развившаяся через 1 мес после инсульта, увеличивает смертность более чем в 2 раза. Вместе с тем лечение депрессии способно предотвратить 11% инсультов [29].

Влияние депрессии на течение и прогноз ИБС
   
В многочисленных исследованиях было показано, что при остром ИМ примерно у 65% больных отмечаются симптомы депрессии. При этом клинически выраженное депрессивное расстройство выявляется у 15-22% этих больных. Важно отметить, что при остром ИМ депрессия является независимым фактором риска его развития и смертности, а ОР гибели у этих больных составляет 3,6. Кроме того, депрессия при остром ИМ имеет не менее важное прогностическое значение в отношении смертности, чем величина ФВ левого желудочка (ЛЖ) или наличие сахарного диабета (СД). Существует прямая зависимость между выраженностью депрессии и смертностью при ИМ [30-32]. Так, R.Sharma и соавт. выявили повышенный риск смертности при остром ИМ у больных с сопутствующими депрессивными расстройствами, не получавших адекватную терапию психотропными средствами [33].
   Результаты эпидемиологического исследования R.Anda и соавт. [34] свидетельствуют, что наличие симптомов депрессии достоверно увеличивает риск развития ИБС, при этом степень риска значимо коррелирует с тяжестью симптомов депрессии. Аналогичные результаты получены J.Barefoot и M.Schroll [35, 36], которые выявили достоверную корреляцию между тяжестью симптомов депрессии и выживаемостью после ИМ (ОР 1,7; p=0,005), не зависящую от других факторов риска или исходного состояния больных и сохраняющуюся в течение длительного времени. Эти данные соответствуют результатам исследований N.Frasure-Smith и соавт., подтвердивших, что смертность после острого ИМ как в первые 6 мес, так и спустя полтора года достоверно выше у больных с тяжелой депрессией [24, 25]. При этом отмечено, что особенно неблагоприятный прогноз отмечается у больных с частой желудочковой экстрасистолией.
   Проведенное N.Frasure-Smith и соавт. исследование показало, что интенсивная социальная поддержка, способствующая снижению выраженности депрессивной симптоматики, уменьшает неблагоприятное влияние депрессии на смертность больных после ИМ [37].   

Влияние депрессии на течение и прогноз ХСН
   
У больных ХСН при наличии выраженных депрессивных нарушений значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов. В проспективном исследовании J.Junger и соавт. в процессе 2-летнего наблюдения 209 пациентов с ХСН было обнаружено, что депрессия является фактором риска смерти независимо от ФК ХСН, ФВ ЛЖ и пикового потребления кислорода. Риск смерти у больных с высоким баллом по шкале HADS-D (выше медианы) к концу 30-го месяца составил 8,2 (95% доверительный интервал - ДИ - 2,62-25,84) [38]. Полученные результаты подтвердились в другом проспективном исследовании 142 пациентов с выраженной ХСН (29% - с депрессией, срок наблюдения 3 года). ОР комбинированной конечной точки (смерть или трансплантация сердца) у больных с депрессией после коррекции по демографическим и клиническим параметрам составил 2,41 (95% ДИ 1,24-4,68). Кроме того, пациенты с депрессией посещали клинику в течение 1 года наблюдения и их чаще госпитализировали [39].
   Результаты исследования G.Clary и соавт. [40], наблюдавших 674 больных с ХСН (ФВ ЛЖЈ35%) в течение года, не только подтвердили существование достоверной связи между депрессией и высокой смертностью от декомпенсации, но показали также, что у больных ХСН и депрессией при неэффективной терапии антидепрессантами показатели смертности были значимо выше, чем у этой же категории больных при эффективном лечении психотропными средствами. В исследовании на базе блока интенсивной терапии показано, что наличие депрессии в анамнезе повышает риск комбинированной точки (смерть и сердечно-легочная реанимация) в 3,3 раза после коррекции по другим факторам риска при госпитализации в блок по поводу декомпенсации ХСН [41].
   Большое депрессивное расстройство оказывает значительное влияние на смертность и частоту повторных госпитализаций у больных ХСН. Так, смертность у этих больных достигает 7,9% в течение 3 и 16,2% за 12 мес. Пациенты с депрессией госпитализируются или умирают в 2 раза чаще, чем пациенты без таковой. Негативное влияние депрессии на выживаемость и частоту госпитализаций сохраняется даже при учете таких традиционных факторов риска, как возраст, ФК ХСН и ФВ [42]. Таким образом, большое депрессивное расстройство является независимым фактором риска, повышающим смертность и частоту госпитализаций при ХСН. Депрессия является независимым фактором, влияющим на частоту экстренных госпитализаций при ХСН [43].
   Депрессия негативно сказывается не только на прогнозе ХСН, но и на ее клиническом течении [44]. Кроме того, усиливается усталость, а также снижается качество жизни, включая физическую и эмоциональную составляющие, нарушается социальная поддержка и в целом поведение, направленное на преодоление болезни (coping behavior) [45, 46].
   Интересной представляется работа R.Carney и соавт., в которой проведена попытка объяснить более высокую смертность у больных после острого ИМ с депрессией [47]. Более чем 300 пациентам с депрессией и 367 пациентам без депрессии с постинфарктным кардиосклерозом было проведено исследование вариабельности ритма сердца в течение 24 ч. Оказалось, что у больных с депрессией логарифм спектра очень низких частот (LnVLF) был достоверно более низким, чем у больных без депрессии. В процессе 30-месячного наблюдения обнаружилось, что у больных с депрессией риск смерти после коррекции по другим клиническим характеристикам составил 2,8 (95% ДИ 1,4-5,4). Кроме негативного влияния депрессии на прогноз ХСН, показано, что пациентам с депрессией реже назначают b-блокаторы, которые доказанно повышают выживаемость больных с ХСН [48].
   Ряд авторов показали не только влияние депрессии на смертность, но и на пропорциональное ухудшение функционального статуса и качества жизни в зависимости от количества депрессивных симптомов [49, 50]. В уникальном по длительности 6-летнем наблюдении 119 стабильных амбулаторных больных с клинически выраженной ХСН выявлено повышение смертности в 1,05 раза при увеличении показателей на 1 балл по шкале самооценки депрессии Зунга [51]. У больных с выраженной депрессией риск смерти в течение 6 лет был в 2,5 раза выше, чем у больных без депрессии, даже после коррекции по таким факторам, как пол, возраст и уровень proANP.
   В отличие от больных с ИМ, у которых доказано негативное влияние на прогноз не только тяжелой, но и легкой депрессии, у больных с ХСН данные не столь однозначны. Декомпенсированные пациенты набирают больше баллов вследствие физической детренированности, что может вызывать симптоматику, сходную с нейровегетативными признаками депрессии (усталость, бессонница, потеря массы тела). Это может объяснить снижение диагностической значимости "критерия в 10 баллов" по шкале Бека у больных ХСН. По-видимому, необходимо стандартное диагностическое интервьюирование пациентов с ХСН в дополнение к различным опросникам.
   Важно отметить, что наличие ХСН у пожилых пациентов повышает риск суицида по сравнению со здоровыми пациентами того же возраста (ОР 1,73; 95% ДИ 1,33-2,24). Риск суицида особенно высок при сочетании ХСН с другими заболеваниями, в том числе и депрессией (ОР 6,44; 95% ДИ 5,45-7,61) [52].   

Патогенетическая взаимосвязь депрессии и ССЗ
   
Современная модель патогенеза депрессии основана на особенностях нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГНС) [53], гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной (ГГТС) [54], иммунной [55, 56] систем организма. Хотя ни одна из представленных моделей не может претендовать на роль единственной гипотезы, полностью объясняющей природу депрессии, признается связь между депрессией и гиперактивностью ГГНС, симпатико-адреналовой (САС) и иммунной систем, а также подавлением активности серотонинергической системы [57]. При этом практически все исследователи едины в том, что нейроэндокринная составляющая стресса регулируется именно этими системами.
   Стресс, связанный с развитием депрессии, сопровождается выбросом кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ) из гипоталамуса [58]. КРФ воздействует на одноименные рецепторы передней доли гипофиза (рис. 1). Последняя отвечает выбросом адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь стимулирует высвобождение глюкокортикоидов (кортизола) из коры и катехоламинов (норадреналина) из мозгового слоя надпочечников. В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку ГГНС регулируется по механизму отрицательной обратной связи. Известно, что в передней доле гипофиза локализуются глюкокортикоидные рецепторы, которые играют ключевую роль в торможении ГГНС и избыточной секреции глюкокортикоидов в условиях стресса [53, 59]. Однако при депрессии этот механизм обратной связи, по-видимому, нарушается [60]. Избыточная активация ГГНС приводит к уменьшению активности мозгового нейротрофического фактора и синтеза гормона роста с последующим развитием дислипидемии (повышение уровня липопротеинов низкой плотности и снижение уровня липопротеинов высокой плотности). Стресс приводит к ряду патологических изменений в гиппокампе, которые влекут за собой депрессивные изменения. В экспериментальном исследовании доказаны нейропротективные свойства тианептина, а также его способность восстанавливать объем гиппокампа за счет снижения выработки КРФ в гипоталамусе [61].
   В последнее время депрессивные состояния связываются также с иммунными нарушениями и, следовательно, с повышенной предрасположенностью к инфекционным и неопластическим заболеваниям.
   Сравнительно недавно были получены клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о роли иммунитета, в первую очередь гиперсекреции провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли - ФНО-a, интерлейкин - ИЛ-6 и др.), в манифестации и течении депрессии [42, 62]. У больных с депрессией и ХСН отмечается также снижение концентрации противовоспалительного ИЛ-10 и повышение концентрации растворимого медиатора апоптоза (Fas) [63]. Интересным в этом плане представляется исследование Y.Young-Xu и соавт., показавшее снижение риска развития депрессии и тревожного расстройства у больных ИБС на фоне применения статинов, обладающих противовоспалительным эффектом [64].
   Представленное на рис. 2 влияние стресса, лежащего в основе депрессии, на ССЗ достаточно убедительно подтверждено эпидемиологическими исследованиями.
   Кроме того, способность стресса вызывать ишемию миокарда подтверждена современными высокочувствительными методами визуализации миокарда - радионуклидной вентрикулографией, эхокардиографией, позитронно-эмиссионной томографией, однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с 99Tc [65-68]. При этом было показано, что примерно у 50% больных ИБС ишемия миокарда индуцируется психическими нагрузками. Коронарная недостаточность в ответ на психическую нагрузку проявляется в виде так называемой немой ишемии, верифицированной холтеровским мониторированием ЭКГ, и возникает при незначительном увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС).
   Наряду с умеренным повышением ЧСС при депрессии может отмечаться повышение АД, что так же, как и относительная тахикардия, обусловлено гиперпродукцией норадреналина [69]. При этом возрастает потребность миокарда в кислороде.
   Другим механизмом ишемии является стрессиндуцированная коронарная вазоконстрикция [70]. Она обычно возникает в тех же отделах коронарного русла, что и вазоконстрикция в ответ на интракоронарное введение ацетилхолина [67]. Поскольку положительная проба с ацетилхолином является объективным критерием дисфункции эндотелия коронарного русла, некоторые исследователи полагают, что вазоконстрикция коронарных артерий, возникшая при психической нагрузке, имеет в своей основе эндотелийзависимый механизм [71].
   В многочисленных работах отмечена связь между поведенческими факторами и возникновением аритмии [72, 73]. Согласно исследованиям B.Lown [72] к возникновению аритмий приводят три типа состояний:
   • электрическая нестабильность миокарда;
   • острый стресс, связанный с психической нагрузкой;
   • длительно существующее депрессивное расстройство.
   Патофизиологическим субстратом аритмии при депрессивных расстройствах является избыточная продукция надпочечниками кортизола, обладающего выраженным аритмогенным действием [59, 71, 74].
   Хорошо известно влияние психоэмоционального стресса на свертывающую систему крови. Недавно было продемонстрировано влияние острого психологического стресса на показатели коагуляционного гемостаза [75, 76]. Кроме того, в этих исследованиях были выявлены нарушения функции тромбоцитов (активация и повышенная их агрегация). Также было показано, что острый стресс приводит к гемоконцентрации за счет уменьшения объема плазмы [77, 78]. Этот эффект проясняет патогенетическую связь между депрессией и ССЗ за счет повышения вязкости крови [79].
   Таким образом, прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему приводит к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС. Активация указанных ранее нейроэндокринных систем приводит к гиперкортизолемии, дислипидемии, гиперкоагуляции, аритмиям и нарушению функции эндотелия. Данные патофизиологические процессы лежат в основе атерогенеза, тромбообразования, повышения уровня АД и ЧСС.
   В исследовании ATTICA оценивали взаимосвязь наличия депрессии и повышения риска развития ССЗ у 953 пациентов [80]. Выяснилось, что депрессия при учете других факторов риска (включая возраст, пол, курение, диабет и уровень физической активности) ассоциируется с достоверным повышением уровней С-реактивного белка, лейкоцитов и фибриногена как у мужчин, так и у женщин.
   Дополнительная активация САС при депрессии показана достаточно давно. Гиперсекреция норадреналина у больных с депрессией подтверждается повышенным уровнем норадреналина и его метаболитов в плазме крови и моче [81, 82]. В последние годы прогресс в понимании патогенеза ХСН связан с нейрогормональной теорией. Показано, что гиперактивация САС ведет к прогрессированию ХСН, сопровождаясь увеличением ЧСС, усилением вазоконстрикции и задержкой натрия [83, 84].
   Кроме того, повышенная активность САС предрасполагает к возникновению аритмий и внезапной смерти [85]. Так, в проведенном в Финляндии популяционном исследовании обнаружено, что депрессия достоверно повышает риск внезапной смерти у пожилых пациентов (ОР 2,74; 95% ДИ 1,37-5,50) даже после коррекции с учетом таких значимых факторов риска, как пол, наличие в анамнезе острого ИМ и СД [86].
   Одним из малоизученных механизмов взаимного влияния депрессии и ХСН является активация провоспалительных цитокинов. Негативные эффекты иммунного звена при ХСН доказаны достаточно давно [87], а относительно недавно была показана способность депрессии повышать чувствительность миокарда к кардиотоксическому действию ФНО-a [88]. Кроме того, при депрессии повышается уровень острофазных белков и цитокинов. До сих пор не ясно, имеют ли антидепрессанты иммунорегуляторное действие, однако данное звено патогенеза представляет широкое поле для дальнейшего исследования.
   Представленные выше патогенетические механизмы и некоторые клинические проявления депрессии свидетельствуют о явной близости патофизиологических механизмов ее формирования и развития таких ССЗ, как ИБС, АГ и ХСН.
   Более того, недавно были обнаружены общие генетические механизмы, предопределяющие развитие депрессии и основных ССЗ. Так, стало известно, что депрессия, АГ и ИБС развиваются не только в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды, но и общих наследственных факторов. В частности, было установлено, что у каждого их этих заболеваний есть общие гены, отвечающие одновременно за развитие депрессии, АГ и ИБС. Иными словами, развитие депрессии и основных ССЗ отчасти детерминировано одними и теми же генетическими факторами [89].
   В свете изложенных данных становится понятным, почему полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), являющегося одним из важных звеньев формирования кардиоваскулярной патологии, ассоциируется не только с активностью АПФ, но и с гиперкортизолемией - нейроэндокринной составляющей депрессии и как следствие - с развитием собственно депрессии [90]. При этом главный эффектор в ренин-ангиотензин-альдостероновом механизме, лежащем в основе развития практически всех органических ССЗ - ангиотензин II, ответственный за формирование дисфункции эндотелия сосудов, их вазоконстрикцию, пролиферацию, атерогенез, а также ремоделирование сердца и сосудов и как следствие - за формирование АГ, ИБС с последующим развитием ХСН, обладает прямым стимулирующим действием на секрецию КРФ, являющегося в свою очередь ведущим пусковым звеном гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, доминирующей в формировании депрессии [91]
   И наконец, избыточная продукция корой надпочечников альдостерона, играющего важную патофизиологическую роль в становлении АГ, ИБС и ХСН, является не менее характерной особенностью депрессии, своего рода ее "визитной карточкой", поскольку у пациентов с депрессией даже без сердечно-сосудистой патологии значительно повышен уровень этого минералокортикоида. Это позволило H.Murck и соавт. назвать гиперальдостеронизм маркером депрессии [92].   

Заключение
   
Депрессивные нарушения часто сопутствуют ССЗ. Наличие депрессии значительно увеличивает стоимость лечения и отягощает прогноз при АГ, хронических формах ИБС, остром ИМ и сочетается с высокой смертностью больных с ХСН - исходом всех органических ССЗ. Существование взаимосвязи ХСН и депрессии объясняется действием сложных патофизиологических механизмов, нередко имеющих общую основу, и обусловлено прежде всего гиперпродукцией и дисбалансом циркулирующих и тканевых нейрогормональных систем.   
   Таким образом, существует тесная взаимосвязь механизмов развития сердечно-сосудистой и аффективной патологии, подтверждающаяся результатами экспериментальных и некоторых клинических исследований. Ряд научных работ позволяет предположить, что ингибиторы АПФ, являющиеся ключевым классом медикаментов в лечении кардиоваскулярной патологии, могут обладать антидепрессивным и анксиолитическим действием [93].

Литература
1. Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart fail ure. Gen Hosp Psychiat 1998; 20: 29-43.
2. Krumholz HM, Butler J, Miller J et al. Prognostic importance of emotional support for elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 1998; 97: 953-64.
3. Lesperance F et al. Arch Intern Med 2000; 160: 1354-60.
4. Pasic J, Levy WC, Sullivan MD. Cytokines in depression and heart failure. Psychosom Med 2003; 65 (2): 181-93.
5. Shapiro PA, Lidagoster L, Glassman AH. Psychiatr Ann 1997; 27: 347-52.
6. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 580-92.
7. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB et al. Am J Cardiol 1996; 78 (6): 613-7.
8. Roberts RE, Kaplan GA, Shema SJ et al. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1997; 52 (5): 252-8.
9. Mc Coy DM. J Fam Pract 1996; 43 (Suppl. 6): 35-44.
10. Оганов Р.Г. Материалы симпозиума "Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор риска", Российский национальный конгресс кардиологов. М., 2003; с. 1-4.
11. Nielsen OW. Patient differences related to management in general practice and the hospital: a crosssectional study of heart failure in the community. Nielsen OW, McDonagh T, Cowburn P et al. Eur Heart J 2004; 25: 1718-25.
12. Freedland KE, Carney RM, Rich MW et al. Depression in elderly patients with congestive heart failure. Int J Geriatr Psychiatry 1991; 24: 59-71.
13. Havranek EP, Ware MG, Lowes BD. Prevalence of depression in congestive heart failure. Am J Cardiol 1999; 84: 348-50.
14. Skotzko CE, Krichten C, Zietowski G et al. Depression is common and precludes accurate assessment of functional status in elderly patients with congestive heart failure. J Card Fail 2000; 6: 300-5.
15. Sullivan MD, Levy WC, Russo JE et al. Depression and health status in patients with advanced heart failure: a prospective study in tertiary care. J Card Fail 2004; 10 (5): 390-6.
16. Gottlieb SS, Khatta M, Friedmann E et al. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1542-9.
17. Sullivan S. Spertus depressionrelated costs in heart failure care. Arch Intern Med 2002; 162: 1860-6.
18. Fulop G. Congestive heart failure and depression in older adults: clinical course and health services use 6 months after hospitalization.
19. Pennix BM, Beekmann AT, Honig A et al. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 221-7.
20. Anda R, Williamson D, Jones D et al. Epidemiology 1993; 4: 285-94.
21. Abramson J, Berger A, Krumholz HM et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1725-30.
22. Simonosick EM, Wallance RB, Blazer DG et al. Psychosom Med 1995; 57: 427-35.
23. Lesperance F et al. Arch Intern Med 2000; 160: 1354-60.
24. FrasureSmith N, Lesperance F, Gravel G. Circulation 2000; 101: 1919-24.
25. FrasureSmith N, Lesperance F, Talajic M. JAMA 1993; 270: 1819-25.
26. Cunningham LA. J Clin Psychiatry 1994; 55 (Suppl. A): 90-100.
27. Lane RM, Sweeney M, Henry JA. Br J Clin Pract 1994; 48 (5): 256-62.
28. Shapiro PA, Lidagoster L, Glassman AH. Psychiatr Ann 1997; 27: 347-52.
29. House A, Knapp P, Bamford J et al. Strocke 2001; 32 (3): 696-701.
30. Grignani G, Soffiantino F, Zucchella M et al. Circulation 1991; 83 (Suppl. II): 128-36.
31. Lane D, Carroll D, Ring C et al. Psychosom Med 2001; 63 (2): 221-30.
32. Lesperance F et al. Psychsom Med 1996; 58: 99-110.
33. Sharma R, Markar HR. J Affect Disord 1994; 31: 91-6.
34. Anda R, Williamson D, Jones D et al. Epidemiology 1993; 4: 285-94.
35. Barefoot JC, Schroll M. Circulation 1996; 93: 1976-80.
36. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB et al. Am J Cardiol 1996; 78 (6): 613-7.
37. FrasureSmith N, Lesperance F, Talajic M. Circulation 1995; 91: 999-1005.
38. Junger J, Schellberg D, MullerTasch T et al. Depression increasingly predicts mortality in the course of conges tive heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7 (2): 261-7.
39. Sullivan MD, Levy WC, Crane BA et al. Usefulness of depression to predict time to combined end point of transplant or death for outpatients with advanced heart failure. Am J Cardiol 2004; 94 (12): 1577-80.
40. Clary GL, Davenport C, Biracree D et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (Suppl. A): 1134-56.
41. Deanfield JE, Shea M, Kensett M et al. Lancet 1984; 2: 1001-9.
42. Wei Jiang, Jude Alexander, Eric Christopher et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001; 161: 1849-56.
43. Himelhoch S, Weller WE, Wu AW et al. Chronic medical illness, depression, and use of acute medi cal services among Medicare beneficiaries. Med Care 2004; 42 (6): 512-21.
44. Rumsfeld JS, Havranek E, Masoudi FA et al. Depressive symptoms are the strongest predictors of short term declines in health status in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42 (10): 1811-7.
45. Carels RA. The association between disease severity, functional status, depression and daily quality of life in congestive heart failure patients. Qual Life Res 2004; 13 (1): 63-72.
46. Sullivan MD, Newton K, Hecht J et al. Depression and health status in elderly patients with heart failure: a 6month prospective study in primary care. Am J Geriatr Cardiol 2004; 13 (5): 252-60.
47. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE et al. Low heart rate variability and the effect of depression on post myocardial infarction mortality. Arch Intern Med 2005; 165: 1486-91.
48. Gottdiener JS, Krantz DS, Howell RH et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1645-51.
49. Murberg TA, Bru E, Aarsland T et al. Functional status and depression among men and women with congestive heart failure. Int J Psychiatry Med 1998; 28: 273-91.
50. Vaccarino V, Kasl S, Abramson J et al. Krumholz depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 199-205.
51. Murberg TA, Furze G. Depressive symptoms and mortality in patients with conges five heart failure: a sixyear followup study. Med Sci Monit 2004; 10 (12): CR643-8.
52. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP et al. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 2004; 164 (11): 1179-84.
53. Plotsky PM, Owens MJ, Nemeroff CB. Psychiatr Clin N Am 1998; 21: 293-307.
54. Jackson IM. Thyroid 1998; 8: 951-6.
55. Macs M. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2002; 16: 95-103.
56. Veith RC, Lewis L, Linares OA et al. Sympathetic nervous system activity in major depression: basal and desipramineinduced alterations in plasma norepinephrine kinetics. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 411-22.
57. Сыркин А.Л. Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2003; с. 7-9.
58. Dinan TG. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2001; 16: 89-93.
59. Jacobson L, Sapolsky RM. Endocr Rev 1991; 12: 118-34.
60. Wyatt RJ, Portnoy B, Kupfer DJ et al. Resting plasma catecholamine concentrations in patients with depression and anxiety. Arch Gen Psychiatry 1971; 24: 65-70.
61. Czeh B, Michaelis T, Watanabe T et al. Stressinduced changes in cerebral metabolites, hippocampal volume and cell proliferation are prevented by antidepressant treatment with tianeptine. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98 (22): 12796-801.
62. Macs M. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2002; 16: 95-103.
63. Parissis JT, Adamopoulos S, Rigas A et al. Comparison of circulating proinflammatory cytokines and sol uble apoptosis mediators in patients with chronic heart failure with versus without symptoms of depression. Am J Cardiol 2004; 94 (10): 1326-8.
64. Young Xu Y, Chan KA, Liao JK et al. Longterm statin use and psychological wellbeing. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 690-7.
65. Jiang W, Babyak M, Krantz DS et al. JAMA 1996; 275: 1651-6.
66. Goldberg AD, Becker LC, Bonsall R et al. Circulation 1996; 94: 2402-9.
67. Dakak N, Quyyumi AA, Eisenhofer G et al. Am J Cardiol 1995; 76: 125-30.
68. Guck TP, Kavan MG, Elsasser GN et al. Am Fam Physician 2001; 64 (4): 641-8.
69. Roy A, Pickar D, DeJong J et al .Norepinephrine and its metabolites in cerebrospinal fluid, plasma, and urine: relationship to hypothalamicpituitaryadrenal axis function in depression. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 849-57.
70. Boltwood MD, Taylor CB, Burke MB et al. Am J Cardiol 1993; 72: 1361-5.
71. Rozanski A, Blumental JA, Kaplan J. Circulation 1999; 99: 2192-217.
72. Lown B, Verrier RL, Rabinowitz SH. Am J Cardiol 1977; 39: 890-902.
73. Peters RW, McQuillan S, Resnick SK et al. Circulation 1996; 94: 1346-9.
74. Plotsky PM, Owens MJ, Nemeroff CB. Psychiatr Clin N Am 1998; 21: 293-307.
75. Gottdiener JS, Krantz DS, Howell RH et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1645-51.
76. Jern C, Eriksson E, Tengborn L et al. Thromb Haemost 1989; 62: 767-71.
77. Allen MT, Patterson SM. Biol Psychol 1995; 41: 1-27.
78. Muldoon MF, Bachen EA, Manuck SB et al. Arch Intern Med 1992; 152: 775-80.
79. Lowe GDO, Lee AJ, Rumley A et al. Br J Haematol 1997; 96: 168-70.
80. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C et al. ATTICA study. Inflammation, coagulation, and depres sive symptomatology in cardiovascular diseasefree people; the ATTICA study. Eur Heart J 2004; 25 (6): 492-9.
81. Veith RC, Lewis L, Linares OA et al. Sympathetic nervous system activity in major depression: basal and desipramineinduced alterations in plasma norepinephrine kinetics. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 411-22.
82. Wyatt RJ, Portnoy B, Kupfer DJ et al. Resting plasma catecholamine concentrations in patients with depression and anxiety. Arch Gen Psychiatry 1971; 24: 65-70.
83. Packer M. New concepts in the pathophysiology of heart failure: beneficial and deleterious interaction of endogenous haemodynamic and neuro hormonal mechanisms. J Intern Med 1996; 239: 327-33.
84. Packer M. The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mecha nism of disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 248-54.
85. Meredith IT, Broughton A, Jennings GL et al. Evidence of a selective increase in cardiac sympathetic activity in patients with sustained ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1991; 325: 618-24.
86. Luukinen H, Laippala P, Huikuri HV. Depressive symptoms and the risk of sudden cardiac death among the elderly. Eur Heart J 2003; 24 (22): 2021-6.
87. Paulus WJ. Cytokines and heart failure. Heart Fail Monit 2000; 1 (2): 50-6.
88. Pasic J, Levy WC, Sullivan MD. Cytokines in depression and heart failure. Psychosom Med 2003; 65 (2): 181-93.
89. Scherrer JF et аl. A Twin Study of Depression Symptoms, Hypertension, and Heart Disease in Middle-Aged Men Psychosomatic Med 2003; 65: 548-57.
90. Baghai TC et al. Polymorphisms in the angiotensin-converting enzyme gene are associated with unipolar depression, ACE activity and hypercortisolism Molecular Psychiat 2006; 11: 1003-15.
91. Jezova D et al Brain angiotensin II modulates sympathoadrenal and hypothalamic pituitary adrenocortical activation during stress. J Neuroendocrinol 1998; 10: 67-72.
92. Murck H et al. The Renin-Angiotensin-Aldosterone system in patients with depression compared to controls - a sleep endocrine study. BMC Psychiat 2003; 3: 15.
93. Gard PR. Angiotensin as a target for the treatment of Alzheimer's disease, anxiety and depression. Expert Opin Ther Targets 2004; 8 (1): 7-14.



В начало
/media/prom/07_01/14.shtml :: Monday, 14-May-2007 13:33:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster