Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 2/2007 РЕФЕРАТЫ

Личностные особенности и психопатологические расстройства (расширенный реферат)


А.В.Бурлаков, Д.А.Бескова

(Feinstein R.E. Personality Traits and Disorders. Psychosomatic Medicine. NY., 2006; 843–65)

Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами личности (РЛ) сопряжено с определенными трудностями, с которыми могут столкнуться не только психиатры, но и врачи других специальностей и средний медицинский персонал. В числе первых авторов, описавших принципы ведения больных с различными типами расстройств личности в медицинских учреждениях, были R.Kahana и G.Bibring [1], а также J.E. Groves [2], обнаружившие, что пациенты с РЛ непреднамеренно усложняют отношения с медицинскими работниками. Такие больные зачастую не имеют адекватного психопатологического диагноза, поскольку практически не предъявляют жалоб. Однако при проведении тщательного расспроса у пациентов с РЛ выявляются нарушения межличностных взаимоотношений, а также множественные нарушения социального и профессионального функционирования.
   Распространенность РЛ в населении варьирует от 9 [3] до 14,79% [4]. При проведении Национального эпидемиологического исследования алкоголизма и сочетанных состояний [4] обследованы 30,8 млн американцев старше 18 лет, соответствующих критериям хотя бы одного РЛ. Показатели распространенности обсессивно-компульсивного расстройства личности (ОКРЛ) составили 7,9%, параноидного – 4,4%, антисоциального – 3,6%, шизоидного – 3,1%, избегающего – 2,4%, гистрионного – 1,8% и зависимого – 0,5%. В этом исследовании не была установлена распространенность шизотипического, нарциссического и пограничного РЛ, а также не было отмечено гендерных различий при ОКРЛ, шизоидном и гистрионном РЛ. Среди пациентов первичной медицинской помощи различные комбинации РЛ определяются примерно в 24% случаев [5, 6].
   В некоторых выборках частота диагностирования РЛ многократно возрастает. Например, коморбидное РЛ определяют у 28% больных алкоголизмом, у 47% с явлениями зависимости от других психоактивных веществ [7] и у 45,9% с тенденцией к спланированной аутоагрессии [8]. Обычно пациенты соответствуют критериям более чем одного РЛ [5, 6]. У некоторых пациентов встречаются черты сразу нескольких аномалий личности, при том что они не соответствуют критериям ни одного из них, взятых изолированно. В этих случаях диагностируют смешанное РЛ.
   Большинство пациентов первично выявляют после проявления неприятных или неожиданных межличностных реакций или же вторично – после беседы врача с родственниками, друзьями или другими лицами, находящимися с ними в тесном контакте. Хотя диагностика РЛ при организации помощи по принципу консультативной психиатрии относительно сложна, особенности или дименсии личности угадываются без труда. Эти особенности должны быть основной целью направленного расспроса консультанта-психиатра и его терапевтических назначений.
   Консультанты-психиатры не занимаются напрямую лечением РЛ, однако зачастую в условиях общемедицинского стационара от них требуется своевременная диагностика и оказание помощи таким трудным пациентам. Основной целью ведения пациентов с РЛ является понимание этого расстройства и подбор адекватных терапевтических методов.   

Личностный стиль или РЛ?
   
Личностный стиль – это привычный жизненный путь совладания, проявляющийся в том, как именно пациент ощущает, думает и ведет себя. Врожденные личностные стили называются темпераментом. Личностные особенности (такие как застенчивость или высокий порог чувствительности) могут наблюдаться еще при рождении и выявляются медицинским персоналом при наблюдении за новорожденными. Другие черты, развивающиеся при взаимодействии с внешней средой, называются характером. Такие свойства характера, как полярное (черно-белое) мышление или депрессивные тенденции, могут быть выявлены при анализе ранних детских взаимоотношений между детьми и родителями. Каждая личность развивается с уникальными, устойчивыми и выделяющими ее на общем фоне характеристиками. Личность можно в целом описать, опираясь на ощущения пациента, его мысли и поведение, а также на его межличностные, брачные, семейные или социальные отношения. Личность также можно описать, основываясь на различных теориях ее развития (например, психоаналитическая теория, описывая личность, применяет такие термины, как "оно", "эго", "адаптация к внешней реальности", "суперэго", "идеальное эго", "аффект", "объективные отношения", "образ себя", "самовосприятие и самооценка"; когнитивно-бихевиоральный терапевт может описать личность в терминах перцептуальной организации, структуры верований, жизненной позиции, негативных аффектов, иррациональных мыслей, дезадаптивного поведения, иерархии эмоциональных потребностей и системы ценностей). Определение принадлежности к личностному стилю или РЛ зачастую зависит от степени выраженности анализируемого признака. Личностные стили обычно сохраняются на протяжении всей жизни, но они подвержены модификациям при необходимости адаптации к внешним условиям, а также при психотерапии. Становящиеся ригидными, чрезмерно выраженными, дезадаптирующими или вредящими себе и другим, вызывающими нарушение межличностных, социальных и рабочих отношений, личностные стили называются расстройствами личности. Эти расстройства значительно труднее поддаются коррекции. Если их можно изменить, то для этого потребуется привлечение как жизненного опыта, так и интенсивного психотерапевтического и психофармакологического воздействия. Поскольку каждый человек уникален, у каждого наблюдается определенный континуум личностных стилей и РЛ.
   Диагноз РЛ. Пациентам с РЛ можно поставить диагноз с использованием как категориального, так и дименсионального подходов. Категориальный подход представляет личность как совокупность кластеров характерных черт, симптомов или стилей поведения, формирующих точные прототипы личности. Эта классификационная система положена в основу текстовой версии (DSM-IV-TR) [9], в которой категориальный подход применяется в виде многоосевой схемы, что заставляет психиатров искать признаки РЛ у каждого пациента. В очередной версии руководства (DSM-V) предполагается использовать дименсиональный подход, что даст возможность описать и оценить выраженность "универсальных" РЛ во всех их проявлениях – от минимальных до выраженных. В настоящее время в литературе активно используется около 18 различных дименсиональных моделей РЛ, а в качестве основы для DSM-V рассматриваются 5 из них [10]. В основном эти модели описывают главные размерности или грани личности и оценивают наличие, отсутствие и степень выраженности признака. Одной из основных причин повышенного внимания к дименсиональным моделям является то, что 1 или 2 основные личностные особенности являются определяющими для формирования практически всех имеющихся нарушений при РЛ. Если это на самом деле так, то возможно разработать методики более сфокусированных и кратковременных вмешательств для каждого из "осевых" признаков РЛ, а не стараться воздействовать на всю личность в целом. Одной из моделей, испытываемых сейчас в условиях практической работы и являющейся предварительной основой для DSM-V, является 5-факторная модель, предложенная Widiger [10]. Эта модель включает 5 размерностей, в числе которых невротическое состояние (neuroticism), экстраверсия (extraversion), открытость новому опыту (openness to experience), степень согласия (agreeableness) и честность (conscientiousness). Каждый из этих 5 факторов включает подгруппу личностных размерностей, которые также могут быть оценены по наличию, отсутствию и степени выраженности В самостоятельном разделе "Психопатологический уровень функционирования" подробно излагается концепция РЛ О.Kernberg [11, 12] и предложенная автором модель функциональных уровней личностной организации (невротическая, пограничная и психотическая организация личности). По мнению R.Feinstein, несмотря на стабильность личностной организации, под воздействием стресса личностная организация может изменяться в некоторых пределах, характерных для каждого РЛ. Например, пациенты с РЛ кластера А (параноидное, шизотипическое, шизоидное) обычно функционируют на психотическом уровне с психотической или пограничной личностной организацией. Пограничный уровень функционирования для них является высшим..

Таблица 1. Схема РЛ: поведение, соблюдение правил и использование медицинских услуг

Тип РЛ по DSM-IV-TR

Поведение

Соблюдение правил

Использование медицинских услуг

Параноидное(паранойяльное)

Осмотрительность, подозрительность, недоверие, ревность, самоуверенность, агрессивность, гнев, насилие

Приверженности правилам трудно добиться из-за некомплаентности; правила медицинского поведения соблюдаются лишь тогда, когда пациент ищет помощи самостоятельно

Ограниченное или пациент требует подробных разъяснений для согласия на лечение или проведение диагностических процедур

Шизоидное

Аутистичность, стремление к изоляции и невмешательству во внутреннюю жизнь

Затруднено, необходимы понуждение и наблюдение, возможно, социальные программы

Неполное использование, социальные программы могут улучшить показатели

Шизотипическое

Аутистичность, странность, магическое мышление, стремление к изоляции

Затруднено, необходимы социальные программы, сестринское наблюдение на дому, общественная поддержка или управление оказанием помощи

Неполное использование; социальные программы могут улучшить показатели

Антисоциальное

Лживость, манипулирование; насилие, жажда наживы

Возможно сопротивление, некомплаентность общественным потребностям

Часто нецелевое использование для получения вторичной выгоды

Гистрионное

Наигранность, экспрессивность, впечатлительность, эксгибиционизм

Часто зависит от окружения или непостоянное

Часто нецелевое или повышенное использование медицинских ресурсов для привлечения внимания

Пограничное

Импульсивное поведение, суицидальные действия, гнев/насилие; паника; тревога; бурные отношения

Непостоянство из-за подверженности эмоциональным взрывам, межличностным конфликтам или хаотичному стилю жизни

Нецелевое или повышенное использование для дезадаптивного(суицидального или разрушительного) поведения

Нарциссическое

Самовозвеличивание; высокомерие, уверенность собственной уникальности, потребность в восхищении собой и унижении других; завистливость

Затруднено, неустойчивость при необходимости соблюдения комплаентности

Считают себя имеющими право на любую помощь, могут злоупотреблять медицинской помощью

Избегающее

Безволие, нерешительность, робость, застенчивость, страх ответственности/тревога

Избегается или откладывается; приверженность формируется из опасения "огорчить" врача

Поиск помощи для подтверждения благоприятного мнения о себе или для предотвращения критики, а не для улучшения состояния здоровья

Зависимое

Подчиняемость, прилипчивость, нерешительность, потребность в постоянной заботе

Зависит от понуждения персонала, легко подавляем необходимостью самостоятельного контроля комплаентности

Неполное использование, если полагаются на собственное решение, но повышается, когда вознаграждающим объектом становится врач

Обсессивно- компульсивное

Перфекционизм, подчеркнутая методичность; логичность, компульсии, стремление к контролю, упрямство, рационализм, скупость

Ригидно и неизменно следуют правилам, раздражаются или тревожатся, если правила внезапно изменяются

Конфликтуют, поскольку сомнения в необходимости лечения могут увеличить использование помощи, тогда как страх потери контроля может снизить ее использование

Из DSM-III-R:
Самоповреждающее

Состояние ухудшается при получении хороших новостей; самоповреждение, саморазрушение

Зависят от других; могут искать помощи, затем ее отвергать

Недостаточное использование из-за уверенности в незаслуженности качественного лечения или в его неэффективности и повышенное, когда кажется, что их плохо лечат

Таблица 2. Психофармакотерапия кластеров симптомов при РЛ*

Когнитивные и перцептивные симптомы

Депрессия, раздражительность, дизрегуляция аффекта

Импульсивность

Атипичные антипсихотики:

СИОЗС: флуоксетин 20–80 мг

СИОЗС: флуоксетин 20–80 мг

Оланзапин 2,5–10 мг

Сертралин 100–200 мг

Сертралин 100–200 мг

Рисперидон 1–4 мг

Другие антидепрессанты:

Другие антидепрессанты:

Клозапин 75–550 мг

Амитриптилин 100–300 мг

Венлафаксин 75–225 мг

Типичные антипсихотики:

Миансерин 30 мг

Низкие дозы антипсихотиков

Галоперидол 1–4 мг

Венлафаксин 75–225 мг

Стабилизаторы настроения:

Перфеназин 12–16 мг

Низкие дозы антипсихотиков – при дисфории

Дивалпрекс 1000–2000 мг

Трифлуоперазин 2–6 мг

 

Соли лития 1000 мг

Хлорпромазин 105–120 мг

Ингибиторы МАО:
Транилципромин 60 мг
Стабилизаторы настроения:
Дивалпрекс 1000–2000 мг
Ламотриджин 200 мг
Топирамат 200 мг
Карбамазепин 800–1200 мг
Омега-3-жирные кислоты 1000 мг

 

*Рекомендуемые суточные дозы психотропных средств указаны по: Feinstein R. Prevention-oriented primary care. A collaborative model for office-based cardiovascular risk reduction. Heart Dis 1999; 5: 264–71, Ypriitham R. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Curr Sci 2004; 6: 225–31, Soloff PH. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2000; 23: 169–92, и Markovitz PJ. Recent trends in the pharmacotherapy of personality disorder. J Personal Disord 2004; 18: 90–101.

   С точки зрения автора, наиболее полезным в плане диагностики является использование комбинации категориального и дименсионального подходов.
   Поведение пациента, приверженность лечению и потребление медицинских услуг. Пациенты с РЛ характеризуются однотипными вариантами поведения в болезни, воздействующими на приверженность лечебным рекомендациям, а также на потребление медицинских услуг. Они обладают повышенной чувствительностью и раздражаются при воздействии субъективно непереносимых внутренних эмоциональных состояний и желаний. Это включает отношение к голоду, депривации сна, интоксикации, медицинским процедурам и комфорту. Пациенты с РЛ склонны к нереалистичным ожиданиям и преувеличенным требованиям. Например, пациент может надеяться на "чудесное" излечение, настаивать на постоянном наблюдении бригады "скорой помощи" или обращаться к врачу при нежелании работать или за сильными обезболивающими, или за консультацией специалистов, в которых объективно они не нуждаются. Консультирующий психиатр занимает идеальную позицию для помощи медицинскому персоналу в оценке вероятных ожиданий таких больных и планировании различных мероприятий, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи пациентам. В основном пациенты с РЛ кластера А, характеризующиеся странностью и эксцентричностью, не привержены врачебным рекомендациям и не используют медицинские услуги в полном объеме. Для включения подобных пациентов в процесс лечения необходимы специальные поддерживающие социальные программы. Пациенты с РЛ кластера B характеризуются переменной приверженностью врачебным рекомендациям и могут как получать ошибочные услуги, так и недо- или перерасходовать их. Пациенты кластера C привержены рекомендациям из-за страха возможных последствий их несоблюдения. По сравнению с другими эти пациенты наиболее полно расходуют выделяемые на них медицинские ресурсы. Основные характеристики различных РЛ, приверженности правилам медицинского поведения, а также отношение к получению медицинских услуг представлено в табл. 1.   

Особенности медицинского поведения при различных РЛ
   
Параноидное (паранойяльное) РЛ. Эти пациенты стремятся к изоляции и отвергают помощь, принимая ее только от ограниченного числа доверенных лиц. Они будут реагировать на любые медицинские вмешательства с недоверием, поиском виновных, сверхбдительностью. Любое проявление невнимания они будут воспринимать как пренебрежение, накапливать их и использовать как доказательство несправедливости мира. Если необходимо провести или предложить инвазивную процедуру, пациент может расценить это как посягательство на его внутреннюю свободу, ограничение его воли или стремление опорочить его. Такие пациенты способны стать угрозой для медицинского персонала, поскольку функционируют на психотическом уровне личностной организации. Клинически это проявляется в форме проблем с контролем реальности, бредом отношения, чрезмерной или безосновательной подозрительностью к другим. Среди родственников пациентов с этим РЛ отмечается накопление шизофрении [9]. Они с трудом придерживаются лечебных рекомендаций и в недостаточной степени используют выделяемые на них медицинские ресурсы или же требуют длительного детального разъяснения, прежде чем проявить комплаентность.
   Шизоидное и шизотипическое РЛ. Пациенты с этими РЛ могут казаться обособленными, замкнутыми, неэмоциональными или ищущими уединения и реагировать на предложения дополнительных обследований избеганием, обособлением или отрицанием проблем со здоровьем. На поверхностном уровне они боятся личного контакта, эмоциональной вовлеченности и вторжения в личное пространство, однако на более глубоких уровнях они могут жаждать не подавляющего их эмоционального контакта. Под воздействием стресса или болезни они могут переключаться на психотический уровень, что проявляется избыточным отрицанием, обособлением или регрессией до уровня развития ребенка. Под воздействием стресса они зачастую становятся еще более замкнутыми и демонстрируют непереносимость контактов. Шизотипическое РЛ является фактором риска последующего развития шизофрении, хотя у большинства пациентов она не развивается [9]. Приверженность медицинским рекомендациям зачастую трудно достижима. Для "воспитания" терапевтического альянса необходимо настойчивое, но редкое и непродолжительное воздействие. Перед выпиской необходимы сходные вмешательства для формирования приверженности соблюдению режима терапии и достаточного уровня потребления медицинской помощи.
   Гистрионное РЛ. Пациенты с этим РЛ эмоциональны, театральны, ищут повышенного внимания. Они боятся, что могут потерять уважение, "обожание", что им не окажут необходимой помощи. При этом РЛ выделяются два уровня функционирования – истерический и гистрионный [11, 12]. "Истерики" функционируют на невротическом уровне личностной организации, отличаются интактным чувством реальности, но достаточно стабильными, сложившимися отношениями с окружающими (возможно, это происходит благодаря использованию основного защитного механизма – вытеснения). Такие пациенты привержены медицинским рекомендациям и получают качественное лечение. "Гистрионные" же пациенты, напротив, функционируют на пограничном уровне, с транзиторными признаками потери контроля реальности в форме чрезмерных эмоций. Они непостоянны в своей приверженности лечению, но обычно потребляют медицинские ресурсы в более широком, чем это необходимо, объеме из-за склонности драматизировать жалобы и наделять врача либо превосходными, либо уничижительными характеристиками. Такие пациенты хорошо поддаются сбалансированным информационным воздействиям и, напротив, в ответ на излишне эмоциональную помощь становятся излишне требовательными.
   Пограничное РЛ. Пограничные пациенты часто развивают выраженную зависимость от врачей или персонала и могут быть чрезмерно требовательными, привязчивыми, беспомощными и аутоагрессивными (вплоть до суицидальных действий). Они функционируют на пограничном уровне с незатронутым контролем реальности. Под воздействием стресса могут проявляться выраженные когнитивные и перцепционные нарушения, включая деперсонализацию и дереализацию, кратковременные психотические эпизоды. Эти выраженные нарушения связаны с нестабильной эмоциональностью и проявляются во время конфликтов, а также при злоупотреблении психоактивными веществами. В эти периоды они не способны правильно оценивать слова и поступки врача; отмечаются также выраженные колебания самовосприятия и самооценки (от величия до тотальной недооценки собственных способностей), связанные с расстройствами идентичности. В периоды компенсации их зависимость согласуется с соблюдением медицинских рекомендаций и они могут получить необходимую помощь, однако это легко нарушается хаотическим и нестабильным стилем жизни. Из-за агрессивности, раздражительности, импульсивности и гневливости они могут раздражать медицинских работников, вызывать у них негативную реакцию, но могут также проявлять зависимость, прилипчивость к врачам и персоналу, добиваться особого подхода к ним любыми возможными путями.
   Нарциссическое РЛ. В больничных условиях они становятся неформальными лидерами и если играют роль пациента, то обесценивают роль врача и обращаются с персоналом как со своей прислугой, что в свою очередь приводит к конфликтам. Эти пациенты функционируют на пограничном уровне. Контроль реальности обычно сохранен, за исключением случаев пренебрежительного к ним отношения. Наличие параноидных и антисоциальных черт при нарциссическом РЛ ухудшает прогноз [13]. Они обладают хрупкой идентичностью, что приводит к скачкам от величия до безволия. Таким пациентам трудно соблюдать медицинские рекомендации, поскольку потребность в медицинской помощи делает их слабыми и приводит к потере авторитета и контроля над ситуацией, а потребность в превосходстве – к недостаточному использованию медицинских ресурсов или поискам "настоящих экспертов" среди врачей.
   Избегающее РЛ. Эти пациенты стараются соблюдать назначения, чтобы избежать критики со стороны врача, но все равно уклоняются от медицинской помощи. Они функционируют на невротическом уровне личностной организации. Чаще всего в качестве стратегии совладания используется избегание, а защитные механизмы включают вытеснение, подавление, страх и изоляцию. Лечение таких пациентов может быть эффективно в том случае, если врач способен выявить социальные страхи пациента (включая боязнь врачей) и сопереживать им.
   Зависимое РЛ. Пациенту доставляет удовольствие пребывание в роли больного, а получение вторичной выгоды может отсрочить выздоровление. Пациенты с этим РЛ функционируют на невротическом или пограничном уровне личностной организации. Они используют пассивный или беспомощный стили совладания и обычные психологические защиты в форме регрессии и пассивной агрессии. Такие больные часто принимают большое количество лекарств, алкоголя, еды и используют другие способы для удовлетворения их зависимости.
   Обсессивно-компульсивное РЛ. Пациенты с этим РЛ стараются в точности выполнять врачебные назначения и требуют четких разъяснений, когда необходимо внести изменения в первоначально намеченные процедуры. Они обычно функционируют на невротическом или пограничном уровне личностной организации. Преобладающие стратегии совладания – обсессии и компульсии. Болезнь представляется таким пациентам угрозой потери контроля. Их тревога, внимание к деталям, компульсивность приводят к перерасходу медицинских услуг.
   Самоповреждающее (мазохистическое) РЛ. Такие пациенты широко распространены и представляют большую клиническую проблему. Пациенты с самоповреждающим РЛ чрезмерно зависят от любви и поддержки окружающих. Они не могут напрямую проявить собственный гнев и постоянно осуждают себя. Они боятся выздоровления, которое означает для них потерю заботы и любви. Пациенты этой группы функционируют на невротическом или пограничном уровне личностной организации. Невротически функционирующие мазохисты могут заставить врача считать себя виновным в причинении им боли и страданий, они могут также не придерживаться назначений только затем, чтобы их состояние не улучшалось. Погранично функционирующие мазохисты являются пассивно-агрессивными "отказниками", ищущими помощи, вызывающими у врача одновременно ощущение беспомощности и ответственности за причиняемые пациенту страдания. Улучшение их соматического состояния приводит к появлению множества новых жалоб, не имеющих под собой реальных оснований.   

Основные принципы лечения
   
Существенным фактором успешности коррекции медицинского поведения больных с РЛ является их включение в рабочий альянс. Консультант-психиатр должен начинать общение с пациентом с выслушивания его, задавать открытые вопросы и стремиться установить контакт с пациентом и его ближайшими родственниками. Выслушать жалобы – значит помочь построить фундамент альянса, основанного на доверии, принятии и уверенности. По возможности психиатру полезно адаптироваться к реальным желаниям и потребностям пациента. Проблемы с установлением начального рабочего альянса – первый признак наличия у пациента РЛ. Как только психиатр убедится в отсутствии каких-либо напряженных моментов в сформированном альянсе, он должен помочь пациенту сфокусироваться на проблемах, сопровождающих лечение. Если пациент способен четко описать проблему, психиатр должен вместе с ним попытаться ее разрешить, что увеличит вероятность оказания пациенту наиболее эффективной помощи. Если проблема кроется во взаимоотношениях пациента с персоналом, то помочь могут вдумчивое выслушивание, прояснения, принятие ошибок и выражение желания улучшить сложившуюся ситуацию. Если психиатр уверен, что влияние на альянс оказывают другие проблемы, то он открыто обозначает эти проблемы (например, пьянство) и намечает подходы к их решению.
   Должны быть обоснованы цели кратковременного и долговременного лечения. Врачу важно быть последовательным, надежным и прогнозируемым. Часто бывает полезно использовать процесс информированного совместного принятия решений [14], в котором врач обсуждает с пациентом оказание ему медицинской помощи, кратко- и долгосрочные медицинские цели, пути их достижения и сроки, на которых они могут быть достигнуты.
   Все психологические вмешательства зависят от сформированного рабочего альянса между врачом и пациентом, в котором пациент ощущает понимание со стороны медиков. Выслушать и отреагировать на услышанное (одновременно симпатизируя пациенту, сопереживая ему) – вот что реально помогает лечебному процессу.
   Для улучшения контроля реальности могут сочетанно использоваться дальнейшее раскрытие и прояснение иррациональных мыслей или страхов пациента с осторожным использованием психотерапевтических техник. Если вербальные техники не эффективны, может помочь перемещение из стрессогенной зоны (например, реанимационной палаты) в менее травмирующую (например, в общую палату). Кроме того, для стабилизации внутреннего состояния пациента с РЛ (тревога, депрессия, возбуждение) практически обязательно применение медикаментозных средств.   

Психофармакотерапия пациентов с РЛ
   
Использование психотропных средств может быть полезно как для купирования острых состояний, так и в процессе долговременного лечения пациентов с РЛ. Назначение препаратов подобным пациентам – длительный и сложный процесс.
   Клинический подход в целом сходен с таковым при лечении психических расстройств, выделяемых в DSM-IV по оси I. Если у пациента проявляется психотическая симптоматика, применяются малые дозы атипичных или типичных антипсихотиков, при выявлении депрессии применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы МАО-А (ИМАО-А) или другие антидепрессанты в полной суточной дозе. Пациентам с лабильностью аффекта или импульсивностью назначают полные дозы СИОЗС, ИМАО-А и других антидепрессантов, препаратов лития и нормотимиков. Пациенты с тревожными расстройствами поддаются лечению низкими и средними дозами СИОЗС, ИМАО-А и бензодиазепинами.
   Второй подход предполагает воздействие на характерные особенности РЛ. В литературе имеются обширные данные об эффективности психофармакотерапии при пограничном РЛ [15–19]. Доказательная система рейтинговых оценок для определенного уровня достоверности терапевтических рекомендаций называется таксономией уровня рекомендаций [20]. В этой таксономической системе выделяются три уровня значимости, основанные на доказательных исследованиях (A, B и C), которые можно использовать для оценки качества терапевтических рекомендаций. Уровень A – наиболее высокий уровень рекомендуемого назначения. Это значит, что рекомендация базируется на данных доказательной медицины (метаанализ, рандомизированные контролируемые и качественные когортные исследования). Уровень B означает, что рекомендация базируется на непоследовательных и ограниченных доказательствах. Уровень C – низший уровень доказательств, основанный на единичных сообщениях об эффективности, консенсусе, общепринятой практике или частном мнении. Рекомендации по психофармакотерапии пациентов с РЛ преимущественно принадлежат к уровням B и C [15, 16]. Лекарственные препараты с доказанной эффективностью [20] при лечении пограничного РЛ включают оланзапин, клозапин, рисперидон, кветиапин, дивалпрекс, топирамат, ламотриджин, СИОЗС, омега-3-жирные кислоты [17, 18]. Имеется также несколько исследований применения рисперидона при шизотипическом расстройстве, соответствующих уровню С. Для других РЛ (если они вообще изучались) терапевтические рекомендации также не выходят за пределы уровня C (т.е. базируются на клинической практике, консенсусах или наблюдении небольшого числа случаев).
   Третий подход фиксирован на выявлении основных симптомов РЛ [15]. На основе этого подхода были выделены кластеры симптомов пограничного РЛ. Уровень доказательности В [15–19] достигнут для: a) когнитивных и перцептивных симптомов (подозрительность, бред отношения, параноидные идеи, иллюзии, дереализация, деперсонализация, галлюцинаторные симптомы); б) нарушения регуляции аффекта (лабильность настроения, вспышки гнева, депрессия); в) симптомов импульс-контроля (импульсивная агрессия, членовредительство, самоповреждающее поведение, промискуитет, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудные траты, гемблинг). Этот симптоматологический подход к применению психофармакотерапии при лечении пограничного РЛ представлен в табл. 2. Психофармакотерапия применяется в сочетании с психотерапией.   

Литература
1. Kahana RJ, Bibring GL. Personality types in medical management. In: Zinberg NE, ed. Psychiatry and Medical Practice in a General Hospital. Madison, CT: International University Press, 1964; 108–23.
2. Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 1978; 298 (16): 883–7.
3. Samuels J, Eaton W, Bienvenu J et al. Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. Br J Psychiatry 2002; 180: 536–42.
4. Grant BF, Hasin DS, Stison FS et al. Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2004; 65: 948–58.
5. Moran P, Jenkins R, Tylee A et al. The prevalence of personality disorder among primary care attenders. Acta Psychiatr Scand 2000; 102: 52–7.
6. Gross R, Olfson M, Gammeroff M et al. Borderline personality disorders in primary care. Arch Intern Med 2002; 162 (1): 53–60.
7. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on alcohol related conditions. Arch Gen Psychiatr 2004; 61: 361–8.
8. Haw C, Hawton K, Houston K, Townsend E. Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harm patients. Br J Psychiat 2001; 178: 48–54.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
10. Widiger TA, Simonsen E. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a common ground. J Personal Disord 2005; 19 (2): 110–30.
11. Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, NY: Jason Aronson Inc.; 1975.
12. Kernberg O. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press; 1984.
13. Kernberg O. Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT: Yale University Press; 1992.
14. Feinstein RE. Prevention-oriented primary care. A collaborative model for office-based cardiovascular risk reduction. Heart Dis 1999; 5: 264–71.
15. Ypriitham R. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Curr Sci 2004; 6: 225–31.
16. Soloff PH. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2000; 23: 169–92.
17. Markovitz PJ. Recent trends in the pharmacotherapy of personality disorder. J Personal Disord 2004; 18: 90–101.
18. Zanarini MC. Omega-3 fatty acid treatment of women with borderline personality disorder; a double blind, placebo-controlled pilot study. Am J Psychiat 2003; 160: 167–9.
19. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158: 1–52.
20. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD et al. Strength of recommendation taxonomy (RLT): A patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. J Fam Pract 2004; 53: 111–20.



В начало
/media/prom/07_02/38.shtml :: Sunday, 14-Oct-2007 18:52:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster