Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 3/2001 ГИНЕКОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Вагинальные инфекции


С.М. Даниленко - канд.мед.наук, клинический фармаколог


Словарь терминов, использованных в журнале

Вагинальные симтомы включают:
   - выделения из влагалища
   - зуд, жжение
   - раздражение кожи половых органов
   - дизурию (боли во время мочеиспускания)
   - диспареунию (боли при половом акте)

Физиология влагалища
   
Влагалище от преддверия до шейки матки имеет длину 7–9 см. Анатомически влагалище расположено между мочевым пузырем и прямой кишкой (см. рисунок).
   Стенка влагалища состоит из трех слоев: слизистого, мышечного и адвентициального. Поверхность слизистого слоя покрыта многослойным плоским эпителием. Под слизистым слоем расположены крупные вены и пучки гладкомышечных волокон. Мышечный слой состоит из двух частей: наружных продольных волокон и внутренних циркулярных. Продольные мышечные волокна толще и сильнее. Адвентициальный слой представлен тонким слоем рыхлой соединительной ткани, в которой имеются нервные пучки и сплетения. Слизистая влагалища желез не содержит, основная смазка поступает из желез, расположенных в шейке матки.

Органы малого таза женщины (срединный разрез)

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Метронидазол для системного применения: КЛИОН, МЕДАЗОЛ, МЕТРОГИЛ, МЕТРОНИДАЗОЛ, ТРИХОПОЛ, ФЛАГИЛ, ЭФЛОРАН
Метронидазол для местного (интравагинального) применения: МЕДАЗОЛ, МЕТРОГИЛ, ФЛАГИЛ
Клиндамицин для системного применения: ДАЛАЦИН Ц, КЛИМИЦИН, КЛИНДАМИЦИН
Клиндамицин для местного (интравагинального) применения: ДАЛАЦИН

Противогрибковые препараты для системного применения
Флуконазол:
ДИФЛАЗОН, ДИФЛЮКАН, МИКОСИСТ, ФЛЮКОСТАТ, ФОРКАН
Натамицин: ПИМАФУЦИН

Противогрибковые препараты для местного (интравагинального) применения
Клотримазол:
АНТИФУНГОЛ, ЙЕНАМАЗОЛ, КАНДИБЕНЕ, КАНЕСТЕН, КАНИЗОН, КЛОТРИМАЗОЛ
Эконазол: ЭКАЛИН
Изоконазол: ГИНО-ТРАВОГЕН ОВУЛУМ
Кетоконазол: НИЗОРАЛ
Миконазол: ГИНЕЗОЛ 7, ГИНО-ДАКТРИН
Миконазол + метронидазол: КЛИОН-Д
Натамицин: ПИМАФУЦИН

Антисептики для местного применения
Повидон-йод:
БЕТАДИН, БЕТАДИНЕ, ПОВИДОН ЙОД

Алгоритм правильного подхода к пациенту с вагинальными симптомами


   У взрослых влагалище заселено разнообразными микроорганизмами, включая лактобактерии, стрептококки, стафилококки, гарднереллы и другие организмы. Candida albicans и анаэробные бактерии могут быть выделены при отсутствии активного воспалительного процесса. Численность и виды эндогенных организмов определяются разными факторами: влагалищное pH, концентрация гликогена и уровень глюкозы. В норме pH влагалища низкий (обычно между 3,8–4,2). Эта относительно кислая среда достигается благодаря продукции молочной кислоты бактериями и клетками эпителия влагалища, которые используют гликоген и глюкозу в качестве субстратов
. Рост колоний лактобактерий способствует поддержанию низкого уровня pH и предотвращению избыточного роста вагинальных патогенов. У беременной женщины pH выше, поэтому выше риск грибковой инфекции. Также pH повышается во время менструации, и это предрасполагает к возникновению циклической грибковой вагинальной инфекции у менструирующей женщины. Считается, что эстрогены поддерживают уровень гликогена и плотность эпителиальной выстилки, и, следовательно, обеспечивают целостность защитного слоя вагинального тракта. В норме влагалище ежедневно очищается путем секреции жидкости. Увеличение продукции слизи происходит в период овуляции, сексуального возбуждения или эмоциональных реакций.
   Итак, нормальные вагинальные физиологические механизмы поддерживают среду,
которая предотвращает избыточный рост патогенных организмов.   

Вагинальные инфекции
   
Около 40% женщин с вагинальными симптомами страдают вагинальными инфекциями. Обычные симптомы вагинитов могут включать выделения из влагалища, зуд, раздражение, дизурию (боли во время мочеиспускания) и диспареунию (боли при половом акте). К сожалению, несмотря на то, что для каждой из наиболее частых вагинальных инфекций характерны свои симптомы и признаки, отличить одну инфекцию от другой довольно трудно. Вагинальные симптомы могут быть неинфекционного характера (при атрофическом вагините, аллергических или химических реакциях). Тем не менее, учитывая большое число женщин, нуждающихся в диагностике и лечении вагинальных инфекций, и разрешение безрецептурного отпуска противогрибковых средств для вагинального применения, необходимо, чтобы провизор/фармацевт мог помочь пациентке решить вопрос о возможности самолечения и знал терапевтические подходы к лечению основных вагинальных инфекций.

Типы вагинальных инфекций
   
Три типа инфекций обусловливают большинство вагинальных симптомов: бактериальный вагиноз, грибковый вульвовагинит, трихомониаз. Бактериальный вагиноз – наиболее часто встречающийся тип, составляет 30–50% вагинальной инфекции. На долю грибкового вульвовагинита приходится 20–25%, трихомониаза – около 15–20%. Могут быть микст-инфекции (более одного причинного организма).

Бактериальный вагиноз
   
Бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее частый тип вагинальной инфекции у женщин детородного возраста.
   При бактериальном вагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной микрофлоры. БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов.
   У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии, на долю которых приходится 95–98% всей микрофлоры влагалища.
   При бактериальном вагинозе под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, ослабление иммунной системы и др.) происходит резкое снижение уровня лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами. Кроме того, создаются условия для массивного размножения во влагалище анаэробов. Гарднереллы и анаэробы выделяют амины (кадаверин, путресцин и др.), которые придают влагалищным выделениям неприятный запах, усиливающийся во время полового акта, при попадании во влагалище спермы.
   В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров.
   Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.
   Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла и у женщин, длительно использующих внутриматочные спирали (более 5 лет).
   В настоящее время препаратами выбора для терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
   Однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5–7-дневный пероральный прием. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При его длительном применении может развиться так называемый нейропатический синдром. Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ у беременных. Хотя непереносимость метронидазола встречается редко, провизорам/фармацевтам необходимо помнить об этом.
   В настоящее время широкое применение нашел 0,75% метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение 2 нед.
   Особенно широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин, который также активен в отношении
анаэробных микроорганизмов. Результаты исследований продемонстрировали высокую эффективность клиндамицина, применяемого per os и интравагинально в виде крема, при лечении БВ. Однако оральный прием препарата может быть осложнен диареей.
   Учитывая то, что
наряду с высокой эффективностью при пероральном применении наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие гинекологи отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.
   В последние годы особую популярность приобрел препарат далацин – вагинальный крем (2% клиндамицина
фосфат). Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися 3 разовыми аппликаторами.
   В качестве местной терапии при БВ, а также при других вагинальных инфекциях (трихомониазе и кандидозе) применяется антисептик повидон-йод. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия (грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, простейшие). При острых вагинитах повидон-йод применяется по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 дней. При хронических инфекциях – по 1 суппозиторию 1 раз в сут перед сном в течение 14 дней. Гиперчувствительность к йоду, а также гиперфункция щитовидной железы, беременность и период лактации являются противопоказаниями к применению препарата. Побочные действия заключаются в местном раздражающем эффекте и аллергических реакциях.

Трихомониаз
   
Трихомониаз вызывается простейшими Trichomonas vaginalis и является заболеванием, передаваемым половым путем (ЗППП). Часты рецидивирующие случаи этой инфекции.
   Трихомониаз – преимущественно болезнь молодых женщин; две трети случаев зарегистрировано у женщин моложе 30 лет. Другие предрасполагающие факторы: половая активность, наличие нескольких половых партнеров, беременность, менопауза. От 50 до 75% женщин отмечают обильные, пенистые вагинальные выделения. Выделения могут
быть белыми, желтыми, серыми или зелеными и иметь запах. Менее часто женщины жалуются на боли внизу живота, зуд, или "клубничные" пятна. Эти симптомы чаще наблюдаются во время или сразу после менструаций, однако от 10 до 50% женщин могут быть асимптоматичны.
   Стандартная терапия трихомониаза включает назначение перорально метронидазола однократно день в дозе 2 г, или в 2 приема по 1 г, или по 250 – 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Для наилучшего эффекта необходимо лечить и полового партнера в тех же дозах. В связи с риском возникновения врожденных аномалий необходимо избегать применения метронидазола в I триместре беременности. А возможность его применения во II и III триместрах остается весьма спорной. Пациентку, принимающего метронидазол, необходимо предупредить о необходимости избегать употребления алкоголя во время лечения в связи с возможностью возникновения побочных реакций, таких как тошнота, покраснение лица, головная боль.   

Кандидозные вульвовагиниты
   
Около 75% женщин хотя бы раз испытывали кандидозную вагинальную инфекцию во время беременности и около 40% страдали ею в последующем. Однако лишь небольшой процент женщин, менее 5%, перенесли рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Эту инфекцию обусловливают грибы Candida; около 85% поражений вызвано Candida albicans. Кандидозный вульвовагинит также называют "дрожжевой инфекцией", или "молочницей".
   Характерные симптомы грибковых вульвовагинитов – интенсивный зуд, обильные белые выделения (часто их называют "творожистыми") без неприятного
запаха и вульварная и вагинальная эритема. Симптомы со стороны мочевыводящей системы (частое болезненное мочеиспускание) малохарактерны для грибковой инфекции. Наиболее показательный симптом, который позволяет отличить грибковую инфекцию от бактериальных вагинозов и трихомониазов, – это отсутствие неприятного запаха у влагалищных выделений.
   Факторы риска возникновения грибковых вульвовагинитов:
   - беременность
   - использование эстрогенсодержащих оральных контрацептивов
   - сахарный диабет
   - лечение антибиотиками широкого спектра действия или иммунодепрессантами
   - ВИЧ
   - ношение плотно облегающей и плохо вентилируемой одежды
   - дисбактериоз кишечника (заселение влагалища грибками из прямой кишки)
   - половая активность.
   Лечение кандидоза. В настоящее время начинать терапию кандидозных вульвовагинитов рекомендуется с препаратов имидазола (клотримазол, оксиконазол, кетоконазол), а также полиеновые антибиотики (натамицин), флуконазол (системно) и некоторые другие препараты.
   До появления препаратов имидазола методом выбора был 14-дневный курс лечения нистатином, применяемого дважды в день. В настоящее время препарат применяется гораздо реже.
   Местные вагинальные препараты, содержащие имидазол (клотримазол, оксиконазол, кетоконазол), не всасываются полностью. В одном исследовании при местном применении клотримазола обнаружилось, что системное всасывание при применении достигало 3–10%. Результаты этого исследования показали, что даже после однократной 500 мг интравагинальной дозы клотримазола фунгицидная концентрация препарата определялась во влагалищных средах в течение последующих 3 дней. Побочные эффекты от местной терапии минимальны.
   Выбор крема, таблеток или свечей может быть предоставлен самому пациенту. При значительной выраженности вагинальных симптомов предпочтительна комбинация использования крема и вагинальных свечей/таблеток, позволяющая достигнуть сочетания вульварного и интравагинального воздействия.   

Консультирование пациентов с кандидозным вульвовагинитом
   
Провизор/фармацевт также должен информировать пациента о возможных местных реакциях на суппозитории и крем с фунгицидом, включающих преходящие жжение, зуд и раздражение. Пациент должен быть осведомлен о необходимости прекращения применения фунгицидных средств при возникновении болей в животе, головной боли, крапивнице, кожной сыпи и срочного обращения к врачу. Вагинальные фунгициды можно использовать и во время месячных. Женщине необходимо объяснить необходимость продолжения курса лечения в случае начала месячных. Однако некоторые пациентки возражают против использования вагинальных фунгицидов во время месячных, в таких случаях имеет смысл отложить курс лечения. Провизор/фармацевт должен обратить внимание пациентки на необходимость продолжения терапии, несмотря на улучшение состояния. Спустя несколько часов после начала терапии симптоматика ослабевает, но улучшение состояния не означает излечения. Пациентку следует также информировать, что следует обратиться к врачу в тех случаях, если спустя 3 дня после начала терапии не происходит улучшения состояния или оно наоборот ухудшается, симптомы не исчезают полностью после полного курса терапии или симптоматика возобновляется спустя 2 мес после окончания лечения.    

   Подробно о современном лечении кандидоза читайте в этом номере !
   Г.Р.Байрамова, В.Н.Прилепская “Кандидозная инфекция в акушерстве и гинекологии”
   Ж.В.Степанова “Кандидоз слизистых оболочек и гладкой кожи”



В начало
/media/provisor/01_03/17.shtml :: Sunday, 23-Sep-2001 17:31:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster