Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 2/2001 ФАРМКРУЖОК: АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ


Н.И. Ильина – д-р. мед. наук

Институт иммунологии Минздрава Росси

Аллергический ринит (АР) – это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, заложенностью носа (назальной блокадой), зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко снижением обоняния.
   АР – весьма распространенное заболевание, встречающееся во многих развитых странах мира и поражающее около 10 – 20% общей популяции. Как за рубежом, так и в нашей стране отмечается увеличение частоты встречаемости АР в последнее время.
   АР подразделяют на сезонные аллергические риниты (САР), причиной которых является сезонное появление аллергенных частиц в воздухе (пыльца растений, споры простейших грибов) и круглогодичные аллергические риниты (КАР), причиной которых чаще всего являются клещи домашней пыли и перхоть домашних животных.
   САР может быть связан с разнообразными пыльцевыми аллергенами, включая травы, Parietaria, Ambrosia, Artemisia, березу, оливковое дерево, орех и др. Распространенность САР четко зависит от географического региона, времени года (сезон цветения) и местного климата.
   Календарь цветения основных растений, пыльца которых является причинным аллергеном для возникновения САР в средней полосе России, приводится в табл. 1.   

Механизмы АР
   
В основе развития АР лежит IgE-опосредованная аллергия, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки носа различной интенсивности. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Гистамин является главным медиатором, продуцируемым тучными клетками при сезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако появлению симптомов могут способствовать и другие медиаторы, такие как лейкотриены, простагландины и кинины, взаимодействующие с нервными и сосудистыми рецепторами.   

Клиническая картина АР
   
Назальные симптомы: заложенность носа (блокада), истечение слизи из носа (ринорею), приступы чиханья. Характерен вид больного, растирающего кончик носа ладонью (симптом известен как “аллергический салют”). Классическими симптомами являются также “аллергические очки”, отечность под глазами, постоянно открытый рот, “шмыганье” носом, покраснение кожи вокруг крыльев носа.
   Глазные симптомы: зуд, слезотечение, отечность век, гиперемия и отек конъюнктивы. Общие симптомы: головная боль, недомогание и утомляемость. Наличие лихорадки, боли в горле, отделяемом из носа желтого или зеленого цвета свидетельствует о вирусной или бактериальной инфекции.
   Условно пациентов как с САР, так и с КАР по выраженности того или иного симптома можно разделить на 2 группы: “чихальщики” и “блокадники” (табл. 2). Проявления КАР, как правило, не столь сильно выражены, как САР.
   Пациенты, страдающие САР, относятся чаще к группе “чихальщиков”, хотя это разделение весьма условно.    

Особенности анамнеза пациентов с АР
   
Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике АР. Нередко для установления правильного диагноза и назначения лечения достаточно в ходе беседы с пациентом установить ведущий причинно-значимый аллерген. Необходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.). Наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.
   Наследственность
   Необходимо обратить внимание на наличие аллергического заболевания у ближайших родственников.
   Условия труда и быта
   Профессиональные (производственные аллергены, различные раздражители), бытовые (дом, школа, животные) факторы являются вескими в развитии АР.
   Сочетание с другими аллергическими заболеваниями
   
Наиболее часто АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.

Лечение АР
   
Основными принципами лечения АР и других аллергических заболеваний являются:
   1. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами.
   2. Фармакотерапия.
   3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
   4. Обучение пациентов.
   Устранение (уменьшение) контакта  с причинно-значимыми аллергенами

Таблица 1. Календарь цветения для средней полосы России

 

апрель

май

июнь

июль

август

ольха, ива, вяз, орешник

15-30

 

осина, тополь

15-30

 

береза, клен

 

1-20

 

дуб

 

22-24

 

сосна

 

25-5

 

одуванчик

 

5-15

 

костер, лисохвост

 

5-26

 

липа

 

20-5

 

овсянница, ежа, цырея

 

5-25

 

тимофеевка, мятлик

 

5-25

 

полынь, амброзия, лебеда

 

20-15

Таблица 2. Клиническая характеристика

Жалобы

“Чихальщики”:

“Блокадники”

  • Чиханье (обычно приступами)
  • Чиханье редко
  • Выделения из носа
  • Густая слизь стекает в носоглотку
  • Зуд в полости носа
 
  • Заложенность (умеренная)
  • Отсутствие зуда
  • Суточный ритм(симптомы усиливаются днем)
  • Заложенность носа (значительная)
  • Часто сочетается с конъюнктивитом
  • Постоянство симптомов в дневное и ночное время

Таблица 3. Меры, направленные на уменьшение числа домашних клещей

Спальная

Другие помещения

Дети

Домашние животные

Таблица 4. Меры по устранению контакта с пыльцевыми аллергенами

  Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется лишь через несколько недель или месяцев. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экономическим причинам невозможно. Тем не менее по возможности до назначения лекарственных препаратов или на фоне их применения целесообразно предпринять меры с целью уменьшения контакта с аллергеном (табл. 3, 4).

Фармакотерапия
   
В лечении АР используют 5 основных групп лекарственных препаратов:
   1. Антигистаминные препараты
   2. Стабилизаторы мембран тучных клеток
   3. Сосудосуживающие препараты
   4. Антихолинергические средства
   5. Кортикостероиды.
   В табл. 5 представлены основные эффекты различных лекарственных средств, используемых для лечения АР.
   Пероральные антигистаминные средства широко применяют при лечении АР, так как они, связываясь с гистаминовыми рецепторами, обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов гистамину.
   Применение антигистаминных средств I поколения (хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина, триполидина) ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами. Другим доводом против их применения является короткий период полувыведения. Антигистаминные средства I поколения являются препаратами выбора в острых и тяжелых ситуациях, поскольку начинают действовать быстрее антигистаминных средств II поколения, их также можно вводить парентерально, что иногда бывает крайне необходимо.
   Антигистаминные средства II поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин, терфенадин) и III поколения (фексофенадин) эффективно уменьшают симптомы АР, действие их наступает быстро (в течение 1–2 ч) и продолжается в течение 12–24 ч.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов
Препараты I поколения
Клемастин: КЛЕМАСТИН, РИВТАГИЛ, ТАВЕГИЛ
Дифенгидрамин: ДИМЕДРОЛ
Мебгидролин: ДИАЗОЛИН
Прометазин: ПИПОЛЬФЕН
Хлоропирамин: СУПРАСТИН
Препараты II поколения
Акривастин:
СЕМПРЕКС
Астемизол: АСТЕМИЗОЛ, ГИСТАЛОНГ, СТЕМИЗ
Диметинден: ФЕНИСТИЛ
Лоратадин: КЛАРИТИН, КЛАРОТАДИН, ВЕРО-ЛОРАТАДИН, ЛОМИЛАН
Терфенадин: ТРЕКСИЛ
Цетиризин: ЗИРТЕК, ЦЕТРИН
Эбастин: КЕСТИН
Препараты III поколения
Фексофенадин:
ТЕЛФАСТ

Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов с антисеротониновой активностью
Ципрогептадин:
ПЕРИТОЛ

Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кетотифен:
АСТАФЕН, ДЕНЕРЕЛ, ЗАДИТЕН, ЗЕТИФЕН, КЕТОТИФЕН,
Кромоглициевая кислота:
ИНТАЛ, ИФИРАЛ, КРОМОГЕКСАЛ,
КРОМОГЕН, КРОМОГЛИН, КРОПОЗ
Недокромил: ТАЙЛЕД МИНТ

   Биодоступность. Антигистаминные препараты II поколения крайне редко вызывают нежелательные побочные действия со стороны ЦНС и антихолинергические эффекты, что значительно отличает их от предшественников. Недостатком некоторых из них является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками. Это в основном относится к терфенадину и астемизолу (в некоторых странах их применение запрещено). Лоратадин, цетиризин и фексофенадин в этом отношении безопасны. Таким образом, терапевтический индекс антигистаминных препаратов II и III поколения достаточно высок и их следует считать средствами первого ряда в лечении АР.
   Критерии идеального антигистаминного препарата приведены в табл. 6.
   Местные антигистаминные средства. В настоящее время существует 2 местных антигистаминных препарата – азеластин и левокабастин. Они являются эффективными и высокоселективными блокаторами Н1-гистаминных рецепторов. Азеластин и левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чиханье. Препараты имеют высокий профиль безопасности.
Таблица 5. Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита у взрослых*

 

Зуд/чиханье

Выделения

Заложенность

Нарушение обоняния

Натрия кромогликат

+

+

+

-

Антигистаминные средства внутрь

+++

++

+

-

Ипратропиума бромид

-

+++

-

-

Местные сосудосуживающие средства**

-

-

+++

-

Местные глюкокортикоиды

+++

+++

++

+

Глюкокортикоиды внутрь

+++

+++

+++

++

Примечание. * – выбор препарата зависит от клинической симптоматики. Во всех случаях необходимо стремиться к устранению
аллергенов. ** - сосудосуживающие препараты применяют не более 7 дней. В США их используют не только местно, но и внутрь.

Таблица 6. Критерии идеального антигистаминного препарата, блокирующего Н1-рецепторы гистамина

Фармакодинамика
- быстрое начало действия;
- эффективный контроль над всеми симптомами в течение 24 ч;
- удобный режим дозирования;
- противовоспалительная эффективность;
- отсутствие тахифилаксии;
- отсутствие последействия.
Фармакокинетика
- быстрое всасывание;
- отсутствие кумуляции;
- отсутствие печеночного метаболизма;
- отсутствие лекарственных взаимодействий;
- отсутствие необходимости корригировать дозу при назначении лицам пожилого возраста, пациентам с нарушениями функции печени или почек.
Безопасность
- полное отсутствие седативного эффекта;
- отсутствие кардиотоксичности.
   Местные глюкокортикостероиды (ГК). После появления беклометазона в 1973 г. его с успехом использовали для местной терапии АР. В последующем были разработаны несколько новых местных ГК (будесонид, флютиказон пропионат, мометазон фуроат, триамцинолона ацетонид).
   Препараты назначают 1 – 2 раза в день. Все местные ГК сегодня применяют в виде механического или сухого порошка. ГК обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления. По своей эффективности местные ГК превосходят антигистаминные средства и местные
кромогликаты.
   Современные интраназальные ГК хорошо переносятся и не вызывают атрофию слизистой оболочки носа при длительном применении. Иногда они дают побочные эффекты в виде сухости и незначительных носовых кровотечений. Описаны единичные случаи перфорации перегородки носа при их длительном применении. У больных, получающих только интраназальные ГК, риск поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы небольшой благодаря низкой биодоступности этих препаратов и их применению в малых дозах.
  
 Кромоны. Для лечения аллергических заболеваний применяют динатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Эти препараты оказывают действие на тучные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные ГК, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов.
   Кромоны не являются основными средствами лечения АР, но показаны для профилактики и лечения легкого и начального АР.
   Деконгестанты. Деконгестанты (Д) или сосудосуживающие средства оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы.
   Для местного введения в виде капель и аэрозолей чаще используют a2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин). Наиболее широко используемыми Д являются сосудосуживающие препараты, такие как эфедрин, фенилэфрин, и особенно псевдоэфедрин. Обычно они оказывают более слабое действие на заложенность носа, чем местные средства, но не вызывают феномен отмены (вазодилатация).
   Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и “медикаментозным ринитом”.
   Псевдоэфедрин не рекомендуют назначать маленьким детям (до 1 года) и пожилым людям (старше 60 лет), беременным женщинам, больным артериальной гипертонией, кардиопатией, гипертиреозом, глаукомой и психическими заболеваниями.
   Антихолинергические средства. Основным действием ипратропиума бромида является блокада мускариновых рецепторов. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею. У больных АР обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чиханье, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты.
   На рисунке приводится алгоритм лечения САР.

Алгоритм лечения САР



В начало
/media/provisor/01_02/20.shtml :: Wednesday, 27-Jun-2001 20:43:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster