Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 2/2007 ОБЗОРЫ

К проблеме сахарного диабета у больных шизофренией (по материалам некоторых публикаций в журналах США)


М.Ю.Дробижев

ММА им. И.М.Сеченова

Повышение эффективности современной психиатрической помощи сопровождается расширением круга ее задач. Последние уже не исчерпываются купированием психопатологических расстройств, предотвращением их рецидивов, а также реабилитационными мероприятиями. В актуальные задачи психиатрической службы все чаще включаются меры, направленные на лечение сопутствующих (коморбидных) психическим расстройствам соматических заболеваний. В этом плане большой интерес для отечественных психиатров представляет сразу несколько публикаций американских авторов, помещенных в одном номере журнала «Исследование шизофрении» (“Schizophrenia Research”) [1–4].
   Все эти публикации так или иначе связаны с интенсивно ведущейся дискуссией относительно сахарного диабета (СД) у больных шизофренией. В своей наиболее значительной части эта дискуссия концентрируется вокруг попыток объяснить происхождение СД у рассматриваемого контингента пациентов побочными действиями антипсихотиков [5–7].
   Примером такой работы может быть четвертая из перечисленных статей [1]. Соответственно, эта публикация вполне может послужить моделью для оценки аргументированности представленной точки зрения. Рассмотрим ее подробнее. Статья американских авторов основана на анализе базы данных национального исследования больных, выписанных из стационаров. Из этой генеральной совокупности отобраны две выборки пациентов. Одну из них – основную – составили больные шизофренией. В другую – контрольную – вошли лица, у которых к моменту выписки не был установлен этот диагноз (использовались хорошо известные отечественным психиатрам критерии МКБ-9), а также не упоминались и другие психические расстройства (психозы непроцессуальной природы и в их числе МДП, деменция, неврозы и др.), по поводу которых могли быть назначены антипсихотики. В дальнейшем каждую из этих выборок в зависимости от времени выписки подразделяли на три группы. Первую составили пациенты, наблюдавшиеся в 1979–1989 гг., т.е. еще до появления атипичных антипсихотиков; вторую – больные, которые выписаны в 1990–1995 гг., когда указанные препараты только начали появляться в клинической практике. И наконец, третья группа образована из числа пациентов, наблюдавшихся в 1996–2001 гг., когда атипичные антипсихотики стали широко использоваться при лечении психических расстройств. У больных этих групп изучали показатели частоты СД и некоторых других соматических заболеваний, не связанных с этой эндокринной патологией.
   Авторы приходят к вводу, что в 1996–2001 гг. частота СД (в отличие от других соматических заболеваний) стала быстро возрастать – на 0,7% в год. Другой вывод исследователей заключается в том, что именно психофармакотерапия "отвечает" почти за треть случаев развития СД у больных шизофренией, что ежегодно обходится здравоохранению страны в 800 млн долл. При этом указывается, что неблагоприятная динамика распространенности СД у больных шизофренией чаще наблюдается у афро-американок среднего возраста (35–49 лет). Обсуждая результаты исследования, авторы предполагают, что наблюдающиеся явления сопряжены с воздействием наиболее современных атипичных антипсихотиков и предостерегают от их широкого использования во всем мире.
   Следует, однако, отметить, что, с нашей точки зрения, указанное предположение представляется недостаточно обоснованным. Независимый анализ материалов обсуждаемого исследования показывает, что при его проведении допущен ряд существенных методологических недостатков. Во-первых, авторы не используют общепринятую клиническую классификацию СД, предусматривающую выделение его различных типов Указанное замечание имеет принципиальный характер, поскольку в настоящее время считается доказанным, что из всех типов рассматриваемого эндокринного заболевания лишь возникновение сахарного диабета типа 2 связано не только с наследственными, но и в значительной мере со средовыми факторами.. Во-вторых, в исследовании вообще не упоминается об ожирении, которое (в отличие от психофармакотерапии) рассматривается в качестве основной причины формирования СД типа 2 [8]. В-третьих, в работе не обсуждается роль таких актуальных причин развития ожирения (как и СД типа 2), как недостаток физической активности, обильное и богатое жирами и рафинированными углеводами питание [9], а также психические расстройства, способствующие повышению аппетита (феномены булимии). Не рассматриваются и приводимые в литературе данные о том, что самостоятельный (не зависящий от генетических, средовых и иных факторов) вклад атипичных антипсихотиков в развитие эндокринных заболеваний ограничен Достаточно указать, что вплоть до настоящего времени в литературе не описано ни одного случая развития ожирения, единственной причиной которого является прием атипичного антипсихотика..
   Заслуживает критики и стремление авторов статьи распространить закономерности, свойственные популяции больных шизофренией в США, на другие страны. Ведь многие из них пока еще не охвачены эпидемией ожирения, сопряженного с риском СД типа 2, либо она там только начинается. В частности, в России регионов или популяций с очень высокой распространенностью СД типа 2 пока не выявлено. В основном она колеблется в довольно узком диапазоне: 1–2%. Однако обращает на себя внимание, что более высокие показатели распространенности заболевания уже отмечены в Москве: у мужчин – 2,3%, у женщин – 4,6% (а в возрастных группах старше 60 лет – 11,7%). Тем не менее для некоторых популяций в России по-прежнему характерен очень низкий уровень заболеваемости. Так, среди нанайцев, чукчей, каряков, ненцев диабет практически не встречается, а среди якутов его распространенность достигает 0,5–0,8% [10].

Сравнительная частота факторов риска ИБС у больных шизофренией, коморбидной инфаркту миокарда или постинфарктному кардиосклерозу, в различных учреждениях здравоохранения и контрольной группе

Факторы риска

Стационары

Группа контроля (участники программы КОМПАС)

психиатрический

соматопсихиатрический

кардиологический

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

   

СД типа 2

2

5

1

5

2

9

59

15

Ожирение

5

11*

3

16

0

0*

109

28

Избыточная масса тела

9

21*

3

16*

0

0*

169

45

* Различия с группой сравнения достоверны – p<0,05.

   Более того, в недавно проведенном в России эпидемиологическом исследовании [11] показано, что ожирение и СД типа 2 пока еще не являются значимой проблемой для больных шизофренией (см. таблицу). В этой работе, в частности, сравнивалась частота различных факторов риска ИБС (СД типа 2, ожирение, избыточная масса тела) у пациентов с шизофренией, коморбидной острому или перенесенному (постинфарктный кардиосклероз) инфаркту миокарда, и в группе контроля (больные без шизофрении с аналогичной соматической патологией, обследованные в ходе другой отечественной эпидемиологической программы КОМПАС [12]).
   Обращает на себя внимание, что распространенность СД типа 2 у больных шизофренией не отличается от встречаемости этого соматического заболевания у лиц без психической патологии. Избыточная масса тела достоверно реже (p<0,05) отмечена у больных шизофренией, чем в группе сравнения. Кроме того, у пациентов психиатрического и кардиологического стационаров, страдающих эндогенным процессом, значимо реже (p<0,05) отмечается ожирение, чем в отсутствие рассматриваемой психической патологии.
   Переходя теперь к другому исследованию [2], послужившему поводом для появления настоящего обзора, рискнем предположить, что оно является осторожной попыткой перевести дискуссию в плоскость обсуждения возможных взаимосвязей шизофрении и эндокринной патологии. В этой работе сопоставляется уровень инсулина в плазме крови и тяжесть психического состояния. Авторы на небольшой группе лиц (n=26), страдающих шизофренией, показывают обратную зависимость между выраженностью преимущественно продуктивных расстройств и концентрацией указанного гормона. Оговорившись, что эта зависимость может быть связана с увеличением аппетита и массы тела на фоне улучшения психического состояния, исследователи предполагают, что инсулин сам по себе может способствовать редукции симптомов психоза.
   Дело в том, что этот гормон лишь условно можно назвать периферическим. Современные исследования показывают, что инсулиновые рецепторы находятся в головном мозге: коре, гиппокампе, гипоталамусе, а сам инсулин могут синтезировать нейроны. Установлено также, что инсулин является нейромодулятором, поскольку ингибирует высвобождение норадреналина и активирует ГАМКА-рецепторы. Показано, что этот гормон в экспериментах на животных способен предотвращать нарушения нейрональной пластичности, а у здоровых добровольцев при интраназальном введении в небольших дозах, не вызывающих значительной гипогликемии, улучшает память и настроение.
   Таким образом, эта работа представляет существенный интерес, демонстрируя новый для отечественной аудитории взгляд на механизм действия инсулинокоматозной терапии. Ранее считалось, что этот все реже и реже использующийся метод лечения галлюцинаторно-бредовой симптоматики у больных шизофренией воздействует на мозг, вызывая глубокую гипогликемию. Однако, исходя из данных рассматриваемого исследования, можно предположить, что инсулин способен оказать и прямой терапевтический эффект.
   Переходя теперь к обсуждению следующих двух исследований, опубликованных в "Schizophrenia Research", укажем, что они представляют собой попытку не столько клинического, сколько организационного подхода к СД в психиатрии. Авторы намеренно отказались от обсуждения связи СД с психофармакотерапией и сосредоточились на оценке общемедицинской помощи больным шизофренией, а также на возможности применения у них обучающих программ, ставшими уже традиционными в соматической медицине и прежде всего – в диабетологической практике.
   Так, в первой из этих публикаций [4] используются данные известного исследования CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness). Материалы этой работы насчитывают 1460 больных шизофренией, обследованных на предмет выявления СД, дислипидемии, а также артериальной гипертензии, часто ассоциирующейся с этой патологией. Выяснилось, что 30,2% пациентов с коморбидным шизофрении СД не получали терапии диетой, сахароснижающими препаратами и/или инсулином. Однако эта доля полностью сопоставима с показателем, рассчитанным для больных СД, не страдающих шизофренией Дело в том, что проявления основных звеньев патогенеза СД типа 2 – инсулинорезистентность (снижение чувствительности к инсулину клеток периферических тканей) и нарушение секреции инсулина поджелудочной железой – постепенно усугубляются с возрастом, вследствие чего заболевание может долгое время протекать без каких-либо субъективных симптомов и оставаться недиагностированным много лет. В результате СД зачастую выявляется с помощью лабораторных методов обследования и при этом случайно (например, при обследовании по поводу других заболеваний или с профилактическими целями). Наконец, даже клинически явная стадия СД типа 2 чаще характеризуется скудной симптоматикой. Могут отмечаться жалобы на жажду, сухость во рту, полиурию, слабость. Риск развития острой тяжелой декомпенсации диабета в форме кетоацидоза появляется лишь в случаях присоединения сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, инфаркт миокарда, тяжелые травмы).. Иное дело, дислипидемия и артериальная гипертензия. По данным авторов, терапия этих состояний не осуществлялась у 62,4 и 88% пациентов соответственно. Значения этих показателей существенно превышали таковые для больных, не страдающих шизофренией. Соответственно, авторы приходят к выводу о том, что проблема выявления СД у больных шизофренией стоит не столь уж остро. Возможно, что такой вывод в значительной степени инспирирован кампанией, связанной с ролью атипичных антипсихотиков при СД и с категоричными высказываниями по поводу их негативного воздействия. Авторы указывают, что в связи с дискуссией по проблеме "Сахарный диабет – атипичные антипсихотики" в США все большее внимание уделяется диагностике СД, в то время как опасность дислипидемии и артериальной гипертензии по-прежнему недооценивается.
   Важным результатом работы оказались и данные о том, что доступ к медицинской помощи, оказываемой при соматических заболеваниях, особенно затруднен у "цветных" женщин. Эти данные хорошо согласуются с уже упомянутыми результатами других исследований и дают дополнительную пищу для сомнений относительно способности атипичных антипсихотиков вызывать СД.
   Последнее исследование, на котором необходимо остановиться, связано с оценкой эффективности программы, обучающей контролю над СД, коморбидном шизофренией [3]. Данная работа построена в соответствии с современными требованиями доказательной медицины. Больные, вошедшие в исследование, были разделены на две группы – основную и контрольную (по 32 наблюдения). С первой из них проводили интенсивные занятия относительно природы СД, методов его лечения, контроля своего состояния. Пациенты второй группы наряду с лечением получали лишь обычную информацию о заболевании. Результаты исследования продемонстрировали, что больные шизофренией из основной группы оказались вполне способны справиться с довольно значительным объемом информации. Более того, они неплохо соблюдали даже рекомендации по диете, несмотря на ее достаточно жесткий характер. И хотя к моменту завершения исследования, лабораторные признаки СД в обеих группах оказались одинаковы, больные, прошедшие обучающую программу, похудели в среднем на 5 фунтов (2,3 кг), а пациенты из контрольной – прибавили 6 фунтов (2,7 кг).
   Завершая обзор, укажем, что положенные в его основу исследования представляют собой достаточно репрезентативный "срез" публикаций американских авторов, посвященных проблеме СД у больных шизофренией. Знакомство с этими исследованиями будет, безусловно, полезным как психиатрам, так и другим специалистам, работающим в области психосоматической медицины.

Литература
1. Basu A, Meltzer H.Y. Differential trends in prevalence of diabetes and unrelated general medical illness for schizophrenia patients before and after the atypical antipsychotic era. Schizoph Research 2006; 86: 99–109.
2. Fan X, Liu E, Pristach C, Goff DC, Henderson DC. Higher fasting serum insulin levels are associated with a better psychopathology profile in acutely ill non-diabetic inpatients with schizophrenia. Schizophrenia Research 2006; 86: 30–5.
3. McKibbin CL, Patterson TL, Norman G et al. A lifestyle intervention for older schizophrenia patients with diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Schizophrenia Research 2006; 86: 36–44.
4. Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC et al. Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: Data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophrenia Research 2006; 86: 15–22.
5. Avella J, Wetli CV, Wilson JC et al. Fatal olanzapine-induced hyperglycemic ketoacidosis. Am J Forensis Med Pathol 2004; 25 (2): 172–5.
6. Bonnano DG, Davydov L, Botts SR. Olanzapine-induced diabetes mellitus. Ann Pharmacoter 2001; 35: 563–5.
7. Citrome LL. The increase in risk of diabetes mellitus from exposure to second-generation antipsychotic agents. Drugs Today (Barc.) 2004; 40 (5): 445–64.
8. Newcomer JW, Haupt DW, Melson AK et al. Insulin resistance measured with euglycemic clamp during antipsychotic treatment in schizophrenia. Biol Psychiat 2002; 51: 25S.
9. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA et al. Obesity, fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabet Care 1994; 17: 961–9 (Health Professionals Study).
10. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. и др. Эпидемиология инсулинонезависимого сахарного диабета. Пробл. эндокринол. 1998; 44: 45–8.
11. Бочарова М.В. Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2007.
12. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48–55.



В начало
/media/prom/07_02/35.shtml :: Sunday, 14-Oct-2007 18:52:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster