Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 2/2007 ТЕМА НОМЕРА – СОМАТОПСИХОЗ: ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга


Н.Г.Незнанов, Н.Б.Халезова

Кафедра психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова

Введение
   
Распространенность ВИЧ-инфекции в мире достигла уровня пандемии: к 2006 г. ВИЧ выявлен у 38,6 млн человек, в 2005 г. примерно 4,1 млн человек заразились ВИЧ и 2,8 млн больных умерли от СПИДа [6]. Представляя реальную угрозу для физического существования человека, ВИЧ-инфекция как непосредственно, так и опосредованно формирует ряд экономических, организационных, психолого-психиатрических проблем и для больных, и для общества в целом.
   Акцентируя внимание на серьезных демографических, социально-экономических последствиях ВИЧ-инфекции, отмечая возрастание расходов государственного здравоохранения и снижение качества медицинских услуг, исследователи значительно меньше внимания уделяют проблемам психического здоровья заболевших и окружающих их лиц. В немногочисленных публикациях представлено описание широкого спектра психических расстройств – от реакций невротического уровня до выраженных интеллектуально-мнестических нарушений вследствие органического поражения головного мозга [1]. По данным зарубежных авторов [2], расстройства настроения у данной категории пациентов наблюдаются примерно в 4 раза чаще, чем в населении в целом, а психические отклонения, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, – в 2,5–7,5 раза чаще.
   Психические расстройства у отечественной популяции ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом изучены мало.
   По данным Санкт-Петербургского городского центра по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями на 1 января 2006 г., распространенность ВИЧ-инфекции находилась на уровне 625,8 на 100 000 жителей (0,6% всего населения) [3]. Общее число жителей города, у которых установлен положительный результат теста на антитела к ВИЧ за все годы наблюдения, составило 28 563 человека. Распространенность среди мужчин составляла 949,8, а женщин – 361,3 на 100 000. По количеству вновь выявленных ВИЧ-позитивных лиц 2005 г. превысил предыдущий 2004 г. на 15% (3384 заболевших против 2966 соответственно). Ухудшение ситуации по ВИЧ-инфекции в 2005 г. произошло на фоне роста заболеваемости наркоманией, возросшей по сравнению с 2004 г. в 1,7 раза.
   Складывающаяся ситуация обусловливает необходимость обоснованного выбора путей предупреждения дальнейшего распространения инфекции и разработки эффективных мер оказания помощи больным. Анализ роли психического фактора в диапазоне от возможного саногенного влияния на проблему в целом до патогенного в конкретных случаях представляется вполне оправданным.
   В проведенном исследовании проанализирована распространенность психических расстройств у когорты ВИЧ-инфицированных пациентов Санкт-Петербурга за период с 2001 по 2006 г. в зависимости от пола, возраста и пути заражения.   

Рис. 1. Распределение по возрасту.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от пола.

Психические нарушения у ВИЧ-инфицированных больных

Частота, %

Диагноз по МКБ-10

Шифр

63,0

Синдромы зависимости от опиоидов и эфедрона

F11.2, F15.2

18,4

Органическое расстройство личности

F07.0

7,9

Зависимость от алкоголя

F10.2

5,8

Психически здоров

 

3,7

Невротические и связанные со стрессом расстройства

F41, F42, F43

1,8

Шизофрения

F20

1,4

Депрессивный эпизод

F32

0,3

Дебильность

F70.1

0,2

Биполярное аффективное расстройство или циклотимия

F31, F34.0

Задачи исследования:
   
1. Изучение распространенности психических расстройств у когорты ВИЧ-инфицированных больных с 2001 по 2006 г. в зависимости от года наблюдения.
   2. Анализ причин и характера психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материал и методы
   
Объектом исследования явились больные с диагнозом ВИЧ-инфекции, наблюдавшиеся амбулаторно в Санкт-Петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Обследование проводил психиатр-нарколог. Психиатрический диагноз устанавливали в соответствии с критериями МКБ-10. В ходе исследования анализировали данные в зависимости от возраста, пола, длительности пребывания на учете в связи с ВИЧ-инфекцией, психиатрического диагноза больных, обратившихся к психиатру-наркологу в период с 2001 по 2006 г. Математическую обработку результатов проводили с использованием стандартных статистических программ Statistica 5.0 с применением корреляционного анализа Пирсона. Достоверность различий оценивали по критерию достоверности c2.   

Результаты
   
В период с 2001 по 2006 г. к психиатру-наркологу Центра по профилактике и борьбе со СПИДом обратился 5831 пациент. Обращения к психиатру подразделялись на регламентируемые (консультация психиатра при постановке на учет в Центр; при необходимости назначения антиретровирусной терапии; освидетельствовании для установления и продления группы инвалидности; стационировании) и нерегламентируемые обращения (по собственной инициативе – меньшая группа). Таким образом, большинство ВИЧ-инфицированных больных, посещающих Центр, наблюдал психиатр-нарколог и можно предположить, что психические расстройства, выявленные среди исследуемой группы, с высокой вероятностью отражают состояние общей популяции больных ВИЧ, что свидетельствует о чрезвычайной важности проведенного исследования.
   Среди обследованных были 3312 (56,8%) мужчин и 2519 (43,2%) женщин.
   Средний возраст больных составил 27,4±7,3 года. На рис. 1, иллюстрирующем повозрастное распределение, показано, что в большинстве случаев возраст пациентов приходится на диапазон 21–30 лет. Тем самым результаты исследования подтверждают данные литературы о том, что ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста [4].
   Средний возраст мужчин и женщин был примерно одинаков – 28,1±7,7 и 26,3±7,2 года соответственно.
   Следующим шагом исследования явился анализ распределения больных в зависимости от года наблюдения. Все исследованные больные были разделены на группы в зависимости от года обращения и наблюдения у психиатра-нарколога. В результате обнаружилось, что в 2001 г. наблюдали 327 больных (5,6% от всей выборки), в 2002 г. – 249 (4,2%), в 2003 г. их число составило 502 (8,6%), в 2004 г. наблюдали 1242 больных (21,3%), в 2005 г. – 1482 больных (25,4%), в 2006 г. число больных достигло уже своего максимума – 2029 (34,8%). Таким образом, с каждым годом число ВИЧ-инфицированных прогрессивно возрастает (k=0,6; p<0,05).
   Отдельно анализировали частоту первичных и повторных обращений. Число первичных обращений косвенно соотносится с заболеваемостью ВИЧ в Санкт-Петербурге. Среди всех больных в первый раз обратились к психиатру 3137 (53,8%), в остальных случаях больные обращались повторно – 2694 (46,2%) человека. Частота первичных обращений существенно увеличилась в последние годы – в 2004, 2005 и 2006 гг. (k=0,7; p<0,05).
   При анализе частоты первичных обращений у мужчин и у женщин обнаружились достоверные различия (рис. 2). Так, в 2001 г. среди всех первично обратившихся значимо (p<0,05) преобладали мужчины (62,1 против 37,9% женщин). К 2006 г. число ВИЧ-инфицированных женщин постепенно увеличилось, а мужчин, напротив, уменьшилось настолько, что их соотношение стало примерно одинаковым (52,5% мужчин против 47,5% женщин соответственно).
   При анализе распространенности психических расстройств обнаружено, что психические нарушения наблюдались практически у всех больных (исключение составили лишь 5,8% ВИЧ-инфицированных).
   Довольно часто наблюдали коморбидность нескольких психических расстройств. Так, в 2,1% случаев отмечено сочетание опиоидной и эфедроновой наркомании, в 1,8% зависимость от опиоидов сочеталась с органическими расстройствами личности, у 1,7% наблюдали коморбидность алкоголизма и опиоидной наркомании, у 0,9% – алкоголизма и органических расстройств личности, а у 0,3% – опиоидная зависимость выступала в коморбидности с шизофренией.
   Распределение частоты психических расстройств с учетом их рубрификации по МКБ-10 представлено в таблице.
   В результате анализа обнаружилось, что большинство (суммарно 63%; p<0,05) ВИЧ-инфицированных являлись опиатными или эфедроновыми наркоманами (F11.24, F11.25, F15.24) или имели в анамнезе опыт употребления опиоидов или эфедрона (F11.20, F15.20). Наркомании достоверно чаще отмечены в возрасте до 30 лет, а с увеличением возраста – все реже (k=-0,6; p<0,05). У мужчин по сравнению с женщинами чаще (p<0,05) наблюдались синдромы зависимости (частота наркоманий у мужчин составила 48,4 против 41% у женщин). Подавляющее большинство наркозависимых были инфицированы ВИЧ инъекционным путем. Как следовало из амбулаторных карт, часто были отмечены социальная дезадаптация, нравственная и физическая деградация наркоманов.
   Второе место (суммарно 18,4%) по частоте у изученных больных занимают психические расстройства, возникшие в связи с органическими расстройствами личности (F07.0). Диагноз "органические расстройства личности" устанавливался в среднем через 1 год после выявления ВИЧ (1,11±0,5 года). Чаще всего психоорганический синдром имел интоксикационный (вследствие длительного приема наркотиков или алкоголя) или посттравматический генез и не достигал уровня деменции. Частота органических расстройств личности увеличивалась с возрастом больных (k=0,7, p<0,05) и длительностью заболевания (k=0,5, p<0,05). У мужчин психоорганический синдром с психопатизацией личности наблюдали достоверно чаще, чем у женщин (5,2 против 0,4%). Несмотря на приводимые в литературе описания ВИЧ-ассоциированной деменции [5], этот диагноз был установлен только у 1 пациента. Редкость выявления деменции скорее всего связана с тем, что у подавляющего большинства обследованных ВИЧ-инфекция, по классификации ВОЗ, находилась на стадии первичных проявлений (2-я стадия ВИЧ-инфекции), на субклинической стадии (3-я стадия ВИЧ-инфекции) или стадии вторичных заболеваний (стадии 4А и 4Б), по данным литературы, ВИЧ-дементный комплекс развивается на более поздних этапах ВИЧ-инфекции (стадии 4В и 5).
   Частота синдрома зависимости от алкоголя (F10) составила суммарно 3,8% и с возрастом постепенно повышалась (k=0,5; p<0,05). Чаще всего алкоголизм наблюдали у пациентов 46–50 лет, причем мужчины страдали алкогольной зависимостью чаще (p<0,05), чем женщины (3 против 0,8%).
   Невротические и связанные со стрессом расстройства были представлены реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации (F43 – 1,6%), астеническими (F48.0 – 0,9%) и тревожно-фобическими расстройствами (F40, F41 – 0,5%). У женщин расстройства адаптации встречались достоверно чаще, чем у мужчин (2,2 против 0,7%; p<0,05). Кроме того, невротические расстройства чаще выявляли в течение первого года наблюдения в Центре. Обращает на себя внимание то, что расстройства адаптации и депрессивные расстройства среди всего контингента больных (или ВИЧ-инфицированных) встречались крайне редко (суммарно в 1,8% случаев). Вероятно, это связано с недостатком критичности и преобладанием анозогнозического варианта отношения к болезни у пациентов Центра. Между тем, по наблюдениям зарубежных исследователей, именно депрессивные нарушения в подобных случаях выделяются в качестве доминирующих [2].
   Частота шизофрении (F20) составила 1,8%, что примерно вдвое превышает показатели распространенности этой патологии в населении – 0,8–1% [6]. Полученные результаты подтверждают данные литературы [7] о более высоком сравнительно с населением риске ВИЧ-инфицирования больных эндогенными заболеваниями. Если учесть тот факт, большинство ВИЧ-инфицированных больных шизофренией в силу негативных расстройств не посещают врачей, этот контингент требует особо тщательного наблюдения.
   При анализе психической патологии в зависимости от гендерного фактора выявлена зависимость от пола. У мужчин достоверно чаще (p<0,05) выявлены синдромы зависимости от психоактивных веществ (40 против 38,4%), депрессивные расстройства (5,4 против 2,7%), шизофрения (2,2 против 0,3%), органические расстройства (4% против 0). У женщин чаще отмечены невротические расстройства в виде острой реакции на стресс (2,2 против 0,7%) и астенические состояния (1,5 против 0,3%). Кроме того, среди женщин оказалось сравнительно больше лиц без признаков очерченной психической патологии (7,9 против 4,2%).
   При анализе распространенности отдельных психических расстройств в разные годы (2001, 2002, 2003, 2004, 2005 и 2006 гг. соответственно) достоверных различий не выявлено. Несмотря на увеличение общей численности ВИЧ-инфицированных, удельный вес отдельных психических расстройств оказался относительно стабильным, что необходимо учитывать при определении прогноза психического здоровья ВИЧ-инфицированных больных в будущем.
   Полученные в результате исследования данные дают представление о когорте ВИЧ-инфицированных пациентов, подавляющее число которых являются наркоманами, длительное время употребляющими опиоиды. Ко времени заражения и установления диагноза ВИЧ-инфекции у большинства из них обнаруживаются выраженные личностные расстройства с характерным психопатоподобным поведением, социальной, морально-нравственной и физической деградацией. Следствием этого, вероятно, является низкий уровень психогенных расстройств в обследованной когорте пациентов. Отсутствие сознания болезни, асоциальный и антисоциальный характер поведения приводят к некомплаентности больных, что создает серьезные препятствия для организации помощи. Вполне обоснованным представляется участие психиатров и клинических психологов на всех этапах лечения ВИЧ-инфицированных пациентов.   

Литература
1. Lyketsos CG, Hanson AL, Fishman M et al. Screening for psychiatric disorders in an HIV medical clinic: the importance of a psychiatric presence. Internat J Psychiat Med 1994; 103–13.
2. Pence BW, Miller WC, Whetten K et al. Mental Disorders Common Among HIV-Infected Patients. J Acquir Immune Defic Syndrome 2006; 42: 298–306.
3. Росбалт, 01/12/2006. Даты, события, обращения, http://www.rosbalt.ru/2007/3/9/277266.html.
4. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, ЮНЕЙДС, 30 мая – 2 июня 2006 года.
5. Снежневский А.В., Орловская Д.Д., Тиганов А.С. Под ред. Тиганова А.С. Руководство по психиатрии. М., 1999.
6. Коркина М.В., Марилов В.В., Марилова Т.Ю. О некоторых психиатрических и психологических аспектах СПИДа (обзор). Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1989; 89 (10): 137–45.
7. Buchanan RW, Carpenter WT. The neuroanatomies of schizophrenia. Schizophr Bull 1997; 23: 367–72.
8. Blank MB, Mandell DS, Aiken L, Hadley TK. Current Opinion Psychiat 2003; 16 (4): 473–93.



В начало
/media/prom/07_02/14.shtml :: Sunday, 14-Oct-2007 18:51:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster