Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 1/2001 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА

ПРОСТУДА


Р.Х. Нурмухаметов

канд. мед. наук, оториноларинголог

Анатомия и физиология
   
В верхних дыхательных путях, к которым относятся нос, глотка и гортань, вдыхаемый воздух очищается, согревается и увлажняется. Затем через трахею, бронхи и бронхиолы, составляющие нижние дыхательные пути, струя воздуха достигает альвеол, где осуществляется газообмен.
   Слизистая оболочка полости носа содержит клетки мерцательного эпителия, волоски которого совершают движения кзади к хоанам (бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь, и базальные
клетки, способствующие регенерации эпителия). Кроме того, в слизистой оболочке находятся железы, которые секретируют множество веществ (лизоцим, лактоферрин, ингибитор лейкопротеазы, секреторный IgA и др.), играющих важную роль в защите от воздействия некоторых медиаторов воспаления, бактерий и вирусов. Интерстициальная оболочка содержит лимфоциты, фибробласты и тучные клетки, причем последние располагаются вблизи нервов и кровеносных сосудов.
   Кровеносная система носа представлена артериями, венами и артериовенозными анастомозами, а также густыми сплетениями, благодаря которым вдыхаемый воздух согревается.
   Нос иннервируется чувствительными или холинергическими, а также симпатическими нервами, которые реагируют на воздействие многих нейромедиаторов. Симпатическая стимуляция вызывает вазоконстрикцию, холинэргическая – вазодилатацию.
   Кашель – сложный защитный рефлекс, возникающий в ответ на механическое или химическое раздражение рецепторов гортани и нижних дыхательных путей и регулирующийся кашлевым центром в продолговатом мозге. Кашель может являться симптомом различных заболеваний, например аллергического ринита, простуды, бронхита, пневмонии, рака легкого, застойной сердечной недостаточности.
Строение верхних дыхательных путей

 

Таблица 1. Сравнительные симптомы простуды и гриппа

Симптом Простуда Грипп
Лихорадка Не всегда Внезапное начало (t >38,8 - 400С)
Головная боль Умеренная или отсутствует Выраженная
Миалгия или артралгия Умеренная или отсутствует Выраженная
Утомляемость, слабость Умеренная или отсутствует Крайняя
Ринорея Часто Реже
Заложенность носа Часто Реже
Чиханье Часто Реже
Боль в горле Часто Часто
Кашель Менее распространен, обычно непродуктивный Часто, непродуктивный
Глазные симптомы Слезоточивость Боль при движении глазных яблок, светобоязнь, жжение
Продолжительность 5 - 10 дней 1 нед
Осложнения Синусит, боль в ушах Бронхит, пневмония

Таблица 2 Симптоматическое лечение простуды

Симптом Лечение
Заложенность и отделяемое из носа Сосудосуживающие средства
Кашель Гидратация, противокашлевые и отхаркивающие средства, паровые ингаляции
Боль в горле Вещества, уменьшающие раздражение, полоскание солевыми растворами, местные анестетики, системные анальгетики
Ларингит Паровые и холодные ингаляции
Чувство жара и головная боль Системные анальгетики

   С инфекциями верхних дыхательных путей (простуда, острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, острый инфекционный ринит, катар верхних дыхательных путей) связано большее число случаев нетрудоспособности, чем при любых других заболеваниях. У детей младше 5 лет отмечается 5–9 эпизодов инфекций верхних дыхательных путей в год; пик заболеваемости приходится на возраст 1–2 года. У детей в возрасте 5–9 лет частота подобных заболеваний составляет 4–6, а у лиц молодого возраста — 3–5 эпизодов в год. Заболеваемость выше в условиях скученности и у взрослых, тесно контактирующих с детьми. В детских учреждениях, с группами из 7 детей и более, заболеваемость составляет 6–7 респираторных инфекций в год.   

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Обезболивающие и жаропонижающие средства
Парацетамол: АКАМОЛ-ТЕВА, АЛЬДОПОР, ДЕТСКИЙ ПАНАДОЛ, ДЕТСКИЙ ТАЙЛЕНОЛ, КАЛПОЛ, ЛЕКАДОЛ, ЛУПОЦЕТ, МЕДИПИРИН, МЕКСАЛИН, ПАМОЛ, ПАНАДОЛ, ПАРАЦЕНТ, ПАРАЦЕТАМОЛ, ПАЦИМОЛ, ПРОХОДОЛ, САНИДОЛ, ТАЙЛЕНОЛ, ФЕБРИЦЕТ, ЭФФЕРАЛГАН

Муколитические средства
Ацетилцистеин: АЦЦ, ФЛУИМУЦИЛ, ЭКЗОМЮК
Карбоцистеин: БРОНКАТАР, ДРИЛЛ ОТХАРКИВАЮЩИЙ, МУКОДИН, МУКОПРОНТ, ФЛЮВИК, ФЛЮДИТЕК

Муколитические препараты с отхаркивающим действием
Амброксол: АМБРОБЕНЕ, АМБРОГЕКСАЛ, АМБРОКСОЛ, АМБРОЛАН, АМБРОСАН, ЛАЗОЛВАН, МЕДОВЕНТ, ХАЛИКСОЛ
Бромгексин: БИЗОЛВОН, БРОМГЕКСИН, ПАКСИРАЗОЛ, СОЛВИН, ФЛЕГАМИН

Отхаркивающие средства
Гвайфенезин: КОЛДРЕКС БРОНХО, ТУССИН
Фитопрепараты: БРОНХИКУМ, Доктор МОМ, СИРОП ОТ КАШЛЯ С ПОДОРОЖНИКОМ И МАТЬ-И-МАЧЕХОЙ

Противокашлевые препараты
Бутамират: СИНЕКОД
Дифенилгидрамин: ДИМЕДРОЛ
Кодеин: НЕО-КОДИОН
Окселадин: ПАКСЕЛАДИН
Пентоксиверин: СЕДОТУССИН
Преноксидиазин: ЛИБЕКСИН
Перуанский бальзам
- для приема внутрь: КАРМОЛИС, СТОПТУССИН-ФИТО
- для ингаляций: МЕНТОКЛАР, ОЛЕСАН ОЙЛ, ЭВКАБАЛ
- для наружного применения: Доктор МОМ, КАРМОЛИС, МЕНТОКЛАР, ОЛЕСАН, ПУЛЬМЕКС, ПУЛЬМОТИН, ТРАНСПУЛЬМИН БАЛЬЗАМ ДЛЯ ДЕТЕЙ, ТУССАМАГ БАЛЬЗАМ ОТ ПРОСТУДЫ, ЭВКАБАЛ БАЛЬЗАМ

Этиология
   
Этиология ОРВИ у детей меняется с возрастом. У детей в возрасте до 4 лет наиболее распространены риновирусы (39%), вирусы, вызывающие респираторно-синцитиальную инфекцию (19%) и вирусы парагриппа (18%); в 5–18 лет — вирус гриппа А (32%), риновирусы (22%) и вирус гриппа В (18%).
   Существуют несколько механизмов передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный и контактно-бытовой.
   К факторам, повышающим восприимчивость организма к инфекции, относятся курение и психологические стрессы. В одном из исследований было показано, что умеренное употребление алкоголя понижает восприимчивость к инфекции у некурящих лиц, но не влияет на риск инфицирования курящих.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Комбинированные препараты
Отхаркивающее + муколитическое + противовоспалительное действие: СИНУПРЕТ, ПУЛЬМОТИН
Отхаркивающее + бронхолитическое действие: АСКОРИЛ, СОЛУТАН
Отхаркивающее + противомикробное + бронхоспазмолитическое действие: БРОНХИКУМ СИРОП ОТ КАШЛЯ
Отхаркивающее + противовоспалительное действие: Доктор МОМ

Комбинированные средства, применяемые при простудных заболеваниях

Содержащие ацетилсалициловую кислоту: АСКОФЕН, ЦИТРАМОН, HL-КОЛД
Содержащие ибупрофен: НУРОФЕН СТОП КОЛД
Содержащие парацетамол: АНТИГРИППИН, АНТИФЛУ, АСКОФЕН-П, АСКОФЕН-ПЛЮС, КАФФЕТИН, КОЛДРЕКС, МУЛЬСИНЕКС, РИНЗА, ТЕРАФЛЮ, ЦИТРАМОН

Местные анестетики

Ацетиламинонитропропоксибензол: ФАЛИМИНТ

Диклонин: КОЛДРЕКС Лари Плюс

Феназон + лидокаин: ОТИПАКС

Местные антисептики

Хлоргексидин + аскорбиновая кислота: СЕБИДИН

Повидон-йод: ВОКАДИН, ПОВИДОН-ЙОД

Повидон-йод + аллантоин: ЙОКС

Комбинированные препараты: АНГИДИН-ПАСТИЛКИ ДЛЯ ГОРЛА ФОРТЕ, СЕПТОЛЕТЕ, СТРЕПСИЛС, ЭЛЮДРИЛ

Местные анесетики + антимикробные препараты: АНАУРАН, АНТИ-АНГИН, ДРИЛЛ БОЛЬ В ГОРЛЕ, ГЕКСОРАЛ, СЕПТОГАЛ, СТОПАНГИН

Препарат цинка: ЦИНКИТ

Патофизиология
Иммунологический и биохимический ответ
   
Вирусная инфекция индуцирует множество иммунологических и биохимических реакций, в результате которых высвобождаются различные медиаторы воспаления (кинины, интерлейкин-1 и др.). Действие этих медиаторов выражается в повышении проницаемости сосудов, активизации секреции желез, воспалительной инфильтрации и др. Медиаторы, участвующие в ответе на вирусную инфекцию, вырабатываются в слизистой оболочке носа. Кинины могут вызывать обструкцию, чувство жжения в носу и ринорею. Интерлейкин-1 обусловливает повышение сосудистой проницаемости, вовлечение в воспалительные реакции различных клеток и высвобождение ряда медиаторов воспаления.   

Осложнения
   
Воспалительные изменения, происходящие в носу, могут охватывать околоносовые пазухи и евстахиевы трубы. В результате развивается синусит, евстахиит, экссудативный средний отит, наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Возможны осложнения со стороны нижних дыхательных путей — бронхит, бактериальная пневмония, обострение астмы и хронического бронхита.   

Клинические проявления
   
Первым симптомом ОРВИ обычно является боль или першение в горле, затем присоединяются заложенность носа, ринорея, слезотечение, чиханье и кашель. Распространенность и выраженность тех или иных проявлений зависят от типа вируса. Так, например, кашель наиболее часто развивается при респираторно-синцитиальной инфекции (60%). При гриппе чаще отмечаются высокая температура и общая интоксикация, а катаральные явления (заложенность носа, насморк) выражены незначительно (табл. 1).   

Лечение
   
Симптомы простуды обычно исчезают через 1–2 нед независимо от того, предпринималось ли какое-либо лечение. Основой терапии является покой и потребление адекватного количества жидкости. Терапия остается симптоматической ( табл. 2).

Профилактические мероприятия
   
Эффективной профилактики простудных заболеваний не существует. Были исследованы многочисленные средства, но ни одно из них не зарекомендовало себя в качестве безопасного и эффективного. Интраназальное введение интерферона подавляет активность вируса и уменьшает заложенность носа, однако при этом повышается риск носовых кровотечений и поверхностных эрозий слизистой оболочки носа.   

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)
   
Группа сосудосуживающих препаратов, которые уменьшают заложенность носа и являются основой лечения простуды. Механизм действия этих препаратов и их побочные действия обсуждаются в разделе “Сосудосуживающие средства” на с 21.   

Анальгетики и антипиретики
   
Пациенты могут жаловаться на ощущение озноба или жара, но простуда редко сопровождается повышением температуры тела выше 37,8оС. В качестве жаропонижающих средств эффективны аспирин и парацетамол, но применения аспирина и аспиринсодержащих препаратов у детей и подростков необходимо избегать.

Отхаркивающие средства и муколитики
   
Отхаркивающие средства способствуют удалению секрета из дыхательных путей либо путем усиления бронхиальной секреции, либо облегчая отхождение мокроты. Важное значение для продукции и отхождения мокроты имеет повышенное потребление пациентом жидкости (6 - 8 стаканов) и поддержание адекватной влажности вдыхаемого воздуха.
   Муколитические препараты: ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, бромгексин, гвайфенезин.
   Гвайфенезин. Считается, что препарат действует посредством стимуляции желудочного рефлекса; этот препарат не разжижает мокроту и не повышает объем секрета даже при использовании высоких доз. Побочные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта при применении препарата в рекомендуемых дозах отмечаются редко
.
   Дозировка:

   К препаратам, которые могут применяться как отхаркивающие средства, относятся препараты бензоина, камфора, эвкалиптовое масло, ментол, масло мяты перечной, сосновая смола, цитрат натрия, перуанский бальзам, скипидарное масло.
   Применение отхаркивающих средств у детей младше 12 лет, страдающих хроническим кашлем (например, при бронхиальной астме), или при обильной секреции мокроты, не показано, за исключением тех случаев, когда эти препараты рекомендованы врачом.   

Противокашлевые препараты
   
Эти препараты применяют для подавления сухого, непродуктивного кашля.
   Противокашлевые препараты: бутамират, оксладин, пентоксиверин, кодеин, декстрометорфан, дифенгидрамин.
   Местные противокашлевые средства: камфорная мазь, ментоловая мазь.
   Противокашлевые препараты прямого действия (кодеин, декстрометорфан, дифенгидрамин) угнетают соответствующие мозговые центры, понижают чувствительность кашлевых рецепторов дыхательных путей либо прерывают передачу соответствующих нервных импульсов. Противокашлевые средства иногда используют для подавления продуктивного кашля, если он нарушает сон или утомляет больного. Однако важно помнить, что применение противокашлевых препаратов при продуктивном кашле может приводить к нарушению эвакуации мокроты.    

Следовательно, использование препаратов, содержащих комбинацию противокашлевых и отхаркивающих средств, нецелесообразно!

Кодеин — противокашлевый препарат, который используют в качестве стандарта при оценке других противокашлевых средств. Доза, необходимая для подавления кашля (10 - 20 мг), меньше анальгезирующей дозы; для большего подавления кашля могут применяться более высокие дозы. Способность кодеина вызывать привыкание незначительна, однако привыкание может развиться вследствие продолжительного использования.
   Наиболее распространенные побочные действия кодеина — тошнота, сонливость, головокружение и запор. Реже отмечаются аллергические реакции и зуд. Кодеин потенцирует действие препаратов, угнетающих ЦНС. Сухость слизистых оболочек дыхательных путей, возникающая под воздействием кодеина, может способствовать повышению вязкости секрета. Кодеин противопоказан больным, у которых сгущение мокроты или угнетение дыхания может быть опасно (например, пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких), а также в случаях непереносимости этого препарата.
   Декстрометорфан — правовращающий изомер молекулы морфина. Препарат не обладает выраженной анальгезирующей способностью и не угнетает дыхания; способность вызывать привыкание незначительна. Некоторые исследователи полагают, что противокашлевая активность декстрометорфана равна таковой кодеина, другие отдают предпочтение кодеину, однако существует мнение и о преимущественной активности декстрометорфана. Повышение дозы до 30 мг приводит к увеличению продолжительности его действия на несколько часов без изменения противокашлевой активности.
   Декстрометорфан обычно хорошо переносится; наиболее распространенные жалобы — сонливость и расстройства желудочно-кишечного тракта. Применение высоких доз препарата приводит к развитию интоксикации и нарушению поведения. Пациенты, принимающие ингибиторы моноаминоксидазы, могут использовать декстрометорфан только под наблюдением врача.
 
  Дифенгидрамина гидрохлорид — противокашлевый и антигистаминный препарат. В основе противокашлевого действия препарата лежит угнетение кашлевого центра. Возможно, дифенгидрамин оказывает и периферическое действие, но для доказательства этого необходимы дальнейшие исследования. Побочные проявления обусловлены седативным и антихолинергическим действием. Поэтому дифенгидрамин не должен использоваться лицами, которым противопоказано назначение антихолинергических препаратов (например, при закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гипертрофии простаты), а также в тех ситуациях, когда необходимы концентрация внимания и точность движений (например, управление автомобилем и т. д.). Дифенгидрамин потенцирует действие препаратов, угнетающих нервную систему (транквилизаторов, седативных, антигипертензивных средств, антидепрессантов, наркотиков, алкоголя).   

Противокашлевые средства для местного применения
   
Камфора и ментол являются наиболее распространенными противокашлевыми средствами для местного применения. Противокашлевое действие этих веществ основано на локальном анестезирующем действии ароматических паров. Мази, содержащие камфору (4,7 – 5,3%) или ментол (2,6 – 2,8%), наносят на кожу шеи и груди толстым слоем. Поверхность тела, на которую нанесена мазь, можно покрыть теплой сухой повязкой или оставить открытой. Камфора и ментол также используют для паровых ингаляций; ментол входит в состав таблетированных форм. Необходимо избегать случайного проглатывания веществ (мазей и растворов), содержащих камфору, так
как это может вызвать судороги.    

Эффективность отхаркивающих средств, муколитиков и противокашлевых препаратов
   
Кашлевой рефлекс может быть блокирован при помощи препаратов, подавляющих кашлевой центр мозга (опиатные и неопиатные депрессанты), ингибирующих нервные импульсы, поступающие в мозговой центр (местные анестетики), или воздействующих на чувствительные нервные волокна (отхаркивающие, местные анестетики).    

Отхаркивающие средства способствуют удалению скудной мокроты, муколитики — отхождению вязкой мокроты!

   Данные, свидетельствующие об эффективности отхаркивающих, муколитиков и противокашлевых препаратов в лечении простудных заболеваний, весьма ограничены. Сухой навязчивый кашель уменьшается при использовании веществ, уменьшающих раздражение, таких как леденцы или капли от кашля. При сухом кашле, нарушающем сон, можно использовать противокашлевые препараты, однако их эффективность остается спорной. Важное значение имеет потребление адекватного количества жидкости.   

Анестетики и антисептики
   
Таблетки, жидкости для полоскания и спреи, содержащие антисептики и местные анестетики (ацетиламинонитропропоксибензол, диклонина гидрохлорид), широко пропагандируются для лечения фарингитов. Препараты, в состав которых входят местные анестетики, можно использовать с интервалом 3 - 4 ч, что позволяет добиться временного облегчения. Альтернативой указанным препаратам могут служить леденцы, которые стимулируют отделение слюны и, таким образом, уменьшают раздражение. Можно применять также полоскания теплым солевым раствором (1 - 3 чайные ложки на 250 - 350 мл теплой воды) и питье фруктовых соков.   

Перспективы лечения
   
Создание вакцины от ОРВИ на сегодняшний день невозможно в связи с антигенным разнообразием вирусов, вызывающих эти заболевания. Различные биологически активные вещества, препятствующие проникновению вируса в клетку и подавляющие вирусную репликацию, пока также остаются малоперспективными.   

Увлажнители
   
Вдыхание подогретого или неподогретого увлажненного воздуха смягчает симптомы раздражения дыхательных путей. Однако назальная гипертермия, т. е. введение горячего воздуха непосредственно в носовые ходы, согласно результатам контролируемых исследований, неэффективна.   

Роль антигистаминных препаратов
   
Простуда обусловлена вирусной инфекцией, ее симптомы сходны с таковыми при аллергических состояниях. Однако гистамин не принимает какого-либо участия в развитии этих симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов в лечении простуды нет, что
подтверждается результатами специальных исследований.   

Терапия комбинированными и монопрепаратами
   
Так как пациенты чаще всего не испытывают одновременно всех возможных симптомов простуды, индивидуализированная монотерапия позволяет обеспечить адекватную дозу необходимого препарата, не подвергая больного воздействию фармакологических средств, которые ему не показаны. С другой стороны, покупка комбинированного препарата обходится дешевле, чем приобретение нескольких монопрепаратов различного типа. Поэтому при назначении терапии необходимо сопоставлять стоимость препаратов и риск развития побочных явлений компонентов комбинированных средств, не показанных больному.   

Роль витамина С
   
Дискуссия о значении витамина С для профилактики и лечения ОРВИ длится с 1940-х годов. Предполагалось, что этот антиоксидант нейтрализует воздействие окисляющих веществ, высвобождаемых нейтрофилами. Анализ результатов 61 исследования, проводившихся за период с 1940 по 1991 г., привел авторов к заключению о том, что даже большие дозы витамина С (1 г/сут) не предотвращают возникновения простуды; однако мегадозы этого вещества (1 - 4 г/сут) могут уменьшить продолжительность и тяжесть заболевания на 10 - 29%.   

Роль цинка
   
Предполагается, что цинк обладает противовирусной активностью и его применение в виде таблеток в первые часы заболевания способствует уменьшению клинических проявлений.   

Молоко и молочные продукты
   
Многие считают, что молоко и молочные продукты стимулируют выработку слизи, но на самом деле молоко не обладает такой способностью.

Консультирование пациентов
   
Необходимо рекомендовать пациентам не использовать местные сосудосуживающие препараты более 3 - 5 дней. При наличии или появлении таких симптомов, как боль в горле в течение 1 нед и более, лихорадка, сыпь, упорная головная боль, пациент должен обратиться к врачу.
   При головных болях и лихорадке эффективны аспирин, парацетамол, ибупрофен или напроксен. При сохранении лихорадки более 24 ч и симптомов заболевания более 1 нед, необходимо обратиться к
врачу.
   Пациенты, у которых ОРВИ протекает на фоне каких-либо заболеваний, беременные и кормящие женщины не должны принимать каких-либо препаратов без консультации врача.

Особенности детского возраста
   
Для лечения простуды у детей часто используют препараты, продающиеся без рецепта. Исследование, проведенное в США в 1994 г., показало, что 53,7% детей 3-летнего возраста получали какие-либо препараты, отпускаемые без рецепта, в течение предшествующего месяца; в 66,7% случаев это были средства от кашля или простуды. Среди родителей широко распространено ошибочное мнение о том, что парацетамол, противокашлевые препараты и другие средства, применяемые при простуде, излечивают это заболевание; что эти препараты, облегчая симптомы, улучшают сон ребенка и что всякую температуру надо лечить. Наиболее часто поводом к приему лекарственных средств при простуде служат кашель и нарушения сна.
   Проявления токсичности различных препаратов, используемых при простуде, у детей раннего возраста выраженнее, чем у взрослых.
Клиренс и метаболизм этих лекарственных средств зависят от возраста и состояния печени. У детей могут отмечаться умеренные проявления токсичности в виде раздражительности и сонливости, но иногда развиваются выраженные или парадоксальные побочные нарушения – галлюцинации и психоз.
   Анальгетиком и антипиретиком выбора у детей служит парацетамол. Дети с фебрильными судорогами в анамнезе должны получать антипиретики. Детям в возрасте до 15 лет не показано назначение аспирина. Использование аспирина на фоне вирусного заболевания (грипп или ветряная оспа) может привести к возникновению синдрома Рейе, тяжелого заболевания, характеризующегося прогрессирующим поражением печени и центральной нервной системы. Уровень смертности при этом заболевании достигает 50%; у части выживших детей сохраняется стойкое поражение головного мозга. Парацетамол можно дозировать в зависимости от возраста (менее 1 года – 60 мг, 1 - 3 года – 60 - 120 мг, 3 - 6 лет – 120 мг, 6 - 12 лет – 150 - 300 мг, старше 12 лет – 325 - 650 мг) или в зависимости от массы тела (10 - 15 мг/кг). Препарат при необходимости можно принимать каждые 4 ч.
   Детям с простудой не желательно назначать комбинированные лекарственные средства; необходимо проводить монотерапию при помощи препарата, направленного на ведущий симптом заболевания. До получения окончательных данных по эффективности и безопасности применения противокашлевых и других лекарств у детей раннего возраста рекомендуется прибегать к простым, безопасным и недорогим средствам лечения, таким как чай с медом и лимоном, куриный суп, горячие бульоны. У детей младшего возраста важное значение имеет проведение туалета носа при помощи ватных тампонов, использование дренажных положений, которые способствуют оттоку отделяемого из носа, достаточное потребление жидкости, увлажнение вдыхаемого воздуха, применение солевых капель в нос.
   



В начало
/media/provisor/01_01/15.shtml :: Saturday, 12-May-2001 18:52:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster