Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 1/2007 ОБЗОРЫ

Пограничные психические расстройства в пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования (обзор литературы)


М.А.Самушия

НЦПЗ РАМН, Москва

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) относится к наиболее эффективным методам хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), обеспечивающим полную/значительную редукцию приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80% случаев (И.Г.Казакова, 2002; CABRI Trial Participants., 1995; R.Mueller и соавт., 1997; K.Yung и соавт., 1999; J.Аlonso и соавт., 2000).
   В течение последнего десятилетия психические расстройства в кардиохирургии приобретают статус одного из факторов, первостепенно значимых для качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации пациентов и прогнозирования выживаемости. Начиная с 90-х годов прошлого столетия психические нарушения (наряду с кардиологическими и другими соматическими показателями) рассматриваются как облигатная составляющая клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств (Ю.Н.Замотаев, 2000; К.Н.Сологуб, 2001; M.Gundle и соавт., 1980; T.Higgins, F.Estafanous, 1992).
   Частота психических нарушений в предоперационном периоде АКШ, по оценкам разных авторов, составляет 40-60% (G.Rodewalds и соавт., 1988; B.Schindler и соавт., 1989; В.Silbert и соавт., 2001; R.Baker и соавт., 2001). В послеоперационном периоде АКШ этот показатель с учетом вариаций оценивается в 14%, причем примерно в половине случаев отмечается персистирование психических расстройств в течение 6-12 мес после операции (S.Newman и соавт., 1987; S.Newman, 1995; K.Sotaniemi, 1995; G.McKhann и соавт., 1996; D.Morrison, 1997; J.Mollera и соавт., 1998). При интерпретации приводимых в литературе данных требуется определенная осторожность, что связано с недостаточными объемами выборок и различиями в методике исследований. Наиболее высокие показатели приводятся авторами, использующими для квалификации психического расстройства (депрессивного или тревожного) отдельные симптомы, выявленные с помощью психометрических шкал.
   В соответствии с накопленными на сегодня данными психические расстройства и в первую очередь тревожные и депрессивные, формирующиеся как в период ожидания хирургического вмешательства, так и после АКШ, рассматриваются как значимые и независимые прогностические факторы неблагоприятного клинического и социального прогноза в отдаленном послеоперационном периоде. Первые клинические указания на подобные соотношения между психической и соматической патологией были опубликованы в 1960-х годах (P.Blachly, B.Blachly, 1968; C.Kimball, 1969) и в дальнейшем получили подтверждение во многих исследованиях (Р.В.Тээслау, 1981; N.Artinian, 1991; J.Blumenthal и соавт., 1991; F.Cohen, R.Lazarus, 1993; M.Burg и соавт., 1993; A.Perski и соавт., 1998; M.Scheier и соавт., 1999; R.Baker и соавт., 2001; C.Saur и соавт., 2001).
   С начала 1990-х годов проводятся многочисленные работы, целью которых было выявление и изучение ключевых механизмов, посредством которых психическая патология влияет на исходы кардиохирургических вмешательств. Результаты позволяют выделить две основные категории сопряженных с психической патологией факторов неблагоприятной динамики сердечно-сосудистых заболеваний - патофизиологические и поведенческие.
   По данным некоторых авторов (A.Rozanski и соавт. 1999; R.Ziegelstein 2001), депрессивные и тревожные расстройства могут способствовать развитию кардиоваскулярной патологии через те же патофизиологические механизмы, которые связаны с общепризнанными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курение, несоблюдение диеты, адинамичный образ жизни, низкая комплаентность в отношении терапии). В ряду таких механизмов рассматриваются изменения перфузии миокарда и автономной регуляции сердца (R.Carney и соавт., 2001), повышение уровня тромбогенеза (D.Musselman и соавт., 1996), активизация гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы (R.Troxler и соавт., 2000) и воспалительных процессов (D.Musselmann и соавт., 1998).
   Среди поведенческих факторов основное внимание уделяется снижению уровня комплаентности к рекомендациям по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в работе R.Ziegelstein (2001 г.) в результате опроса пациентов, перенесших АКШ, установлены достоверные корреляции между депрессией и снижением комплаентности к фармакотерапии (включая прием аспирина, b-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ), а также нарушениями рекомендованной низколипидной диеты, что в конечном итоге предопределяет неудовлетворительный результат как первичной, так и вторичной профилактики обострений ИБС.
   M.Seheier и соавт. (1999 г.) провели исследование для выявления предикторов, снижающих уровень повторной госпитализации у больных с АКШ. Обследовали 309 пациентов, находившихся на лечении в госпиталях с запланированными операциями АКШ. Критерии включения: отсутствие стенокардии после АКШ и запланированных хирургических вмешательств после АКШ в ближайшем будущем. Обнаружено, что у пациентов с выявленной нозогенной аффективной и тревожно-фобической симптоматикой в отличие от здоровых лиц риск повторных госпитализаций в связи с разрешением ряда проблем, связанных с рестенозированием и появлением стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ), требующих повторного шунтирования или ангиопластики, гораздо выше, что в целом демонстрирует плохую переносимость АКШ.
   Как свидетельствуют данные ряда публикаций, спектр психической патологии, связанной с АКШ, достаточно широк и включает личностные, невротические (тревожные) и аффективные расстройства, а также психопатологические нарушения более тяжелых регистров (соматогенные и эндогенные психозы) Проблема соматогенных психозов и других вариантов психотических нарушений - соматогенно спровоцированных манифестаций или экзацербаций эндогенных заболеваний (аффективные, шизофреноформные и шизофренические психозы), встречающихся в кардиохирургической практике, - не рассматривалась. Ознакомиться с подробными материалами по данной теме можно в главе "Послеоперационные психозы в кардиохирургии" монографии "Психокардиология". А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин. М., 2005.. Необходимо также подчеркнуть значительные различия как в закономерностях формирования, так и в синдромальной структуре психических расстройств в пред- и послеоперационном периодах АКШ. В предоперационном периоде преобладают психогенные расстройства, формирующиеся преимущественно в рамках невротических (тревожных) и аффективных нарушений (С.М.Морозов, 1983). В первые 3 мес после операции на первый план выходят соматогенно провоцированные депрессии и психозы, тогда как в позднем послеоперационном периоде АКШ доминируют патохарактерологические расстройства и аффективная патология эндогеноморфного круга (G.Smith и соавт., 1998).   

Депрессия
   
Несмотря на большое число публикаций, посвященных проблеме ухудшения прогноза ИБС в связи с депрессивными расстройствами, количество работ с оценкой исхода АКШ ограничено.
   По данным C.Saur и соавт. (2001 г.) и A.Perski и соавт. (1998 г.), формирование депрессивных симптомов как в пред-, так и в послеоперационном периоде АКШ связано с достоверным повышением частоты повторных госпитализаций по поводу обострений сердечной патологии в течение первых 3 лет после вмешательства (в 1,89 раза при p<0,05 в общей выборке, в 3,1 раза при p<0,01 у больных старше 65 лет).
   На синдромальном уровне коморбидные связи психической и кардиальной патологии в кардиохирургии реализуются в форме так называемых общих симптомов. В пред- и послеоперационном периодах АКШ депрессия способствует нарастанию субъективной тяжести кардиалгии и нарушений сердечного ритма (I.Karlsson, E.Berglin, G.Pettersson, P.Larsson, 1999), снижению физической активности (C.Jenkins, R.Jono, B.Stanton, 1996), усугубляет когнитивный дефицит (P.Khatri и соавт., 1999; M.Andrew и соавт., 2000). В ряде случаев (даже при наличии объективных признаков коронарного неблагополучия) указанные соматические симптомы в большей мере обусловлены гипотимией, чем кардиальной патологией. В частности, приводятся наблюдения парадоксальной обратной динамики болевых ощущений, нормализации сердечного ритма и переносимости нагрузок по мере редукции депрессивной симптоматики после АКШ у больных с объективными признаками окклюзии шунтов (И.Э.Рахумаа, 1994; K.Sotaniemi, 1995).
   Предоперационные депрессии. Депрессия в предоперационном периоде является достоверным предиктором возникновения послеоперационных осложнений ИБС (D.Musselman, 1996), когнитивных нарушений после операции (G.Vingerhoets и соавт., 2001) и тяжелого течения всего послеоперационного периода (R.Carney и соавт., 2001). По мнению современных исследователей, выраженность тревоги и депрессии перед АКШ и эффективность их коррекции относятся к важным факторам, влияющим на прогноз послеоперационного течения (Р.В.Тээслау, 1981; N.Artinian, 1991; J.Blumenthal и соавт., 1991).
   В большинстве случаев аффективные нарушения в предоперационном периоде представлены реактивными (нозогенные) депрессиями. В числе ведущих патогенетических факторов наибольшее значение приобретает ожидание предстоящей операции (R.Mulgan, R.Logan, 1990). Особо патогенную роль при этом играет неопределенность срока или перенос даты запланированного хирургического вмешательства, сомнения в возможности благополучного исхода (T.Aberg, M.Kihlgren, 1976; P.Bresser, D.Sexton, D.Foell, 1993).
   Среди преморбидных особенностей больных с предоперационными депрессиями отмечается преобладание тревожных черт (акцентуации психастенического, ананкастного, истеротревожного круга) с утрированной фиксацией на соматической сфере (S.Heller и соавт., 1974). Выявляется склонность к соматизированным реакциям с явлениями нозофобии (чаще - кардиофобии). Так, примерно у 1/3 пациентов ретроспективно выявляются депрессивно-ипохондрические реакции на инфаркт миокарда длительностью до 2-8 мес (С.В.Прохорова, 1996).
   При анализе патогенеза данных расстройств нельзя не учитывать те особенности (С.Г.Жислин, 1956), на которых развиваются предоперационные депрессии: сосудистую патологию с неблагоприятным течением ИБС (большая длительность, повторные инфаркты в анамнезе) и ее астенизирующее влияние на организм больного, особенно при наличии у него других сопутствующих соматических заболеваний. Фактором, усугубляющим уязвимость к предоперационным депрессиям, авторы считают и поздний возраст, о чем свидетельствуют данные о значительной тяжести и высокой частоте таких депрессий у лиц среднего и пожилого возраста. Так, в работах В.П.Зайцева и соавт. (1983 г.) показано, что после 40 лет более чем в 6 раз увеличивается число больных с выраженной аффективной патологией. Для развития тревожных и депрессивных расстройств у больных ИБС важны также выраженность стенокардитического синдрома, наличие в анамнезе артериальной гипертонии, сахарного диабета, серьезных инфекционных заболеваний, травм головного мозга (В.С.Володин, О.П.Володина, 1990).
   Установлено также, что депрессивные расстройства в предоперационном периоде АКШ связаны со статистически достоверным повышением риска смертности после кардиохирургического вмешательства (R.Baker и соавт., 2001; M.Burg и соавт., 2003). По данным R.Baker и соавт. (2001 г.), за период от 4 до 38 мес (в среднем 25 мес) после АКШ среди пациентов с предоперационной депрессией показатель смертности достигает 12,5%, тогда как при равных демографических показателях, кардиологическом риске осложнений, характеристиках оперативного вмешательства и причинах смерти после АКШ при отсутствии депрессии этот показатель оценивается на уровне 2,2%. В работе M.Burg и соавт. (2003 г.) показатели смертности (в связи с сердечной патологией) через 2 года после АКШ в группах больных с депрессией и без депрессии в предоперационном периоде составили 16 и 1,6% соответственно.
   Послеоперационные депрессии. Аффективные расстройства занимают значительное место в ряду психической патологии, манифестирующей после АКШ. По данным большинства авторов, на долю депрессий приходится до 30-60% случаев послеоперационных психических расстройств (см. таблицу).
   В ряду патогенетических факторов риска послеоперационных депрессий рассматриваются пожилой возраст, интраоперационная гипотония, пред- и послеоперационный болевой синдром, депривация сна, экстракорпоральное (искусственное) кровообращение, общая тяжесть соматического состояния после АКШ, в первую очередь выраженность почечной, печеночной, легочной недостаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной гипоксии (H.Lehmann и соавт., 1968; S.Heller и соавт., 1979; G.Bashein и соавт., 1988). Отмечены корреляции между возникновением гипотимии, женским полом и высоким уровнем ситуативной тревоги (E.Burker, J.Blumenthal, M.Feldman и соавт., 1995).
   В отдельных работах обсуждается вопрос о степени поражения ЦНС при использовании разных методов АКШ. Например, сообщается, что в случаях ранней реинтубации частота депрессий [суммарный балл депрессии по ГШТД (госпитальная шкала тревоги и депрессии A.Zigmond и R.Snaith, 1983) >10: тяжелая - умеренная депрессия] в первые дни после АКШ составляет 8%, тогда как при поздней интубации этот показатель достигает 30%, выборка - 100 больных (B.Silbert и соавт., 2001).
   C.Sour и соавт. (2001 г.) при исследовании 416 пациентов, перенесших АКШ, выявили высокую корреляцию между развитием депрессивной симптоматики в послеоперационном периоде АКШ и возобновлением кардиальных расстройств в течение первых 6 мес после кардиохирургического вмешательства. Авторы указывают, что в большинстве случаев возникновение аффективных расстройств в послеоперационном периоде имеет нозогенную природу.
   Выраженность депрессивных состояний, по мнению большинства авторов, варьирует от легкой (включая субклинический уровень) до тяжелой степени, нередко обнаруживаются тенденции к длительному, хроническому течению (В.П.Зайцев и соавт., 1990; C.Saur и соавт., 2001).
   В работах I.Cornnerney (2001 г.) пациенты с депрессивной симптоматикой, манифестирующей в послеоперационном периоде, оценены по критериям DSM. При состояниях, соответствующих критериям большого депрессивного расстройства, в 27% случаев было отмечено прогрессирование течения ИБС за период одного года после АКШ против 10,2% - у пациентов, не страдающих аффективной патологией. В то же время подобной корреляции между гипотимией субклинического уровня и развитием кардиальной патологии не выявлено.
   С.В.Прохорова (1996 г.) выделяет 3 основных периода динамики психического состояния больных после АКШ: период выраженной астении (1-3 сут), неврозоподобный (3-14 сут после операции), период обратного развития неврозоподобных нарушений. Неврозоподобный этап характеризуется синдромом раздражительной слабости с общей гиперестезией, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью, опасениями по поводу здоровья, ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях, нарушениями сна, снижением аппетита. Преобладающий аффект - пониженное настроение с оттенком раздражительности и недовольства. В периоде обратного развития неврозоподобной симптоматики наблюдается либо нормализация психического состояния, либо усугубление психических расстройств (раздражительность, тревога, депрессивно-ипохондрические, психоорганические проявления), наблюдавшихся еще в предоперационном этапе.
   R.Junior и соавт. (2000 г.) рассматривают раздражительность как одну из характерных особенностей депрессий, манифестирующих как перед операцией АКШ, так и в послеоперационном периоде. В некоторых случаях этот признак, выдвигаясь в первый ряд психических расстройств, маскирует картину депрессий.   

Тревога
   
Тревожные расстройства также оцениваются как серьезный фактор ухудшения клинического прогноза ИБС в целом и АКШ в частности, и доказательства подобной связи считаются не менее убедительными, чем в отношении депрессивных расстройств (E.Cay 1989; I.Kawachi и соавт., 1994; V.Pignay-Demaria и соавт., 2003). Так, в исследовании, проведенном D.Fitzsimons и соавт. (2003 г.), приводятся достоверные подтверждения связи между уровнем тревоги и учащением приступов стенокардии у пациентов, ожидающих хирургического вмешательства.
   В исследовании C.Теnnant и L.McLean (2000 г.) показано, что гипервентиляционный синдром, который зачастую сопровождает тревожно-фобическую симптоматику, достоверно повышает риск коронарного ангиоспазма и возникновения аритмий, приводя к летальным осложнениям у больных, страдающих ИБС. По результатам аналогичного исследования (R.Fleet и соавт., 2001) панические атаки в рамках тревожно-фобических расстройств способствуют повышению уровня СО2 в крови, что приводит к страданию миокарда, доказанному сцинтиграфическими исследованиями.
   В исследовании O.Barbarash и соавт. (1998 г.) на холтеровском мониторировании в течение первых суток после операции АКШ наблюдали развитие коронарной недостаточности и аритмий у пациентов с тревожно-фобической симптоматикой. Механизмы, приводящие к подобным изменениям у этих больных, заключались в изменении липидного профиля крови, развитии дислипопротеинемии, нарушении антиоксидантных клеточных механизмов и повышении тромбоцитарной активности через стрессзависимые нейротрансмиттеры и уровень цитокинов.
   Ряд авторов рассматривают синдромально завершенные тревожные расстройства в качестве самостоятельного фактора риска развития кардиальной патологии у лиц, не обнаруживающих на момент манифестации психического расстройства признаков сердечно-сосудистого заболевания (N.Frasure-Smith и соавт., 1995; A.Rozanski и соавт., 1999). По данным L.Ben-Noun (1999 г.), у пациентов с фобическими расстройствами, не страдающих ИБС, риск этого заболевания в будущем повышается в 4-6 раз в сравнении с лицами без признаков фобий и кардиальной симптоматики.
   Стойкие и клинически завершенные симптомокомплексы тревоги снижают эффективность проведения послеоперационных реабилитационных мероприятий, оцениваются как предикторы ухудшения прогноза послеоперационного течения в целом (D.Fitzsimons и соавт., 2003), в том числе и усугубления алгий, а также коррелируют с увеличением объема затрат медицинских ресурсов и длительности пребывания больного в кардиологическом отделении (M.von Wachter и соавт., 2000).   

Нозогенные реакции и патохарактерологические развития
   
В ряду причин снижения адаптационных возможностей у пациентов, подвергающихся АКШ, особое внимание уделяется расстройствам личности (РЛ) (В.Ф.Виноградов, 1986; Б.А.Сидоренко, В.Н.Ревенко, 1988; X.Хайне, М.Вайс, 1988; С.Bundy, 1988).
   Это связано с тем фактом, что в позднем послеоперационном периоде в центре внимания оказываются не непосредственные реакции больного на острое травматическое переживание - оперативное вмешательство, а последующая адаптация субъекта к новому статусу и изменившимся условиям жизни (необходимости соблюдения определенных ограничений). Надо учитывать тот факт, что адаптация происходит в большинстве случаев у пациентов с патохарактерологическими особенностями, свойственными больным хроническими соматическими недугами. Так, В.П.Зайцев (1975 г.) диагностировал психические изменения у 25% больных с хроническим течением ИБС - неврозы и патологические развития личности. Среди 18,2% пациентов с неврозами чаще встречались неврастенический и кардиофобический синдромы. По результатам исследования, проведенного Б.А.Трифоновым (1980 г.), при патологическом развитии личности у больных с ИБС ведущим является ипохондрический синдром. Как показывают клинические наблюдения, для возникновения ипохондрического синдрома при РЛ у больных, страдающих кардиальной патологией, не столько важна клиническая форма девиаций личности, сколько развитие при любом из типов РЛ "астенического фона" с депрессивно-тревожным настроением (страх, тревожное ожидание исхода операции). При этом астения может быть как присущей данной личности (психастения), так и приобретенной вследствие тяжелой соматогении (Б.А.Трифонов, 1980).

Распространенность психических расстройств (в %) на разных этапах АКШ

Психическое расстройство

Этап АКШ

предоперационный послеоперационный
Тревога* 25-28 -
Депрессия ** 15-50 20-64
* - M.Underwood и соавт., 1993; M.Koivula и соавт., 2001.
** - Ю.Н.Замотаев, 2000; D.Horgan и соавт., 1984; M.Underwood и соавт., 1993; E.Burker и соавт., 1995; H.Jonsdottir, L.Baldursdottir, 1998; U.Edell-Gustafsson, J.Hetta, 1999; A.Perski и соавт., 1999; P.Pirraglia и соавт., 1999; M.Andrew и соавт., 2000; J.Fraguas и соавт., 2000; R.Baker и соавт., 2001.

   Большинство описываемых в литературе психических нарушений в рамках динамики РЛ, встречающихся в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, относится к астеническим, астеноипохондрическим и другим невротическим состояниям (S.Heller и соавт., 1974), а также к патологическим реакциям в рамках конституциональных свойств (реакции "в пределах ресурсов личности" по Н.И.Фелинской, 1980). По мнению авторов, важная роль в этиологии подобных расстройств принадлежит не столько соматическим, сколько конституциональным факторам.
   В работе A.Jakubik (1972 г.) по изучению психических расстройств в отдаленном периоде кардиохирургических вмешательств (катамнез 1-1,5 года) выявлена значимая связь послеоперационного соматического состояния c формирующимися в послеоперационном периоде патологическими развитиями личности. Автором проведено сравнительное катамнестическое исследование 2 групп кардиохирургических больных: 45 пациентов, перенесших операцию митральной комиссуротомии на открытом сердце, и 15 пациентов с хирургическим вмешательством на закрытом сердце. В результате обследования выявлены пациенты с формированием астеноневротических и ипохондрических расстройств, обнаруживающих тенденцию к длительному персистированию и постепенному усилению. Доля таких пациентов составила 53% в первой группе и 13% во второй. Изучение их преморбидных особенностей выявило принадлежность к астеноневротическому типу РЛ со свойственными этим личностям характерологическими чертами: ранимость, робость, неуверенность, склонность к застреванию на неприятностях, чувство собственной неполноценности.
   Как свидетельствуют данные современных исследований, клинические характеристики патологических реакций и развитий личности, связанных с АКШ, дифференцируются в зависимости от этапа хирургического вмешательства - пред- и послеоперационный периоды (А.Б.Смулевич и соавт., 2005; М.А.Самушия и соавт., 2005). Учитывая крайне ограниченное число публикаций, посвященных клиническим исследованиям по проблеме патологической динамики РЛ при операциях на открытом сердце, представляется целесообразным более подробно остановиться на результатах последней из цитированных работСледует указать, что в подавляющем большинстве современных публикаций патологическая динамика РЛ в связи с АКШ рассматривается преимущественно в рамках психологических подходов, например концепции стратегий преодоления или копинг-стратегий (H.Ben-Zur и соавт., 2000; H.Boudrez, G.De Backer, 2001; S.Doring и соавт., 2001), в то время как число исследований, предусматривающих изучение клинических признаков подобных расстройств, ограничено..
   Материал исследования составили 30 пациентов, состоящих в листе ожидания на плановую операцию АКШ, обнаруживающих признаки нозогений (в оценке по МКБ-10: "Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации" - F43), а также 92 пациента с явлениями патологической динамики РЛ в послеоперационном периоде АКШ ("Расстройство адаптации" - F43.2 или "Хроническое изменение личности после переживания катастрофы" - F62.0 по МКБ-10). Для элиминации влияния соматогенного фактора на социальный исход АКШ в послеоперационном периоде в качестве объекта изучения отобраны больные с благоприятным кардиологическим статусом после АКШ.
   По данным исследования, динамика РЛ в предоперационном периоде АКШ реализуется в рамках тревожных невротических реакций, манифестирующих в связи с ситуационными факторами, в числе которых ведущую роль играют ожидание предстоящей операции на открытом сердце, а также факторы окружающей обстановки (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении, перенос даты оперативного вмешательства и т.п.).
   Выделено два варианта предоперационных невротических реакций: по типу "невроза ожидания" (Г.И.Новиков, 1991) - 63,3% наблюдений и по типу "прекрасного равнодушия" ("la belle indifference") - 11 (36,7%) наблюдений (P.Janet, 1911).
   В клинической картине "невроза ожидания" на первый план выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед), - неблагоприятного или даже летального исхода операции, опасения беспомощности, утяжеления клинических признаков заболевания, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза в сочетании с ипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), соматоформными и кардионевротическими расстройствами. Среди общих для больных неврозом ожидания преморбидных свойств выявляются тревожные черты (в рамках избегающего и истерического РЛ) в сочетании с явлениями соматопатии.
   В случаях, квалифицированных в рамках невротических реакций по типу "прекрасного равнодушия", в клинической картине на первый план выступают бравада, утрированное безразличие, "сверхоптимизм" (T.Millon, 1981) в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив. У большинства пациентов (2/3 случаев) наблюдается формирование истерокататимных комплексов по типу "объекта экстатической привязанности", в роли которого обычно выступает оперирующий пациента хирург. Однако за фасадом наигранного оптимизма выявляется страх (кардиофобии, танатофобии), связанный с риском предстоящего хирургического вмешательства.
   В ряду преморбидных свойств пациентов с синдромом "прекрасного равнодушия" преобладают личностные девиации истерического типа с явлениями конституциональной гиперстеничности/гипертимии гистрионный/инфантильный гистрионный тип (Th.Millon, 1999), нарциссическое РЛ.
   В результате обследования (длительность катамнеза 3-5 лет) пациентов с патологическими реакциями и развитиями в послеоперационном периоде установлено обусловленное РЛ снижение трудоспособности и профессионального стандарта, причем более чем у четверти (27% больных) - вплоть до отказа от продолжения или возобновления (в случае установленной ранее группы инвалидности в связи с ИБС) профессиональной деятельности.
   На основании клинических различий выделены три типа патологической динамики РЛ в послеоперационном периоде АКШ: патохарактерологическое ипохондрическое развитие, реакции по типу "отрицания болезни" и патохарактерологическое развитие по типу "второй жизни".
   У пациентов с ипохондрическим развитием (J.Raecke, 1902) клиническая картина представлена невротической ипохондрией, которая реализуется явлениями кардионевроза - функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, изменение силы и ритма сердечных сокращений), сопряженные с ипохондрическими опасениями. Наряду с пунктуальным соблюдением медикаментозных назначений выявляется отчетливая тенденция к щадящему образу жизни, предполагающая создание охранительного режима со значительным ограничением профессиональных и бытовых нагрузок.
   В структуре преморбида пациентов с этим типом развития выступают акцентуации по тревожному типу в рамках ананкастного (в сочетании с ригидностью), истерического (в сочетании с впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной внушаемостью) или сенситивно-шизоидного РЛ.
   На отдаленных этапах (і6 лет после АКШ) ипохондрического развития формируется стойкая ипохондрическая патохарактерологическая структура при отчетливой редукции соматоформных расстройств - признаки функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы регистрируются в 2-3 раза реже, чем в первые года после АКШ, почти в 2 раза реже встречаются кардиофобии. При неблагоприятной динамике болезни сердца, которая отмечается в отдаленном (>3 лет) катамнезе АКШ, почти у половины (20 из 44) больных формируются затяжные (от 3 до 6 мес), тесно связанные с актуальным соматическим страданием нозогенные депрессии, протекающие с кардионевротическими, тревожными расстройствами и ипохондрическими фобиями.
   У пациентов с реакциями отрицания болезни (R.Spitzer и соавт., 1978) в послеоперационном периоде АКШ по мере нормализации соматических показателей на первый план выступает свойственная преморбидно гипертимия с "преодолевающим стилем поведения" (A.Barsky и соавт., 1993): ускоренное наращивание физических нагрузок в нарушение врачебных рекомендаций со стремленций со стремлением "проверить выносливость сердца", преждевременное возвращение к привычному образу жизни, игнорирование (частичное, а в последующем и полное) диетических ограничений.
   Преморбидные особенности личности у больных с данным типом реакций выступают в рамках аффективного, истерического (истерогипертимные личности) или шизоидного (экспансивные шизоиды) РЛ.
   Признаки дальнейшей динамики патохарактерологических расстройств в отдаленном катамнезе АКШ (і6 лет) связаны с неблагоприятным течением ИБС и наблюдаются у 5 (50%) из 10 пациентов. В этих случаях обнаруживается формирование патохарактерологического развития с явлениями сверхценной ипохондрии - по типу "ипохондрии здоровья" (W.Jahrreis, 1930).
   Патохарактерологическое развитие по типу "второй жизни" (А.Б.Смулевич, 2005) протекает с "надломом" жизненной кривой, изменением приоритетов и системы ценностей. По мере стабилизации соматического состояния после успешно выполненной операции пациенты обнаруживают парадоксальную (учитывая стеничность натуры и свойственное ранее стремление к карьерному росту) реакцию с полным отказом от прежних форм активности.
   Рассмотренные в обзоре данные зарубежных и отечественных авторов свидетельствуют о высокой распространенности психической патологии в кардиохирургической практике и ее значительном негативном влиянии на социально-трудовую адаптацию пациентов, перенесших операцию АКШ. Еще один важный аспект, нашедший отражение в цитируемых публикациях, - широкий спектр психических нарушений, включающих невротические и аффективные расстройства, клинические проявления динамики РЛ, а также многообразие факторов, сопряженных с манифестацией и экзацербацией психических расстройств, как психогенных (включая нозогенные), так и соматогенных. Очевидно, что в рамках каждой из выделенных клинических категорий (тревога, депрессия, РЛ) выделяются разные по своей структуре и нозологической принадлежности психопатологические симптомокомплексы. В качестве примера можно привести типологию реакций и развитий личности в связи с операцией АКШ (А.Б.Смулевич и соавт., 2005), отражающую значительный полиморфизм рассматриваемых состояний. Использованный при этом подход к построению типологии представляется наиболее адекватным, поскольку позволяет не только оптимизировать диагностику и терапевтическое воздействие, но и уточнить отдаленный исход операции в аспекте социально-трудовой адаптации пациентов. Применение такого подхода для изучения других форм психической патологии у кардиологических пациентов, подвергающихся операциям на открытом сердце, позволит уточнить нозологическую принадлежность, динамику и прогностическое значение психических расстройств в кардиохирургической практике.   

Литература
1. Виноградов В.Ф. Характерологические особенности личности, преморбидные и актуальные состояния психики у больных ИБС. Кардиология. 1986; 26 (12): 60-2.
2. Володин В.С., Володина О.П. Психические расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца. Тезисы конференции. Воронеж, 1990.
3. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
4. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.
5. Зайцев В.П. Вопросы психической реабилитации больных инфарктом миокарда. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1975.
6. Зайцев В.П., Храмелишвили В.В., Николаева Л.Ф. Влияние некоторых соматических факторов на психическое состояние больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Кардиология. 1983; 23 (1): 86-9.
7. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Акчурин Р.С. и др. Психологические реакции больных ишемической болезнью сердца на операцию аорто-коронарного шунтирования. Кардиология. 1990; 7: 96-7.
8. Замотаев Ю.Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
9. Казакова И. Г. Сократительная функция левого желудочка, функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования (проспективное десятилетнее наблюдение). Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002.
10. Морозов С.М. Психическое состояние больных ишемической болезнью сердца в связи с операцией аортокоронарного шунтирования. Тез. докл. Республ. научн. конференции "Актуальные вопросы фтизиопульмонологии". Киев, 1983.
11. Новиков Г.И. Психогенные реакции ситуации ожидания. М.: Медицина, 1991.
12. Прохорова С.В. Психические нарушения и их коррекция у больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.
13. Рахумаа И.Э. Комплексная оценка гемодинамики у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. Дис. ... канд. мед. наук. Каунас, 1994.
14. Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н. Психоэмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца. М., 1988.
15. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А. Расстройства личности: актуальные аспекты систематики, динамики, терапии. Психиатрия. 2003; 5: 7-16.
16. Смулевич А.Б. Расстройства личности и соматическая болезнь (к проблеме нажитых ипохондрических психопатий). Психиатрия. 2005; 5: 13-21.
17. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психические расстройства в кардиохирургии. Психокардиология. 2005; с. 331-94.
18. Сологуб К.Н. Особенности психологического статуса и его коррекция у больных с постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, 2001.
19. Трифонов Б.А. Патоморфоз психических расстройств при соматических заболеваниях. Дис. ... д-ра мед. наук. Свердловск, 1980.
20. Тээслау Р.В. Защита миокарда. Анестезиологическое пособие и искусственное кровообращение при операциях прямой реваскуляризации. Дис. ... канд. мед. наук. Л., 1981.
21. Фелинская Н.И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор). Ж. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1980; 11: 1717-29.
22. Хайне X., Вайс М. Поведение, личность и сердечно-сосудистые заболевания. Кардиология. 1988; 28 (3): 116-9.
23. Aberg T, Kihlgren M. Effect of open heart surgery on intelectual function. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 10: 205-15.
24. Аlonso JJ. Seeking normalcy: the experience of coronary artery bypass surgery. Res Ners Health 2000; 14 (3): 173-8.
25. Ancelin ML, De Roquefeuil G,Ledesert B et al. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly. Br J Psychiatry 2001; 178: 360-6.
26. Andrew MJ, Baker RA, Kneebone AC, Knight JL. Mood state as a predictor of neuropsychological deficits following cardiac surgery. J Psychosom Res 2000; 48 (6): 537-46.
27. Artinian NI. Stress experience of spouses of patients having coronary artery bypass during hospitalization and 6 weeks after discharge. Heart Lung 1991; 20 (1): 52-9.
28. Baker RA, Andrew MJ, Schrader G, Knight JL. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: Preliminary findings. Austral New Zealand J Surgery 2001; 71 (3): 139-42.
29. Barbarash OL, Scabalina LV, Bergen EI, Barbarash NA. Phenomenon of preoperative stressin patients with ishemic heart disease: assesment of its clinical and prognostic significance. Ter Arch 1998; 70: 31-5.
30. Barsky AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 1983; 140 (3): 273-83.
31. Bashein G, Bladsoc SW, Towness BD, Coppel DB. Tools for assessing central nervous system injury in the cardiac surgery patient. In: M. Hifferman ed. Brain injury and protection during heart surgery. Boston Martinus Nijhoff, 1988.
32. Ben-Zur H, Rappaport B, Ammar R, Uretzky G. Coping strategy, life style changes, and pessimism after open-heart surgery. Health Soc Work 2000; 25 (3): 201-9.
33. Blachly P, Blachly B. Vocational and emotional status of 263 patients after heart surgery. Circulation 1968; 38: 524-32.
34. Blumenthal JA, Madden DJ, Bruker EJ et al. A preliminary study of the effects of cardiac procedures on cognitive performance. Int J Psychosom 1991; 38: 13-60.
35. Boudrez H, De Backer G. Psychological status and the role of coping style after coronary artery bypass graft surgery. Results of a prospective study. Cardiac Rehabilitation Centre, University Hospital, Ghent, Belgium. Qual Life Res 2001; 10 (1): 37-47.
36. Bresser PJ, Sexton DL, Foell DW. Patients responses to postponement of coronary artery bypass graft surgery. Imege. J Nurs 1993; 25: 5-10.
37. Bundy C. Making sense of stress and coronary heart disease. Nurs Times 1988; 84 (44): 35-7.
38. Burg MM, Jain D, Soufer R et al. Role of behavioral and psychological factors in mental stress-induced silent left ventricular dysfunction in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993; 22 (2): 440-8.
39. Burg MM, Benedetto CM, Rosenberg R, Soufer R. Presurgical depression predicts medical morbidity 6-months after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosom Med 2003; 65 (1): 111-8.
40. Burker EJ, Blumenthal JA, Feldman M et al. Depression in male and female patients undergoing cardiac surgery. Br J Clin Psychol 1995; 34: 119-28.
41. CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation). Lancet 1995; 346: 1179-84.
42. Carney RM, Blumenthal JA, Stein PK et al. Depression, heart rate variability and acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 2024-8.
43. Cay EL. Psychological adjustments in the coronary patient: anxiety. Quality of life and cardiovasc. Care 1989; 5: 54-9.
44. Cohen F, Lazarus R. Active coping processes, coping dispositions and recovery from surgery. Psychosom Med 1993; 35: 375-89.
45. Connerney I, Shapiro PA, Mclaughlin JS et al. Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12-mounth outcome: a prospective stady. Lancet 2001; 358: 1766-71.
46.Doring S, Mumelter C, Bonatti J et al. Variability of coping strategies in coronary artery bypass surgery patients. Universitatsklinik fur Medizinische Psychologie und Psychotherapie der Leopold-Franzens-Universitat Innsbruck, Germany. Z Psychosom Med Psychother 2001; 47(3): 262-76.
47. Edell-Gustafsson UM, Hetta JE. Anxiety, depression and sleep in male patients undergoing coronary artery bypass surgery. Scand J Caring Sci 1999; 13 (2): 137-43.
48. Fitzsimons D, Parahoo K et al. Patient anxiety while on a waiting list for coronary artery bypass surgery: A qualitative and quantitative analysis. Heart lung 2003; 32 (1): 23-8.
49. Fleet RP, Arsenault A, Lesperance F et al. Panic disorder in coronary artery disease patients is associated with reversible myocardial perfusion defects during panic challenge with 35% CO2. Psychosom Med 2001; 63: 187-95.
50. Fraguas Junior R, Ramadan ZB, Pereira AN, Wajngarten M. Depression with irritability in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the cardiologist's role. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22 (5): 365-74.
51. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. The impact of negative emotions on prognosis following myocardial infarction: is it more than depression? Health Psychol 1995; 14: 388-98.
52. Ghiadoni L, Donald AE, Cropley M et al. Mental stress induces transient endotelial dysfunction in humans. Circulation 2000; 102: 2473-8.
53. Gundle MJ, Reeves BR, Tate S et al. Psychosocial outcome after coronary artery surgery. Am J Psychiatry 1980; 137 (12): 1591-4.
54. Heller S, Frank K, Kornfeld D et al. Psychological outcome following open-heart surgery. Arch Intern Med 1974; 134: 908-14.
55. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD et al. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients:a clinical severity score. J Am Assoc Med 1992; 267: 2344-8.
56. Horgan D, Davies B, Hunt D et al. Psychiatric aspects of coronary artery surgery. A prospective study. Med J Aust 1984; 141 (9): 587-90.
57. Jahrreis W. Das hypochondrishe Denken. Arch Psychiatr Nervenkr 1930; 92: 686-823.
58. Jakubik A. Mental disorders in patients after cardiosurgical operations. Acta Med Pol 1972; 13 (1): 103-11.
59. Janet PM. Anestesie hysterique, conference faite a la Salpetriere mars. Arch De Neurol 1911; 23: 323-52.
60. Jenkins CD, Jono RT, Stanton BA. Predicting completeness of symptom relief after major heart surgery. Behav Med 1996; 22 (2): 45-57.
61. Jonsdottir H, Baldursdottir L. The experience of people awaiting coronary artery bypass graft surgery: the Icelandic experience. J Adv Nurs 1998; 27 (1): 68-74.
62. Junior RF, Ramalan ZВ, Perlira A et al. Depression with Irritability in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The Cardiologisfs Role - General Hospital Psychiat 2000; 22: 365-74.
63. Karlsson I, Berglin E, Pettersson G, Larsson PA. Predictors of chest pain after coronary artery bypass grafting. Scand Cardiovasc J 1999; 33 (5): 289-94.
64. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the normative aging study. Circulation 1994; 90: 2225-9.
65. Khatri P, Babyak M, Clancy C et al. Perception of cognitive function in older adults following coronary artery bypass surgery. Health Psychol 1999; 18 (3): 301-6.
66. Kimball CP. Psychological responses to the experience of open heart surgery. Amer J Psychiat 1969; 126 (3): 348-59.
67. Koivula M, Paunonen-Ilmonen M, Tarkka MT et al. Fear and anxiety in patients awaiting coronary artery bypass grafting. Heart Lung 2001; 30 (4): 302-11.
68. Lehmann HH, Grahmann H, Hauss K et al. Akwe organishe Psychosyndrome nach Herzoperationen. Nervenarze 1968; 39: 529-36.
69. McKhann GM, Goldsborough MA, Borowicz LM et al. Cognitive outcome after coronary artery bypass: a 1-year prospective study. Ann Thorac Surg 1996; 63: 510-5.
70. Millon T. Disorders of Personality DSM-III-Axis II. Wiley, New York, 1981; p. 304.
71. Millon Th. Clinical syndromes and personality disorders. Rv Ment Health Lett 1999; 15 (9): 4-6.
72. Mollera JТ, Cluitmans PN, Rasmussena LS et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998; 351: 857-61.
73. Morrison DA, Bies RD, Sacks J. Coronary angioplasty for elderly patiens with high risk" unstable angina: short-term outcomes and long-term survival. Am Call Cardiol 1997; 29: 339-44.
74. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surg 1997; 63: 869-78.
75. Mulgan R, Logan RL. The coronary artery bypass waiting list: a social evaluation. NZ Med J 1990; 103: 371-2.
76. Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK. Exegerated platelet reactivity in major depression. Am J Psych 1996; 153: 1313-7.
77. Musselmann DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease. Arch Gen Psych 1998; 55: 580-92.
78. Newman SP, Smith P, Treasure T et al. Acute neuropsychological consequences of coronary artery bypass surgery. Curr Psychol Res Rev 1987; 6: 115-24.
79. Newman SP. Analysis and interpretation of neuropsychologic test in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1351-5.
80. Perski A, Feleke E, Anderson G. Emotional distress before coronary bypass graeting limits the benefits of surgery. Am Heart J 1998; 136: 510-7.
81. Pignay-Demaria V, Lesperance F, Demaria RG et al. Depression and Anxiety and Outcomes of Coronary Artery Bypass Surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75: 314-21.
82. Pirraglia PA, Peterson JC, Williams-Russo P et al. Depressive symptomatology in coronary artery bypass graft surgery patients. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 668-80.
83. Raecke J. Uber Hypochondrie. Allg Ztschr F Psych 1902; LIX: 390-410.
84. Rodewalds G, Meffert HJ, Emskotter Th et al. Head and heart-neurological and psychological reactions to open-heart surgery. Thorac Cardiov Surgery 1988; 36: 254-61.
85. Rozanski A, Blumenthal JA et al. Impact of psychological factor on the cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99 (21): 192-217.
86. Saur CD, Granger BB, Muhlbaier LH. Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting. Am J Crit Care 2001; 10: 4-10.
87. Schindler BA, Shook J, Schwartz GM. Beneficial effects of psychiatric intervention on recovery after coronary artery bypass graft surgery. Gen Hosp Psychiatry 1989; 11 (5): 358-64.
88. Sеcheier MF, Matthews KA, Owens JF et al. Optimism and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery. Arch Intern Med 1999; 159: 829-35.
89. Silbert BS, Santamaria JD, Kelly WJ et al. Early extubation after cardiac surgery: emotional status in the early postoperative period. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15 (4): 439-44.
90. Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Dunsis A. Consultation-liaison psychiatrists management of depression. Psychosomatics 1998; 39 (3): 244-52.
91. Sotaniemi KA. Long-term neurologic outcome after cardiac operation. Ann Thorac Surg 1995; 59 (15): 1336-9.
92. Spitzer R, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria for a selected group of functional disorders (RDC). - 2nd ed. - New York: Biometric Research Division, Psychiatric Institute, 1978.
93. Tennant C, McLean L. The impactof emotions on coronary heart disease risk. J Cardiovasc Risk 2000; 8: 175-83.
94. Tolle R. Somatopsychic aspects of paranoia. Psychopathology 1993; 26 (3-4): 127-37.
95. Troxler RG, Sprague EA, Albannese RA et al. The assotiation of elevated plasma cortizol and early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography. Atherosclerosis 1977; 26: 151-62.
96. Underwood MJ, Firmin RK, Jehu D. Aspects of psychological and social morbidity in patients awaiting coronary artery bypass grafting. Br Heart J 1993; 69: 382-4.
97. Vingerhoets G, De Soete G, Jannes C. Subjective complaints versus neuropsychological test performance after cardiopulmonary bypass. J Psychosom Res 1995; 39: 843-53.
98. von Wachter M, Junger S et al. Psychosocial stress and utilization of medical services after coronary bypass operation. Klinik. fur Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Universitatsklinikum der RWTH Aachen. Gesundheitswesen 2000; 62 (8-9): 451-6.
99. Yung KL. Quality of life after bypass surgery for unstable angina. 5-year follow-up results of a Veterans Affeirs Cooperative Stady. Circulation 1999; 83 (1): 87-95.
100. Ziegelstein RC. Depression after myocardial infarction. Cardiol Rev 2001; 9 (1): 45-51.



В начало
/media/prom/07_01/28.shtml :: Monday, 14-May-2007 13:33:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster