Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 2/2001 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА: АНТАЦИДЫ И H2-БЛОКАТОРЫ

Антациды и антагонисты Н2-рецепторов в лечении изжоги


Е.А. Нурмухаметова - канд.мед.наук


Список сокращений

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
НСА – нейтрализующая способность антацидов

Антациды

Механизм действия антацидов
   1. Нейтрализация соляной кислоты
   
Антацидные препараты нейтрализуют кислоту, вырабатываемую париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Причем их действие распространяется только на уже имеющуюся кислоту, на уровень кислотной секреции эти препараты не влияют. Эти препараты нейтрализуют не всю кислоту, находящуюся в желудке; при их применении значение рН не поднимается выше 4–5. Однако при повышении рН с 1,3 до 2,3 кислота нейтрализуется на 90%, если же рН достигает
3,3 – на 99%.
   2. Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
   Защелачивание желудочного содержимого при помощи антацидов повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, что может объяснять их эффективность при гастро-эзофагеальном рефлюксе (ГЭР).
   3. Защита слизистой ЖКТ
   Антацидные средства обладают также репаративным и защитным действиями, которые не зависят от их способности нейтрализовать кислоту. Эти препараты стимулируют некоторые защитные компоненты слизистой оболочки желудка, включая секрецию бикарбонатов и слизи, регенерацию клеток слизистой оболочки и ее кровоснабжение. Поскольку антациды действуют местно и не проникают через слизистую, они, возможно, реализуют эти механизмы посредством высвобождения простагландинов.    

Нейтрализующая способность
   
Нейтрализующая способность антацидов (НСА) выражается в милиэквивалентах (мэкв), что означает количество кислоты, которое способно нейтрализовать определенная доза препарата за установленное время. НСА должна составлять по меньшей мере 5 мэкв в одной дозе. Каждый ингредиент, входящий в состав препарата, должен обеспечивать не менее 25% НСА.
   НСА существенно различается в зависимости от составляющих, входящих в состав антацидных препаратов, а также от установленной производителем нейтрализующей способности. Препарат нужно дозировать в зависимости от их НСА, а не по объему или количеству таблеток. Препараты, содержащие комбинацию алюминия и магния, обладают адекватной НСА при минимальных побочных эффектах.   

Начало и продолжительность действия
   
Быстродействие антацида определяется скоростью его растворения в соляной кислоте желудка. Бикарбонат натрия и гидроксид магния растворяются в желудке быстро, обеспечивая скорый буферный эффект. Гидроксид алюминия и карбонат кальция растворяются медленно, поэтому выраженная нейтрализация желудочной кислоты начинается лишь через 10 мин. Суспензии, как правило, растворяются быстрее по сравнению с таблетками или порошками.
   Продолжительность действия антацидов зависит от того, как долго препарат остается в желудке. При приеме на голодный желудок происходит быстрая эвакуация антацидов и их продолжительность действия не превышает 20–40 мин. Если в желудке содержится пища, эвакуация из него существенно замедляется, поэтому антацидный препарат, принятый после еды, дольше остается в желудке. Если принять антацид через 1 ч после еды, нейтрализующее действие сохранится в течение 3 ч. Бикарбонат натрия и гидроксид магния обладают наименьшей продолжительностью нейтрализующего действия, а гидроксид алюминия и карбонат кальция – наибольшей. Для антацидов, содержащих комбинацию алюминия и магния, характерна средняя продолжительность действия.   

Словарь терминов, использованных в журнале

Алкалоз – форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения катионов.

Диспепсия – расстройство пищеварения.

Дисфагия – нарушение глотания.

Изжога – ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, часто распространяется вверх до глотки. Причина – забрасывание содержимого желудка в пищевод.

Рефлюкс гастроэзофагеальный или желудочно-пищеводный – заброс содержимого желудка в пищевод.

Рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, связанное с забросом в него содержимого желудка (рефлюксом).

Эзофагоспазм – спазм пищевода.

Эпигастрий – надчревная область. Область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, соединяющей наиболее нижний край реберной дуги.

Формы выпуска
   
Форма выпуска антацида имеет важное значение для его НСА, так же как и для удобства его использования пациентами. Наиболее популярные формы антацидов – суспензии и таблетки – существенно различаются по НСА и переносимости больными.
   Антациды реагируют с ионами водорода только в растворенном состоянии, поэтому растворимость является важным параметром, влияющим на НСА. Суспензии состоят из более мелких частиц, чем таблетки, поэтому они имеют большую площадь поверхности и быстрее растворяются в кислой среде желудка. Кроме того, суспензии являются формой, которая готова к растворению в желудке, а таблетки необходимо предварительно разжевывать. В связи с указанными особенностями один и тот же препарат более активен в виде суспензии, чем в виде таблеток (при использовании равных количеств в милиграммах).

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Антацидные средства
Алюминия гидроксид + магния гидроксид: АЛМАГЕЛЬ, МААЛОКС
Алюминия гидроксид + магния карбонат + магния гидроксид: ГАСТАЛ
Алюминия фосфат: ФОСФАЛЮГЕЛЬ
Гидроталцит: ТАЛЬЦИД, ТИСАЦИД
Кальция карбонат + магния карбонат: РЕННИ
Симальдрат (трис[метасиликат]диоксодиалюминат магний гидрат: ГЕЛУСИЛ

   Несмотря на более высокую активность, многие пациенты считают жидкие формы антацидов неудобными в применении и предпочитают пользоваться таблетками. Некоторые пациенты чередуют прием таблеток в дневное время с использованием жидких форм в домашних условиях перед сном.
   Больных необходимо предупредить о том, что для достижения максимального терапевтического эффекта таблетки антацидов необходимо тщательно разжевывать и запивать полным стаканом воды.

Вкусовые качества

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов
I поколение
Циметидин: ГИСТОДИЛ, НЕЙТРОНОРМ,
ЦИМЕТИДИН
II поколение
Ранитидин: АЦИДЕКС, ГИСТАК, 3AHTAK, 3ОPAH, РАНИБЕРЛ 150, РАНИГАСТ, РАНИСАН, РАНИТИДИН, РАНИТИДИН-РАТИОФАРМ, РАНИТИН, РАНТАК, УЛКОДИН
III поколение
Фамотидин: АПО-ФАМОТИДИН, БЛОКАЦИД, КВАМАТЕЛ, УЛЬФАМИД, УЛЬЦЕРАН, ФАМОНИТ, ФАМОСАН, ФАМОТИДИН-АКРИ, ФАМОЦИД

   Так как обычно предусматривается частый прием достаточно больших количеств антацидов, их вкусовые качества имеют важное значение для соблюдения больными режима лечения.
   Общие рекомендации по улучшению вкусовой переносимости антацидов включают в себя охлаждение препарата и использование высокоактивных форм, которые можно принимать в небольших количествах. Пациентов важно предупредить о том, что замораживать суспензии нельзя, потому что это может привести к образованию грубых частиц с низкой способностью к нейтрализации кислоты. Некоторые больные предпочитают принимать ароматизированные таблетки, если для достижения эффекта достаточно их небольшого количества.    

Основные ингредиенты
   
Все антациды представляют собой вещества, которые реагируют с соляной кислотой с образованием соли и воды. В состав антацидных препаратов могут входить четыре основных нейтрализующих компонента: бикарбонат натрия, карбонат кальция, соли алюминия (гидроксид, фосфат) и соли магния (гидроксид, хлорид). Антацидные средства существенно различаются по НСА, побочным эффектам, системным осложнениям и взаимодействию с другими препаратами. Большинство из перечисленных особенностей определяется входящим в состав антацида катионом металла и степенью его абсорбции.

Бикарбонат натрия
   
Бикарбонат натрия – быстрорастворимое вещество, которое практически немедленно реагирует с кислотой в желудке с образованием хлорида натрия, двуокиси углерода и воды. Поскольку двуокись углерода является газом, реакция необратима. Бикарбонат натрия отличается от других антацидов своим системным действием, т.е. абсорбируется в системный кровоток и влияет на рН организма в целом. Количество бикарбоната натрия, принятого через рот, эквивалентно количеству бикарбоната, поступающему в системный кровоток. У пациентов с нормальной функцией почек избыток бикарбоната быстро экскретируется. При нарушении функции почек бикарбонат натрия может аккумулироваться и вызывать клинически выраженный алкалоз.
   Особая форма системного алкалоза, вызванного приемом высоких доз бикарбоната натрия, – молочно-щелочной синдром. Этот синдром развивается при высоком потреблении кальция в сочетании с любыми факторами, вызывающими алкалоз. Риск развития молочно-щелочного синдрома был выше в прошлом, когда пациентам с язвенной болезнью наряду с содой предписывалось потребление молока по часам.
   Другая проблема, связанная с системной абсорбцией бикарбоната натрия, – перегрузка натрием. Применение бикарбоната натрия противопоказано пациентам с отеками, застойной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом и пациентам, которые придерживаются бессолевой диеты. Лица, страдающие гипертонической болезнью, также должны избегать терапевтического использования бикарбоната натрия даже в течение короткого времени.
   В связи с риском развития системного алкалоза и перегрузки натрием бикарбонат натрия может использоваться лишь кратковременно для устранения симптомов изжоги. Длительное применение этого препарата противопоказано.

Карбонат кальция
   
Карбонат кальция по сравнению с бикарбонатом натрия медленнее растворяется в желудке, однако оказывает выраженный и продолжительный нейтрализующий эффект. Он реагирует с желудочной кислотой с образованием хлорида кальция, двуокиси углерода и воды. В отличие от хлорида натрия, который образуется в ходе реакции бикарбоната натрия с соляной кислотой, примерно 90% хлорида кальция связывается с бикарбонатом в просвете тонкой кишки с образованием нерастворимых солей кальция. Эти соли выделяются с фекалиями и не абсорбируются, поэтому карбонат кальция считается несистемным антацидом. Применение карбоната кальция обычно не приводит к развитию клинически выраженного алкалоза.
   Известно, что применение карбоната кальция связано с возникновением стойкой гиперсекреции желудочной кислоты после эвакуации антацида из желудка. Повышенная секреция кислоты начинается через 2 ч после приема препарата и продолжается в течение 3–5 ч.

Алюминий
   
Гидроксид алюминия медленно растворяется в желудке, где он реагирует с соляной кислотой с образованием хлорида алюминия и воды. Взаимодействие хлорида алюминия с бикарбонатами в просвете тонкой кишки приводит к образованию слабо абсорбирующихся солей алюминия, поэтому риск развития системного алкалоза минимален.
   Хотя образование нерастворимых солей ограничивает абсорбцию алюминия, примерно 17–30% хлорида алюминия все же подвергается абсорбции. У пациентов с нормальной функцией почек он быстро экскретируется. При нарушении функции почек длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может привести к гипералюминиемии и аккумуляции алюминия в различных тканях организма.
   Самым частым побочным симптомом алюминийсодержащих антацидов является запор. Предрасположенность к подобным осложнениям отмечается при ослабленной кишечной перистальтике, ограничении потребления жидкости. Запор, вызванный антацидами, является дозозависимым; при этом могут быть эффективны слабительные средства, а также переход на использование алюминиево-магниевых антацидов.
   Хотя применяются различные соли алюминия (гидроксид, фосфат, карбонат, аминоацетат), наиболее выраженными буферными свойствами обладает гидроксид, поэтому он используется наиболее часто. Однако по сравнению с гидроксидом магния, карбонатом кальция и бикарбонатом натрия нейтрализующая способность гидроксида алюминия невысока.

Магний
   
Как и бикарбонат натрия, гидроксид магния взаимодействует с соляной кислотой, производя выраженное, но кратковременное нейтрализующее действие. Образующийся хлорид магния реагирует с бикарбонатом в тонкой кишке, что минимизирует риск развития системного алкалоза. Около 5–10% хлорида магния всасывается и быстро экскретируется у пациентов с нормально функционирующими почками. Как и при использовании других антацидов, риск абсорбции катионов и токсичности высок только при нарушении функции почек.
   Магниевая токсичность, связанная с приемом антацидов, при выраженной почечной недостаточности может вызывать жизнеугрожающие осложнения.
   Наиболее распространенный побочный эффект антацидов, содержащих магний, – диарея, которая может быть достаточно выраженной, приводя к потере жидкости и электролитному дисбалансу. Гидроксид магния, который не прореагировал с соляной кислотой, превращается в тонкой кишке в растворимые, но плохо абсорбируемые соли магния. Эти соли повышают осмотический градиент, по крайней мере отчасти ответственный за диарею, связанную с приемом магния.    
   Диарея, вызванная антацидами, содержащими магний, является дозозависимой. Особенностью диареи этого типа является отсутствие спастических болей в животе и опорожнений кишечника в ночное время. Уменьшения выраженности диареи можно добиться, применяя антациды, содержащие магний и алюминий, или чередуя эти антациды с препаратами, в состав которых входит только алюминий.
   Помимо гидроксида, используются также другие соли магния: оксид (который в водной среде превращается в гидроксид), карбонат, трисиликат. По НСА соли магния превосходят гидроксид алюминия, но уступают бикарбонату натрия и карбонату кальция.
   Комбинированные препараты, содержащие алюминий и магний
   
Многие коммерческие антацидные средства содержат смесь алюминия и магния. Так как запоры и диарея, вызванные применением алюминия и магния, соответственно, являются дозозависимыми, сочетание этих двух веществ в невысоких дозах позволяет создать препарат с выраженной НСА. Теоретически эффекты алюминия и магния должны взаимно компенсироваться. Однако подобрать
оптимальное соотношение магния и алюминия, обеспечивающее достижение баланса, пока не удалось. Если доза магния превышает 8,5 г/сут, доминирующим симптомом, независимо от соотношения, является диарея. В действительности, примерно у 3/4 пациентов, принимающих комбинированные антацидные препараты, отмечается диарея; запор встречается редко.
   Риск побочных эффектов, помимо затрагивающих желудочно-кишечный тракт, при использовании комбинированных средств не уменьшается. Напротив, присутствие двух солей повышает вероятность развития побочных эффектов, связанных с абсорбцией обоих катионов. Так, у пациентов могут отмечаться гипермагниемия, гипералюминиемия, гипофосфатемия или метаболический алкалоз. Как и при использовании монопрепаратов, это актуально для больных со сниженными почечными функциями.   

Взаимодействие антацидных препаратов с другими лекарствами
   
На сегодняшний день известен характер взаимодействия антацидных препаратов более чем с 30 классами лекарственных средств. Хотя в большинстве случаев это взаимодействие не имеет клинического значения, в некоторых ситуациях оно может существенно влиять на эффективность одного или обоих препаратов.
   Антациды взаимодействуют с лекарственными препаратами посредством различных механизмов. Взаимодействие происходит в просвете кишечника, когда антацид образует с другим препаратом хелатные соединения либо абсорбирует его на своей поверхности. Антациды также могут влиять на абсорбцию и элиминацию лекарственных средств, повышая рН желудка и мочи соответственно. Причем выраженность таких свойств у разных антацидов неодинакова. К факторам, влияющим на активность взаимодействия с другими препаратами, относятся валентность катионов, входящих в состав антацидов, доза и регулярность применения и, самое главное, время приема антацида по отношению к другому препарату.

Взаимодействие в просвете кишечника
   
Наиболее активны антациды, содержащие двух- (Ca2+, Mg2+) или трехвалентные (Al3+) катионы, которые связывают другие препараты, снижая их абсорбцию. Максимально активны в этом отношении гидроксид и трисиликат магния; гидроксид алюминия и карбонат кальция обладают умеренной способностью к связыванию лекарственных средств.
   Наиболее изучено взаимодействие антацидов с тетрациклинами. Антациды, содержащие алюминий, магний или кальций, выраженно подавляют абсорбцию тетрациклина и снижают его биодоступность на 50–90%. Пациенты, получающие какой-либо препарат тетрациклинового ряда и антацид, должны соблюдать интервал между приемом этих препаратов не менее 2 ч.
   Катионы металлов, входящих в состав антацидов, образуют хелатные соединения также с фторхинолонами, что может нарушать их абсорбцию в ЖКТ. Существуют данные о значительном (до 90%) снижении биодоступности и максимальной концентрации в плазме ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина, норфлоксацина под влиянием антацидов, содержащих магний, алюминий или кальций. В связи с этим интервал, разделяющий прием антацида и хинолонов, должен быть не менее 2 ч (желательно 4–6 ч).
   Имеются данные об умеренном снижении абсорбции
антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов при одновременном назначении антацидов. Комбинированные антациды, содержащие магний и алюминий, снижают абсорбцию циметидина, ранитидина, фамотидина и низатидина.

Препараты, на абсорбцию которых влияет повышение рН в желудке
   Поскольку антациды повышают значение рН в желудке, они могут подавлять абсорбцию препаратов, для растворения и всасывания которых необходима кислая среда. Это было показано, в частности, для кетоконазола и сукральфата, поэтому интервал между приемом этих препаратов должен быть не менее 2 ч.
   Препараты, на абсорбцию которых влияет рН мочи
   Аспирин и салицилаты являются слабыми кислотами, которые в щелочной моче ионизируются, что ускоряет их выведение почками. Индуцированные антацидами изменения рН мочи могут вызывать снижение уровня салицилатов в плазме почти вдвое.

Антагонисты Н2-рецепторов
   Внедрение в 1977 г. первого Н
2-блокатора циметидина произвело революционный переворот в лечении заболеваний ЖКТ, связанных с повышенной секрецией кислоты. С тех пор были разработаны новые и более мощные антагонисты Н2-рецепторов, и в настоящее время широко используются следующие препараты: ранитидин, фамотидин и низатидин. С 1995 г. циметидин, ранитидин и фамотидин разрешены в США как лекарственные средства безрецептурного отпуска. Рекомендуемые дозы: фамотидин – 10 мг (до 20 мг/сут), циметидин – 200 мг (до 400 мг/сут), ранитидин – 75 мг (до 150 мг/сут), низатидин – 75 мг (до 150 мг/сут).
   Защитное действие Н
2-блокаторов при кислотно-пептических заболеваниях реализуется посредством подавления агрессивных факторов. Блокируя Н2-рецепторы париетальных клеток желудка, эти препараты снижают синтез кислоты в желудке. Причем происходит преимущественное подавление базальной и ночной секреции по сравнению с секрецией, стимулированной пищей. Антисекреторная активность начинает проявляться через 1 ч после приема и сохраняется в течение 6–12 ч. Продолжительность антисекреторного воздействия для оральных препаратов циметидина (200 мг) и фамотидина (10 мг) составляет 6 и 8–10 ч соответственно. Для ранитидина (75 мг) и низатидина (75 мг) этот показатель равен 6–8 ч. Выраженность и продолжительность подавления кислотной секреции под влиянием антагонистов Н2-рецепторов зависят от дозы.
   Одинаковая масса этих препаратов обусловливает совершенно различную активность. Так, фамотидин по меньшей мере в 20–50 раз мощнее, чем циметидин. Ранитидин и низатидин, активность которых сопоставима, примерно в 4–10 раз активнее циметидина.    

Фармакокинетика антагонистов Н2-рецепторов
   
Эти препараты быстро абсорбируются в тонкой кишке, достигая максимальных уровней в крови через 1–3 ч после приема. На их биодоступность не влияет пища, но, как указывалось выше, она может существенно меняться под воздействием антацидов. Элиминация антагонистов Н
2-рецепторов происходит через почки и печень; почечный путь является преобладающим для низатидина. При поражении почек и у пожилых больных необходимо уменьшать дозу. У пациентов с патологией печени, но с нормально функционирующими почками снижать дозу нецелесообразно.   

Побочные эффекты
   
Антагонисты Н
2-рецепторов – класс препаратов, которые являются наиболее изученными и поэтому наиболее безопасными из когда-либо представленных на рынке. Их получали примерно 30 млн человек, причем какие-либо побочные эффекты отмечались редко – менее, чем в 3% случаев. Наиболее распространенные побочные реакции, отмечаемые при использовании стандартных доз Н2-блокаторов, – головная боль, сонливость, запоры, диарея, тошнота, рвота, боль в животе. Несмотря на то, что, по клиническим впечатлениям, циметидин чаще других препаратов этой группы вызывает какие-либо реакции со стороны ЦНС, убедительных данных, подтверждающих это, не получено. Серьезные поражения ЦНС, включая спутанность сознания, головокружение, возбуждение и галлюцинации, отмечались, хотя и крайне редко, при использовании всех антагонистов Н2-рецепторов. Описаны также изменения со стороны крови (тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, анемия) и умеренное обратимое повышение активности печеночных ферментов; распространенность этих реакций очень невелика.
   В ряду антагонистов Н
2-рецепторов циметидин отличается способностью вызывать импотенцию и гинекомастию. Эти явления обратимы, они исчезают при отмене препарата или замене его на другой. Использование готовых форм циметидина практически не связано с развитием указанных побочных эффектов.
   Соотношение токсической и терапевтической доз для всех Н
2-блокаторов очень высоко. Прием 10–20 г циметидина вызывает только минимальные и транзиторные побочные эффекты. Выраженные реакции со стороны ЦНС были описаны после потребления 20–40 г циметидина. Данные по передозировке ранитидина весьма ограничены, но известно, что разовый прием 18 г препарата не привел к каким-либо серьезным токсическим реакциям. Случаев токсичности фамотидина не зарегистрировано, каких-либо токсических проявлений у пациентов, получавших более 800 мг фамотидина в день по поводу гиперсекреции, не отмечалось. Информация по передозировке низатидина практически отсутствует.   

Взаимодействие препаратов
   
Из всех антагонистов Н
2-рецепторов циметидин обладает наибольшей способностью ко взаимодействию с другими препаратами. Так как циметидин связывается с несколькими изоферментами системы цитохрома Р-450, он может нарушать метаболизм лекарственных препаратов, которые элиминируются через печень. В связи с этим необходима особая осторожность при одновременном назначении циметидина с теофиллином, фенитоином и варфарином.
   Циметидин также может подавлять метаболизм трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, лидокаина и хинидина.
   Хотя ранитидин тоже связывается с энзимами системы, однако с более низкой аффинностью, поэтому его влияние на метаболизм лекарственных средств незначительно. Фамотидин и низатидин вообще не обладают способностью связываться с системой цитохрома и подавлять метаболизм других препаратов.
   По аналогии с антацидами, антагонисты Н
2-рецепторов путем повышения рН в желудке могут влиять на биодоступность некоторых лекарственных средств. Установлено, что стандартные дозы циметидина и ранитидина повышают абсорбцию нифедипина, усиливая его антигипертензивное действие. Циметидин уменьшает инактивацию панкреатических ферментов в кишечнике. Напротив, одновременное применение Н2-блокаторов снижает биодоступность итраконазола и кетоконазола.
   Одобрению форм антагонистов Н
2-рецепторов, отпускаемых без рецепта, предшествовали годы сомнений в отношении безопасности этого шага. Наибольшее беспокойство вызывало то, что пациенты с диспептическими симптомами, вызванными раком желудка, стенокардией или осложнениями кислотно-пептических заболеваний, могут использовать эти препараты для самолечения, откладывая тем самым постановку правильного диагноза и начало адекватной терапии. Возможность неполного излечивания язвы или эзофагита связана с тем, что применение антагонистов Н2-рецепторов облегчает боль без реального заживления язвы. Подобные проблемы не новы и не уникальны для препаратов этой группы, так как пациенты с диспептическими расстройствами очень широко для самолечения используют антациды. Инструкция, прилагаемая к антагонистам Н2-рецепторов, аналогично таковой для антацидов, содержит рекомендации не принимать их более 2 нед без консультации с врачом. Двухнедельная отсрочка в постановке диагноза вряд ли окажет существенное влияние на прогноз при раке желудке или других кислотно-пептических заболеваниях. Другие противники внедрения готовых форм антагонистов Н2-рецепторов считают, что дозы, содержащиеся в этих препаратах, слишком низки для купирования выраженных симптомов и эти средства могут рассматриваться как дорогостоящие антациды.
   Другая проблема, связанная с безрецептурным отпуском Н
2-блокаторов, заключается в возможности, хотя и редкой, возникновения серьезных побочных реакций; их частота составляет 1 на 100 000 случаев.
   Несмотря на эти аргументы, доступность безрецептурных форм Н
2-блокаторов очень удобна для пациентов с диспептическими проявлениями. В целом достаточная безопасность Н2-блокаторов содействует переходу к их безрецептурному отпуску. В Германии эти препараты отпускаются без рецепта уже в течение 5 лет, в США – с 1985 г. Однако это может быть заниженная цифра, так как основана она на добровольных сообщениях.
   Провизоры/фармацевты могут минимизировать этот риск
, распознавая пациентов, относящихся к группе риска по серьезным гастроэнтерологическим заболеваниям, контролируя этих пациентов в отношении взаимодействий циметидина с другими лекарственными средствами и консультируя больных по правильному использованию Н2-блокаторов.  

Рекомендации по подбору препарата
   
С появлением возможности приобретать антагонисты Н
2-рецепторов без рецепта, пациенты часто будут обращаться к провизорам/фармацевтам с вопросами, касающимися выбора между этими препаратами и антацидами, которые также используются при изжоге и гастрите. Поскольку данных, свидетельствующих о преимущественной эффективности антагонистов Н2-рецепторов или антацидов при подобных симптомах не существует, выбор препарата должен определяться индивидуальными особенностями пациента. Следовательно, у больного необходимо выяснить, какое сравнительное значение для него имеют продолжительность и скорость наступления симптоматического облегчения, какую форму препарата он предпочитает использовать, использует ли он препараты, отпускаемые по рецепту, было ли прежде эффективным использование антацидов. Для больных, которым необходимо быстрое облегчение, предпочтительны антациды, так как они снимают симптомы немедленно, тогда как антагонисты Н2-рецепторов – лишь через 1–2 ч. С другой стороны, в тех случаях, когда многократный прием антацидов в течение дня является неудобным или нежелательным, большое значение приобретает продолжительность воздействия. Для таких пациентов более предпочтительны антагонисты Н2-рецепторов, продолжительность действия которых, в зависимости от препарата, составляет 6–10 ч. Если больного не устраивают вкусовые свойства антацидов, он может использовать антагонисты Н2-рецепторов, а при трудностях, связанных с проглатыванием таблеток, лучше применять суспензии антацидов или жевательные антацидные таблетки.
   Очень важны сведения, касающиеся лекарственных средств, которые принимает пациент. Известно, что антациды и циметидин обладают наибольшей способностью к взаимодействию с другими препаратами и больным
, которые используют много лекарств, необходимо рекомендовать какой-либо другой антагонист Н2-рецепторов. Наконец, выбор препарата может определяться его стоимостью. Антациды значительно дешевле.
   При выраженном ГЭР и/или рефлюксном эзофагите ни антациды, ни антагонисты Н
2-рецепторов не дадут каких-либо дополнительных преимуществ на фоне приема более мощных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы).   

Подбор антацидных средств
   
При выборе антацидного препарата необходимо учитывать химические свойства входящих в его состав ингредиентов, их системные побочные эффекты и реакции со стороны ЖКТ, активность препарата, его вкусовые свойства, взаимодействие с другими лекарственными средствами и стоимость. Высокоактивные антациды более предпочтительны, поскольку небольшой объем препарата может нейтрализовать большое количество кислоты в желудке. Большое внимание следует уделять вкусовым свойствам препарата, так как если вкус препарата нравится больному, это существенно повышает эффективность терапии антацидами.
   При запорах, которые часто встречаются у пожилых пациентов, которые часто встречаются у пожилых пациентов, или геморрое целесообразно использовать антациды, содержащие магний или комбинацию магния и алюминия. Напротив, больным с диареей в анамнезе (например, при болезни Крона, синдроме раздраженной толстой кишки) необходимо избегать антацидов, в состав которых входит магний, а пользоваться препаратами, содержащими только алюминий.
   Подбирая антацидный препарат, необходимо подробно выяснить, какими лекарственными средствами пользовался больной. Наиболее выраженные взаимодействия (например, с тетрациклином, фторхинолоном) отмечались у антацидов, содержащих комбинацию алюминия и магния или кальций.
   Существенным фактором, влияющим на выбор антацидного препарата, является его стоимость. Хотя большинство антацидов сравнительно недорого стоят, разница в цене может оказаться существенной при учете НСА каждого из сравниваемых препаратов. Стоимость антацидов должна рассчитываться, исходя из равной активности, а не из равных объемов препаратов.   

Подбор антагонистов Н2-рецепторов
   
На сегодняшний день нет данных, которые свидетельствовали бы о большей эффективности или лучшей переносимости одного антагониста этой группы по сравнению с другим при использовании по поводу изжоги или гастрита. Продолжительность подавления кислотной секреции при помощи циметидина (6 ч) может быть меньше, чем при помощи других антагонистов Н
2-рецепторов. Неясно, имеют ли эти различия какое-либо клиническое значение. Хотя при использовании небольших доз циметидина взаимодействие его с другими препаратами практически не возникает, пациентам, принимающим лекарственные средства, для которых такое взаимодействие возможно, лучше рекомендовать использование фамотидина, ранитидина или низатидина.   

Особенности лечения различных категорий больных
   Больные пожилого и старческого возраста

   Пациенты, относящиеся к данной категории часто пользуются антацидами. Это связано с высокой распространенностью в этой возрастной группе различных заболеваний ЖКТ (гастрит; язвы желудка; язвы, индуцированные приемом НПВС).
   Важно помнить, что клинические проявления, характерные для язвенной болезни, у пожилых пациентов часто вообще отсутствуют или носят неопределенный характер (слабость, головокружение, потеря аппетита и массы тела). Часто первым проявлением заболевания у них является перфорация или кровотечение из ЖКТ. Поэтому необходим тщательный целенаправленный опрос пациента. Большое значение имеет выяснение перечня препаратов (особенно НПВС), которыми пользуется больной.
   При подборе антацидного препарата для пожилого больного руководствуются общими принципами. Однако необходимо иметь в виду, что у них чаще развиваются побочные реакции и, кроме того, больные пожилого возраста обычно принимают различные препараты, которые могут взаимодействовать с антацидами.
   Пациентам с сохранными почками, страдающим запорами, показано назначение антацидов, в состав которых входит магний. Препараты, содержащие алюминий, вызывают в этой возрастной группе, помимо запоров, гипофосфатемию и костные изменения. С другой стороны, у этой категории пациентов прием антацидов, содержащих магний и карбонат кальция, часто приводит к диарее и развитию водно-электролитных нарушений, которые представляют серьезную опасность для этой возрастной группы. Больных необходимо проинформировать о возможности смены препарата при возникновении запора или диареи. Так как многие пациенты находятся на диете с пониженным содержанием соли в связи с гипертензией или застойной сердечной недостаточностью, им следует избегать использования бикарбоната натрия даже в течение непродолжительного времени.
   Использование антагонистов Н
2-рецепторов у пожилых больных является достаточно безопасным. Наиболее важной проблемой при этом является возможность взаимодействия циметидина ранитидина с другими препаратами, которые принимает пациент.   

Беременные и кормящие женщины
   
Достаточно интенсивное использование антацидных средств беременными женщинами связано с тем, что у 30-50% из них отмечается ГЭР. Антациды не обладают тератогенными свойствами и при умеренном применении безопасны. Длительное использование высоких доз антацидов во время беременности может привести к гипо- и гипермагниемии, гиперкальциемии и усилению сухожильных рефлексов у новорожденных. Использование бикарбоната натрия связано с риском развития системного алкалоза и отеков.
   Данные по безопасности антагонистов Н
2-рецепторов для беременных ограничены. Циметидин легко проникает через плаценту, и в экспериментах на крысах было установлено его антиандрогенное воздействие на плод. Однако исследование, охватывавшее 50 беременных женщин, получавших циметидин, не выявило какого-либо неблагоприятного влияния препарата. На сегодняшний день не выявлено также тератогенных свойств ранитидина и фамотидина. Данные по низатидину практически отсутствуют. По применению в этой группе антацидов имеется больше клинического опыта, поэтому использование этих препаратов более предпочтительно для беременных.
   Гидроксиды алюминия и магния в грудное молоко не проникают, поэтому могут использоваться при лактации. Циметидин проникает в грудное молоко, но каких-либо отрицательных последствий для детей выявлено не было. Фамотидин, ранитидин и низатидин также обнаруживаются в грудном молоке. Аналогичные данные по алгиниевой кислоте отсутствуют.
   Пациенты детского возраста
   
У детей, в том числе и раннего возраста, часто отмечается ГЭР. К характерным симптомам этого состояния относятся тошнота, боль в груди, раздражительность, отказ от еды, отрыжка, охриплость голоса, икота. У детей с ГЭР, эзофагитом и язвенной болезнью часто используют антациды, в состав которых входит алгиниевая кислота. Несмотря на широкое использование, полная безопасность антацидных препаратов в этой возрастной группе окончательно не доказана. В частности, описаны два случая возникновения рахита у детей, вызванного снижением фосфора на фоне продолжительного использования антацидов, содержащих алюминий. В связи с тем, что рефлюкс у детей может приводить к возникновению серьезных осложнений, включая задержку роста, тяжелое поражение пищевода и легочные заболевания, родителям, которые хотят приобрести антацидный препарат для своего ребенка, необходимо порекомендовать обратиться к педиатру для подробного обследования.   

Консультирование пациентов
   Препараты, содержащие антациды и комбинации антацида и алгиниевой кислоты
   Пациенту, который хочет приобрести антацидный препарат, необходимо дать следующие рекомендации:

Антагонисты Н2-рецепторов
   
Пациентам, приобретающим антагонисты Н
2-рецепторов, необходимо дать следующие рекомендации:

Алгоритм выбора средства от изжоги



В начало
/media/provisor/01_02/10.shtml :: Wednesday, 27-Jun-2001 20:42:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster