Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 3/2001 ФАРМКРУЖОК

Синдром мальабсорбции: клиника, диагностика и лечение


А.А.Шептулин

Кафедра и клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (зав. кафедрой и дир. клиники - акад. РАМН В.Т.Ивашкин) ММА им. И.М.Сеченова

 

Рис. 1. Схема пищеварительной системы.

   Синдром мальабсорбции представляет собой комплекс расстройств, возникающий в результате нарушения всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов в тонкой кишке.
   В настоящее время в широком смысле этот термин включает в себя и синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания.

Этиология и патогенез
   
Причины синдрома мальабсорбции (рис. 1):
   - состояние после резекции (хирургическое удаление) желудка
   - недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом, муковисцидозом и раком поджелудочной железы
   - заболевания печени
и желчевыводящих путей (чаще всего в тех случаях, когда они сопровождаются нарушением выделения желчи)
   - синдром короткой кишки (после резекции тонкой кишки)
   - нарушение образования и секреции различных ферментов, участвующих в пищеварении (например, лактазная недостаточность)
   - заболевания тонкой кишки
   - инфекционные и паразитарные заболеваниях кишечника (например, амебиаз, туберкулез)
   - синдром избыточного роста бактерий
   Главным фактором, приводящим к развитию синдрома мальабсорбции и ее основным клиническим признаком, является диарея.

Клиника
   1. Диарея

   Диарея при синдроме мальабсорбции характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия), кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный запах и при наличии стеатореи (повышенном содержании в кале жира) плохо смывается со стенок унитаза. При нарушении синтеза желчных кислот или затруднении поступления их в кишечник (холестазе) стул становится ахоличным (неокрашенным) и приобретает жирный блеск. При лактазной недостаточности диарея появляется после употребления молока и молочных продуктов и сопровождается урчанием и схваткообразными болями в животе. Боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область или приобретающие опоясывающий характер, сопровождают диарею при наличии хронического панкреатита.
   2. Снижение массы тела
   Частым симптомом, встречающимся при синдроме мальабсорбции, является снижение массы тела, обусловленное недостаточным поступлением в организм основных питательных веществ. У детей и подростков синдром мальабсорбции приводит к задержке роста и инфантилизму.
   3. Симптомы, связанные с дефицитом белка, витаминов и минералов
   Снижение уровня белка обусловливает возникновение отеков. Ухудшение всасывания железа и витамина В12 служит причиной развития анемии. Больные с синдромом мальабсорбции часто жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
   У многих больных отмечаются клинические признаки дефицита различных витаминов (рис. 2): В1
(нарушение и извращение кожной чувствительности), В2 (глоссит и стоматит), D (боли в костях, тетания), К (повышенная кровоточивость), А (поражение кожи, расстройства сумеречного зрения), никотиновой кислоты (пеллагра - поражение кожи, пищеварительного тракта, нарушение психики) и др. При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы недостаточности надпочечников и половых желез, мышечная атрофия, психические нарушения.
   Могут выявляться и другие клинические симптомы, обусловленные особенностями заболевания, приведшего к возникновению синдрома мальабсорбции.    

Рис. 2. Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Ферментные средства
Панкреатин:
КРЕОН, ЛИКРЕАЗА, МЕЗИМ ФОРТЕ, ПАНКРЕАТИН
Комбинированные препараты: ДИГЕСТАЛ, ДИГЕСТАЛ ФОРТЕ, ИПЕНТАЛ, ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ, ФЕСТАЛ, ЭНЗИСТАЛ

Лечение
   
В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа: воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома, и коррекция нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике.
   Воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома
   1. Исключение продуктов, провоцирующих заболевание, из пищевого рациона.
   В частности, продуктов из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их продуктами из риса и кукурузы позволяют значительно улучшить состояние больных с целиакией и даже добиться их полного выздоровления. Исключение молока и ряда молочных продуктов способствует прекращению диареи у больных с лактазной недостаточностью.
   2. Антибактериальная терапия
   3. Хирургическое лечение
   Коррекция нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике

   1. Соблюдение определенных диетических рекомендаций
   Больным с синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка (до 130 г в сутки). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с нормальным. Вместо них рекомендуются среднецепочечные триглицериды, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У больных с низким уровнем белка в крови хороший эффект удается получить при назначении им специальных смесей для энтерального питания (портаген, изокал и др.), содержащих все необходимые нутриенты, включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси лучше всего вводить в желудок капельно через зонд. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание с введением 20–40% растворов глюкозы, 10–20% жировых эмульсий, 5–10% L-аминокислотных смесей, растворов электролитов, содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора, а также микроэлементов. Проводят заместительную терапию витаминами А, D, Е, К, В12, фолиевой кислотой и препаратами железа.
   2. Назначение заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника
   В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и креатореей, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе конкретных лекарственных средств следует обращать внимание не только на необходимость высокого содержания липазы в их составе, но и на их форму выпуска. Суточная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять 30 000–150 000 ЕД.
   Если у больных с синдромом мальабсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по кишечнику, могут применяться препараты, ослабляющие кишечную перистальтику. Обычно назначается лоперамид в дозе 2 мг на прием. Общая суточная доза препарата определяется частотой стула. Больным, у которых синдром мальабсорбции протекает на фоне исходно ослабленной моторики кишечника и кишечного стаза, применение лоперамида противопоказано. В тяжелых случаях для купирования диареи используют синтетические аналоги соматостатина октреотид, который угнетает моторику кишечника, улучшает всасывание и тормозит кишечную секрецию. Октреотид назначается
по 100–250 мкг 3 раза в сутки. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие и обволакивающие средства (смекта, аттапульгит и др.).



В начало
/media/provisor/01_03/33.shtml :: Sunday, 23-Sep-2001 17:32:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster