Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 2/2007 СПЕКТР ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС)


А.Б.Смулевич*, Э.Б.Дубницкая*, М.Ю.Дробижев**, А.В.Бурлаков*, Е.А.Макух**, А.Г.Горбушин**

*ГУ НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов), **ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев)

Депрессия вплоть до настоящего времени остается важной общемедицинской проблемой, клинический анализ которой представлен в ряде монографий отечественных авторов [1–4]. В общемедицинской практике депрессии изучаются с использованием эпидемиологического подхода [5–7]. Преимущества такого подхода связаны с возможностью анализа значительных массивов не только клинических, но также демографических и социальных данных; при этом учитываются сведения о диагностике депрессии, ее экономическом бремени. Наконец, современные масштабные исследования депрессивных состояний в общемедицинской сети позволяют оценить возможности лечения депрессивных состояний в условиях, максимально приближенных к обычной практике учреждений здравоохранения (так называемые натуралистические исследования).
   За прошедшие 5 лет в России выполнено сразу несколько программ (КОМПАС, КООРДИНАТА, ШАНС и др.) [8–11], отвечающих указанным характеристикам; получены данные о распространенности депрессий, установлены их важные демографические и социальные корреляты. Уточнена тяжесть депрессивных состояний, их "медицинское" и экономическое бремя. Получены данные, прямо свидетельствующие о том, что врачи общемедицинской практики могут диагностировать депрессию и осуществлять ее лечение с помощью антидепрессантов (тимоаналептики). Вместе с тем все известные программы ограничиваются изучением определенных контингентов (наблюдающиеся у терапевтов, неврологов, кардиологов – программа КОМПАС, страдающие артериальной гипертензией, ИБС – программа КООРДИНАТА, хронической сердечной недостаточностью – программа ШАНС) и оценкой эффективности весьма ограниченного круга тимоаналептиков, назначаемых в фиксированных суточных дозах.
   Соответственно, сохраняется актуальность проведения новых многоцентровых исследований, значительных по объему выборок больных депрессией, наблюдающихся в общемедицинской сети в практике врачей различных специальностей. При этом для терапевтической части программы целесообразно использовать еще не изученные антидепрессанты, требующие титрации дозы. В 2006 г. в России при поддержке исследовательского гранта отечественной фармацевтической компании "Мастерклон" проведено крупномасштабное исследование ПАРУС (Пирлиндол в терАпии депРессий У Соматических больных), национальными координаторами которого выступил акад. РАМН А.Б.Смулевич. В настоящей статье представлены предварительные результаты работы.   

Материал и методы
   
Программа ПАРУС проведена с февраля по май 2006 г. Для реализации программы в 8 регионах Российской Федерации (Ростовская, Волгоградская, Челябинская, Томская и Иркутская области, Краснодарский и Пермский край, Республика Коми) на базе медицинских учреждений различного типа (поликлиник, клинических больниц и госпиталей, городских, областных и республиканских диспансеров и т.д.) было организовано 84 исследовательских центра. В их работе приняли участие 274 врача (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, онкологи, дерматологи, пульмонологи, ревматологи, семейные врачи).   

Дизайн исследования
   
В программу включали пациентов, набравших 19 баллов и более по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований США – Center for Epidemiologic Studies – Depression (CES-D) [12]. Эта шкала, предназначенная для выявления депрессивных состояний, разработана в 1977 г. и на сегодняшний день является одним из наиболее часто используемых в эпидемиологических исследованиях [13] инструментов. Из исследования исключали больных, не согласившихся с протоколом, предусматривающим анонимное обследование и возможность назначения антидепрессивной терапии, а также лиц с суицидальными мыслями.
   Программа состояла из двух фаз: теоретической и терапевтической. Первая из них базировалась на анализе данных карты обследования, в которую заносили основные сведения о пациенте (в том числе анамнестические, демографические и физикальные данные, диагнозы соматических заболеваний, особенности медицинского маршрута и лечения). Особенность настоящего исследования – включение в программу оригинальной разработки (опросник общих симптомов), позволяющей учитывать так называемые общие для психической (депрессивной) патологии и соматических заболеваний симптомы (астения, уменьшение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли, диспноэ, диспептические расстройства – сухость во рту, запоры и др.). Неправильная клиническая оценка последних может приводить как к гипер-, так и гиподиагностике аффективных расстройств. В первом случае общие симптомы, будучи проявлением соматического заболевания, ошибочно рассматриваются в качестве симптоматики депрессивного состояния, во втором – прямо противоположная тенденция: хотя общие симптомы являются проявлением депрессии, они приписываются коморбидной соматической патологии.
   Терапевтическая фаза исследования ПАРУС предусматривала формирование из общей массы пациентов, набравших 19 баллов и более по CES-D, двух групп: опытной и контрольной, равнозначных по объему и профилю заболеваний. Включение в группы осуществляли по принципу "через одного" (один пациент – в контрольную, следующий – в опытную и т.д.). Пациенты контрольной группы, наблюдающиеся в лечебных учреждениях общемедицинской сети, продолжали получать стандартное лечение по поводу соматического заболевания; пациентам же опытной группы в комплекс терапии добавляли антидепрессант пирлиндол (пиразидол), в виде моно- или комбинированной в сочетании с пирлиндолом (допускалась сопутствующая терапия небольшими дозами антипсихотиков, бензодиазепинов и снотворных) или соматотропной (любые препараты, требующие для лечения соматических заболеваний и не взаимодействующие с пирлиндолом) терапией.
   Выбор пирлиндола в программе ПАРУС связан с рядом причин. Во-первых, обладая доказанной антидепрессивной эффективностью, этот препарат хорошо переносится больными и обладает достаточно высокой степенью безопасности, что позволяет использовать его с минимальным риском. Во-вторых, этот антидепрессант является доступным отечественным препаратом и имеет длительную историю применения врачами различных специальностей.
   Начальную суточную дозу пирлиндола 100 мг делили на 2 приема – утром и днем (у пожилых больных – 66 лет и старше использовали дозу 50 мг однократно утром) и назначали во время первого визита. В дальнейшем эту дозу (при отсутствии неблагоприятных явлений) увеличивают до произвольной терапевтической, но не более 300 мг в сутки, также разделенных на 2 приема (см. рисунок).
   При достижении терапевтической дозы больных опытной группы обязательно осматривали повторно. В дальнейшем они в течение 6 нед получали достигнутую терапевтическую дозу. Пациентов как опытной (через 6 нед после второго визита), так и контрольной (через 6 нед после первого визита) групп, прошедшие всю программу ПАРУС, осматривали во время завершающего визита. По окончании терапевтической фазы программы оценивали динамику состояния пациентов (CES-D, оценка тяжести состояния по визуальной аналоговой шкале VAS – Visual Analog Scale Шкала VAS представляет собой линию длиной 100 мм, на которой больной точкой отмечает представление о состоянии здоровья. При этом 0 мм соответствует наихудшей оценке, 100 мм – наилучшей., шкала общего клинического впечатления), фиксировали побочные эффекты лечения.   

Характеристика обследованных пациентов
   
На момент проведения исследования врачи – участники программы ежедневно наблюдали 5672 больных. В исследование включены 2327 (41%) из 5672 пациентов. Из них 565 (24,3%) осмотрены терапевтами, 466 (20%) – кардиологами, 540 (23,2%) – неврологами, 107 (4,6%) – эндокринологами, 145 (6,2%) – гастроэнтерологами, 320 (13,8%) – дерматологами, 98 (4,2%) – пульмонологами, 46 (2,0%) – врачами общей (семейной) практики, 8 (0,3%) – аллергологами, 30 – ревматологами и по 1 – клиническим фармакологом и психиатром. Среди обследованных преобладали амбулаторные больные – 1544 (74,4%), женского пола – 1667 (63,3%); средний возраст которых составил 49,5±14,4 года (минимальный – 12, максимальный – 87 лет). Из общего числа включенных в исследование пациентов в браке состояли 1444 (62,0%), 1916 (82,3%) имели детей (абсолютное большинство – 1753, т.е. 75,3% – 1–2).
   Высшее образование имели 1014 (43,6%), среднеспециальное или незаконченное высшее – 923 (39,6%), среднее и неполное среднее – 376 (16,6%) больных В картах у ряда пациентов присутствуют те или иные пропуски. Ввиду их небольшого числа эти наблюдения не исключались из статистического анализа. Однако при чтении статьи следует иметь в виду, что сумма долей может быть ниже 100%.. Большинство обследованных 1432 (61,5%) работали, учились 87 (3,7%), находились на пенсии 543 (23,3%), 100 (4,3%) пациентов были безработными, еще 158 (6,8%) не работали в связи с инвалидностью. Среди участников исследования 517 (22,2%) имели группу инвалидности, из них 164 (7%) – третью группу, 344 (14,8%) – вторую и 9 (0,4%) – первую.
   Среди наиболее распространенных соматических заболеваний у обследованных больных отмечены: артериальная гипертензия – 1271 (55%) наблюдение, остеохондроз позвоночника – 1162 (50%), дисциркуляторная энцефалопатия – 617 (26,5%), стабильная стенокардия напряжения – 372 (16,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 329 (14,1%), хроническая сердечная недостаточность – 299 (12,8), хроническая обструктивная бронхолегочная болезнь – 258 (11,1%), нарушения ритма сердца – 245 (10,5%), атеросклеротический кардиосклероз – 231 (9,9%), сахарный диабет типа 2 инсулинонезависимый – 140 (6%), острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия – 126 (5,4%), постинфарктный кардиосклероз – 125 (5,3%), псориаз – 113 (4,9%), хронический гастрит – 101 (4,3%), острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия – 93 (4%), травма головного мозга и ее последствия – 93 (4%), острые заболевания верхних дыхательных путей – 91 (3,9%), хронический панкреатит – 84 (3,6%), атопический дерматит – 76 (3,2%), хронический холецистит – 49 (2,1%), деформирующий остеоартроз – 46 (1,9%), ограниченная экзема – 45 (1,9%).
   На терапевтическом этапе программы ПАРУС 2327 пациентов были разделены на две почти равные по числу больных группы. При этом 1181 пациенту в дополнение к рекомендованной по поводу соматического заболевания терапии назначали пирлиндол (опытная группа) и 1146 – терапию без антидепрессанта (группа контроля). Как видно из табл. 1, опытная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, социальному положению, доле инвалидов, доходу на одного члена семьи. Вместе с тем среди получавших антидепрессант оказалось больше женщин, лиц, находящихся в разводе, вдовцов (вдовых), не состоящих в браке.
   Статистический анализ исследования проводили с использованием стандартных методов описательной статистики. Для сравнения дискретных величин использовали метод c-квадрат (либо точный критерий Фишера), для упорядоченных категорий – тест Вилкоксона.   

Результаты исследования
   
Результаты исследования свидетельствуют о том, что диагностика депрессивных состояний в условиях общемедицинской сети практически не проводится. Достаточно указать, что о наличии у больного депрессии до его включения в программу было известно лишь в 15 (0,6%) случаях. Причины этого явления связаны не только со сложившейся системой организации специализированной помощи такого рода пациентам.
   Возможно, что гиподиагностике депрессий способствует недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций, которые отмечены у больных в течение года, предшествующего исследованию. Между тем 2012 (86,5%) больных сообщили о наличии таких ситуаций. Среди них: смерть супруга, ребенка, близких – 310 (13,3%) наблюдений, собственное заболевание – 1174 (50,5%), заболевания близких – 627 (26,9%), беременность, роды, выкидыши – 42 (1,8%), конфликты в семье – 765 (32,9%), развод или разлука с супругом – 108 (4,6%), уход на пенсию – 102 (4,4%), проблемы на работе, потеря работы – 532 (22,9%), потеря работы супругом – 77 (3,3%), неустойчивость материального положения, долги, коммерческие неудачи – 678 (29,1%), проблемы с законом, тюремное заключение – 23 (1,0%).
   Очевидно также, что диагностика депрессивных состояний затруднена в связи с клиническими особенностями депрессий, значительная часть которых носит так называемый маскированный характер. Действительно, средний балл по CES-D 23,5±3,2 у обследованных пациентов соответствует легкой депрессии, отличающейся стертостью проявлений гипотимии (тоска, подавленность и т.д.). В то же время у них широко представлены различные соматовегетативные симптомы, рассматривающиеся в пределах общих для психической и соматической патологии (табл. 2).
   Эти симптомы встречаются у всех пациентов изученной выборки. Причем некоторые из них – повышенная утомляемость, головные боли, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, головокружение, боли в сердце, боли в спине, сердцебиение, боли в шее, потливость, боли в суставах, одышка, боли в ногах, сонливость, нехватка воздуха, боли в животе, перебои в сердце – отмечены более чем у половины больных. Вполне вероятно, что эти симптомы расцениваются как только проявление соматического заболевания и не ассоциируются с депрессией.
   С гиподиагностикой депрессии связано и еще одно обстоятельство, свидетельствующее о недостаточной помощи больным с этим психическим расстройством в общемедицинской сети. Обследованные пациенты с депрессивными состояниями практически не получали тимоаналептической терапии. Так, хотя психотропные препараты принимал 1441 (62,1%) больной, среди них преобладали успокаивающие средства растительного происхождения 1074 (46,2%) и барбитураты – 719 (31,0%). В то же время антидепрессанты получали лишь 217 (9,3%) пациентов, еще в 720 (31,0%) случаев назначали транквилизаторы и в 60 (2,6%) – антипсихотики.   

Терапевтическая фаза программы
   
Средняя начальная доза пирлиндола составила 87±23,2 мг, терапевтическая – 247,3±66,1 мг. Курсовая терапия антидепрессантом привела к существенному улучшению психического состояния больных опытной группы. Суммарный средний балл CES-D (несмотря на то что в этой группе он был изначально выше, а больных отличали менее благоприятные в прогностическом плане демографические показатели) снизился на фоне лечения почти в 2 раза с 24±3,3 до 12,6±5,8, т.е. до уровня, отражающего отсутствие депрессии. В контрольной группе также отмечена положительная динамика, однако она не была столь значительна. Суммарный средний балл CES-D снизился с 23,0±2,9 до 20,0±5,5 (всего на 13%).
   Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла CES-D до 18 и ниже) на фоне лечения пирлиндолом имела место у 1000 (84,7%) пациентов. В контрольной группе аналогичный результат выявлен только у 370 (32,3%) больных. При анализе результатов, полученных с помощью VAS, оказалось, что в оценке эффективности лечения пациент и врач были практически единодушны. Значительное улучшение состояния на фоне лечения пирлиндолом отметили и пациенты, и их лечащие врачи [снижение суммарного балла VAS на 3,1 (50,8%) и 2,9 (52,7%) соответственно]. В контрольной группе позитивные изменения в состоянии больных были значительно скромнее: суммарный балл VAS по оценке больных снизился на 1,4 (23,7%), врачей – на 1,3 (24,5%) от исходного уровня.
   Заметная положительная динамика состояния больных, получавших пирлиндол, нашла отражение и в результатах, полученных с помощью шкалы общего клинического впечатления. Выраженное или существенное улучшение состояния отметили 968 (82%) больных, принимавших антидепрессант, и лишь 308 (26,9%) – в группе контроля. Аналогичное изменение, по мнению врачей, произошло у 993 (84%) пациентов, лечившихся антидепрессантом; для сравнения в контрольной группе таких было всего 320 (27,9%).
   Важной характеристикой любых лекарственных средств является их безопасность и переносимость. Анализ этих параметров показал, что прием пирлиндола редко сопровождается нежелательными эффектами. Так, побочные явления на терапии пирлиндолом на втором визите отмечены всего у 215 (18,2%) Здесь и далее доля больных с нежелательными явлениямии исчисляется от пациентов, принимавших пирадизол (n=1181). пациентов, среди которых, скорее всего, были лица, отличающиеся повышенной чувствительностью к медикаментозным средствам. Во всяком случае, у 76 (6,4%) больных отмечены сразу 2 или 3 побочных эффекта. Среди последних с частотой, превышающей 1%, были тошнота, сухость во рту, сонливость, головокружение, сердцебиение, бессонница, головная боль, слабость, дискомфорт в животе (табл. 3).
   Нельзя не отметить, что некоторые из этих эффектов, отмеченных врачами в качестве побочных, упоминали больные при заполнении опросника общих симптомов в числе жалоб, которые предшествовали назначению пирлиндола. Среди таких жалоб: тошнота – в 17 (1,4%) наблюдениях, сонливость – в 12 (1%), головокружение – в 12 (1%), сердцебиение – в 8 (0,8%), бессонница – в 5 (0,4%), головная боль – в 8 (0,8%), слабость – в 16 (1,4%), дискомфорт в животе – в 10 (0,8%). Соответственно истинная частота побочных эффектов может быть еще ниже. Что же касается выраженности побочных эффектов, то у 112 (9,5%) больных они носили слабый, а у 96 (8,1%) – умеренный характер. Лишь в 6 (0,5%) случаях они расценены как серьезные. Укажем также, что побочные явления послужили причиной для прекращения приема антидепрессанта только у 8 (0,8%) больных.
   Обращает на себя внимание тот факт, что к моменту третьего (завершающий) визита побочные эффекты наблюдали у меньшего числа пациентов – 181 (15,3%), а их выраженность уменьшалась. У 97 (8,2%) больных побочные эффекты носили слабый, а у 96 (3,8%) – умеренный характер. Лишь у 8 (0,8%) они расценены как серьезные. Причем только у 2 (0,2%) больных побочные эффекты послужили причиной отказа от продолжения терапии антидепрессантом. Эти данные соотносятся с описанным в ряде публикаций процессом постепенной адаптации пациентов к тимоаналептической терапии [14].
   Оценки переносимости терапии, сделанные пациентами и врачами, оказалась во многом сходными. Так, на втором визите отличную оценку переносимости дали 183 (15,5%) пациента, хорошую – 737 (62,4%), умеренную – 239 (20,2%), плохую – 16 (1,4%). Те же показатели на завершающем визите составили уже 303 (25,6%), 713 (60,4%), 129 (10,9%) и 9 (0,8%) соответственно. Причем у больных в контрольной группе, получавших только соматотропную терапию, показатели переносимости оказались значимо хуже. Так, на завершающем визите отличную оценку переносимости наблюдали в 62 (5,4%) От числа лиц в контрольной группе (n=1146). наблюдениях, хорошую – в 578 (50,4%), умеренную – в 251 (21,9%), плохую – в 2 (0,2%). Таким образом, присоединение пирлиндола к стандартной терапии соматических заболеваний с высокой степенью достоверности способствовало лучшей оценке переносимости проводимого лечения пациентами. Этот эффект, вероятнее всего, может быть связан с редукцией депрессий в основной группе и их персистированием в контрольной.
   Дополнительным подтверждением хорошего клинического эффекта и переносимости пирлиндола могут служить данные о приверженности больных дальнейшему лечению. Из общего числа пациентов, принимавших антидепрессант, к концу курса лечения выразили желание продолжить его прием 910 (77,1%) больных.   

Таблица 1. Сравнение опытной (n=1181) и контрольной (n=1146) групп по некоторым демографическим и клиническим показателям

Показатель

Опытная: n (%)

Контрольная: n (%)

p

Пол (м/ж)

879 (74,4)/299 (25,3)

788 (68,8)/355 (31)

<0,05

Возраст, лет

50,0±13,9

49,0±14,9

>0,05

Семейное положение*

107 (9); 738 (62,5);

150 (13,1); 706 (61,6);

 

171 (14,5); 159 (13,5)

139 (12,2); 143 (12,5)

<0,05

Уровень образования**

66 (5,6); 138 (11,7);

36 (3); 136 (11,9); 367 (32);

 

421 (35,7); 60 (5); 488 (41,3)

75 (6,5); 526 (45,9)

<0,05

Социальное положение***

1 (0,1); 33 (2,8); 148 (12,5);

1 (0,1); 54 (4,7); 125 (10,9);

 

442 (37,4); 28 (2,4); 66 (5,6);

443 (38,6); 30 (2,6); 55 (4,8);

 

48 (4); 52 (4,4); 281 (23,8);

47 (4,1); 48 (4,2); 262 (22,8);

 

80 (6,8)

78 (6,8)

>0,05

Инвалидность (нет/есть)

899 (76,1)/278 (23,5)

887 (77,4)/254 (22,2)

>0,05

Доход на одного члена семьи****

1 (0,1); 12 (1); 44 (3,7);

0 (0); 19 (1,6); 34 (3); 140 (12,2);

 

159 (13,5); 419 (35,5); 543 (46)

371 (32,4); 576 (50,3)

>0,05

Средний балл CES-D

24±3,3

23,0±2,9

<0,05

*Женаты/женаты/разведены/вдовцы). ** Неполное среднее/среднее/среднее специальное/незаконченное высшее/высшее. ***Учащийся/pабочий/служащий/человек творческого труда/руководитель/предприниматель/безработный/пенсионер (не работает)/не работает по инвалидности. ****до 600 руб., 601–1000 руб., 1001–2000 руб., 2001–3000 руб., более 3000 руб.

Таблица 2. Общие симптомы у обследованных больных в течение недели, предшествующей обследованию

Общие симптомы

Не беспокоили

Беспокоили

редко

часто

постоянно

Головные боли

261 (11,2)

718 (30,8)

1054 (45,3)

294 (12,6)

Зубные боли

1559 (67)

633 (27,2)

118 (5,1)

17 (0,7)

Боли в сердце

592 (25,4)

878 (37,7)

775 (33,3)

82 (3,5)

в спине

598 (25,7)

708 (30,4)

802 (34,5)

218 (9,4)

в шее

826 (35,5)

678 (29,1)

641 (27,5)

182 (7,8)

в руках

1187 (51)

633 (27,2)

383 (16,4)

124 (5,3)

в ногах

986 (42,4)

636 (27,3)

476 (20,4)

228 (9,8)

в животе

1096 (47,1)

784 (33,7)

376 (16,1)

71 (3)

в суставах

962 (41,3)

678 (29,1)

505 (21,7)

182 (7,8)

Головокружение

579 (24,9)

848 (36,4)

732 (31,4)

168 (7,2)

Обмороки

2092 (89,9)

212 (9,1)

22 (0,9)

1 (0,04)

Раздражительность

265 (11,4)

620 (26,6)

1129 (48,5)

313 (13,4)

Проблемы при половой жизни

1573 (67,6)

435 (18,7)

221 (9,5)

96 (4,1)

Ухудшение памяти и внимания

502 (21,6)

787 (33,8)

772 (33,2)

266 (11,4)

Повышенная утомляемость

235 (10,1)

635 (27,3)

1118 (48)

339 (14,5)

Упадок сил

312 (13,4)

754 (32,4)

987 (42,4)

274 (11,8)

Вялость

290 (12,5)

804 (34,5)

988 (42,4)

245 (10,5)

Снижение трудоспособности

313 (13,4)

725 (31,1)

995 (42,7)

294 (12,6)

Сердцебиение

635 (27,3)

800 (34,4)

791 (34)

101 (4,3)

Перебои в сердце

1134 (48,7)

694 (29,8)

449 (19,3)

50 (2,1)

Покалывание в различных частях тела

1282 (55,1)

680 (29,2)

323 (13,9)

42 (1,8)

Сухость во рту

1191 (51,2)

677 (29,1)

366 (15,7)

93 (4)

Одышка

965 (41,5)

667 (28,7)

553 (23,7)

142 (6,1)

"Комок" в горле

1206 (51,8)

679 (29,2)

389 (16,7)

53 (2,3)

Нехватка воздуха

1010 (43,4)

702 (30,2)

515 (22,1)

100 (4,3)

Сонливость

1006 (43,2)

795 (34,2)

437 (18,8)

89 (3,8)

Бессонница

513 (22)

761 (32,7)

862 (37)

191 (8,2)

Тошнота

1338 (57,5)

720 (30,9)

252 (10,8)

17 (0,7)

Вздутие живота

1259 (54,1)

644 (27,7)

365 (15,7)

59 (2,5)

Озноб

1599 (68,7)

548 (23,5)

160 (6,9)

20 (0,8)

Внутренняя дрожь

1237 (53,1)

718 (30,8)

344 (14,8)

28 (1,2)

Дрожь в руках или ногах

1429 (61,4)

565 (24,3)

286 (12,3)

46 (2)

Запоры

1229 (52,8)

619 (26,6)

362 (15,5)

117 (5)

Понос

1711 (73,5)

490 (21)

114 (5)

12 (0,5)

Учащенное мочеиспускание

1518 (65,2)

450 (19,3)

298 (12,8)

61 (2,6)

Затрудненное мочеиспускание

2039 (87,6)

210 (9)

61 (2,6)

17 (0,7)

Повышенный аппетит

1326 (57)

527 (22,6)

377 (16,2)

95 (4,1)

Пониженный аппетит

1271 (54,6)

597 (25,6)

391 (16,8)

67 (2,9)

Приливы жара

1305 (56,1)

609 (26,2)

355 (15,2)

57 (2,4)

Холод в конечностях

1239 (53,2)

584 (25,1)

386 (16,6)

117 (5)

"Мурашки" под кожей

1376 (59,1)

688 (29,5)

243 (10,4)

18 (7,7)

Потливость

909 (39,1)

689 (29,6)

614 (26,4)

114 (4,9)

Сухость кожи

1361 (58,5)

418 (18)

341 (14,6)

206 (8,8)

Жжение кожи

1885 (81)

266 (11,4)

145 (6,2)

30 (1,3)

Онемение кожи

1621 (69,7)

467 (20,1)

201 (8,6)

37 (1,6)

Стягивание кожи

1629 (70)

374 (16,1)

243 (10,4)

80 (3,4)

Зуд

1409 (60,5)

502 (21,6)

323 (13,9)

92 (3,9)

Выпадение волос

1465 (63)

434 (18,6)

305 (13,1)

122 (5,2)

 

Схема наращивания дозы пирлиндола*.

Таблица 3. Побочные эффекты пирлиндола, частота которых превысила 1%

Побочный эффект

На втором визите

На третьем визите

абс.

%

абс.

%

Тошнота

43

3,6

40

3,4

Сухость во рту

32

2,7

39

3,3

Сонливость

29

2,5

18

1,5

Головокружение

28

2,4

15

1,3

Сердцебиение

21

1,8

5

0,4

Бессонница

20

1,7

12

1,0

Головная боль

19

1,6

11

0,9

Слабость

18

1,5

9

0,8

Дискомфорт в животе

16

1,4

14

1,2

Обсуждение
   
Исследование ПАРУС является уже по крайней мере третьим крупным отечественным эпидемиологическим исследованием, свидетельствующим о том, что большая часть легких депрессий, наблюдающихся в общемедицинской сети, обычно не распознается и не лечится. Такое положение вполне укладывается в сложившуюся практику оказания помощи больным с психическим расстройствами в этом звене здравоохранения. Дело в том, что распространенность психических расстройств здесь достигает десятков процентов [5]. Вместе с тем немногочисленные консультанты-психиатры успевают осмотреть лишь очень небольшое число больных [15]. Возможности врачей в общей медицине участвовать в выявлении и лечении хотя бы наиболее распространенных психических расстройств (депрессий, тревожно-фобических расстройств, нозогений) также ограничены. Так, в ряде рекомендаций содержится указание на то, что для подтверждения диагноза депрессий больной должен непременно направляться к психиатру [16, 17]. Последний осуществляет и назначение антидепрессантов.
   Однако результаты по крайней мере двух масштабных эпидемиологических программ свидетельствуют о том, что врачи непсихиатрических специальностей вполне могут (хотя бы в условиях эксперимента) вполне удовлетворительно самостоятельно диагностировать и лечить депрессию [10, 11]. При этом не является препятствием и тот факт, что при использовании некоторых антидепрессантов необходимо титровать их дозу. Очевидно, что существует настоятельная необходимость в дополнительном изучении той степени свободы, которая может быть предоставлена врачу общемедицинской практики для выявления и лечения депрессии. Этот вывод вполне совпадает с последней моделью оказания помощи больным с депрессивными состояниями, которое содержится в рекомендованном Минздравсоцразвития РФ Руководстве по первичной медико-санитарной помощи [18], где прямо указывается, что лечение легкой и умеренно тяжелой депрессии проводит врач общей практики (семейный врач), тяжелой депрессии (особенно при наличии суицидальных мыслей) – психиатр.
   Решение организационных проблем, связанных с оказанием помощи рассматриваемому контингенту пациентов, необходимо дополнить специальными образовательными программами для врачей общей и семейной медицины, предусматривающими обучение принципам диагностики и терапии депрессий, наблюдающихся в общемедицинских учреждениях. При этом особое внимание следует уделить проблеме выявления маскированных депрессий. Так, существует настоятельная необходимость в сравнительной оценке общих симптомов, сопряженных с аффективной (депрессивной) и соматической патологией.
   Наконец, результаты терапевтической части программы ПАРУС свидетельствуют о высокой эффективности и переносимости антидепрессивной терапии пирлиндолом у большинства пациентов. Эти данные согласуются с результатами целого ряда предшествующих исследований, посвященных терапии депрессий в условиях общемедицинской сети [9-11, 16].

Литература
1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М., 2002.
2. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агентство. М., 2001.
3. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
4. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005.
5. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии. Психиат. и психофармакотер. 2000; 5: 175–80.
6. Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237–47.
7. Ustun TB, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study. NY, Willey 1995.
8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
9. Дробижев М.Ю., Шамшурина Н.Г., Макух Е.А., Айду Ф.А. Депрессивные состояния в общей медицине: вопросы клинико-экономического анализа. Психиат. и психофармакотер. 2006; 8 (5): 12–5.
10. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48–55.
11. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Программа КООРДИНАТА (клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца): результаты терапевтической части многоцентрового исследования. Тер. арх. 2006; 78 (4): 38–44.
12. Radloff LS. The CES-D Scale: a self-report depression scale for reseach in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1: 385–401.
13. Андрюшенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. невр. и психиат. 2003; 5: 11–7.
14. Stahl SM. Essential psychopharmacology of depression and bipolar disorder. Cambridge, Cambridge university press, 2000.
15. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журн. неврол. и психиатр. 1999; 4: 4–16.
16. Краснов В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике. РМЖ. 2002; 25 (144): 1187–91.
17. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации N2000/107. М., 2000.
18. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.



В начало
/media/prom/07_02/24.shtml :: Sunday, 14-Oct-2007 18:52:04 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster