Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 3/2007 ПСИХООНКОЛОГИЯ

Особенности психических расстройств у онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга: клинико-диагностическое значение


А.Н.Золотова

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Введение
   
В последнее время отмечен рост нейроонкологической патологии (Б.В.Мартынов и соавт., 2002; Б.И.Сафаров, 2004; Ю.С.Сидоренко, 2005; К.Г.Айрапетов, 2006; I.Gavrilovic и соавт., 2005; S.Taillibert и соавт., 2005). Особый интерес для исследования психических расстройств представляют больные с метастатическим поражением головного мозга в связи со сложностью патогенетических механизмов их формирования, малой продолжительностью и низким качеством жизни этих больных.
   В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ) в 2002 г. впервые в России создана единая нейроонкологическая служба, благодаря чему стало возможным многостороннее изучение проблемы метастатического поражения головного мозга с участием разных специалистов, а также диспансерное наблюдение и многопрофильное лечение. Единая нейроонкологическая служба позволила приступить к разработке в рамках междисциплинарного подхода диагностических моделей, предусматривающих совместное участие специалистов в решении проблемы раннего выявления метастатических опухолей головного мозга.
   Система психолого-психиатрической помощи, включенная в 2004 г. в структуру единой нейроонкологической службы, позволяет решать целый ряд важных задач оказания специализированной помощи нейроонкологическим пациентам как на этапах выявления метастатического поражения головного мозга, так и на этапе коррекции психических расстройств и комплексе мероприятий, направленных на повышение уровня качества жизни онкологических больных.
   Известно, что формирование опухолей, локализующихся в головном мозге, сопровождается изменениями психического состояния пациентов. Именно психические расстройства в 40–100% случаев становятся первыми проявлениями опухолевого поражения головного мозга (А.Л.Абашев-Константиновский, 1973; И.С.Бабчин и соавт., 1974; А.Ф.Курамшин, 2000; Ю.С.Сидоренко, 2005; В.И.Чиссов и соавт., 2005). В частности, указывается, что у больных с метастатическим поражением головного мозга психические расстройства предшествуют очаговой неврологической симптоматике (Б.В.Мартынов и соавт., 2002; Ю.С.Сидоренко, 2005; I.Gavrilovic и соавт., 2005; I.Gavrilovic и соавт., 2005; S.Taillibert и соавт., 2005). В связи с этим очевидно, что своевременная и адекватная диагностика психических расстройств при метастатическом поражении головного мозга могла бы способствовать выявлению данной нейроонкологической патологии на ранних этапах.
   Несмотря на сравнительно большое число публикаций, посвященных проблеме психических расстройств при локальном поражении головного мозга, необходимо отметить, что в большинстве исследований психическая патология у больных с опухолями головного мозга, как правило, рассматривается обобщенно, без дифференциации, в зависимости от первичной или вторичной природы поражения мозгового вещества, а также без уточнения клинической гетерогенности психопатологических нарушений, обусловленной особенностями биологической природы их возникновения (А.Р.Лурия, 1973; А.С.Тиганов, 1999; В.Л.Голубев и соавт., 2002; Б.Д.Карвасарский, 2002; Д.Гринбер, 2004; Т.А.Доброхотова, 2006; К.Г.Айрапетов, 2006).
   Цель исследования – выявление особенностей психических расстройств у больных с метастатическим поражением головного мозга и исследование их клинико-диагностической значимости.   

Материалы и методы
   
Обследованы 67 нейроонкологических больных с супратенториальными интрацеребральными одиночными злокачественными опухолями головного мозга, госпитализированных в отделение нейрохирургии РНИОИ. У всех больных опухоли головного мозга были выявлены впервые и имели либо метастатическую, либо глиальную природу.
   Основную группу составили 36 больных (средний возраст 39,4±1,9 года) с метастатическими опухолями головного мозга при раке легкого (12 человек), молочной железы (9) и меланоме кожи (15) с отсутствием экстракраниальных метастазов. В группу сравнения включен 31 больной (средний возраст 42,1±1,7 года) с глиальными опухолями мозга (глиомы III и IV степени злокачественности: анапластические астроцитомы – 17 человек и глиобластомы – 14 человек).
   Исключали пациентов, у которых при поступлении выявлены нарушения сознания и признаки гипертензионно-дислокационного синдрома, а также больных с сопутствующими соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями.
   С целью изучения возможностей ранней и своевременной дифференциальной диагностики между метастатическими и глиальными опухолями головного мозга была сформирована дополнительная группа из 20 первичных больных с выявленной методом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) одиночной церебральной опухолью (12 пациентов – без известного онкоанамнеза, 8 – с известным онкоанамнезом).
   Исследование проведено с использованием клинического и экспериментально-психологического методов. Клинический метод включал в себя изучение анамнеза, клинический расспрос и наблюдение, экспериментально-психологический – таблицы Шульте, 10 слов, тест зрительной ретенции Бентона, исключение 4-го лишнего (стандартизированный многофакторный метод исследования личности – СМИЛ; Л.Н.Собчик, 2003) и личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ.   

Рис. 1. Сравнительная оценка частоты психопатологических синдромов у больных с метастатическими и глиальными опухолями головного мозга.

 

Рис. 2. Клинико-диагностический алгоритм целенаправленного выявления и дифференциальной диагностики опухолей головного мозга (для общей лечебной сети).

 

 

Рис. 3. Клинико-диагностический алгоритм целенаправленного нейроонкологического мониторинга диспансерных онкобольных с целью раннего выявления церебральных метастазов (для онкологов, психиатров, неврологов).

Распределение психических расстройств у больных с метастатическими и глиальными опухолями головного мозга

Шифр по МКБ-10

Психические расстройства по МКБ-10 в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

Основная группа (больные с метастазами в головном мозге)

Группа сравнения(больные с глиомами головного мозга)

абс.

%

абс.

%

F06.363

Непсихотическое расстройство настроения

25

69,4

-

-

F06.63

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое)

4

11,1

1

3,2

F06.73

Легкое когнитивное

4

11,1

2

6,5

C70+F02.803

Деменция без дополнительных симптомов

3

8,4

7

22,6

F07.03

Расстройство личности органической этиологии

0

0

21

67,7

Результаты и обсуждение
   
Психические расстройства при метастатических опухолях головного мозга представлены следующими синдромами: с преобладанием расстройств пограничного уровня – астенический, астенодепрессивный и тревожно-депрессивный синдромы, синдром соматизированной депрессии, которые составили 92,3%, остальные 7,7% наблюдений представлены синдромом деменции. Среди всех выявленных синдромов варианты депрессивного синдрома составляли 69,7% случаев. У больных с глиальными опухолями головного мозга в отличие от метастатических обнаружено преобладание более тяжелых нарушений психических процессов – преимущественно в рамках апатико-абулического синдрома и синдрома мягкой деменции – 90,3% случаев (в 9,7% случаев квалифицирован астенический синдром). При сравнении выявленных симптомов у больных с метастатическим поражением головного мозга и глиальными опухолями обнаружены определенные отличия: апатико-абулический синдром в группе с метастатическим поражением головного мозга не был выявлен, тогда как у больных с глиальными опухолями не диагностирован депрессивный синдром (рис. 1). В распределении остальных синдромов, представленных в обеих группах, существенных различий не обнаружено.
   При анализе семейного анамнеза больных и их конституциональных особенностей выявлено: 1) семейное отягощение соматическими заболеваниями (сердечно-сосудистые и онкологические), а также болезнями зависимого поведения и аффективными расстройствами; 2) преморбидные личностные особенности в виде заострения психастенических и шизоидных черт (сенситивно-шизоидные).
   При исследовании психопатологических феноменов (в частности, депрессивной симптоматики) внутри синдромов выявлены следующие особенности: постепенное волнообразное нарастание их выраженности, наличие симптомов, свойственных витальным депрессиям, т.е. признаков эндогенности (что может быть объяснимо эндокринно-метаболическими и аутоиммунными закономерностями опухолевого процесса) в виде ухудшения психического состояния в утренние часы, нарушения сна в виде ранних пробуждений, ангедонии, запоров. Наряду с этими проявлениями отмечены вегетативная лабильность в виде колебаний артериального давления, частоты сердечных сокращений, расстройств потоотделения, а также метеочувствительности. В процессе усиления выраженности аффективных нарушений к ним (за 1 нед – 3 мес до поступления в стационар) присоединялись очаговые неврологические симптомы (выпадения, раздражения), которые сначала были малозаметными или преходящими, эпиприступы (чаще фокальные).
   Обращает на себя внимание тот факт, что появление первых психопатологических симптомов все больные с метастатическим поражением головного мозга связывали с психотравмирующими ситуациями в виде переживания «потери» (потеря близких, работы, имущества, места – ремонт, переезд). При этом появление психических расстройств не всегда было четко связанно по времени с психотравмирующим событием и даже при совпадении по времени симптоматика быстро «отрывалась» от ситуации (отсутствие истинной связи симптоматики с психогенией), однако субъективная интерпретация может ввести (и вводила) в заблуждение практикующих врачей.
   У больных с глиальными опухолями в отличие от больных с метастазами в головном мозге не было выделено четкого сходства анамнестических данных и преморбидных свойств личности. Ряд больных и их родственники первые психопатологические проявления часто относили к пережитой психической травме, однако такие события происходили задолго (1–5 лет) до появления психических расстройств. От момента появления первых признаков болезни до диагностики опухоли проходило значительно меньше времени, чем при метастатическом поражении головного мозга (максимально 3 мес). В соответствии с локализацией опухоли очень быстро к психическим расстройствам присоединялись неврологические, очаговые симптомы, а в некоторых случаях психопатологические проявления следовали за неврологическими.
   Выявленное преобладание психопатологических синдромов непсихотического уровня не исключает наличия общеизвестных очаговых симптомов, однако следует указать, что частое их возникновение вслед за описанными психическими нарушениями скорее всего связано с общей неспецифической реакцией головного мозга на опухолевую болезнь и метастатические очаги (аутоиммунные процессы, медиаторный дисбаланс, эндотоксемия и т.п.).
   При проведении экспериментально-психологического исследования выявлены различия в группах больных с метастатическими и глиальными опухолями мозга.
   Во-первых, у больных с метастатическим поражением головного мозга при исследовании темпа сенсомоторных реакций, объема и особенностей внимания и памяти выявлено преобладание легких нарушений внимания и памяти. Напротив, у больных с глиальными опухолями обнаружены умеренные нарушения внимания и памяти.
   Во-вторых, при исследовании уровня и течения мыслительных процессов при метастатическом поражении головного мозга отмечено отсутствие нарушений операционального компонента мышления, тогда как при глиальных опухолях выявляется снижение уровня обобщения до функционального и конкретного, нарушение целенаправленности и критичности мышления.
   В-третьих, при исследовании личностно-мотивационной сферы у больных с метастатическими опухолями обнаруживается преобладание выражения агрессии в социально приемлемой форме, что сочетается со снижением эффективной коммуникации: общительности, повышением уровня тревожности, восприимчивости к внешним воздействиям. У больных с глиальными опухолями определяется снижение показателей открытого социально приемлемого агрессивного поведения, а также потребности в общении, эмоциональных связях, стремлении к взаимодействию, "простота" внутреннего мира, снижение обшей психической активности. И наконец, с помощью СМИЛ у больных с метастатическим поражением головного мозга сформулирован усредненный личностный профиль 8’2461–7390/ FKL (кодированный по Уэлшу), который свидетельствует о гипотимии, пассивности, пессимистичности, снижении стремления к общению, склонности к проявлению эмоций социально приемлемым способом. Применить СМИЛ в группе глиальных опухолей представилось возможным лишь у 3 больных; остальные пациенты оказались недоступными обследованию в связи с грубыми нарушениями психической деятельности.
   При сравнении результатов, полученных в ходе исследования с применением личностного опросника Бехтеревского института, существенных различий между группами (за исключением преобладания анозогнозического варианта у больных с глиальными опухолями, что отражает не столько тип реагирования на болезнь, сколько снижение критичности мышления в силу грубых нарушений психической деятельности) не было выявлено.
   Таким образом, при сравнении полученных результатов установлено, что первичный опухолевый процесс в головном мозге сопровождается более выраженными психическими нарушениями по сравнению с метастатическим и проявляется в большинстве случаев преимущественно апатико-абулической симптоматикой; у больных с метастазами в головном мозге преобладают легкая степень нарушений психических процессов и депрессивные расстройства.
   Распределение психических расстройств при метастатическом поражении головного мозга в соответствии с МКБ-10 представлено преобладанием непсихотического депрессивного расстройства в связи с новообразованием (опухоль) головного мозга (F06.363), тогда как при глиальных опухолях – более грубыми нарушениями, а именно расстройством личности органической этиологии (F07.03) (см. таблицу).
   Следует также отметить, что преобладающие в одной группе расстройства не встречались в другой: у больных основной группы не выявлено расстройств личности органической этиологии, тогда как у больных в группе сравнения не диагностированы непсихотические депрессивные расстройства.
   Церебральные метастазы имеют свои особенности, так как помимо непосредственного действия опухоли на мозговую ткань, психогенного действия диагноза, существует первичный опухолевый процесс, который оказывает влияние на организм в целом и головной мозг в частности. Мы разделяем мнение авторов, выдвигающих концепции болезни поврежденного мозга (А.Н.Хлуновский, 1999) и метастатической церебральной болезни (Ю.С.Сидоренко, 2005; К.Г.Айрапетов, 2006), согласно которым на развитие метастазов головной мозг реагирует целостно. Соответственно в рамках такого реагирования могут возникать неспецифические психические расстройства, изучение которых является весьма важным для ранней диагностики церебральных метастазов рака. Акцентируя внимание на преобладании психопатологических синдромов непсихотического уровня, мы не отрицаем наличия общеизвестных очаговых симптомов, однако полагаем, что они часто возникают вслед за выявленными психическими нарушениями, что связано с общей неспецифической реакцией головного мозга на опухолевую болезнь и метастатические очаги.
   Полученные результаты, на наш взгляд, объясняют особенности опухолевого роста в группах с точки зрения биологии и патофизиологии. Мы полагаем, что грубые нарушения психических процессов при глиальных опухолях объясняются тем, что глиомы уже на ранних стадиях своего развития широко поражают окружающее мозговое вещество путем инфильтрирующего роста, когда граница между опухолью и здоровой мозговой тканью весьма условна. При метастатическом поражении головного мозга не происходит грубого поражения мозгового вещества, так как метастазы, содержащие чужеродные мозговой ткани клетки, по-видимому, хорошо отграничиваются перифокальной зоной мозга, не обладая таким мощным локальным деструирующим ростом, как глиомы.
   В данной работе представлен опыт своевременной дифференциальной диагностики с использованием полученных данных у 20 нейроонкологических больных с наличием обнаруженной при рентгено-компьютерном томографическом исследовании одиночной опухоли головного мозга, природа которой до операции оставалась неизвестной. Из общего числа этих больных у 12 какой-либо онкоанамнез отсутствовал, у других 8 пациентов диагноз первичной опухоли был установлен в течение 2 лет и более.
   Все больные имели различные психические расстройства, в связи с чем были первично консультированы психиатром РНИОИ. При первичном осмотре не было известно, о какой природе опухоли головного мозга идет речь – первичной глиальной или вторичной метастатической. Несмотря на это, у известных 8 больных с диагнозом рака и наличием опухоли головного мозга, нейроонколог установил диагноз метастатического поражения головного мозга. Следует отметить, что все 20 пациентов были оперированы в отделении нейрохирургии РНИОИ с последующей гистологической верификацией природы новообразования головного мозга.
   Предоперационное дифференцированное психопатологическое исследование нейроонкобольных показало, что у всех 12 человек с отсутствием первичного онкоанамнеза обнаружены грубые психические нарушения, характерные для глиальных опухолей мозга. Из 8 больных с известным онкоанамнезом у 6 были выявлены грубые психические нарушения, характерные для злокачественных глиом, у 2 – симптомы, характерные для метастатических опухолей мозга.
   Онкопоиск, проведенный у 12 больных без наличия онкоанамнеза, позволил выявить наличие первичной раковой опухоли и последующее подтверждение после операции метастатической природы новообразования у 4 человек, тогда как у других 8 пациентов операция определила глиальную природу опухоли мозга. Таким образом, специфичность проведенного у данной группы больных дифференцированного психопатологического исследования составила 66,7%.
   У прооперированных 8 больных с известным онкоанамнезом результаты оказались следующими: из 6 человек с грубыми психическими нарушениями, характерными для злокачественных глиом, диагноз глиомы подтвердился у 5 человек, при этом у 2 больных с симптомами, характерными для метастатических опухолей мозга, природа опухолей оказалась метастатической, соответственно, диагноз подтвердился у 7 из 8 человек с известным онкоанамнезом, что составило 87,5%.
   Таким образом, если учесть результаты обследования всех 20 нейроонкологических больных, то общая специфичность предлагаемого подхода к дифференциальной диагностике опухолей головного мозга составила 77,1%.
   На основании полученных результатов сравнительного исследования психических расстройств у больных при глиомах и метастазах головного мозга мы разработали дифференциально-диагностические алгоритмы для использования врачами общемедицинской сети, а также психиатрами и онкологами (рис. 2, 3).
   Внедрение в клиническую практику полученных в ходе исследования результатов может способствовать улучшению качества жизни и социальной адаптации нейроонкологических больных в следующих направлениях. С учетом полученных данных возможно добиться раннего распознавания метастатического поражения головного мозга. Онкологическим больным со сниженным фоном настроения при выявлении таких факторов, как депрессивная симптоматика с наличием симптомов, приближающихся к витальным (эндогенным), семейное отягощение по сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниями, болезням зависимого поведения и аффективным расстройствам; заострение психастенических и сенситивно-шизоидных черт личности; интерпретация больным первых психопатологических симптомов в связи с предшествующей ситуацией «потери», показано детальное клинико-лабораторное обследование на этапе диспансеризации.
   Полученные в ходе проведенного исследования результаты могут быть рекомендованы к практическому использованию в качестве дополнительных критериев на этапе дифференциальной диагностики метастатических и глиальных опухолей головного мозга, что представляется перспективным в свете развития специализированной психолого-психиатрической службы на базе НИИ онкологии.   

Литература
1. Абашеев-Константиновский А.Л. Психопатология при опухолях головного мозга. М., 1973.
2. Айрапетов К.Г. Новые подходы в диагностике, профилактике и лечении метастатического поражения головного мозга у онкологических больных. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 2006.
3. Бабчин И.С., Бабчина И.П. Метастатический рак мозга. Л., 1974.
4. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы: руководство для врачей. М.: Эйдос медиа, 2002.
5. Гринберг Д., Аминофф М., Саймон Р. Клиническая неврология. М., 2004; с. 452–76.
6. Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. М.: БИНОМ, 2006.
7. Клиническая психология. Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб.: Питер, 2002.
8. Курамшин А.Ф. Оптимизация диагностики метастазов в головной мозг у онкологических больных. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2000.
9. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.
10. Мартынов Б.В., Гайдар Б.В., Щиголев Ю.С., Труфанов Г.Е. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей. СПб., 2002; с. 476–85.
11. Сафаров Б.И. Метастазы опухолей в головной мозг: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2004.
12. Сидоренко Ю.С. Метастатическая церебральная болезнь: новые подходы в профилактике и лечении. Ростов-на-Дону, 2005.
13. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь, 2003.
14. Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М., 1999.
15. Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Концепция болезни поврежденного мозга: методологические основы. СПб., 1999.
16. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность). М
., 2005.
17. Gavrilovic IT, Posner JB. Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 2005; 75 (10): 5–14.
18. Mut M, Schiff D, Shaffrey ME. Metastasis to nervous system: spinal and intramedullary metastases. J Neurooncol 2005; 75 (10): 43–56.
19. Taillibert S, Delattre J. Metastatic tumors of the nervous system.
J Neurooncol 2005; 75 (10): 1–3.



В начало
/media/prom/07_03/26.shtml :: Sunday, 11-Nov-2007 21:24:56 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster