Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 1/2007 ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Психосоматическая медицина


А.Б.Смулевич

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Предметом исследований, проводимых в клиническом направлении, полярном по отношению к традиционным концепциям психогенеза, становится не только психогенно провоцированная соматическая патология, представленная психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Предметом клинического анализа являются также психические нарушения (психопатология и закономерности динамики), обусловленные/провоцированные соматическими болезнями (включая те, которые осложняют медикаментозные и хирургические вмешательства) либо реализующиеся в соматической сфере (при отсутствии или минимальной представленности патологии внутренних органов), а также сочетанные (имплицированные, по J.Farenberg, 1966) Автор использует буквальный перевод латинского глагола implico – тесно связываю. Термин "импликация" принят в логических науках и математике. психопатологически-соматические симптомокомплексы.
   В круг проблем, относящихся к психосоматической медицине, наряду с клиническими вопросами включается организация специализированной помощи в общесоматической сети, соматической службы в психиатрических больницах (ПБ) и психоневрологических диспансерах (ПНД), а также терапия и реабилитация больных с психосоматическими расстройствами.
   Концептуализация психосоматических расстройств с позиций клинической психиатрии в известном смысле совпадает с представлениями В.А.Гиляровского – одного из ведущих отечественных специалистов в области психосоматики, сформулированными еще в середине прошлого века (1956 г.). Автор выделяет соматопсихиатрию (термин введен им для обозначения соучастия соматических процессов в формировании психических расстройств) в самостоятельный раздел психиатрии. Те же взгляды представлены и в опубликованном в 2006 г. фундаментальном руководстве по психосоматической медицине. Редакторы этого издания M.Blumenfield и J.Strain рассматривают эту область психиатрии как одно из направлений, специализирующихся на проблемах коморбидности психических и соматических расстройств.
   Клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, могут быть сгруппированы в пределах следующих четырех основных категорий.
   I. Психическая патология, реализующаяся в соматической сфере при отсутствии аргументированной медицинским обследованием соматической патологии.
   II. Сочетанные (имплицированные) психопатологически-соматические расстройства.
   III. Психопатологические расстройства, обусловленные/провоцированные соматическим заболеванием.
   IV. Соматические расстройства, психогенно провоцированные (психосоматические заболевания).
   К спектру психосоматических принадлежат также расстройства, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия/булимия, алкоголизм), психопатологические образования, сопровождающиеся телесно ориентированной аутоагрессией (искусственные – преднамеренно вызванные – артифициальные – factitious disorders расстройства соматических функций – F68.1 по МКБ-10) Эти расстройства, относимые в МКБ-10 к аномалиям личности, включают явления аггравации симптомов реального соматического заболевания, приобретающих преувеличенное выражение и патологическую стойкость вне признаков обострения, а также не имеющее (в отличие от симуляции) внешней мотивации преднамеренное поведение с имитацией болезненных симптомов и/или нанесением самоповреждений, их провоцирующих. К этой гетерогенной группе относятся выделяемые в дерматологической клинике аутодеструктивные дерматозы (патомимия – L98.1) и, в частности, невротические экскориации (расчесы, наносимые на неповрежденную кожу с целью избавления от мучительных, нестерпимых телесных сенсаций в виде жжения, чувства распирания или укусов, приписываемых тяжелой дерматологической патологии). и ряд других синдромов: соматизированные расстройства, связанные с репродуктивным циклом женщин, психические расстройства, коморбидные соматическому заболеванию и пр. (рис. 1).
   Прежде чем перейти к характеристике отдельных категорий психосоматических расстройств, необходимо подчеркнуть, что предлагаемая классификация включает такие тесно связанные со сферой телесного “Я” нарушения, как ипохондрия или расстройства ипохондрического спектра Указания на сопоставимость психосоматических и ипохондрических расстройств содержатся в целом ряде исследований. Здесь сошлемся на публикации В.М.Бехтерева (1902 г.), C.Wernicke (1906 г.), G.A.Ladee (1966 г.), А.К.Ануфриева (1979 г.). Объединение этих форм с другими расстройствами круга психосоматической медицины обусловлено отнюдь не стремлением к произвольному расширению границ психосоматических нарушений, но является следствием клинического подхода к их классификации. В свете такого подхода, позволяющего рассматривать в клиническом единстве проявления психосоматической дихотомии, ипохондрия представляется наиболее адекватной психопатологической моделью. Об эвристичности этой модели свидетельствует тот факт, что феномен коэнестезиопатииОпределение “коэнестезиопатия” является производным от термина “коэнестезия” (общее чувство тела, включающее протопатические, гаптические и витальные чувства, а также опосредование физиологических и патологических процессов, в нем происходящих), впервые введенного J.Reil (1805 г.). Коэнестезиопатия отражает нарушение чувственного осознания собственного тела. может определять не только картину ипохондрии, но и закономерно констатируется при психопатологической квалификации последовательно утяжеляющихся синдромов психосоматического ряда (невротические, психопатические, аффективные, бредовые), при которых этот феномен представляет собой осевой симптомокомплекс, т.е. облигатную составляющую каждого отдельно взятого синдрома. С этих позиций использование термина “ипохондрия” как клинического/психопатологического маркера психосоматических расстройств, представляется оправданным.
   К симптомокомплексам, реализующимся в соматической сфере при отсутствии аргументированной медицинским обследованием соматической патологии (I категория), относятся псевдосоматические расстройства (В.А.Гиляровский, 1946; соматизированные – F45 по МКБ-10 или апофатические – apophatic – “отрицательные” по G.Berrios и J.Marcova, 2006). Последние подразделяются по степени тяжести и включают как псевдосоматические симптомокомплексы психопатического и невротического (невротическая, истерическая ипохондрия), так и психотического регистров.
   К псевдосоматическим расстройствам конституционального ряда относятся явления невропатического (невропатическая конституция) и проприоцептивного (отражающего структуру коэнестезиопатии у шизотипических личностей) диатеза (S.Rado, 1953). Псевдосоматические расстройства выступают также в рамках латентной ипохондрии, относящейся к проявлениям акцентуаций соматотонического (повышенный физический тонус с потребностью в движении, спортивных тренировках, “антиипохондрия” – толерантность к боли, перегрузкам, неблагоприятным экологическим воздействиям, склонность к застойным аффектам, ригидность; W.Sheldon, 1940)/соматопатического (неполноценность вегетативных функций, симптоматическая лабильность, идиопатическая интолерантность к воздействиям окружающей среды, множественная химическая сенситивность, астенические реакции; K.Schneider, 1928) типов.
   Среди псевдосоматических симптомокомплексов психотического регистра, определяющих картину соматопсихоза (C.Wernicke)/соматофрении (В.М.Бехтерев), значительный удельный вес принадлежит имитирующим тяжелую соматическую патологию полиморфным патологическим телесным сенсациям (алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, сенестезии) с преимущественной проекцией на область внутренних органов (висцеральные сенестопатии – по Э.Г.Кельмишкейт), а также вегетативным нарушениям (тахикардия, колебания артериального давления – АД, рвоты, нарушения диуреза, терморегуляции, трофические изменения). На высоте состояния на первый план выдвигаются расстройства общего чувства тела (ощущения дискомфорта, недомогания, полной физической немощи) с тревожными опасениями тяжелого телесного недуга. В периоды пароксизмальных обострений психосоматические расстройства приобретают форму дизестетических кризов с витальным страхом смертиРанее приведена синдромальная характеристика соматопсихоза. В нозологическом аспекте соматопсихоз представляется гетерогенным образованием. Круг нозологических форм, включающих проявления соматопсихоза, охватывает в первую очередь эндогенные заболевания [шизофрения – соматопсихическая форма (С.И.Гольденберг, 1934; T.Bilikiewicz, 1969); циркулярная ипохондрическая депрессия], а также шизотипическое расстройство личности..
   Сочетанные (имплицированные) психопатологически-соматические расстройства (II категория)
P.Henningsen, Th.Zimmermann, H.Sattel (2003 г.) определяют симптомокомплексы этой категории как “общие дистресс-расстройства” (common distress disorders), подчеркивая, что термин “дистресс” отражает патогенетическую общность психической и соматической патологии., как правило, формируются при соучастии соматической патологии. Эта группа психосоматических симптомокомплексов распределяется в пределах двух рубрик.
   К первой из них относятся органные неврозы (F45.3), реализующиеся в континууме психосоматических соотношений, схематически представленном на рис. 2. В случае когда расстройство протекает по типу кардионевроза или синдрома гипервентиляции, клиническая картина определяется тревожно-фобическими расстройствами в виде панических атак с преобладанием соматизированной тревоги. Эти феномены усиливают (амплифицируют) или дублируют проявления соматического заболевания – гипертонического криза, приступа стенокардии или БА и сопровождаются быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобия) и избегающего поведения с явлениями агорафобии. Проявления органного невроза, ассоциированные с обсессивно-компульсивными расстройствами (экскориированные акне), выступают в форме компульсивного влечения к удалению элементов угревой сыпи, сопровождающегося самоповреждающим поведением с нанесением на кожу расчесовВ отличие от искусственных (преднамеренно вызванных) – артифициальных (factitious disorders) – расстройств соматических функций (F68.1 по МКБ-10), продуцируемых для принятия роли больного и сопровождающихся самоиндуцированным (использование медикаментов, инфицированных предметов) аутодеструктивным поведением, или от прямого (артефактного) самоповреждающего поведения при невротических экскориациях (нанесение расчесов на здоровую кожу) аутодеструкция в этих случаях представляет собой компульсивные действия.. В ряде случаев симптоматика органного невроза (синдром раздраженной кишки) представлена преимущественно соматоформными расстройствами: мигрирующие абдоминалгии, явления метеоризма, диарея и другие нарушения моторных функций желудочно-кишечного тракта.
   Вторая рубрика включает проявления круга соматоформных расстройств, отнесенных в DSM-IV к болевому (сочетанный тип – 307.89), т.е. к длительным интенсивным болевым ощущениям (алгопатиям), иррадиация которых не совпадает в зонами иннервации и которые не могут в полной мере объясняться соматическим страданием. Болевой симптомокомплекс представлен широким спектром феноменов (гиперпатии, психалгии, конверсии, телесные фантазии, идиопатические алгииИдиопатические алгии – овладевающие ощущения, как правило, приобретают свойства одержимости болями и сопровождаются аутодеструктивными действиями по типу “доверенных” самоповреждений (“полихирургическая склонность” с необоснованными травматичными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами).).   
   Провоцированные соматическим заболеванием психопатологические расстройства (III категория, F68 по МКБ-10). Клинической характеристике этой категории необходимо предпослать краткие сведения о теоретических позициях, с которых рассматривается патогенное воздействие экзогенных (в том числе соматических) вредностей на ЦНС.
   В исторической перспективе с учетом клинико-патогенетических зависимостей может быть выделено несколько подчас диаметрально противоположных точек зрения, трактующих зависимость реакции в форме психопатологических расстройств от патологического влияния внешней вредности. На современном уровне знаний они могут быть рассмотрены на основе трех клинико-патогенетических моделей (рис. 3).
   Первая из них, выдвинутая еще E.Kraepelin (1909 г.), постулирует специфичность клинических проявлений психоза по отношению к каждой отдельно взятой инфекции или соматическому заболеванию, его спровоцировавшему. В соответствии с этой моделью реакции на соматическую вредность должны быть представлены широким спектром психопатологических синдромов.
   Другая (полярная) модель, в истоке которой лежит концепция экзогенных типов реагирования К.BonhЪffer (1910 г.), предполагает универсальный характер реакции мозга на воздействие различных соматических вредностей. Согласно этой концепции репертуары мозга ограничены набором предуготованных (пределикционных) типов реагирования. По К.BonhЪffer, клиническое пространство экзогенно обусловленных симптоматических психозов исчерпывается пятью синдромами (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания или эпилептиформный синдром, острый галлюциноз) В дальнейшем К.Bonhoffer (1917 г.) расширил клиническую феноменологию экзогенных психических реакций путем введения таких синдромов, как эмоционально-гиперестетические состояния слабости (астенический синдром) на одном полюсе и амнестический (корсаковский) синдром – на другом. Тем самым представленная автором систематика была дополнена расстройствами, определяющими этапы динамики основного – соматического/инфекционного – заболевания. Астения соответствует продрому и периоду реконвалесценции; на высоте лихорадки развивается делирий или психомоторное возбуждение (чаще эпилептиформного типа); при снижении температуры тела – аменция, которая может предварять глубокое угнетение/выключение сознания, завершающееся летальным исходом..
   Третья модель, сформулированная нами на базе исследований сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (представляется в порядке рабочей гипотезы), объединяет элементы двух предшествующих. Как и в крепелиновской концепции, в основе разработанной нами модели лежит подтвержденное клиническими наблюдениями представление о широком диапазоне провоцированных соматическим заболеванием психических расстройств. На рис. 4 условно отображен спектр выявляемых при этом клинических проявлений, относящихся ко всем основным психопатологическим регистрам – от невротических (коэнестезиопатии, конверсии, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство) и аффективных (депрессии, гипомании) до бредовых и синдромов расстроенного сознания (последние, в частности алкогольный галлюциноз, предпочтительны для интоксикаций и оперативных вмешательств на сердце, нередко осложняющихся психотическими реакциями с картиной делирия). Вместе с тем речь не идет о специфических для того или иного соматического заболевания психических расстройствах, а о пределикционных (соответствующих концепции К. BonhЪffer) синдромах, манифестирующих при различных заболеваниях однотипно.
   Однако представление о полной автономности пределикционных синдромов по отношению к спровоцировавшей их соматической вредности нуждается в известной коррекции. Как показали сравнительные исследования, в ряду психических нарушений, формирующихся в связи с воздействием разнородных патогенных факторов, обнаруживается предпочтительность, отражающая неоднозначность ответа на воздействие той или иной соматической вредности. Так, среди психических расстройств, спровоцированных дерматозами (А.Б.Смулевич и соавт., 2005; А.Н.Львов, 2006; М.А.Терентьева, А.Н.Львов, 2006), преобладают обсессивно-компульсивные, коэнестезиопатические и сенситивные симптомокомплексы; при ИБС (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин и соавт., 2005) – тревожные (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки) и аффективные (чаще депрессивные); при онкологической патологии (А.Б.Смулевич, С.В.Иванов, 2007) Работа, посвященная психосоматическим аспектам онкопатологии, будет опубликована в следующем номере настоящего издания. перекрываются истерические и тревожно-аффективные синдромы.
   Обращаясь к психопатологическим аспектам проблемы психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что в основе современных представлений о специфике психических расстройств, провоцируемых соматической патологией, лежит концепция соматически измененной почвы (С.Г.Жислин, 1956). Развитию этих представлений способствовало также выделение К.Schneider (1936 г.) реакций “фона”. В понятие фона, определяющего “экзогенно созданную готовность” к патопластически измененным психогениям, автор включает наряду с экзогенными психическими расстройствами в узком смысле слова и менее значительные соматические вредности и даже такие преходящие состояния, как, например, мигрень.
   В выдвинутой в 90-е годы прошлого века концепции примордиального (первичного) “супа” (Primordial soup), получившей в настоящее время (G.Berrios, I.Markova, 1996, 2006) дальнейшее развитие, рассматривается вероятность, а также пути установления различий между психическими расстройствами, возникающими в связи с соматической патологией и их феноменологическими прототипами – симптомокомплексами психических заболеваний. При этом авторы стоят на позиции патогенетической гетерогенности рассматриваемых психопатологических расстройств и соответственно выделяют психические симптомы двух порядков: “симптомы-копии” (т.е. соматогенно провоцированные поведенческие фенокопии) и “симптомы-оригиналы” (оригинальные – эндогенно-процессуальные – симптомы).

Рис. 1. Психосоматическая медицина – современные подходы.

Рис. 2. Континуум психосоматических соотношений при органных неврозах.

Рис. 3. Провоцированные соматическим заболеванием психопатологические расстройства.

Рис. 4. Регистры психопатологических расстройств при соматической патологии.

Рис. 5. Реакции на болезнь – нозогении (психогенная и биологическая составляющие).

Рис. 6. Формирование нажитого ипохондрического расстройства.

Рис. 7. Концептуализация психосоматической патологии.


   С учетом изложенных теоретических положений, а также клинических данных, приведенных в публикациях С.Г.Жислина, некоторых других авторов (М.В.Коркина, В.В.Марилов, 1995), и собственных наблюдений, характеристика психопатологических расстройств, формирующихся на соматически измененной почвеВ пределах спектра психосоматических расстройств, как это будет показано далее, возможна также манифестация психопатологических симптомокомплексов, провоцированных соматическим заболеванием, но формирующихся на эндогенной почве., отграничивающая их от проявлений эндогенного круга, может быть представлена на основе следующих критериев:
   • наличие коэнестезиопатического симптомокомплекса как облигатной составляющей синдрома;
   • преобладание в клинической картине расстройств ипохондрического ряда;
   • яркость, конкретность, сенсорная окраска симптоматики;
   • топическая ориентация психопатологических расстройств – “привязанность” патологических телесных сенсаций и ипохондрических фобий к “больному органу”;
   • “усвоение” психопатологическими расстройствами ритма соматического заболевания;
   • тенденция к затяжному течению с персонификацией психопатологических проявлений и формированием ипохондрического развития.
   К категории провоцированной соматическим заболеванием психической патологии относятся нозогении (психогенные реакции на болезнь), соматогении (реакции в форме соматогенных депрессий/маний, симптоматических психозов), эндоформные расстройства (соматогенно инициированные аффективные фазы, шизоидные/шизофренические реакции), проявления коморбидного эндогенного заболевания (манифестация/экзацербация).
   Нозогении представлены ипохондрическими реакциями и развитиями. Ипохондрические (нозогенные) реакции включают, как это показано на рис. 5, две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, ситуация необычной – больничной – обстановки, опасения социальных последствий болезни, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые и/или субъективно трудно переносимые проявления болезни, пределикционные типы реагирования, ассоциированные с соматической патологией).
   Одной из предпосылок формирования ипохондрического развития является структура расстройства личности (чаще всего речь идет о тревожной акцентуации личностей ананкастного, истерического и шизоидного круга). Однако в качестве ведущего, обусловливающего патологическую динамику личности фактора выступает перманентная (не подвергающаяся полному разрешению) психотравмирующая ситуация хронического соматического заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью летального исхода. На завершающих этапах соматогенно провоцированного развития возможно формирование нажитого ипохондрического расстройства личности (ипохондрическая псевдопсихопатия) (рис. 6).
   Эндоформные расстройства – соматогенно провоцированные реакции эндогенного типа (переходный синдром – H.Wieck, 1965; эндогенный тип реакции на соматическую вредность – Н.А.Ильина, 2006), манифестируют при наличии конституционального предрасположения – расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза (пограничноеКонституциональные аномалии, выступающие в качестве “почвы” для формирования эндоформных депрессий, рассматриваются также в ряду психопатий аффективного спектра: циклоиды (E.Kretschmer, 1933), конституционально-депрессивные (П.Б.Ганнушкин, 1933), депрессивное расстройство личности (H.Akiskal, 2005; DSM-IV-TR, 2000)., шизотипическое, с преобладанием проприоцептивного диатеза; S.Rado, 1953). Актуализация эндоформных симптомокомплексов (аффективные фазыВ их структуре собственно аффективная составляющая (дистимическая/эйфорическая) маскируется ипохондрическими феноменами (соматические эквиваленты, явления отчуждения витальных влечений – сна, аппетита, либидо и др.)., транзиторные психозы Такие психозы, как правило, возникают при воздействии острого соматогенного стресса (инфаркт миокарда, операция пересадки костного мозга, аортокоронарное шунтирование), дебютируют в рамках атипичного делирия с последующей трансформацией психопатологических расстройств, приобретающих эндоформные черты, – онирические состояния, вербальные псевдогаллюцинации, несистематизированные бредовые идеи (А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин и соавт., 2005)., нозогенные шизофренические реакции с выявлением коэнестезиопатий Реакции этого типа чаще манифестируют в период декомпенсации соматической патологии у пациентов с прежде скрытой склонностью к тревожному реагированию и алгопатическим нарушениям и проявляются полиморфными сенсациями (телесные фантазии, сенестезии, коэнестезиопатии) в сочетании с тревожными опасениями и танатофобией.) происходит на эндогенной почве, но вне рамок эндогенного процесса.
   Манифестация эндоформных расстройств сопряжена с необходимостью дифференциации (полная обратимость психопатологических расстройств, отсутствие признаков нейрокогнитивного дефицита и др.) с провоцированными соматическими вредностями эндогенными заболеваниями – циркулярная депрессия/мания, шизофрения.
   Соматические расстройства,психогенно провоцированные,– психосоматические болезни (IV категория). На протяжении последних десятилетий представления о генезе и клинических границах патологии внутренних органов, традиционно относимой сторонниками концепции психогенеза к кругу психосоматических заболеваний (ИБС, ГБ, БА, язвенная болезнь желудка, атопический дерматит, ревматоидный артрит и др.), претерпели существенные изменения. Вместе с тем и на современном уровне знаний целый ряд клинических аспектов этих заболевания представляется сложной проблемой, все еще далекой от окончательного разрешения.
   Интерпретация психосоматических болезней как психогенно провоцированных, непосредственно связанных со стрессорными воздействиями, сформулирована в ряде теорий. Такова, в частности, концепция вегетативного невроза, предложенная в свое время F.Alexander и Т.French (1941 г.), связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией “бессознательных” конфликтов, сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, концепции ре- и десоматизации M.Schur (1955 г.), объектных отношений H.Kohut (1971 г.) и др. К психоцентрическим принадлежит и концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний (рис. 7).
   Однако сегодня психогенез психосоматических заболеваний отнюдь не сводится к простым линейным зависимостям, но психотравмирующее воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах дистресса. В свете специальных исследований становится очевидным, что психогенное (эмоциогенное) воздействие – не единственное обстоятельство, с которым связано развитие психосоматической патологии, но существенное звено в череде патогенетических событий (динамика подверженности, иммунологические, гуморально-гормональные и другие сдвиги).
   Данные систематических клинических исследований, проведенных в отделе по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, клинике кардиологии и на кафедрах факультетской терапии, кожных болезней, психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, позволяют утверждать следующее. Психосоматические заболевания при оценке по облигатному для них признаку реактивной лабильности обнаруживают гетерогенность. Лишь в относительно небольшой части случаев сердечно-сосудистых заболеваний (эмоциогенные приступы стенокардии или гипертонические кризы), БА (атопическая форма) или атопического дерматита удается констатировать доказуемые свидетельства преимущественного участия психогенных вредностей в механизмах манифестации заболевания. Так, при атопическом дерматите частота таких воздействий колеблется в пределах 25 (В.Ю.Елецкий, 1986) – 44% (А.Н.Львов, 2001), а по готовящимся к публикации данным, полученным на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, стрессогенные события регистрируются в 22,1% наблюдений. У большинства же больных такие воздействия не могут быть отнесены к числу патогенетически значимых, ответственных за процесс развития соматического заболеванияТак, применительно к ИБС психосоматические реакции, завершающиеся приступом стенокардии или инфарктом миокарда, наблюдаются далеко не во всех случаях заболевания, а формируются по механизму ключевого переживания у относительно узкого круга лиц с характерологическими девиациями стенического полюса (параноидное, экспансивно-шизоидное, аффективное с гипертимной акцентуацией) – носителей сверхценных идей. При этом сердечная катастрофа, сопряженная с такой реакцией, чаще всего реализуется на почве, предуготованной длительным субклиническим (стабильная стенокардия больших напряжений) течением ИБС..
   В заключение необходимо подчеркнуть, что рассмотренные в настоящем сообщении материалы представляются лишь попыткой представить с позиций клинической психиатрии сложную, на современном уровне знаний все еще дискуссионную проблему психосоматических соотношений. Соответственно, анализ исследуемых соотношений и построение отражающей их структуру систематики проводится в клинико-патогенетическом и психопатологическом плане. Выделяемые в предлагаемой систематике категории образуют континуум, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической патологией. При этом интерпретация диапазона расстройств психической и соматической сферы и их пропорции в пределах категории психосоматических заболеваний, занимающих центральное поле в традиционной психосоматической медицине, оказывается наиболее спорной. Целый ряд клинических аспектов этих заболеваний представляется сложной проблемой, все еще далекой от окончательного разрешения.   

Литература
1. Ануфриев А.К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. М., 1979; 8–22.
2. Бехтерев В.М. О расстройствах в сфере чувственного восприятия у душевнобольных. Избранные труды. М., 1954.
3. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М., 1933.
4. Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М., 1946.
5. Гольденберг С.И. К проблеме микропроцессуальных форм. Мягкая соматопсихическая форма шизофрении. Сов. невропат. психиатрия и психогигиена. 1934; с. 48–62.
6. Елецкий В.Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом. Дис. … канд. мед. наук. М., 1986.
7. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.
8. Иванов С.В. Соматогенные эндоформные психозы. В кн.: Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. и др. Психокардиология. М., 2005; с. 248–55.
9. Ильина Н.А. Шизофренические реакции (аспекты типологии, предикции, клиники, терапии). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
10. Кельмишкейт Э.Г. Висцеральные сенестопатии в дифференциально-диагностическом аспекте. В сб.: Актуальные проблемы психиатрии. 1981; с. 115–8.
11. Коркина М.В., Марилов В.В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Журн. невропатол. психиат. 1995; 6: 43–7.
12. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006.
13. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. невропатол. и психиатр. 2004; 11: 4–13.
14. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. и др. Психокардиология. М., 2005.
15. Терентьева М.А., Львов А.Н. Клиника и терапия невротических экскориаций. Психиатрия. 2006; 5.
16. Akiskal HS. Depression and Personality. Ed. M.Rosenbluth, S.H.Kennedy, R.M.Bagby. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, Dc London, England. Рр.XIII-XV, 2005; 55–6.
17. Alexander F. (Александер Ф.) Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М., 2002.
18. French ТM, Alexander F. Psychogenic Factors in Bronchial Asthma, Parts I and II. Psychosom Med Monographs. 1941.
19. Berrios GE, Marcova JS. Symptoms – Historical Perspective and Effect on Diagnosis. Blumenfield M., Strain J.J. Psychosomatic Medicine. Philadelphia, 2006; 27–38.
20. Bilikiewicz T. Psychiatria Kliniczna. Warszawa, 1969.
21. BonhЪffer К. Die symptomatischen Psychosen im Gufolge von akuten Infektionen und inneren Erkrankungen. Leipzig, 1910; 139.
22. BrКutigam W, Christian P, Rad M. (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.) Психосоматическая медицина. М., 1999.
23. Farenberg J. Psychovegetative Syndrome, GeorgnThieme Verlag. Stuttgart. 1966.
24. Heinroth J. Lehrbuch der Seelen stЪrungen. Leipzig, 1818.
25. Henningsen P et al. Medically unexplained physical symptomes, anxiety and depression: a meta-analitic review. Psychosomat 2003; 65: 528–33.
26. Kohut H. The Psychology of the Self. New York. 1971.
27. Ladee GA. Hypochondriacal syndromes. Amsterdam: Elsevier, 1966.
28. Psychosomatic Medicine. Blumenfield M., Strain J.J. Philadelphia, 2006; 950.
29. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psych 1953; 6.
30. Reil J.Ch. Яber die Erkentnib und Кur der Fieber, Nervenkrankheiten 1805, Bd.4; S. 33–6, 288–302.
31. Schur M. Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal Stud Child 1955; 10: 119–64.
32. Sheldon W. The varieties of human physique. N-Y, 1940.
33. Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Leipzig, 1900.
34. Wieck HH. Schizophrenie im Kindersalter. Leipzig, 1965.



В начало
/media/prom/07_01/4.shtml :: Monday, 14-May-2007 13:33:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster