Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 1/2001 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Фармацевтическое консультирование пациентов


Грачева Л.В

канд.мед.наук, врач-педиатр

Использование препаратов безрецептурного отпуска (ПБО) является важной составляющей системы здравоохранения. Множество людей самостоятельно оценивают имеющиеся симптомы, выбирают ПБО и следят за его лечебным действием. При правильном применении ПБО могут устранять незначительные нарушения состояния здоровья, что позволяет врачам сосредоточиться на серьезных заболеваниях. Однако неправильное использование этих препаратов может создать множество проблем.
   ПБО позволяют людям быстро и экономично решить многие проблемы, избегая ненужного посещения врача. Однако использование ПБО, как и других медикаментов, имеет ряд ограничений. Хотя все рекомендации и предупреждения содержатся во вкладышах, прилагаемых к препаратам, одного этого оказывается недостаточно. Пациент часто нуждается в совете относительно выбора и правильного использования ПБО. Ввиду опасности неправильного использования ПБО роль консультативной помощи провизора оказывается решающей.   

Использование пациентами фармацевтической службы
   
Многие пациенты не ценят или не осознают потребности в профессиональной помощи при выборе ПБО, приходя в аптеку, как в магазин. Однако присутствие провизора/фармацевта принципиально отличает отдел продажи ПБО в аптеке от продажи медикаментов в аптечных киосках и супермаркетах. Именно провизор/фармацевт играет ключевую роль в консультировании пациентов по вопросам выбора ПБО и контролю за лечением этими препаратами. Важно добиться осознания пациентами необходимости в консультации провизора/фармацевта не только при первичном выборе средства, но и при последующих покупках.
   Выбор пациента обусловливают множество факторов. Большое значение имеют качество обслуживания, доступность препарата и цена. Тем не менее пациенты считают предоставление информации по ПБО очень важной составляющей аптечного сервиса.
   Большинство пациентов считают провизора/фармацевта компетентным профессионалом в вопросах лечения различных заболеваний. Однако пациенты отмечают, что хотя провизоры и фармацевты могут ответить на вопросы, связанные с лекарствами, консультации они часто дают неохотно. Чаще это связано с дефицитом времени, реже – с отсутствием знаний
по проблеме.

Фармацевтическое обслуживание
   
Увеличение социальной роли провизоров связано прежде всего с их участием в лекарственной терапии, что в последние годы привело к изменению концепции фармацевтического обслуживания.
   В табл. 1 представлен круг вопросов, которые ежедневно решаются провизором.
Таблица 1. Вопросы ежедневно решаемые провизором.

1. Нуждается ли пациент в данном препарате?
  Имеются ли медицинские показания?
   Соответствуют ли показания области применения данного препарата? (Неизбежные побочные реакции? Необходимая немедикаментозная терапия? Дублирующая терапия?)

2. Является ли препарат/лекарственная форма наиболее эффективным и безопасным:
- в данной медицинской ситуации (с учетом времени, необходимости разового или постоянного приема, орального/местного применения, возможных побочных реакций)?
- для пациента (возраст, пол, беременность/лактация, раса)?
- с учетом наличия других заболеваний?
- с учетом анамнеза (невосприимчивость, аллергия/непереносимость)?

3. Является ли данная дозировка наиболее эффективной и безопасной?
Слишком низкой? Слишком высокой или слишком часто изменяемой?(С учетом массы тела, заболевания).

4. При неизбежности побочных эффектов необходима ли дополнительная лекарственная терапия для их коррекции?

5. Может ли хранение/введение лекарства влиять на эффективность и безопасность?

6. Может ли повлиять на эффективность и безопасность:
- взаимодействие лекарство-лекарство?
- взаимодействие лекарство-пища?
- влияет ли лекарство на лабораторные показатели?

7. Будет ли пациент правильно применять препарат?
Приемлем ли для пациента режим приема?
В состоянии ли пациент физически соблюдать способ применения препарата?
Интеллектуально не может запомнить; не знает, как и т.п.

8. Нуждается ли пациент в дополнительном применении лекарства?
При неизлечимом заболевании? Синергизме? В целях профилактики?

9. Нуждается ли пациент в немедикаментозной терапии или информации?
Решение проблем лекарственной терапии.

   Как видно из табл. 1, цель каждого контакта с пациентом – предупреждение, выявление и решение проблем лекарственной терапии. Для этого фармацевт должен владеть эффективным методом сбора первичной информации.
   В табл. 2 представлены в общем виде основные проблемы лекарственной терапии и причины, их обусловливающие.
   На практике часто в ответ на просьбу: “Дайте мне, пожалуйста, самые лучшие витамины”, пациенту просто предлагается наиболее узнаваемый мультивитаминный препарат. К сожалению, провизор не всегда знает, какой витаминный препарат оптимален для данного пациента. Для студента, не страдающего хроническими заболеваниями и нерегулярно питающегося, поливитамины с микроэлементами и минералами могут быть подходящими. Однако прием тех же витаминов пациентом с хроническим заболеванием почек может привести к фатальному исходу.   

Таблица 2. Категории проблем лекарственной терапии и их причины.

  Проблемы Причины
Показания Ненужная терапия Отсутствие медицинских показаний; злоупотребление препаратом или использование его для получения удовольствия; в данной ситуации лучше нелекарственная терапия; один препарат дублирует другой; средство используется для устранения побочных реакций
Эффективность Неподходящий препарат Неподходящая лекарственная форма ; наличие противопоказаний; устойчивость к препарату; не соответствующий медицинской ситуации препарат; наличие более эффективного средства; взаимодействие лекарств
  Слишком низкая доза Неправильная дозировка; несоответствующая частота или длительность приема; неправильное хранение или введение, лекарственные взаимодействия
Безопасность Побочное действие Небезопасный для больного препарат; аллергическая реакция; неправильное введение; лекарственные взаимодействия; слишком быстрое увеличение или снижение дозы; нежелательное действие
  Слишком высокая доза Неправильная дозировка; несоответствующая частота или длительность приема; лекарственные взаимодействия
Соблюдение рекомендаций Неправильное применение Лекарство недоступно пациенту; пациент не может принимать/вводить препарат; не понимает инструкции; предпочитает не принимать лекарство

Обсуждение безопасности препаратов
   
Безопасность – это основная характеристика препарата, по которой фармакологический комитет (ФК) решает, перевести или нет лекарство в разряд ПБО. Все лекарственные препараты оказывают и полезное, и вредное воздействие; некоторое отрицательное воздействие можно допустить в том случае, если положительное воздействие его перевешивает. Однако принятие решения о том, какая степень вредного воздействия является допустимой, требует всестороннего обсуждения.
   Безопасность зависит от правильного использования ПБО. Правильное использование в свою очередь зависит от того, насколько правильно больной поставил себе диагноз. Например, в большинстве случаев головная боль не опасна, но иногда может быть ранним симптомом опухоли головного мозга или кровоизлияния в мозг. Точно так же, сильная изжога может быть симптомом надвигающейся сердечной катастрофы. Наконец, человек должен обладать обычным здравым смыслом, чтобы определить,
когда симптомы являются легкими, а когда требуют внимания врача.
   Подбирая адекватные дозы ПБО, производители и фармацевтические компании пытаются сбалансировать безопасность и эффективность. Людям, приобретающим ПБО, следует тщательно прочитать инструкцию по применению препарата и следовать ей. Поскольку разные лекарственные формы (например, быстро высвобождающиеся и медленно высвобождающиеся) могут иметь одно торговое наименование, при продаже препарата следует внимательно проверять ярлык. При этом недостаточно убедиться, что доза та же.
   В последние годы появилось изобилие торговых наименований, поэтому важно проверить компоненты, составляющие препарат, и не надеяться на сходное торговое наименование. Например, существует несколько лекарственных форм колдрекса и маалокса с разным набором компонентов. Выбирая препарат, человек должен знать, какие именно компоненты наиболее подходят для снятия определенного симптома.
   Некоторые люди испытывают побочные эффекты ПБО, даже применяя их правильно. Например, тяжелая аллергическая реакция при приеме анальгетиков, таких как аспирин, кетопрофен, напроксен или ибупрофен, может сопровождаться сыпью, зудом, затруднением дыхания, сосудистым коллапсом. Эти препараты могут также раздражать пищеварительный тракт и вызывать язвообразование.
   Часто во вкладыше к ПБО не указывается полный список возможных побочных реакций. В результате, многие пациенты думают, что эти лекарства имеют очень мало побочных эффектов, если вообще имеют. Информация на коробке, бутылке, вкладыше препарата часто не описывает всех его возможных серьезных побочных эффектов при длительном использовании. Поэтому люди с хроническим болевым синдромом при остеоартрите могут принимать препарат долгое время, не осознавая, что это может привести к каким-либо осложнениям.   

Правильный прием ПБО
   
Несоблюдение схемы лечения приводит к повышению заболеваемости, частоты госпитализации, увеличению расходов на здравоохранение. Поскольку провизор может помочь пациенту принять решение о выборе препарата (с учетом стиля и уровня жизни, привычек, окружения, а также возможного риска), он способен повлиять на тщательность, с которой пациент будет следовать рекомендациям.   

Консультирование пациентов
   
Советы пациентам по лечению ПБО – важная составляющая аптечного сервиса, предполагающая существенную роль провизора и фармацевта в первичном медицинском обслуживании. Провизор (фармацевт) должен рекомендовать ПБО, отговорить пациента от покупки препарата, если лекарственная терапия не показана, посоветовать нелекарственное лечение или направить пациента к врачу.   

Общение
   
Участие провизора в консультировании пациентов, безусловно, положительно сказывается на правильности приема лекарств. Для этого необходимо установить доброжелательный контакт между больным и провизором, т.е. провизор должен обладать хорошими навыками общения.
   Когда провизор отвечает на вопросы пациента, связанные с лечением, возникают партнерские взаимоотношения, характеризующиеся доверием и взаимным стремлением к достижению максимально эффективного результата. Установление таких отношений является крайне динамическим процессом. Положительный контакт в первый день общения несколькими днями позже может смениться негативным, по независящим от провизора причинам. Провизор должен уметь оценивать невербальные признаки состояния пациента (выражение лица, поза, тон голоса и т.п.).    

Основные принципы общения
   
Эффективные взаимоотношения пациент – провизор возможны, если последний способен быть источником понятной информации. Провизор должен устранить барьеры в общении с пациентом, связанные с его образовательным, социально-экономическим и культурным уровнем, интересами и привычками. Кроме того, пациент должен быть уверен в строгой конфиденциальности всей обсуждаемой с провизором информации.
   Провизору в первую очередь следует определить уровень осведомленности пациента. В ходе общения необходимо использовать доступные для понимания слова и избегать сложных медицинских терминов.
   Эффективное общение происходит тогда, когда получатель информации слышит и понимает то, что ему сообщают. Этого можно достичь методом “активного слушания”, когда пациент повторяет информацию.    

Эффективный опрос
   
Пациент должен чувствовать, что вопросы провизора продиктованы истинным желанием оказать помощь. Для достижения сотрудничества провизор объясняет причину, по которой он задает личные вопросы.
   Обычно используются два типа вопросов. Открытые вопросы типа: ”Не могли бы Вы больше рассказать мне об имеющихся симптомах?” более информативны,
чем вопросы предполагающие ответ “да“ или “нет”. Чтобы убедиться, что пациент усвоил инструкцию по применению препарата, провизор может спросить: “Расскажите мне пожалуйста, как Вы собираетесь принимать это лекарство?”
   Для обобщения полученных сведений используют вопросы, предполагающие конкретный ответ, например, “ Как давно у Вас эти боли?”, позволяющие собрать специфическую информацию или уточнить полученнную ранее в ответ на открытый вопрос. Важно задавать за один раз только один вопрос; два или больше одновременно заданных вопроса нарушают общение.   

Эффективное слушание
   
Выслушивание является важным компонентом общения. Это означает, что пациент может свободно излагать проблему и быть уверенным в индивидуальном внимании провизора. Последний должен состредоточиться на пациенте и исключить отвлекающие моменты. Провизор может уточнить детали и быть внимательным к ответам пациента на вопросы. Общение должно быть доброжелательным, можно прибегать к перефразированию слов пациента, повторению сказанного в понятных больному выражениях. Прерывание или демонстрация отсутствия интереса , неодобрения ослабляют доверие пациента и снижают готовность обсуждать проблему, а следовательно покупать препарат. Напротив, одобрение пациента, проявление понимания облегчают общение. Провизор должен поддержать правильные решения пациента, демонстрируя дружелюбие и интерес к его мнению.

Невербальное общение
   Навыки невербального общения важны в процессе работы с пациентами. Язык тела – поза, выражение лица – имеет большое значение. Провизору следует обращать внимание на невербальное поведение пациента. Открытая поза - лицом к пациенту с нескрещенными руками – означает открытость, доступность и готовность общаться и слушать. Важно поддерживать приемлемую дистанцию с пациентом; провизор должен находиться достаточно близко для обеспечения конфиденциальности общения и в то же время не создавать неудобства для пациента, а также риска заразиться вирусным заболеванием для себя. Если пациент отступает или придвигается, нужно поддерживать установленную им дистанцию. Важно также поддерживать зрительный контакт и следить за выражением лица пациента во избежание отрицательных эмоций.
   Невербальное общение со стороны пациента не менее важно. Если пациент принимает закрытую
позу – скрещенные руки, поворот туловища от провизора – последний должен понять причину дискомфорта и постараться устранить ее. Провизор должен также оценить выражение лица пациента – нет ли проявлений тревоги, нервозности, депрессии, агрессии и таких физических симптомов, как боль.   

Физические барьеры при общении
   
Для полноценного общения физические барьеры должны быть устранены или минимизированы. Высокие стойки и платформы, стеклянные перегородки, распространенные в наших аптеках, нарушают процесс общения. Провизор должен стараться, чтобы его лицо было на одном уровне с глазами пациента. Общение должно быть непрерывным. В идеале в аптеке должно быть предусмотрено специальное место для консультирования пациентов.   

Специальная техника общения
   
Для общения с некоторыми группами больных могут быть необходимы специальные методики. Глухим и слабослышащим пациентам необходимо давать информацию в письменном виде. Если пациент с нарушением слуха читает по губам, провизор должен находиться достаточно близко напротив пациента и поддерживать зрительный контакт в процессе общения. Кроме того, следует говорить медленно и раздельно, умеренно громким голосом. Имеют значение тишина и хорошее освещение, так как в шуме и сумерках способность к общению у людей с нарушениями слуха значительно снижается. Провизор может также использовать жестикуляцию, показывая, например, на поврежденные части тела или на инструкции на упаковке.
   Консультируя пациента со слабым зрением, провизору следует в первую очередь представиться. Так как слепой пациент не способен к невербальному общению, провизор должен тоном голоса и словами выражать внимание и интерес к проблемам пациента.   

Опрос пациента
   
Консультирование пациента – основная часть обслуживания, требующая высокой профессиональной ответственности. Пациент может обратиться с жалобой, часто в виде вопроса: “Что Вы порекомендуете при ..?” Либо пациент может задать конкретный вопрос: “Какой из двух препаратов Вы посоветуете?” Провизор/фармацевт должен активно вмешаться, если пациент выбрал средство, которое может быть противопоказано ему или стать источником потенциальных осложнений.   

Процесс сбора информации
   
До того как сформулировать план лечения или направить пациента к врачу, провизор получает информацию, достаточную для выявления и оценки конкретной ситуации. Наиболее важной частью этой информации является точный перечень всех применяемых пациентом препаратов. Эта информация может быть получена в течение 3 - 5 мин путем типового опроса пациента.
   Процесс опроса может начаться со слов: “Какие препараты Вы принимаете в настоящее время, чтобы выбранное нами средство соответствовало текущему лечению.”
   Имея точный список принимаемых пациентом лекарств, провизор может выяснить наличие у пациента лекарственной аллергии. Для получения необходимой информации быстро и эффективно провизор должен уметь задавать прямые вопросы в строгом порядке. Опытный провизор может собрать необходимую для оценки ситуации информацию за несколько минут.   

Продолжение см. в следующих выпусках журнала



В начало
/media/provisor/01_01/8.shtml :: Saturday, 12-May-2001 18:54:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster