Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине  
Том 02/N 3/2007 ПСИХООНКОЛОГИЯ

Нозогенные реакции у больных раком желудка


А.Б.Смулевич, С.В.Иванов, Д.А.Бескова, М.Р.Шафигуллин

ГУ НЦПЗ РАМН, Москва

Введение
   
Нозогенные реакции относятся к наиболее частым формам психической патологии у пациентов общемедицинской сети (А.Б.Смулевич и соавт., 2006). Наиболее высокие показатели распространенности нозогений регистрируются у пациентов, страдающих тяжелыми и непосредственно угрожающими жизни соматическими заболеваниями, к числу которых относятся злокачественные новообразования.
   Оценки распространенности нозогенных реакций у онкологических пациентов варьируют в широких пределах – от 20 до 100% (А.И.Шульга, Е.Г.Сонник, 1990 и др.; В.Я.Семке, А.Н.Гузев, 1991; Е.В.Черепкова, 2002; L.Derogatis и соавт., 1983; M.Massie, 1990; M.Spranger и соавт., 1993; S.Greer, 1994; K.Nordin и соавт., 1996). Несмотря на столь широкий разброс показателей, связанный в первую очередь с существенными методологическими различиями, большинство исследователей, обобщающих данные литературы по этой проблеме, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением и преобладании нозогенных реакций (расстройства адаптации) в спектре психических нарушений в рассматриваемом контингенте пациентов (A.van't Spijker, R.Trijsburg, 1997; M.Hotopf и соавт., 2002; C.Raison, A.Miller, 2003; W.Pirl, 2004).
   Клинические исследования нозогений у онкологических пациентов осложняются тем фактом, что раковые заболевания представляют собой крайне гетерогенную клиническую категорию. В ряде исследований, направленных на уточнение тяжести стрессовых факторов при отдельных формах злокачественных новообразований, выявлены существенные различия. Так, сообщается, что наиболее выраженные психические нарушения сопряжены с раком легкого, печени, поджелудочной железы, головы и шеи, тогда как у пациентов с раковым поражением женских репродуктивных органов, молочной железы, прямой кишки и предстательной железы выявляются менее тяжелые психопатологические расстройства (J.Zabora и соавт., 2001; M.Stommel и соавт., 2004). Еще одним важным фактором, сопряженным с выраженностью нозогений, является стадия ракового заболевания – наиболее тяжелые формы психической патологии соотносятся с отдаленными (терминальными) этапами динамики злокачественных новообразований (K.Shimozuma и соавт., 1999; J.Gallagher и соавт., 2002; R.Osborne и соавт., 2003).
   Учитывая выраженный клинический полиморфизм раковых опухолей, изучение нозогенных реакций требует тщательного подхода к выбору объекта исследования с формированием однородных по клиническим характеристикам когорт пациентов. С этих позиций одной из наиболее адекватных моделей представляются злокачественные новообразования в области желудка. Выбор раковых опухолей желудка для данного исследования определяется высокой распространенностью нозогенных реакций – 22–27% (T.Akechi и соавт., 2001; M.Keller и соавт., 2004; J.Svedlund и соавт., 2004) и минимальным участием дополнительных стрессогенных факторов, присущих ряду других злокачественных заболеваний, в первую очередь – косметических дефектов, связанных как с проявлениями заболевания, так и с последствиями лечения.
   Цель и задачи исследования. Цель работы – изучение нозогенных реакций в аспекте клиники и психосоматических корреляций у больных со злокачественными новообразованиями в области желудка.
   Исследование проведено сотрудниками отделения соматогенной психической патологии (зав. – доктор мед. наук С.В. Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) ГУ Научного центра психического здоровья РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов) на базе отделения абдоминальной хирургии (зав. – член-корр. РАМН И.С.Стилиди) ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (дир. – акад. РАН и РАМН М.И.Давыдов) РАМН.

Материалы и методы
   
В исследование включали пациентов с верифицированным диагнозом злокачественного новообразования в области желудка, психическое состояние которых определялось нозогенными реакциями.
   Исключали больных, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое и психологическое обследование в необходимом для оценки объеме: тяжелое соматическое заболевание, умственная отсталость (F71–F79 по МКБ-10), грубое органическое поражение ЦНС (F00–F09), прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности (F20–F29), злоупотребление психоактивными веществами (F10–F19).
   Психиатрическое обследование проводили клиническим методом с использованием объективных данных из доступной медицинской документации, с добровольного согласия пациентов; экспериментально-психологическое исследование – с использованием методик, соответствующих выбранным для анализа переменным.
   Для верификации выраженности в клинической картине тревожно-депрессивных тенденций использовали шкалу HADS.
   Отношение к болезни оценивали по Опроснику реакции на болезнь – ОРБ (М.Pritchard, 1974). Методика позволяет определять сложившийся паттерн отношения к самой болезни, ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, а также к собственным витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит).
   В экспериментальном исследовании проблемы функционирования психологических защитных механизмов, состава защитного репертуара использовали опросник LIFE SIYLE INDEX (R.Plutchik, H.Kellerman, 1985), адаптированный и стандартизированный на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым (1996 г.).
   Статистический анализ проводили с помощью программных пакетов "Statistica 6.0" for Windows и SPSS 10.0 for Windows. Поскольку объемы выборок не позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности, среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез о значимости различий использовали непараметрический U-тест Манна–Уитни (в качестве достоверного рассматривали уровень вероятности p<0,05).
   Выборку исследования составили 107 пациентов, из них 69 (64%) мужчин и 38 (36%) женщин в возрасте от 26 до 77 лет (в среднем 57,9±10,5 года). В соответствии с гистологическими данными у 84 (79%) пациентов диагностирована аденокарцинома, в 16 (21%) случаях – перстневидно-клеточный рак.
   Преобладание лиц мужского пола с гистологическим диагнозом "аденокарцинома" соответствует эпидемиологическим закономерностям для рака желудка (H.Bruckner, T.Kondo, K.Kondo, 1997; J.Kim, R.Polock и соавт., 1999; Д.Г.Заридзе, 2000; М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2001), что подтверждает репрезентативность выборки.
   Длительность заболевания от даты выявления злокачественного новообразования желудка варьировала от 0,5 до 2,5 года (в среднем 1,7 года). Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса было примерно равным с некоторым преобладанием больных с III и IV стадиями: I – 22,4%; II – 20,5%; III – 26,1%; IV – 31,0%.
   Все пациенты были подвергнуты оперативному вмешательству в объеме гастрэктомии (n=67; 63%) или субтотальной резекции желудка (n=40; 37%). Дополнительно 22 (21%) пациента получали химиотерапию, из них 2 – в комбинации с лучевой терапией.   

Результаты
   
Нозогенные реакции в изученной выборке представлены сравнительно широким спектром психопатологических состояний. На основании ведущих симптомокомплексов выделены следующие типы нозогенных реакций у больных раком желудка: диссоциативная – 64,5%, тревожно-депрессивная – 21,5%, тревожно-фобическая – 5,6% и паранойяльная (с образованием сверхценных идей) – 8,4% (табл. 1).
   В целом приведенная типология соответствует классификациям нозогенных реакций у больных с другими формами соматической патологии. Однако при более тщательном рассмотрении выявляется целый ряд существенных клинических особенностей нозогенных реакций у больных раком желудка, определяющих значительные отличия от нозогений при других соматических заболеваниях. В целях сравнительного анализа целесообразно использовать данные по нозогенным реакциям у больных ИБС, полученные на репрезентативных выборках большого объема (А.Б.Смулевич и соавт., 2006).
   Прежде всего, как можно видеть из данных табл. 1, у больных раком желудка выявляются совершенно иные пропорции диссоциативных и тревожных расстройств в сравнении с пациентами, страдающими ИБС. В изученной онкологической выборке доминирует диссоциативный тип нозогений, на долю которого приходится примерно 2/3 всех случаев нозогенных реакций (64,5%). При этом выявляется крайне низкая частота нозогений, протекающих с преобладанием тревожной симптоматики, – в совокупности 27,1%. В свою очередь у больных ИБС доминируют тревожные (как правило, тревожно-фобические и тревожно-депрессивные) состояния, развивающиеся в связи с ситуацией сердечной патологии (в сумме 76,6%), тогда как диссоциативные реакции встречаются относительно редко – только 6,2% от всех типов нозогений при ИБС.
   Однако выявленные различия не ограничиваются простым смещением пропорции основных типов нозогений. По данным литературы, у пациентов с ИБС обнаруживаются типологически однородные психопатологические симптомокомплексы, представленные во многом сопоставимыми с выделяемыми у психиатрических пациентов синдромами аффективных, тревожно-фобических, диссоциативных расстройств. У больных раком желудка, напротив, клиническая картина оказывается значительно более сложной. В подавляющем большинстве случаев приведенные типы нозогений сосуществуют в рамках большого синдрома (А.В.Снежневский, 1970) и скорее представляют собой выступающие в разных пропорциях основные компоненты единого клинического образования, нежели самостоятельные, но совпадающие во времени типы психогенных реакций. Соответственно нозогении у больных раком желудка могут рассматриваться как "двойные" реакции: реакция первого плана, представленная диссоциативной симптоматикой, и реакция фона, реализующаяся формированием тревожно-депрессивного симптомокомплекса. При этом следует отметить, что явления диссоциации преимущественно перекрывают и маскируют тревожную и депрессивную симптоматику, вступая в антагонистические коморбидные соотношения с последними: чем более выражена диссоциация, тем меньше представлена тревожно-депрессивная симптоматика, и наоборот (табл. 2).
   Далее рассмотрены клинические и клинико-психологические характеристики двух наиболее распространенных типов нозогенных реакций у больных раком желудка – диссоциативной и тревожно-депрессивнойАнализ паранойяльных нозогенных реакций у больных раком желудка представлен в статье М.Р.Шафигуллина в этом же номере..
   Диссоциативная нозогенная реакция (n=69). Диссоциативная реакция протекает с явлениями феномена отчуждения реального онкологического заболевания и признаками латентной тревоги, представленными в разных пропорциях, сопровождающимися аномальным поведением в болезни (A. Barsky, G.Klerman, 1983).
   По результатам экспериментально-психологического обследования клинические феномены диссоциации обнаруживают связь с определенным распределением выделенных 6 факторов опросника ОРБ, объясняющих 75% дисперсии и описывающих доминирование разных аффектов в отношении собственной болезни (рис. 1).
   В группе больных с диссоциативными реакциями обнаружены отрицательные значения по факторам, отражающим тревожно-депрессивное аффективное сопровождение и восприятие болезни как угрозы физическому и социальному благополучию субъекта. У больных с диссоциативными реакциями выявляются феномены, в общем виде приобретающие формы отрицания высокой значимости заболевания при наличии тревожных опасений относительно своего здоровья. Обращает на себя внимание неотчетливость образа болезни и переживаний, связанных с болезнью. Наиболее высокие значения достигаются по фактору "азарт", описывающему когнитивно-искаженное восприятие болезни. Для этой группы больных в целом характерно расщепление мышления с отрицанием значимости симптомов болезненных проявлений или стремление к разряжению аффективно насыщенной ситуации болезни посредством рационализации и интеллектуализации знаний о заболевании.
   В соответствии со степенью выраженности диссоциативных расстройств представляется правомерным выделить три подтипа диссоциативных нозогений в зависимости от степени выраженности диссоциативных расстройств и сопряженных с ними аномальных изменений поведения: легкий, умеренный и тяжелый. Такое деление подкрепляется результатами измерений с помощью шкалы HADS (баллы тревоги и депрессии, см. табл. 2), свидетельствующими о значимом убывании выраженности тревожной и депрессивной симптоматики по мере утяжеления диссоциативных расстройств.
   По клиническому содержанию выделенные подтипы соответствуют синдрому “прекрасного равнодушия”, “множественной личности” и псевдодеменции. Каждый из указанных симптомокомплексов обнаруживает сопряженность с определенным типом диссоциации в контексте предпочтительного отчуждения каждого из трех основных компонентов внутренней картины болезни (ВКБ) – аффективного, когнитивного и телесного (по данным анализа показателей вопросника ОРБ) и особым репертуаром психологических механизмов защиты, предположительно лежащих в основе формирования нозогении (шкалы опросника LSI; рис. 2).
   Легкая диссоциативная нозогенная реакция (синдром "прекрасного равнодушия") выявляется в 1/5 случаев – 14 (20%) из 69 наблюдений. Диссоциативные расстройства ограничиваются минимальными признаками отчуждения при адекватном уровне комплаентности. На первый план в клинической картине выступает бравада и демонстративно-пренебрежительное отрицание беспокойства по поводу лечения и исхода онкологического заболевания, наигранный оптимизм, выражение убежденности в благоприятном исходе болезни.

Таблица 1. Синдромальные типы нозогенных реакций у больных раком желудка и больных ишемической болезнью сердца (ИБС)*

Нозогенные реакции

Рак желудка

ИБС

абс.

%

абс.

%

Тревожно-фобические

6

5,6

216

44,4

Тревожно-депрессивные

23

21,5

157

32,2

Диссоциативные

69

64,5

30

6,2

С формированием сверхценных идей

9

8,4

74

15,2

Бредовые

0

0,0

10

2,1

Всего...

107

100

487

100

*Адаптировано по А.Б. Смулевичу и соавт. (2005 г.).

Таблица 2. Тяжесть тревожной симптоматики у больных раком желудка с диссоциативными и тревожно-депрессивными нозогенными реакциями (суммарные баллы тревоги и депрессии по шкале HADS)

Подшкалы HADS

Тревожно- депрессивная (n=23)

Диссоциативная (n=69)

легкая (n=14)

умеренная(n=47)

тяжелая (n=8)

Тревога (средний суммарный балл)

12,7

8,1

4

2,4

Депрессия (средний суммарный балл)

11,2

5,7

2,6

1,5

Рис. 1. Средние групповые значения по выделенным факторам ОРБ.

Рис. 2. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI у больных раком желудка с легкой, умеренной и тяжелой диссоциативной нозогенной реакцией.


   Однако за внешней бравадой выявляются признаки стойкой латентной тревоги, реализующиеся в первую очередь лабильностью аффекта. При обсуждении последних результатов диагностических мероприятий или клинического прогноза на ближайшие годы в ходе психиатрического обследования в большинстве случаев (10 из 14) выявляются дисфорические реакции с недовольством, раздражением, подчас сопровождающиеся плаксивостью, во время которых высказываются категорические требования изменить тему беседы вплоть до угроз прекращения обследования, если подобные требования не будут выполнены. Сходные реакции регистрируются и медицинским персоналом: эпизоды гневливости или плаксивости после очередных диагностических и лечебных процедур, вынужденных обсуждений с лечащим врачом дальнейших перспектив лечения, необходимости оформления группы инвалидности, предстоящих ограничений в бытовой и профессиональной активности и пр. К признакам латентной тревоги следует также отнести эпизодические (по 1–3 дня) нарушения сна (преимущественно ранняя и средняя инсомния) и отчетливое снижение аппетита, как правило, вслед за дисфорическими реакциями.
   Больные с легким уровнем диссоциативных расстройств полностью выполняют рекомендации онкологов, соблюдают предписанный режим терапии, диетические ограничения, аккуратно посещают плановые обследования.
   Несмотря на внешнюю браваду, пациенты охотно соглашаются на психиатрическое обследование, признают необходимость фармакологической или психотерапевтической коррекции тревожных расстройств.
   У пациентов с легкой диссоциативной реакцией выявляется "аффективный" тип диссоциации, т.е диссоциация представлена полным или частичным "отрицанием" самого факта тревожно-депрессивного аффекта с демонстративной позицией активного преодоления болезни. По данным психологической оценки (шкалы LSI), данный тип диссоциации обеспечивается высокой активностью психологических защитных механизмов с преобладанием "реактивного образования", "вытеснения" тревожных опасений и "замещения" (признание тревоги, но с ее атрибуцией к иным жизненным событиям, не имеющим прямого отношения к болезни; см. рис. 2).
   Умеренная диссоциативная нозогенная реакция (синдром "множественной личности") встречается наиболее часто – 47 (68%) из 69 наблюдений. На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройствам множественной личности (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR) фрагментарность самосознания. Отчуждение проявлений онкологического заболевания сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Происходящие в онкологической клинике события, связанные с диагностикой и лечением рака желудка, воспринимаются как бы со стороны или как во сне. Пациенты сообщают об ощущении нереальности окружающей обстановки, занимают позицию стороннего "нейтрального" наблюдателя, фиксирующего текущие события, будто они имеют отношение не к самим пациентам, а к неким третьим лицам. В качестве типичного проявления отчуждения болезни выступает выражение уверенности в ошибочности установленного диагноза рака. При этом пациенты, игнорируя очевидные факты достаточно длительного пребывания в стационаре, убедительные результаты диагностических исследований, интенсивную противоопухолевую терапию, упорно высказывают убежденность в том, что подобная ошибка вскроется в самое ближайшее время, буквально со дня на день.
   В отличие от легкой диссоциативной реакции при умеренной диссоциации проявления латентной тревоги минимальны. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения; сведения, связанные с исходом болезни, сообщения о неблагоприятных результатах лабораторных и инструментальных обследований игнорируются, не сопровождаясь обострением тревоги или дисфорическими вспышками. При этом выявляется активное стремление к ограничению поступающей медицинской информации с перекладыванием на близких беседы с врачами и обсуждение всех клинических и лечебных аспектов онкологической патологии.
   Умеренные диссоциативные реакции обнаруживают сопряженность со снижением уровня комплаентности. В отличие от рассмотренного легкого уровня диссоциативной нозогении умеренная диссоциация сопровождается отказом от определенных диагностических процедур и даже отдельных методов лечения. При этом пациенты мотивируют свое решение тем, что чувствуют себя лучше, когда не испытывают побочных эффектов лечения, не воспринимают себя "тяжело больными" и уверены в полном излечении после хирургического вмешательства.
   В отличие от легкой диссоциативной реакции при данном подтипе собственно диссоциация охватывает не только и не столько аффективное сопровождение реакции на болезнь, сколько ее когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с онкологическим заболеванием. Подобная "когнитивная" диссоциация реализуется сомнениями относительно наличия болезни, правильности диагноза, фантазиях и декларации полного выздоровления, игнорировании симптомов ухудшения соматического статуса. По данным психологической оценки (шкалы LSI), "когнитивная" диссоциация, так же как и представленная "аффективная" диссоциация, связана с высокой активностью психологических защит в целом (см. рис. 2). Однако выявляется иной (при сопоставлении с легкой диссоциативной реакцией) репертуар защит, представленный такими механизмами, как "компенсация" (восприятие болезни как "проблемы, которую нужно решать"), "интеллектуализация" (совладание с болезнью путем поиска исчерпывающей информации по вопросу), "рационализация" (приемлемое толкование негативных фактов) и "реактивное образование", также формирующее активную позицию преодоления болезни со снижением значимости болезненных проявлений.
   Тяжелая диссоциативная нозогенная реакция (синдром псевдодеменции) встречается относительно редко – 8 (12%) из 69 наблюдений. В клинической картине реакции доминирует феномен отчуждения онкологического заболевания, достигающий степени полного отрицания самого факта рака желудка. В статусе выявляются грубые когнитивные нарушения, характеризующиеся отчетливой парциальностью, свойственной синдрому псевдодеменции. Явления "мимоговорения", ответы вне плана заданного вопроса, амнезии ограничиваются исключительно темой онкологического заболевания. При попытках уточнения осведомленности о болезни пациенты отмалчиваются, ссылаются на забывчивость (не могут вспомнить даты установления диагноза и другие события, связанные с диагностикой и лечением раковой опухоли, хотя речь идет о последних нескольких месяцах, затрудняются дать полное название и адрес онкологической клиники, в которой находятся, и т.д.), либо отказываются от ответа, объясняя, что тема болезни для них не актуальна, переходя к детальному обсуждению бытовых, семейных или профессиональных проблем, не связанных с онкологическим заболеванием. При обсуждении иных тем пациенты достаточно точно отвечают на вопросы, обнаруживая полную сохранность памяти на события любой давности.
   В отличие от демонстративной бравады и наигранного оптимизма в отношении прогноза болезни, свойственных предыдущим двум подтипам, пациенты с тяжелой диссоциативной реакцией являют вид безмятежного полного благополучия. Характерна высказываемая с благодушным спокойствием уверенность в полном отсутствии каких-либо серьезных проблем со здоровьем. Несмотря на достаточную информированность о диагнозе и прогнозе рака желудка со стороны врачей и близких родственников, пациенты упорно заявляют, что у них нет онкологического заболевания, а факты хирургического и других методов лечения трактуют как диагностические обследования, меры по профилактике рака либо как терапию другого заболевания (язва желудка, эрозия, гастрит и пр.).
   В таких случаях в связи с тотальным и категорическим непринятием факта онкологического заболевания больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий, мотивируя это тем, что они практически здоровы и не нуждаются в специализированной помощи. Как правило, такие пациенты повторно обращаются за помощью только при значительном ухудшении состояния, вплоть до уровня терминального, вследствие рецидива опухоли либо распространенного метастазирования процесса.
   В отличие от предыдущих двух подтипов (легкая и умеренная диссоциативная реакция) в рассматриваемых случаях диссоциация приобретает тотальный характер с выявлением значительного искажения всех трех основных компонентов внутренней картины болезни (ВКБ) – аффективного, когнитивного и телесного. По результатам психологического исследования присоединяющаяся при тяжелой диссоциации "телесная" диссоциация реализуется как отчуждение тела от "Я", что, с позиции психологической защиты, позволяет переживать болезнь "Тела" как не угрожающую "Я" больного, а также отщепление и изоляция образа больного органа от образа здорового тела (на психологическом уровне отражающая своеобразную "ампутацию" неблагополучной части тела с сохранением здоровья для организма в целом). Выраженность диссоциативной реакции в рассматриваемых случаях подтверждается и показателями более высокой по сравнению с другими группами активности психологических защитных механизмов (см. рис. 2).
   Обнаруженная у пациентов с тяжелой диссоциацией высокая активность психологических защит "отрицание", "регрессия", "реактивное образование" коррелирует с явлениями стойкого игнорирования проявлений болезни, с использованием фантастических толкований симптомов, разработкой сценариев полного выздоровления, вплоть до идей отсутствия или спонтанного самоизлечения ("само все пройдет"). Данный вариант диссоциации является наиболее сложным по своей психологической структуре и включает как компоненты сенситивного уровня ВКБ, рассматривающиеся как исходные, так и ее "высшие уровни": мотивационный компонент, личностный смысл болезни, замыкая эти уровни друг на друга. По своей психологической структуре этот механизм соответствует восходящим и нисходящим взаимовлияниям чувственной ткани и личностного смысла, осуществляющимся по механизму первичного и вторичного означения (А.Ш.Тхостов, 1995).
   Тревожно-депрессивная нозогенная реакция. Нозогенная реакция, клиническая картина которой определяется тревожно-депрессивными расстройствами, выявляется примерно у 1/4 больных изученной выборки. На первый план в клинической картине выступают явления генерализованной тревоги с непреходящим ощущением напряжения, нервозности. Тревожная симптоматика дополняется танатофобией, опасениями беспомощности, утяжеления клиники заболевания и развития осложнений.
   В статусе пациентов выявляется выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с любыми предстоящими лечебными (операция, химиотерапия и пр.) и диагностическими обследованиями (по типу "невроза ожидания"; С.В.Иванов, 2001).
   Во всех случаях указанные тревожные расстройства дополняются явлениями стойкой гипотимии (подавленность, эпизоды тоскливости или дисфории в связи с негативной информацией о болезни, чрезмерно пессимистическая оценка перпектив лечения), которые, однако, не достигают уровня завершенного депрессивного синдрома, а сохраняют в определенной степени подчиненное положение по отношению к явлениям патологической тревоги и обнаруживают отчетливый параллелизм динамики с тревожной патологией.
   Описанные аффективные расстройства сопровождаются отчетливыми признаками соматизации с формированием общих с ведущей соматической патологией симптомов по типу амплификации клинических проявлений ракового заболевания, последствий хирургического вмешательства, а также побочных эффектов химио- и лучевой терапии. Общие симптомы представлены в первую очередь диспепcическими расстройствами (тошнота, дискомфорт в области желудка) и абдоминальными болями (в проекции желудка, послеоперационного рубца), а также астенической симптоматикой (непреходящее чувство слабости, сниженная переносимость нагрузок).
   Клинические проявления тревожно-депрессивной реакции дополняются инсомническими расстройствами, которые примерно у 2/3 больных с данным типом нозогении представлены хроническими (персистирующими на протяжении многих месяцев) нарушениями сна – затрудненное засыпание с явлениями тревожного ментизма (наплывы опасений, связанных с онкопатологией), частые ночные пробуждения, тревожные и устрашающие сновидения.
   Экспериментально выявленная структура отношения к болезни (опросник ОРБ, см. рис. 1) соответствует феноменам, проявляющимся в клинической картине нозогении данного типа. Преобладающие факторы ОРБ "страх" и "раздражение" коррелируют с тревожно-депрессивной симптоматикой и отражают недостаточность активной позиции совладания с болезнью.
   Динамика нозогенных реакций. Во всех случаях манифестация нозогений подчиняется общим закономерностям нозогенных реакций у больных с злокачественными новообразованиями: в ответ на сообщение диагноза рака желудка развивается острая тревожно-депрессивная реакция, продолжающаяся до 10–12 дней и сопровождающаяся чувством страха, паники, отчаяния, беспомощности и растерянности, значительной редукцией сна, снижением/утратой аппетита, эпизодическими суицидальными мыслями, которые возникают на высоте тревожно-депрессивного аффекта и не сопровождаются ни суицидальными попытками, ни разработкой планов самоубийства.
   В дальнейшем в связи с приобретением информации о прогнозе рака желудка, который в соответствии с данными, публикуемыми в доступной широкому кругу литературе, характеризуется как относительно благоприятное заболевание, поддающееся радикальному хирургическому лечению, отмечается значительное видоизменение клинической структуры состояния пациентов. По мере частичной редукции острой тревожной и депрессивной симптоматики наблюдается переход к одному из трех вариантов течения – с формированием тревожно-депрессивного синдрома, псевдодеменции или альтернирующим течением с перемежающимися обострениями тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств. В изученной выборке значительно преобладает последний вариант – альтернирующее течение, на долю которого приходится 65% от общего числа наблюдений.
   Формирование нозогенных реакций при крайних (гипертипических) вариантах нозогений сопряжено с характеристиками конституционального предрасположения. В подгруппах пациентов с тревожно-депрессивным синдромом и псевдодеменцией выявляется накопление конституциональных аномалий, непосредственно связанных с подобным типом реагирования на стрессовые факторы – тревожное расстройство личности в первом случае и истерическое со склонностью к диссоциативным реакциям на любые (не только нозогенные) стрессовые факторы – во втором.
   У пациентов с альтернирующим течением выявляется сопряженность динамики психопатологической симптоматики с нозогенными факторами, связанными с ситуацией онкологического заболевания. Обострение симптомов болезни, рецидивы, неблагоприятные результаты обследований, побочные эффекты терапии и другие факторы приводят к усилению тревожных симптомов, тогда как на фоне минимальной соматической симптоматики и относительно хорошего самочувствия тревога редуцируется и замещается признаками диссоциативных расстройств.
   Дополнительно следует отметить влияние соматогенных факторов, сопряженных с онкологической патологией. В периоде наблюдения за пациентами изученной выборки у 17 из 107 больных отмечено временное ухудшение соматического состояния, связанное с разными причинами, включая осложнения в послеоперационном периоде (n=11), токсические эффекты химиотерапии (n=4) или лучевой терапии (n=2). До развития указанных осложнений у 13 из 17 пациентов выявлены диссоциативные нозогении (умеренная – 11 наблюдений, тяжелая – 2 наблюдения, диссоциативная реакция), в 4 наблюдениях – тревожно-депрессивные нозогении. В этих случаях воздействие соматогенных факторов (соматогенная астения, болевой синдром, упорная рвота с явлениями дегидратации) реализовывалось в значительном видоизменении клинической картины нозогенных реакций. Во всех случаях наблюдали отчетливое нарастание депрессивной симптоматики с выраженной подавленностью, апатией, крайне пессимистическими суждениями о перспективах выздоровления, идеями приближающейся смерти, чувством безысходности. При этом у 13 больных с диссоциативными нозогениями отмечена редукция диссоциативного компонента с транформацией в депрессивную нозогенную реакцию и стойких тревожных расстройств с танатофобией, страхом инвалидизации. У пациентов с изначально тревожно-депрессивной нозогенией изменения в психическом статусе ограничивались наряду с явлениями соматогенной астении усугублением депрессивного компонента реакции с акцентуацией перечисленных выше явлений гипотимии. Однако, как свидетельствуют данные последующего наблюдения, по мере нормализации соматического состояния психопатологические нарушения претерпевали обратную динамику с восстановлением наблюдавшейся до развития осложнений клинической картины диссоциативной и тревожно-депрессивной нозогении у пациентов с соответствующими исходными типами нозогенных реакций.   

Заключение
   
В результате выполненного исследования уточнены клинические характеристики нозогенных реакций у больных раком желудка. Прежде всего установлена сложная синдромальная структура нозогений у онкологических пациентов, отражающая "двойной" тип реакции с разной пропорцией тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств. При этом, как было показано в ходе изложенного анализа, у больных раком желудка преобладают диссоциативные нозогенные реакции, т.е. нозогении, протекающие с преобладанием явлений диссоциации при слабо выраженных признаках латентной тревоги. В изученной выборке на долю диссоциативных реакций приходится примерно 2/3 от всех нозогений. Приведенные данные требуют отдельного обсуждения в свете результатов других исследований психических расстройств у онкологических пациентов, в которых указывается на преобладание депрессивных и тревожных состояний, как у больных раком желудка, так и пациентов с другими формами онкологической патологии.
   Относительно расхождения с показателями распространенности тревожных и депрессивных состояний у онкологических пациентов прежде всего следует отметить значительные методологические отличия данного исследования от работ других авторов. В большинстве выполненных на сегодня исследований диагностика психических расстройств основана на результатах применения стандартных психометрических инструментов для оценки тревожной и депрессивной симптоматики, преимущественно предназначенных для субъективной самооценки пациентами. Следует также отметить, что указанные психометрические инструменты не ориентированы на выявление клинических проявлений диссоциативных расстройств. В связи с этим, а также с учетом достаточно большой пропорции больных с латентными тревожными и депрессивными симптомами становится очевидным, что формализованная оценка с применением опросников ограничивается выявлением "второстепенных" с точки зрения клинической значимости психопатологических нарушений тревожного и депрессивного круга, тогда как ведущая в клинической картине диссоциативная симптоматика остается нераспознанной.
   В нашем исследовании, напротив, проведено непосредственное психиатрическое обследование с дополнительным наблюдением за пациентами и сбор информации об их поведении в динамике как минимум в течение периода их пребывания в стационаре, включая повторные психиатрические обследования.
   Что касается данных по другим формам онкологической патологии, то, как уже отмечено во введении, онкологические заболевания значительно отличаются друг от друга по спектру сопутствующих психопатологических нарушений. В частности, можно указать и на опубликованную в этом номере работу по нозогенным реакциям у больных раком матки и придатков, у которых выявляется значительно больший удельный вес аффективной патологии при минимальной представленности диссоциативных расстройств.
   Полученные в проведенном исследовании данные представляются значимыми в прикладном аспекте и в первую очередь – в плане оптимизации психиатрической и психологической помощи больных раком желудка, страдающим нозогенными реакциями. Очевидно, что столь выраженная и распространенная диссоциативная симптоматика, значительно затрудняющая терапию, требует особого подхода с комбинированным применением методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции. Особенно возрастает значение психотерапии, направленной на коррекцию неадекватного отношения к болезни и повышение уровня комплаентности. Полученные данные об особенностях ВКБ и репертуарах защитных механизмов при каждом из выделенных типов нозогенных реакций могут использоваться для разработки и оптимизации методов психотерапии. О перспективности такого подхода свидетельствуют предварительные результаты оценки оригинальных методик психотерапии в отдельном исследовании (материал готовится к публикации в следующем номере журнала), тем более, что выборка пациентов, отобранных для психотерапии, включает и пациентов, участвовавших в данном исследовании. Роль психофармакотерапии в рамках комбинированного подхода к лечению нозогенных реакций заключается в коррекции тревожной и депрессивной симптоматики с помощью современных анксиолитиков и антидепрессантов с противотревожным действием.   

Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году. Под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М.: Медицинское информационное агентство, 2003; с. 95–7, 223–24.
2. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний в кн.: Канцерогенез. М.: Научный мир, 2000; с. 26–30, 34–56.
3. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные псхосоматические соотношения, терапия. Дис. ... д-ра мед. наук.
4. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: Генезис. Функционирование. Диагностика. Моск. гор. пед. ун-т. Мытищи: Талант. 1996; 139 (1): 20.
5. Семке В.Я., Гузев А.Н. Системный подход к анализу пограничных нервно-психических расстройств в онкологической практике. Журн. невропатол. и психиат. 1991; 2 (5): 47–51.
6. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций. Валдай, 1970.
7. Сонник Г.Т., Шульга А.И. Лечение больных депрессиями различного генеза с учетом циркад-
ных ритмов. Первый съезд психиатров социалистических стран. Материалы. М.: Изд-во ВНИИ ОиСП им. В.П.Сербского, 1987; с. 149–51.
8. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002; с. 15–27, 66–72, 115–28.
9. Черепкова Е.В. Клиника и динамика психических расстройств у онкобольных с раком различных локализаций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск
, 2002.
10. Akechi T, Nakano T, Okamura H et al. Psychiatric Disorders in Cancer Patients: Descriptive Analysis of 1721 Psychiatric Referrals at Two Japanese Cancer Center Hospitals Jpn. J Clin Oncol 2001; 31: 188–94.
11. Barsky AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 1983; 140: 273–83.
12. Bruckner HW, Kondo T, Kondo K. In Cancer Medicine. Eds Holland J.F., et.al. 1997; 2: 1879.
13. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. J Am Med Assoc 1983; 249: 751–7.
14. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks. Psycho-oncol 1994; 3: 87–102.
15. Keller M, Sommerfeldt S, Fischer C et al. Recognition of distress and psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method approach. Ann Onc 2004; 15: 1243–9.
16. Kelly Lan Ly, Jayne Chidgey, Julia Addington-Hall, Matthew Hotopf. Depression in palliative care: a systematic review. Part 2. Treat Palliat Med 2002; 16: 279–84.
17. Kim JP, Eds. Polock RE et al. 1999; p. 439–52.
18. Massie MJ, Holland JC. Depression and the cancer patients. J Clin Psychiatry 1990; 51 (suppl.): 7–12.
19. Nordin K, Wasteson E, Hoffman K et al. Discrepancies between attainment and importance of life values and anxiety and depression in gastrointestinal cancer patients and their spouses. Psycho-oncol 2001; 10: 479–89.
20. Osborne RH, Elsworth GR, Hopper JL. Age-specific norms and determinants of anxiety and depression in 731 women with breast cancer recruited through a population-based cancer registry. Eur J Cancer 2003; 39 (6): 755–62.
21. Pirl WF, Roth AJ. Remission of chemotherapy-induced emesis with concurrent olanzapine treatment: a case report. Psychooncology 2004; 9: 84–7.
22. Plutchik R, Kellerman H, Conte HR. A structural theory of ego defenses and emotion. In C.E. Izard (Ed.), Emotions in personality and psychopathology. N.Y. Plenum, 1979.
23. Pritchard M. Reaction to illness in long term haemodialysis. J Psychosom Res 1974; 18 (1): 55–67.
24. Raison CL, Miller AH. Depression in cancer: new developments regarding diagnosis and treatment. Biol Psychiat 2003; 54 (3): 283–94.
25. Shimozuma K, Ganz PA, Petersen L, Hirji K. Quality of life in the first year after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recovery. Breast Cancer Res Treat 1999; 56 (1): 45–57.
26. Slater S, Shamash J, Wilson P et al. Irinotecan, cisplatin and mitomycin in inoperable gastro-oesophageal and pancreatic cancers – a new active regimen. Br J Cancer 2002; 87 (8): 850–3.
27. Spijker A van't, Trijsburg RW, Duivenvoorden HJ. Psychological sequelae of cancer diagnosis: a meta-analytical review of 58 studies after 1980. Psychosom Med 1997; 59: 280.
28. Sprangers MAG, Cull A, Bjordal K et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules. Quality Life Res 1993; 2: 287–95.
29. Stommel M, Kurtz ME, Kurtz JC et al. A longitudinal analysis of the course of depressive symptomatology in geriatric patients with cancer of the breast, colon, lung, or prostate. Health Psychol 2004; 23 (6): 564–73.
30. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Jacobsen P et al. A New Psychosocial Screening Instrument for Use With Cancer Patients. Psychosomatics 2001; 42: 241–6.
31. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology 2001; 10 (1): 19–28.
32. Zoger S, Svedlund J, Holgers KM. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) as a screening instrument in tinnitus evaluation.
Int J Audiol 2004; 43 (8): 458–64.



В начало
/media/prom/07_03/4.shtml :: Sunday, 11-Nov-2007 21:25:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster