Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 1/2001 ФАРМКРУЖОК

Школа по антимикробным средствам для провизора


С.В. Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Классификация антимикробных средств
   
В классификации противомикробных средств нередко выделяют антибиотики и синтетические средства: первые являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (природные антибиотики), а также химическими производными антибиотиков (полусинтетические антибиотики); вторые получены искусственным путем в результате химического синтеза. Следует отметить, что деление антибиотиков на природные и синтетические достаточно условно, например, из большого числа пенициллинов (свыше 50) только 2 являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин) и могут называться антибиотиками. Остальные препараты получены химическим путем в результате модификации ядра пенициллинов – 6-аминопенициллиновой кислоты (полусинтетические пенициллины). Таким образом обстоит дело и с цефалоспоринами. Наряду с этим, антибиотиками нередко называют препараты, полученные синтетическим методом (например, фторхинолоны). Поэтому лучше пользоваться термином “антимикробные препараты”, не акцентируя внимания на способе их получения.
    В основу классификации антимикробных средств (см
. рис.) положено химическое строение препаратов: бета-лактамные антибиотики имеют в своей молекуле бета-лактамное кольцо, макролиды – макролактонное кольцо и т.д.

Антимикробная активность, фармакокинетические свойства
   
Бета-лактамные антибиотики включают большую группу препаратов, общим для которых является наличие бета-лактамного кольца. К бета-лактамным антибиотикам относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы и другие препараты.
   Подробно мы остановимся на антибиотиках, применяемых в амбулаторной практике, с которыми наиболее часто приходится встречаться провизору.
   Бета-лактамное кольцо является мишенью ферментов бактерий бета-лактамаз (пенициллиназ, цефалоспориназ), при действии которых кольцо разрывается и антибиотик теряет антимикробную активность.   

КЛАССИФИКАЦИЯ
АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

Бета-лактамы

Природные пенициллины бензилпенициллин(пенициллин G) прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G) бензатинпенициллин (бициллин) феноксиметилпенициллин (оспен, пенициллин V)
Пенициллины, резистентные к пенициллиназе диклоксациллин клоксациллин оксациллин
Аминопенициллины амоксициллин (амоксициллин, амоксиллин-тева, аno-амокси, гоноформ, грюнамокс, данемокс, оспамокс, раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил, э-мокс ампициллин (ампицид, ампициллин, пентрексил, росциллин)
Карбоксипенициллины карбенициллин тикарциллин
Уреидопенициллины азлоциллин пиперациллин

Пенициллины
   
Основой химической структуры пенициллинов является 6-аминопенициллиновая кислота. Все препараты этой группы действуют бактериоцидно (т.е. разрушают бактерию в отличие от бактериостатического действия, которое заключается в подавлении роста и размножения микроба). Механизм действия антибиотиков заключается в их способности проникать через клеточную оболочку бактерий и связываться с так называемыми пенициллинсвязывающими белками; в результате нарушается синтез клеточной стенки.
   Выделяют природные пенициллины и полусинтетические пенициллины. Первые выделены из грибков. Вторые синтезированы путем модификации молекулы природных пенициллинов. К полусинтетическим пенициллинам относятся пенициллины, чувствительные и нечувствительные (или резистентные) к пенициллиназе: оксациллин, карбоксипенициллины, уреидопенициллины.
   Пенициллины занимают первое место среди всех антибактериальных препаратов по частоте применения в клинической практике.

Какие пенициллины наиболее часто применяются в амбулаторной практике

1. Феноксиметилпенициллин (ОСПЕН, ПЕНИЦИЛЛИН V) применяется в амбулаторной практике, как правило, у детей при лечении легких инфекций верхних дыхательных путей (стрептококковой ангине), полости рта, мягких тканей.
   Дозировка:

   Таблетки. Взрослые - по 500 мг 3-4 раза в сутки; дети - от 1 года до 6 лет по 250 мг 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет по 500 мг 3 раза в сутки.
   Сироп. Дети от 1года до 6 лет - по 0,375 МЕ 3 раза в день, от 6 до 12 лет - по 0,75 МЕ 3 раза в день.
   Связь с приемом пищи: прием пищи не влияет на всасываемость препарата.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к пенициллинам.
   Беременость и лактация: применение возможно только по показаниям врача.
   Особые указания: с осторожностью назначают пациентам с аллергией (лекарственной, пищевой; при поллиозе и бронхиальной астме).
   Условия хранения: таблетки следует хранить в сухом, темном месте при температуре не выше 25оС. Сироп следует хранить в защищенном от света месте, в таре, предохраняющей от воздействия света, при температуре 6-15оС.
2. Амоксициллин (ОСПАМОКС, ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ, ХИКОНЦИЛ)
применяется в амбулаторной практике при лечении ЛОР-инфекции (синуситы, средний отит), инфекций верхних дыхательных путей, неосложненной инфекции нижних отделов мочевого тракта (циститах).
   Дозировка:
   Таблетки. Взрослые - по 0,5-0,75 г 2 раза в сутки; дети до 1 года - 250 мг/сут за 2 приема, от 1 до 6 лет - 500 мг/сут за 2 приема, 10-14 лет - 1 г/сут за 2 приема.
   Связь с приемом пищи: прием пищи не влияет на всасываемость препарата.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к пенициллинам, инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз.
   Беременость и лактация: применение возможно только по показаниям врача.
   Особые указания: с осторожностью назначают пациентам с аллергией (лекарственной, пищевой; при поллиозе и бронхиальной астме).
   Условия хранения: таблетки следует хранить в сухом, темном месте при температуре не выше 25оС.   

3. Амоксициллин/клавуланат (АМОКСИКЛАВ, АУГМЕНТИН, МОКСИКЛАВ, КЛАВОЦИН) применяется в амбулаторной практике при лечении ЛОР-инфекции (синуситы, средний отит, тонзиллит), инфекциях дыхательных путей (бронхитах, пневмонии), инфекции мочевого тракта, гинекологической инфекции, инфекции кожи и мягких тканей.
   Дозировка
:
   Таблетки. Взрослые - по 375 мг 3 раза в сутки; дети (сироп) 20-40 мг/кг 3 раза в сутки.
   Связь с приемом пищи: прием пищи не влияет на всасываемость препарата. Прием одновременно с пищей может уменьшить явления диспепсии.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к пенициллинам и клавулановой кислоте.
   Беременость и лактация: применение в I триместре не рекомендуется, позже возможно только по показаниям врача.
   Особые указания: с осторожностью назначают пациентам с аллергией (лекарственной, пищевой; при поллиозе и бронхиальной астме).
   Условия хранения: препарат следует хранить в сухом, темном месте при температуре не выше 25оС.

Пенициллины природные

   Активны в отношении стрептококков, пневмококков, грамотрицательных кокков (гонококк, менингококк), а также некоторых анаэробов. Малоактивны в отношении энтерококков. Большинство штаммов стафилококков (85-95%) в настоящее время вырабатывают бета-лактамазы и устойчивы к действию природных пеницилинов.
   Бензилпенициллин выпускается в виде натриевой и калиевой солей для парентерального введения ( антибиотик при приеме внутрь разрушается кислотой желудочного сока и поэтому применяется только парентерально). Калиевая соль бензилпенициллина содержит большое количество калия (1,7 мэкв в 1 млн ЕД), в связи с чем большие дозы этой лекарственной формы пенициллина не желательны у больных с почечной недостаточностью. Бензилпенициллин быстро выводится из организма, в связи с чем требуется частое введение проепарата (от 4 до 6 раз в сутки в зависимости от тяжести инфекции и дозы). Большие дозы бензилпенициллина (18-30 млн ЕД в сутки) применяют для лечения тяжелых инфекций, вызванных чувствительными к пенициллину микроорганизмами – менингит, инфекционный эндокардит, газовая гангрена. Средние дозы препарата (8-12 млн ЕД в сутки) применяют при лечении аспирационной пневмонии или абсцесса легких, вызванных стрептококком группы А, а также в комбинации с аминогликозидами при лечении энтерококковой инфекции. Малые дозы бензилпенициллина (2-6 млн ЕД в сутки) применяют при лечении пневмококковой пневмонии.
   Феноксиметилпенициллин не разрушается соляной кислотой желудка и назначается внутрь. По сравнению с бензилпенициллином менее активен при гонорее. Применяется в амбулаторной практике, как правило, у детей при лечении легких инфекций верхних дыхательных путей, полости рта, мягких тканей, пневмококковой пневмонии.

Пенициллины, резистентные к пенициллиназе

   Спектр противомикробного действия этих препаратов сходен с природными пенициллинами, однако уступают им в антимикробной активности. Единственным преимуществом является стабильность в отношении бета-лактамаз стафилококков. В связи с чем эти полусинтетические пенициллины считаются в настоящее время препаратами выбора при лечении стафилококковой инфекции. В последние годы выделены штаммы стафилококка, устойчивые к оксациллину (они, как правило, устойчивы также к цефалоспоринам). Частота выявления устойчивых штаммов стафилококка составляет 5-15%. В этом случае клинический эффект может быть достигнут при увеличении суточной дозы антибиотиков (оксациллин до 12-16 г) и их сочетании с аминогликозидами.   

Аминопенициллины

   Характеризуются широким спектром противомикробного действия. Активны в отношении тех микробов, на которые действуют природные пенициллины (более активны в отношении энтерококков, менее активны в отношении стрептококков и пневмококков), не активны в отношении стафилококков, продуцирующих бета-лактамазы. Аминопенициллины также высокоактивны в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, главным образом кишечной группы: кишечной палочки, протея, сальмонелл, шигелл, а также гемофильной палочки; препараты не активны в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы. Аминопенициллины не действуют на синегнойную палочку.
   Спектр и сила противомикробного действия ампициллина и амоксициллина примерно одинаковы. Однако в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимущества перед ампициллином: более высокие концентрации в крови, моче, мокроте. Пища не влияет на всасывание амоксициллина, который лучше переносится и реже вызывает диарею.
   В настоящее время амоксициллин считается оптимальным средством в амбулаторной практике при лечении инфекций ЛОР-органов, острых инфекций почек и мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, простатит), некоторых кишечных инфекций (сальмонеллез).

   Комбинация ампициллина с оксациллином (ампиокс) в настоящее время потеряла клиническое значение.   

Антисинегнойные пенициллины
   
В зависимости от химической структуры выделяют:

   Эта группа пенициллинов обладает широким спектром действия (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы). Препараты высокоактивны в отношении многих грамотрицательных бактерий, включая резистентные штаммы. Антисинегнойные пенициллины не действуют на резистентные штаммы стафилококка.
   Антимикробная активность карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов одинакова.
   Основные показания для назначения карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов – тяжелые инфекции мочевыделительной системы, брюшной полости и малого таза, желчных путей, вызванные чувствительными микроорганизмами. Эти препараты являются средствами выбора при выявлении синегнойной палочки (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения; эти средства используют обычно в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Ингибиторы бета-лактамаз

   В связи с широким распространением резистентных к антибактериальным препаратам микробов, вызванных продукцией ими бета-лактамаз, были созданы препараты, получившие название “ингибиторы бета-лактамаз”. Они так же, как другие бета-лактамные антибиотики, содержат в своей структуре бета-лактамное кольцо, но обладают слабыми антибактериальными свойствами. Однако они имеют свойство необратимо инактивировать широкий спектр бета-лактамаз, продуцируемых различными микроорганизмами (стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, гемофильной палочкой и др.).
   Препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (защищенные пенициллины):

    Эти лекарственные препараты представляют собой фиксированные комбинации пенициллинов широкого спектра действия с ингибиторами бета-лактамаз, которые связывают эти ферменты и защищают содержащиеся в составе этих препаратов пенициллины от действия бета-лактамаз. В результате резистентные к ампициллину и амоксициллину штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации этих препаратов с ингибиторами бета-лактамаз.
   Эти комбинированные препараты применяются для лечения инфекций различных локализацией (ЛОР, дыхательные пути, мочевыделительная система, кожа и мягкие ткани, брюшная полость и малый таз), особенно при высоком риске наличия возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы. Другие показания: внутрибольничная инфекция, снижение иммунитета.
   

В следующим номере журнала вы познакомитесь с другими представителями бета-лактамов: цефалоспоринами.



В начало
/media/provisor/01_01/24.shtml :: Monday, 14-May-2001 13:17:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster