Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 3/2007 ПСИХООНКОЛОГИЯ

Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы


М.А.Самушия*, Е.А.Мустафина**

*Отделение соматогенной патологии отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, **отделение гинекологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Введение
   
Злокачественные опухоли гинекологической системы (рак тела и шейки матки, опухоли яичников) являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, их суммарная доля превышает 35% (А.И.Карселадзе, 2000).
   Рак матки составляет 9,8% всех диагностируемых у женщин раковых процессов, занимая 3-е место после рака молочной железы и толстой кишки (В.И.Новик, 2002), рак яичников – 4–6% (7-е место). По сводным данным популяционных регистров стран Европы, 5-летняя выживаемость больных раком матки составляет в среднем 43,5%, раком яичников – 35% (IARC, 1999). Возрастающая распространенность злокачественных новообразований органов репродуктивной системы и значительное омоложение этого контингента больных приводит к увеличению числа пациентов с патологическими реакциями, манифестирующими в связи с тяжелым соматическим заболеванием.
   Изучение психических расстройств – нозогенных реакций, манифестирующих в связи с известием о заболевании, клиническими проявлениями и лечением злокачественных новообразований гинекологической сферы, вплоть до настоящего времени осуществлялось преимущественно психологами (М.В.Гаевская, 1996; А.В.Гнездилов, 2001; M.Andrykovski, E.Pavlik 2006). В работах данного направления основное внимание уделяется выделению личностных факторов, способствующих дезадаптивным формам реагирования. При этом симптомы нозогении (тревога, гипотимия, ангедония, дисфория) рассматриваются в рамках концепции "неспецифического дистресса" – деморализации ("комплекс отказа"; G.Engel, 1967) или "синдрома социального отказа/поломки" (E.Gruenberg, 1967). Так, в исследовании N.Boscaglia и D.Clarke (2007 г.) для выявления подверженности к деморализации авторы использовали введенное A.Antonovsky (1979 г.) определение субъективной компетентности ("sense of coherence" – SOC) – способности индивида к спланированной и согласованной деятельности, решительности в выборе направления действий, позитивное самовосприятие. По результатам исследования 120 пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы (рак эндометрия, шейки матки, фаллопиевых труб, яичников и злокачественные новообразования наружных половых органов) авторы предполагают наличие значимой связи между показателями SOC, качеством жизни, симптомами психологического дистресса и посттравматического срессового расстройства (ПТСР).
   Для объяснения механизмов развития нозогенных реакций, как правило, используется концепция стратегии преодоления стресса – копинг-стратегии (S.Manne, S.Rubin и соавт., 2006; A.Zucca, A.Boyes, A.Giris и соавт., 2006), на основании которой разрабатываются методы психологической (преимущественно бихевиоральной) коррекции.
   В отдельных клинических работах, посвященных психопатологической оценке реактивных состояний, развившихся у пациенток с раковыми новообразованиями органов репродуктивной системы, анализ психических расстройств рассматривается в аспекте отдельных психопатологических проявлений, преимущественно депрессивного и тревожного круга, а также нарушений, рассматривающихся в рамках расстройств адаптации, и их распространенность (табл. 1).
   В работе В.В.Васияновой (1996 г.) представлен клинический анализ пограничной психической патологии, манифестирующей у 122 женщин с диагнозом злокачественного новообразования матки и яичников. Автор рассматривает клиническую динамику психических расстройств на 3 этапах онкологического заболевания: до онкогинекологической операции, краткосрочный (1–3 года) и отдаленный (более 3–4 лет) послеоперационный период.
   По данным автора, в предоперационном периоде преобладают психогенные (связанные с установлением диагноза онкопатологии) психические расстройства, не обнаруживающие тесной связи с преморбидными свойствами личности и проявляющиеся нестойкими депрессивными (64,7%) и тревожно-фобическими (35,5%) симптомокомплексами с тенденцией к спонтанной редукции. На втором этапе выявляются депрессивные (42,4%), астенические (24,2%), ипохондрические (21,3%) и истерические (12,1%) расстройства. На третьем этапе доля пациентов с психической патологией сокращается, но эта патология приобретает хроническое течение в рамках дистимии (8,9%) или ипохондрического развития личности (3,6%).
   По результатам анализа доступной литературы, посвященной проблеме нозогенных реакций у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы, очевидно, что при относительно высокой распространенности указанных состояний их клиническая характеристика и механизмы формирования обсуждаются в отдельных исследованиях, остаются недостаточно разработанными и требуют дальнейшего систематического изучения.
   Цель исследования – клиническое изучение нозогенных реакций, манифестирующих у женщин в связи с онкологическими заболеваниями гинекологической сферы с учетом психосоматических корреляций (вклад расстройств личности, собственно нозогенных и соматогенных факторов).   

Материалы и методы
   
Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отделения соматогенной психической патологии (руководитель – доктор мед. наук С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ГУ НЦПЗ РАМН и сотрудников отделения гинекологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (зав. – проф. В.В.Кузнецов).
   Выборку исследования составили 30 пациенток в возрасте от 24 до 67 лет (в среднем 48,9±12,5 года), последовательно поступавших и находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в отделении гинекологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина с диагнозом: "рак органов репродуктивной системы различной локализации" (табл. 2) с сопутствующими нозогенными реакциями, манифестирующими в связи с онкологическим заболеванием. Все пациентки изученной выборки на момент обследования завершили начальный этап лечения, т.е. проходили очередной курс химио- или лучевой терапии после перенесенных хирургических вмешательств (в среднем 1,5–2,5 мес после установления диагноза онкологического заболевания).
   Исключение составили пациентки, обнаруживающие препятствующие исследованию нозогенных реакций тяжелые изменения личности, обусловленные органическим поражением ЦНС (F00–05, F07–09 по МКБ–10), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10–F19), манифестной шизофренией и другими психозами шизофренического спектра (F20–F29), умственной отсталостью (F71–F79).
   Из включенных в исследование 53% пациенток проживали в браке, преобладали лица с высшим образованием (56,7%). Онкологические диагнозы и методы лечения приведены в табл. 2.

Результаты
   
Во всех изученных случаях нозогении манифестировали непосредственно вслед за сообщением диагноза онкологического заболевания по типу "шоковой" реакции с тревогой, ажитацией, страхом смерти, явлениями растерянности, чувством безысходности и беспомощности. В дальнейшем, через несколько дней (в среднем 2–4 дня), по мере расширения информации об исходах и методах лечения онкологического заболевания наступала определенная стабилизация состояния с частичной редукцией острых тревожных расстройств и формированием более очерченной клинической картины нозогенной реакции. Общими характерными для всех типов нозогений, развивающихся вслед за установлением диагноза рака гинекологической локализации и следующих за этим хирургических вмешательств (в большинстве случаев расширенная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией), являются фобии, связанные с предполагаемыми посткастрационными изменениями в организме. Перед и после гинекологической операции пациентки с тревогой ожидают проявлений посткастрационного синдрома, высказывают опасения быстрого старения, утраты женственности, красоты. При этом наблюдаются преходящие явления ранней инсомнии, яркие и образные (вплоть до сценоподобных) сновидения, отражающие возможные неблагоприятные исходы болезни или планируемой терапии. В связи с тем, что средний возраст пациенток изученной выборки был достаточно молодым, подобные опасения наблюдались в 80% случаев (у 24 пациенток).
   Средняя длительность нозогении (от даты сообщения диагноза) на момент включения в выборку составила 1,8 мес (1,8±1,2 мес).
   По результатам психопатологической оценки, в изученной выборке преобладают тревожно-депрессивные реакции (22 из 30 наблюдений). В 8 случаях нозогении определялись как тревожно-гипоманиакальная и тревожно-диссоциативная реакции (по 4 наблюдения соответственно).   

Тревожно-депрессивные нозогенные реакции (n=22)
   
Клиническая картина определяется явлениями генерализованной тревоги, формирующимися на фоне стойкой гипотимии (подавленность, плаксивость, гипертрофированно-пессимистическая оценка перспектив лечения). В структуре тревожных расстройств доминируют явления антиципирующей тревоги с полиморфными тревожными опасениями. Наряду с тревожным ожиданием неблагоприятного течения онкологического заболевания (быстрое прогрессирование, метастазирование, развитие осложнений) и явлениями танатофобии пациенты зачастую обеспокоены возможностью обострения имеющихся хронических заболеваний (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и т.п.), которые могли бы препятствовать своевременному началу лечения опухоли (химиотерапии, лучевой терапии). Тревожная симптоматика расширяется за счет опасений, связанных с возможными побочными эффектами химио- и лучевой терапии, сопряженным как с дополнительным телесным дискомфортом (тошнота, рвота, слабость), так и с изменениями внешности (выпадение волос, дряблость, бледность кожи), а также опасений, связанных с социальными последствиями болезни (нарушения сексуальных отношений с партнером, изменения в половых отношениях с партнером, ограничение возможности появляться в обществе и пр.).
   При этом выявляется крайняя лабильность аффекта в связи с сопутствующими нозогенными факторами – отчетливые обострения тревожной и депрессивной симптоматики вплоть до непереносимого напряжения, ощущения паники, растерянности в сочетании с чувством отчаяния и безысходности в ожидании очередных диагностических обследований, хирургических операций, очередных курсов консервативной терапии. Зачастую эпизоды обострения тревоги сопровождаются присоединением дисфорического аффекта с недовольством и раздражительностью, которые провоцируются необходимостью дополнительных исследований у различных специалистов, увеличения числа курсов химиотерапии, лучевой терапии и связанных с ними повторных госпитализаций в онкологический стационар. На высоте дисфории возможны вспышки гнева при незначительных разногласиях с соседями по палате, медицинским персоналом, лечащим врачом, которые разрешаются слезливостью и чувством слабости с жалобами на ухудшение соматического состояния.
   Клиническая картина нозогении дополняется стойкими явлениями ранней инсомнии – затрудненное засыпание с тревожными руминациями, связанными с обстоятельствами онкологического заболевания (опасения, что предстоящее обследование выявит ухудшение, усиливающиеся при изменении плана лечения; страх недостаточной эффективности проводимой химио- и лучевой терапии и пр., с образными представлениями неблагоприятных последствий прогрессирования болезни).
   Соответственно, рассматриваемые тревожно-депрессивные нозогенные реакции, ограничивающиеся представленной симптоматикой и формирующиеся при отсутствии явных соматогенных факторов, выявлены лишь у 7 (31,8%) из 22 пациенток. В этих случаях тревожно-депрессивная реакция может рассматриваться в контексте привычного для пациенток модуса реагирования. При анализе преморбидных особенностей в этой подгруппе выявляется тесная связь с личностными свойствами, среди которых преобладает акцентуация по тревожному типу – склонность к шаблонным тревожным реакциям с антиципирующей тревогой (опасения по поводу вероятных неблагоприятных событий в будущем с ретенцией преимущественно отрицательных впечатлений). Указанная тревожная акцентуация выступает в рамках ананкастного (в сочетании с ригидностью) или истерического (в сочетании с впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной внушаемостью) расстройств личности.
   Наряду с приведенными общими характеристиками выявляется отчетливая клиническая гетерогенность тревожно-депрессивных нозогенных реакций, обусловленная в первую очередь соучастием соматогенных факторов – особенности "почвы" (С.Г.Жислин, 1956). Причем последние, как свидетельствует проведенный клинический анализ, выявляются у большинства – две трети пациенток с тревожно-депрессивным типом нозогений (15 из 22 наблюдений). Результаты исследования позволили выделить среди этой части больных с тревожно-депрессивными расстройствами подгруппы пациенток. Разделение обусловлено различиями сопутствующих соматогенных факторов и, соответственно, клинической неоднородностью психопатологических синдромов: нозогенные реакции на фоне послеоперационного "посткастрационного" синдрома у 5 (22,7%) из 22 пациенток и на фоне соматогенной астении у 10 (45,5%) из 22.
   У пациенток с тревожно-депрессивными реакциями, осложненными посткастрационным синдромом (5 наблюдений), клиническая картина психопатологических расстройств на начальных этапах течения нозогении полностью сопоставима с представленным выше описанием тревожно-депрессивного состояния. Однако в дальнейшем (в среднем через 3–4 мес после радикальной хирургической операции) наблюдается расширение и утяжеление проявлений нозогении за счет дополнительного соматогенного влияния – клинических признаков послеоперационного посткастрационного синдрома. Последний протекает с полиморфными вегетососудистыми расстройствами, включая ощущения "приливов" жара к голове, груди, признаки дермографизма, разнообразные парестезии (ощущения онемения, жжения, покалывания, "ползания мурашек" по коже, преимущественно в области головы, нижней части живота, внутренней поверхности бедер). Если на начальном этапе подобные нарушения сопровождают вегетативно-сосудистые пароксизмы, то в последующем они начинают возникать изолированно.
   Видоизменение клинической картины нозогении в связи с присоединением эндокринных расстройств проявляется углублением аффективных расстройств – от раздражительности и дисфории до выраженной тревоги с чувством неопределенного внутреннего беспокойства и далее вплоть до признаков тоскливого аффекта. Гипотимия сопровождается отчетливой лабильностью психической активности с внезапными эпизодами выраженной усталости, нарушениями концентрации внимания, непереносимостью привычных умственных нагрузок (чтение литературы, просмотр телепередач) Следует отметить, что приведенные явления посткастрационного синдрома выявляются практически у всех пациенток, перенесших операции резекции матки и придатков (Н.А.Тюрина, В.В.Балабанова, 1997). Тот факт, что в изученной выборке ятрогенные эндокринные нарушения выявляются не во всех случаях, объясняется, по всей видимости, относительной кратковременностью послеоперационного периода к моменту обследования, так как по данным, опубликованным в литературе, сроки таких осложнений варьируют в широких пределах – от нескольких месяцев до нескольких лет (M.Borugeois, 1975)..
   У пациенток с тревожно-депрессивной реакцией на фоне соматогенной астении (10 наблюдений) выявлены иные (в определенном смысле противоположные) психосоматические соотношения. Сопряженная с нозогенией тревожная и депрессивная симптоматика манифестирует на фоне уже сформировавшегося астенического синдрома, первые признаки которого выявляются в среднем за 2–3 мес до установления диагноза онкологического заболевания. К основным проявлениям астении в таких случаях относятся чувство физической слабости, вялости, повышенная истощаемость, раздражительная слабость с явлениями гипобулии и адинамии. В ряду соматовегетативных расстройств выявляются упорные цефалгии и признаки стойкой артериальной гипотензии. Формирование нозогении наряду с расширением клинической картины за счет описанной тревожно-депрессивной симптоматики сопровождается утяжелением предшествующих астенических расстройств с усугублением эмоциональной лабильности, раздражительной слабости, быстрой истощаемости, гиперестезии.
   В связи с развитием астенического синдрома до радикальной операции и отсутствем у этой части пациенток гормонозависимых опухолей представляется возможным интерпретировать выявленные фоновые астенические расстройства как проявления токсического поражения ЦНС продуктами деятельности опухолевых клеток. Такое предположение в изученных случаях подтверждается тем фактом, что в данной подгруппе преобладают больные с распространенным опухолевым процессом (поздние стадии развития рака с высокой степенью инвазивности и метастатическим поражением органов). Данные о развитии астенических расстройств как проявлений токсической энцефалопатии у больных онкологической патологией представлены также в других работах (В.Г.Черенков, 2005).

Таблица 1. Распространенность (в %) психических расстройств у больных раком органов репродуктивной системы

Автор, год

Расстройства адаптации

Депрессии

Тревожно-фобические расстройства

R.Сorney, M.Crawter, 1993

52

48

32

АС.Латыпов, 1994

54,3

36

25

L.Grassi, S.Sabato, L.Marmai и соавт., 2006

24,8

14,85

27

Таблица 2. Распределение больных со злокачественными новообразованиями в зависимости от применения комбинированных методов лечения (n=30)

Онкологический диагноз

Число больных

Комбинированное лечение

Хирургическое лечение

Химиотерапия

Гормонотерапия

Лучевая терапия

Карбоплатин, таксол

таксол

винкристин + платина

5FU; лейковарин

препараты платины

тамоксифен

Рак шейки матки

9

9

1

-

-

-

-

-

7

Рак тела матки

7

7

-

-

-

-

1

-

4

Первично-множественное метахронное заболевание тела матки и молочной железы

3

3

-

-

-

-

1

3

2

Предраковые заболевания шейки матки

3

3

-

-

-

-

-

-

-

Рак яичников

6

5

3

2

-

-

1

-

-

Первично-множественное метахронное заболевание яичников и желудочно-кишечного тракта

2

2

-

-

1

1

-

-

-

Всего...

30

30

4

2

1

1

3

3

13


   Дополнительные доказательства обоснованности трактовки рассматриваемых астенических расстройств в качестве соматогенных психических нарушений получены при анализе преморбидных особенностей пациенток. В рассматриваемых случаях каких-либо отчетливых признаков преобладания определенного типа расстройств личности не выявлено: в подгруппе в равной степени представлены пациентки с акцентуацией как по тревожному, так и по гипертимическому типу в рамках аффективного и шизоидного (экспансивные шизоиды) расстройств личности. Следует отметить отсутствие в анамнезе стойких невротических тревожных реакций в условиях стресса (профессиональные, финансовые, семейные события). Обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток рассматриваемых подгрупп не выявляются факторы, сопряженные с предрасположенностью к аффективным расстройствам, а именно – отчетливые аффективные расстройства как в анамнезе самих больных, так и у родственников первой степени родства, что наряду с отсутствием отчетливых признаков гипотимии в картине предшествующего нозогении астенического синдрома также позволяет исключить связь астенической симптоматики с депрессивной патологией.   

Тревожно- гипоманиакальные нозогенные реакции (4 наблюдения)
   
Клиническая картина нозогений данного типа представлена сочетанием патологически повышенного аффективного фона с ситуационно обусловленными (связанными с обстоятельствами онкологического заболевания) тревожными расстройствами.
   В ряду проявлений гипомании выявляется стойкая гиперактивность. При этом поведение пациентов в целом сохраняет адекватную ситуации направленность – поиск передовых диагностических и лечебных центров, обращение к "лучшим" специалистам, выяснение у других пациентов эффективности того или иного метода послеоперационного лечения (препараты химиотерапии, гормонотерапии, дозы и объем лучевой терапии и пр.).
   Тревожные расстройства определяются ипохондрическими опасениями прогрессирования онкологического заболевания и развития осложнений. Пациенты тщательно регистрируют малейшие признаки телесного неблагополучия, неукоснительно, не допуская малейших отклонений, выполняют все медицинские рекомендации. Наряду с этим обнаруживается повышенная внушаемость, мнительность в отношении препаратов химио- или гормонотерапии с нарастанием тревоги вплоть до эпизодических нарушений сна и явлений тревожной ажитации по мере приближения сроков очередного курса консервативной терапии или хирургической операции (явления невроза ожидания). Так, очередному курсу химио- или лучевой терапии предшествует поиск подробной информации о побочных эффектах, стойкие опасения неблагоприятных последствий лечения, связанных в первую очередь с токсическим влиянием противоопухолевого лечения на жизненно важные органы и (отчасти) с изменениями внешности (выпадение волос, дряблость кожи).
   В преморбиде пациенток с данным типом нозогенной реакции преобладают признаки шизотипического расстройства личности. На протяжении всей жизни они обнаруживают определенные особенности поведения и личностно обусловленного реагирования, отражающие выраженный эмоциональный дефицит и явления нарастающего аутизма. Они слывут "странными", многие ведут замкнутый образ жизни (М.В.Гончаров, 1998). Им присущ односторонний характер деятельности, узкая направленность интересов, преимущественно ограничивающихся профессиональной активностью (В.А.Абабков, М.Перре, Б.Планшерел, 1998). Аффективность представлена явлениями стойкой гипертимии: монотонно приподнятый аффект с оттенком самодовольства, самоуверенности, элементами регрессивной синтонности, речевым напором с чертами монолога. В ряду проявлений гипертимии выступает стеничность, повышенная работоспособность, настойчивость в осуществлении задуманного, а также оптимизм с устойчивостью к неблагоприятным событиям повседневной жизни. В соответствии с принятыми в официальных систематиках критериями у этого контингента перманентно сохраняется высокий уровень социальной адаптации. В специальных исследованиях подтверждаются данные об успешной профессиональной деятельности, устойчивых отношениях в браке, характерных для этих пациентов (И.Я.Гурович и соавт., 2004).
   Еще одной отличительной особенностью, тесно сопряженной с шизотипическим расстройством личности, являются признаки гипонозогнозии. Будучи фиксированы на профессиональной деятельности, пациенты, как правило, легко переносят телесное недомогание, редко обращаются за медицинской помощью. С этим свойством, по-видимому, связан тот факт, что пациенты именно с таким типом нозогении впервые попадают в поле зрения онкологов уже на отдаленных этапах онкологического заболевания (III–IV стадия рака при госпитализации). Привычно игнорируя первые проявления опухолевого поражения (аномальные выделения по типу белей, менструальные дисфункции, тяжесть внизу живота, склонность к запорам), пациенты откладывают обращение к врачу вплоть до развития тяжелых симптомов, значительно ограничивающих привычную активность либо угрожающих жизни (маточные кровотечения, затяжные задержки мочеиспускания или признаки кишечной непроходимости вследствие сдавливания внутренних органов опухолью и пр.). Однако необходимо подчеркнуть, что явления гипонозогнозии редуцируются после подтверждения диагноза злокачественного новообразования.   

Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции (4 наблюдения)
   
Клиническая картина данного типа нозогений представлена явлениями неглубокой соматизированной тревоги с полиморфной соматовегетативной и конверсионной симптоматикой в сочетании с признаками парциальной диссоциации.
   В отличие от пациенток с тревожно-депрессивными реакциями (группа 1) у больных с данным типом нозогении преобладают явления соматизированной тревоги, представленные изменчивыми по степени выраженности и топической проекции функциональными расстройствами, включая сердечно-сосудистые (сердцебиение, тахикардия, кардиалгии), бронхолегочные (симптомы гипервентиляции), гастроинтестинальные нарушения в сочетании с явлениями сенсорной гиперестезии и метеопатии.
   В то же время в структуре тревожных опасений наблюдается определенное "смещение" с основной темы, связанной (как это свойственно тревожно-депрессивным нозогениям) с клиническим исходом онкологической патологии на социальные последствия болезни. Пациентки с явной демонстративностью отрицают беспокойство по поводу утраты здоровья, трудоспособности, эффективности проводимой терапии и дальнейшего прогноза заболевания, определяя онкологическое заболевание как временную проблему со здоровьем. В их высказываниях собственно онкологическое заболевание выступает не как угроза жизни, а как досадная помеха, препятствующая выполнению привычных семейных обязанностей (утрата способности вести домашнее хозяйство, осуществлять уход за членами семьи и пр.), причина огорчений и дополнительных забот близких.
   Ведущее положение в структуре тревожно-фобических проявлений занимают стойкие опасения возможного разрыва с супругом вследствие утраты способности к дальнейшему полноценному выполнению "женской" роли в социальном и половом контексте, наиболее отчетливо выраженные у пациенток относительно молодого возраста. В качестве наиболее актуальной темы во время психиатрического обследования они указывают проблему собственной сексуальной идентификации в связи с перенесенной гинекологической операцией, определяя себя как "неполноценную личность" ("я теперь не женщина", "у меня все вырезали, кто я?"). Подобные опасения оказывают существенное влияние на модус поведения в семье. В отличие от больных с тревожно-депрессивными расстройствами, активность которых направлена на поиск поддержки, пациентки с тревожно-истерическими реакциями, напротив, стараются максимально отдалить разъяснения супругу природы своего заболевания и характера перенесенной операции. Значительную долю в структуре тревожных расстройств занимают навязчивые сомнения в правильности принятого ранее решения подвергнуться хирургическому вмешательству, несмотря на убедительную медицинскую информацию о высокой эффективности этого метода лечения. Следует отметить свойственную нозогении данного типа фиксацию на изменениях внешнего облика вследствие побочных эффектов послеоперационной химио- и лучевой терапии, как косметических, так и общесоматических (явления ятрогенной астении), интерпретируемых пациентками в том же контексте социальной активности.
   Диссоциативные расстройства выявляются с момента манифестации нозогении. В течение нескольких дней после сообщения о диагнозе ракового заболевания развиваются нарушения восприятия истерического типа с ощущением нереальности происходящего, сомнениями вплоть до убежденности (на высоте состояния) в грубой диагностической ошибке, ощущением, что медицинская информация относится к кому-то другому.
   В дальнейшем по мере осознания факта онкологического заболевания диссоциативные расстройства редуцируются, но в парциальной форме сохраняются на всем протяжении нозогении. Наряду с указанным преуменьшением серьезности проблемы лечения и исхода заболевания, пациентки, несмотря на полную информированность, продолжают утверждать, что страдают "фоновым" или предраковым заболеванием (доброкачественной опухолью, эрозией, кистой яичника и т.п.), а все врачебные манипуляции направлены на профилактику и предупреждение развития злокачественной опухоли. При этом выражаемое в суждениях о болезни отрицание касается только отдельных аспектов рака, имеющих наиболее угрожающий жизни смысл. Полностью исключая в беседе возможность летального исхода и тяжелых инвалидизирующих осложнений, пациентки строят профессиональные и семейные планы, не предусматривающие необходимости в ближайшем и отдаленном будущем регулярного наблюдения у онкологов с периодическими повторными обследованиями и курсами химио- и/или лучевой терапии.   

Заключение
   
На основании результатов проведенного исследования можно судить о преобладании в общей клинической картине реактивных состояний, формирующихся у женщин при раке органов репродуктивной системы, нозогений тревожно-депрессиений тревожно-депрессивного круга (73%). В отличие от данных проведенного и опубликованного в настоящем номере исследования нозогенных реакций у больных раком желудка (М.Р.Шафигуллин. Паранойяльные нозогенные реакции у больных со злокачественными новообразованиями желудка), доля диссоциативных расстройств сводится к минимуму (13% против 67% соответственно) и представлены они в парциальной форме без снижения комплаентности в отношении терапии основного заболевания и игнорирования факта онкологической болезни, свойственного в большинстве случаев пациентам, страдающим раком желудка.
   К особенностям нозогений у больных раком органов репродуктивной системы можно отнести также отчетливую клиническую гетерогенность тревожно-депрессивных нозогенных реакций, обусловленную соучастием соматогенных факторов – послеоперационного "посткастрационного" синдрома и соматогенной астении. В отличие от нозогений у больных раком желудка, не обнаруживающих связи между психической патологией и соматогенным комплексом, больные с эндокринными и астеническими нарушениями склонны к углублению нозогенных аффективных и анксиозных расстройств за счет дополнительного соматогенного влияния.   

Литература
1. Абабков В.А., Перре М., Планшерел Б. Систематическое исследование семейного стресса и копинга. Обозр. психиат. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1998; 2: 4–8.
2. Васиянова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций. Дисс. ... канд. мед. наук. Казань, 1996.
3. Гаевская М.В. Состояние онко-готовности. Гомеоп. и фитотер. 1996; 1: 48–9.
4. Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных. Практ. онкол. 2001; 1: 5–13.
5. Гончаров М. В. Эволюционная биология шизофрении (подходы к проблеме). Сообщение 1. Закономерность в дифференциации фенотипов спектра шизоидных аномалий (патологических и непатологических). Рос. психиат. журн. 1998; 3: 31–7.
6. Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник психиатрии. М., 1946; с. 67.
7. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. М., 1956.
8. Карселадзе А.И. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников. Практ. онкол. 2000; 4: 14–8.
9. Латыпов А.С. Влияние полостных гинекологических операций на состояние нервно-психического
статуса у женщин с раком. Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии. Уфа, 1994; с. 112–5.
10. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг. Практ. онкол. 2002; 3 (3).
11. Черенков В.Г. Клиническая онкология. М., 2005; с. 48–9.
12. Andrykovski M, Pavlik EJ.
Affective, cognitive and behavioral responceto a abnormal ovarian cancer screening test result: a longitudinal case control stady. Abstracts of the 8th world congress of psycho-oncology. 2006; 151: 65.
13. Antonovsky A. Health, stress and coping. Jossey-Bass: San-Francisco, CA, 1979.
14. Boscaglia N, Clarke DM. Sence of coherence as a protective factor for demoralization in women with a recent diagnosis of gynaecologian cancer. J Psycho-Oncology 2007; 16: 189–95.
15. Corney R, Crawter M et al. Psychosexual disfunction in women with gynaecological cancer following radiac pelvic surgery. Brit J Obstet Gyn 1993; 1100 (1): 73–8.
16. Engel GL. A psychological setting of somatic disease: the "giving up-given up complex". J R Soc Med 1967; 60: 553–5.
17. Grassi L, Sabato S, Marmai L et al. Depressive and anxiety disorders among cancer patients: screening methods by using the distress thermometer compared to the ICD-10. Abstracts of the 8th world congress of psycho-oncology. 2006; 381: 162.
18. Gruenberg EM. The social breakdown syndrome: some origins. Am J Psychiat 1967; 123: 1481–9.
19. Manne S, Rubin S et al. Coping and communication skills versus supportive therapy for women diagnosed with gynecologic cancer. Abstracts of the 8th world congress of psycho-oncology. 2006; 154: 66.
20. Survival of cancer patients in Europe: Eurocare 2 Study. IARC Sci Pulp Lyon 1999; p. 151.
21. Zucca AC, Boyes AW, Giris A et al. Coping strategies in long-term cancer survivors. Abstracts of the 8th world congress of psycho-oncology. 2006; 235: 98.



В начало
/media/prom/07_03/11.shtml :: Sunday, 11-Nov-2007 21:24:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster