Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 1/2001 ФАРМКРУЖОК

Ровамицин в клинической практике


Г.А. Самсыгина

Российский государственный медицинский университет, Москва

   Ровамицин – антибиотик, относящийся к группе макролидных антибактериальных препаратов. Созданный в 1953 г. во Франции он получил там название спирамицина и был третьим после эритромицина и олеандомицина антибиотиком – макролидом. Название “Ровамицин” он получил при регистрации в нашей стране.
   Таким образом, скоро исполнится 50 лет, как этот антибиотик вошел в клиническую практику. Но, несмотря на пятидесятилетнюю историю применения этого препарата, интерес практических врачей к нему и к другим макролидным препаратам сохраняется и даже возрос в последние десятилетия.

Чем же это обусловлено?
   
Во-первых, для новых макролидов и ровамицина, в частности, характерно наличие таких фармакологических характеристик, как прекрасное проникновение в ткани, низкие дозировки, малая кратность введения, хорошая клиническая и биологическая переносимость. Это выгодно отличает их от эритромицина и олеандомицина, а также от антибиотиков других групп.
   Во-вторых, макролидам в отличие от пенициллинов, цефалоспоринов, гликопептидов (ванкомицин), карбопенемов (тиенам, меропинем) присуща уникальная способность накапливаться не просто в тканях, а внутри клеток в концентрациях, в несколько раз превышающих их содержание в крови. Этим эффектом обладают очень немногие антибиотики (например, тетрациклины и фторхинолоны). Но именно эта особенность делает антибиотик активным по отношению к таким актуальным в настоящее время инфекциям, как хламидиоз, микоплазмоз, листерилез, бореллиоз и др.
   Но наряду с этим, и это третья особенность ровамицина, макролиды отличает достаточно высокая эффективность в отношении и таких актуальных для практического здравоохранения микроорганизмов, как стрептококки, включая пневмококк. Эти микроорганизмы являются наиболее частой причиной инфекции верхних отделов респираторного тракта (ангины, отиты, синуситы и т.д.), бронхитов и пневмоний.
   Наконец, макролиды и ровамицин, в частности, обратили на себя внимание наличием отчетливой противовоспалительной активности, обусловленной их сравнительно невысокой, но отчетливо выраженной иммуномоделирующей способностью.

Режим дозирования ровамицина
   
Взрослые: по 1 табл (3 млн МЕ) 2-3 раза в сут. Дети с массой тела > 20 кг: 1,5 млн МЕ/10 кг в сут за 2 приема. Дети с массой 10-20 кг: 2-4 пакетика по 0,75 млн МЕ в сут. Дети с массой < 10 кг: 2-4 пакетика по 0,375 млн ЕД в сут.

Противопоказания
   
Гиперчувствительность к препарату.

Условия хранения
   
Хранить при температуре не выше 25оС.

Срок хранения: таблеток - 2 года, гранул - 2,5 года.

Лекарственное взаимодействие
   
С осторожностью назначают одновременно

с дегидрированными алкалоидами спорыньи

   Как отмечено выше, одной из отличительных особенностей макролидных антибиотиков является их способность к внутриклеточному накоплению. Так, концентрация ровамицина в альвеолярных макрофагах оказалась в среднем в 20 раз выше, чем в крови, в нейтрофилах – примерно в 10 раз выше. Наряду с этим исследования последних лет показали, что макролидные антибиотики повышают чувствительность бактерий к фагоцитозу, в том числе и тех бактерий, на которые макролиды не оказывают прямое антимикробное воздействие (например, синегнойная палочка). Это снижает агрессивность микробов по отношению к макроорганизму и способствует освобождению организма от инфекции. Однако подобный эффект возможен лишь при длительном воздействии препаратов.

Антибактериальная активность
   
Антибактериальная активность ровамицина и других макролидов в целом сходна. Они достаточно активны в отношении большинства видов стрептококков (стрептококки групп A, B, C, F), включая пневмококки, и некоторых стафилококков, что сближает их с пенициллиновыми и цефалоспориновыми антибиотиками и делает актуальными в лечении респираторной инфекционной патологии.
   Однако по отношению к другим возбудителям инфекций макролиды существенно отличаются от пенициллинов и цефалоспоринов. Прежде всего ровамицин активен в отношении таких возбудителей острых и хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, как гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, хламидия. Причем это единственный антибиотик, использование которого разрешено у беременных женщин в течение всей беременности, в то время как использование эритромицина допускается лишь после 16-й недели беременности, а тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны.
   Макролиды активны в отношении таких паразитарных заболеваний, как токсоплазмоз и рикетсиозы, таких инфекционных заболеваний детского возраста, как коклюш и дифтерия, а также в отношении атипичных микобактерий туберкулеза.
   В то же время ровамицин не влияет на представителей семейства кишечных (кишечная палочка, клебсиелла, дизентерия, сальмонеллез), на синегнойную палочку и подобные ей возбудители, на энтерококки и ряд анаэробных возбудителей, вызывающих тяжелые гнойно-воспалительные процессы у человека. Это, с одной стороны, безусловно, сужает сферу применения ровамицина в клинической практике. С другой - именно отсутствие антибактериальной активности макролидов в отношении грамотрицательных бактерий кишечной группы, энтерококков и ряда анаэробных бактерий делает их интактными по отношению к аэробному и анаэробному компонентам нормального биоценоза кишечника. Иными словами, ровамицин не способен оказывать сколько-нибудь заметного влияния на микрофлору кишечника, нарушать ее колонизационную резистентность, т.е. не способен вызывать дисбактериоз. Дисфункция кишечника (тошнота, иногда рвота, учащение стула, боли в животе), встречающаяся как побочное действие антибиотика, вызвана не нарушениями микрофлоры кишечника, а мотилиумподобным действием препарата, т.е. усилением перистальтики. Обычно все эти симптомы исчезают при снижении лечебной дозы. Поэтому следует помнить, что появление диспепсического синдрома при лечении ровамицином и другими макролидами не является основанием к назначению пробиотиков типа бифидумбактерина или ферментных препаратов.

Применение ровамицина у взрослых и детей
   
Интерес к макролидным антибиотикам в последнее десятилетие в значительной мере связан и с тем, что такие возбудители инфекции респираторного тракта, как пневмококки, стали проявлять неуклонно нарастающую устойчивость к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда. В ряде стран Европы (Франция, Испания, Италия) резистентность пневмококка к пенициллину достигает 40% и более. В то же время столь значимого изменения устойчивости к макролидам не отмечено. А по клинической эффективности новые макролиды не уступают ампициллину, амоксициллину и оральным цефалоспоринам II поколения. Исключение составляют лишь заболевания, вызванные гемофильной палочкой, по отношению к которой большинство макролидов (исключение составляет лишь азитромицин) обладают явно недостаточной антибактериальной активностью.
   Наряду с растущей резистентностью респираторных патогенов снижение эффективности антибиотиков пенициллинового и цефалоспоринового ряда при инфекции респираторного тракта отчасти обусловлено возрастанием роли внутриклеточных возбудителей, таких как хламидия пневмонии, микоплазма пневмонии, легионелла. Эта тенденция отмечена практически повсеместно в мировой практике, и мы не являемся исключением. Так, по данным наших исследований, проведенных зимой 1996-1997 г., у московских детей, заболевших острым бронхитом, бактериальная или вирусно-бактериальная этиология заболевания была выявлена в 80% случаев, т.е. 80% больных детей имели показания к проведению антибактериальной терапии. Среди этих больных более чем в 22% случаев (у каждого 4-5-го больного) заболевание было обусловлено микоплазменной или хламидийной инфекциями.
   Известно, что пенициллиновые и цефалоспориновые антибиотики не проникают внутрь клеток и поэтому они не оказывают антибактериального воздействия на хламидии и микоплазмы, которые являются внутриклеточными возбудителями.
   Таким образом, макролиды приобретают все большую значимость как препараты амбулаторной практики при лечении инфекций респираторного тракта. Высокая их эффективность имеет и другую, не совсем обычную для антибактериальных препаратов основу. В последние годы проведено много исследований, результаты которых свидетельствуют о необычном для большинства антибиотиков, не связанном с антимикробным воздействием, неспецифическим противовоспалительным эффектом макролидов. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что, в частности, спирамицин обладает мукорегуляторным действием, умеренным стероидоподобным эффектом, противоканцерогенным и противоишемическим эффектами.
   Так, показано, что под влиянием макролидов отмечается подавление секреции слизи слизистой оболочкой бронхов, отмечается снижение секреции хлоридных ионов и воды клетками эпителия бронхов. Это мукорегуляторное влияние препаратов, увеличивает клиническую эффективность антибиотиков при респираторных заболеваниях с гиперсекрецией слизи. С другой стороны, такое “подсушивающее” действие макролидов также следует учитывать при проведении терапии. Наличие непродуктивного сухого кашля требует при назначении макролидов одновременного применения муколитиков, способных быстро и эффективно разжижать бронхиальную слизь (например, ацетилцистеина, амброксола) и ограничить или исключить препараты, обладающие “подсушивающим” эффектом (антигистаминные, противоотечные – конгестанты).
   Лечебный эффект макролидных антибиотиков при респираторной патологии усиливается также и за счет противовоспалительного и иммуномодулирующего действия этих препаратов. Информация о противовоспалительном действии макролидов появилась почти сразу же с их появлением в клинической практике. Противовоспалительный эффект связывают прежде всего с антиоксидантной активностью и способностью подавлять процессы окислительного метаболизма (окислительного взрыва) в фагоцитах. Но, вероятно, это не единственные механизмы.
   Так, оказалось, что ровамицин вызывает значительное увеличение продукции интерлейкина-6. Одним из проявлений этого эффекта является воздействие макролидов на функциональную активность фагоцитов периферической крови. Скорее всего, это действие препарата опосредовано его воздействием на ферментные системы клеток, ответственные за образование супероксида кислорода.
   Накопленные в течение последних 10 лет данные о противовоспалительном и иммунорегулирующем действии макролидных антибиотиков открывают совершенно новые перспективы их использования наряду с уже традиционным использованием при лечении острых бактериальных инфекций респираторного тракта.



В начало
/media/provisor/01_01/27.shtml :: Saturday, 12-May-2001 18:53:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster