Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 4/2001 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА

Наружные обезболивающие средства


С.М. Даниленко – клинический фармаколог

Москва

   Боль – это наиболее частый симптом, по поводу которого пациенты обращаются за помощью и советом к провизору/фармацевту.

Типы мышечно-суставной боли
   
Зная о пользе физических упражнений, многие регулярно занимаются спортом, при этом возникают микро- и макротравмы. Макротравмой называется внезапное крупное повреждение, например повреждение кости, связки, мышцы или сухожилия. Микротравма – это микроскопическое повреждение, протекает незаметно, возникает в результате повторяющихся движений, что нарушает способность тканей к регенерации. Микротравма – наиболее частый вариант травмы мышечно-суставной системы в быту и спорте. Наиболее частое повреждение – тендинит. Повторяющаяся микротравма от физических упражнений может привести к повреждению суставной сумки, кости или нерва.   

Тендинит
   
Тендинит – это повреждение сухожилия (сухожилие по латыни – tendo; рис. 1). Возникает при прикладывании наибольших физических усилий, например во время спортивных соревнований. Выделяют три фазы развити тендинита: 1) развитие острого воспаления; 2) при нелеченом воспалительном процессе происходит усиленный рост грубой соединительной ткани; 3) хронизация воспалительного процесса и дегенеративные изменения в сухожилии могут привести к его разрыву.
   Наиболее часто поражаются сухожилия плечевого пояса и верхней конечности (особенно сухожилие двуглавой мышцы плеча). Предрасполагающими факторами к подобным травмам являются некачественное спортивное оборудование, однообразные движения, длительные тренировки с недостаточными паузами для отдыха, имеют значение возраст спортсмена, неправильная техника.   

Бурсит
   
Суставная сумка (по латыни – bursa) представляет собой два листка синовиальной оболочки, расположенных между сухожилием и костью или кожей и костью ( рис. 2). Суставная сумка позволяет сухожилиям и мышцам производить движения вдоль поверхности кости. При чрезмерных нагрузках, повторяющейся травме, как от сильного сокращения сухожилия, так и от наружного давления на сустав может происходить воспаление суставной сумки. Это и называется бурситом. Для бурсита характерны локализованная боль, напряженность и отечность кожи. Симптомы усиливаются при движении в суставе. Боль может быть острой или тупой, хронической, и тогда следует заподозрить ее инфекционную природу. Причина может быть определена исследованием суставной жидкости. Наиболее часто бурситы возникают в тех видах спорта, которые связаны с частыми бросательными и рывковыми движениями.   

Повреждения мягких тканей
   
Повреждения мягких тканей включают в себя частичный или полный разрыв связок и мышц, кровоизлияниям. При этом мышцы становятся напряженными, болезненными, движения затруднены.   

Артриты
   
Боль в суставах может быть обусловлена не только травматическими повреждениями, но и ревматическими заболеваниями, при которых могут поражаться практически все суставы и околосуставные мягкие ткани. При ревматических заболеваниях (остеоартрозе, ревматоидном артрите и других) также можно применять местные обезболивающие средства для симптоматического лечения.   

Боли в пояснице
   
До 70% людей испытывают боли в пояснице в различные периоды своей жизни. Более того, боли в пояснице по частоте использования больничных листов соперничают с банальными простудными заболеваниями. В отличие от описанных выше повреждений, связанных с повышенной физической активностью, в возникновении болей в пояснице ведущую роль играет малоактивный образ жизни. Причинами являются сидячий образ жизни, длительное пребывание в неправильной позе, неудобная обувь, избыточная масса тела, плохой матрац, неудобная поза во время сна, неверная техника подъема тяжестей.
   Таким образом, боли в пояснице – это заболевание образа жизни. И даже при сильной интенсивности болей они могут быть устранены консервативными мероприятиями.    

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Средства с аналгезирующим и местным раздражающим действием комбинированного состава

АПИЗАРТРОН
БЕТАНИКОМИЛОН
ЭСПОЛ
ЭФКАМОН

Опасные причины мышечной боли
   
Острые и тупые мышечные боли могут возникать при таких патологических состояниях, как инфекционные заболевания, ишемическая болезнь сердца, заболевания желчного пузыря и пищевода.    

Оценка степени тяжести состояния пациента
   
Прежде чем рекомендовать безрецептурное средство, провизор/фармацевт должен задать следующие вопросы:
   - Как долго беспокоит боль и каков ее характер (боль более 7 дней указывает на необходимость врачебного вмешательства)?
   - Вероятная причина боли (боли в мышцах и суставах, связанные с физической нагрузкой, могут быть купированы безрецептурными анальгетиками)?
   - Может ли пациент четко локализовать и описать боль. (Если боль трудно локализовать – она скорее является отраженной при заболеваниях внутренних органов.)?
   - При боли в суставе: отмечаются ли отечность, местное увеличение температуры, усиление боли при прикосновении? Если да – это может означать инфекционный артрит или ревматическое заболевание. Применение в этих случаях анальгетиков может отсрочить правильную диагностику.
   - Обследовался ли пациент по поводу заболеваний суставов?
   - Принимал ли пациент ранее какие-нибудь рецептурные или безрецептурные препараты? Это необходимо знать для учета вероятных лекарственных взаимодействий, осложнений терапии и аллергических реакций.
   Если состояние пациента нетяжелое и боль не является симптомом более серьезного заболевания, следует рекомендовать безрецептурные препараты. Однако провизор/фармацевт должен рекомендовать пациенту обратиться к врачу, когда боли длятся более 7 дней или симптоматика возобновляется через несколько дней после временного улучшения.   

Рис. 1. Структура типичного синовиального сустава, который представляет собой подвижное сочленение костей, при котором их концы разделены суставной полостью, содержащей синовиальную жидкость.

 

Рис. 2. Суставная сумка.

Лечение
   
Местные анальгетики наносятся непосредственно на участки поражения и оказывают местное анальгезирующее, анестезирующее и противовоспалительное действие. Местные анальгетики и анестетики снижают чувствительность кожных рецепторов и способствуют уменьшению боли, зуда и жжения.
   Средства, содержащие раздражающие вещества, наносятся только на неповрежденную кожу. При этом в отличие от анальгетиков/анестетиков они уменьшают боль, стимулируя кожные рецепторы и вызывая ощущения холода, тепла или зуда. Так, ментол в концентрации менее 1% снижает чувствительность кожных рецепторов, в то время как в концентрации более 1,25% стимулирует рецепторы.   

Анальгетики и анестетики
   
Местные анальгетики в отличие от РС подавляют стимулы, вызывающие боль. Эффективность анальгетика зависит от скорости его проникновения через кожу. Действие местных анальгетиков аналогично пероральным обезболивающим препаратам.   

Местные нестероидные противовоспалительные средства
   
Местные нестероидные противовоспалительные средства применяются для лечения воспалительных заболеваний мышц и суставов. Они обладают хорошей проницаемостью в ткани, хотя их концентрация в плазме при местном применении очень мала. Механизм местного действия этих средств аналогичен их системному применению.
   Наносить их целесообразно в тех местах, где пораженная ткань наиболее близко расположена к поверхности кожи.    

Местные раздражающие средства (МРС)
   
Эти препараты наносятся на кожу в местах боли и вызывают легкую местную воспалительную реакцию, действуя по принципу отвлекающей терапии. Интенсивность их действия зависит от концентрации активного вещества, применяемого растворителя и продолжительности контакта с кожей.

Принципы действия МРС
   
- Стимуляция чувствительных нервных окончаний в коже вызывает рефлекторную реакцию, способствующую улучшению кровоснабжения внутренних органов.
   - Стимуляция кожных нервных окончаний вызывает местное расширение сосудов, при этом увеличивается приток крови в мышцы.
   - Поток импульсов от кожных рецепторов создает зону возбуждения в коре головного мозга, отвлекая от истинной болевой импульсации.
   При применении МРС могут возникать побочные эффекты: покраснение кожи, воспаление, сыпь. Их иногда может усиливать применение повязок. МРС могут оказывать дополнительный благотворный эффект благодаря приятному запаху и ощущению тепла или охлаждения кожи.   

Фармакологические ингредиенты МРС
   
Аллилизотиоцианат – летучее масло горчицы (эссенция) – быстро проникает через кожу, и вскоре после нанесения (несколько минут) его необходимо смыть водой и кожу высушить во избежание образования химических ожогов. Наносится на пораженные участки не чаще 3–4 раз в день на несколько минут в концентрации 0,5–5%. Применяется у взрослых и детей старше 2 лет. Масло горчицы входит в состав мазей “Апизартрон” и “Эфкамон”.

Метилсалицилат
   
Рекомендуемая концентрация для применения метилсалицилата у взрослых и детей старше 2 лет 10–60%. Наносится на пораженные области не чаще 3–4 раз в день. Следует соблюдать особую осторожность пациентам с повышенной чувствительностью к аспирину и при тяжелом течении бронхиальной астмы. Метилсалицилат входит в состав мазей “Апизартрон” и “Эфкамон”.

Скипидар
   
Оказывает сильное раздражающее действие. Рекомендуемые концентрации для взрослых и детей старше 2 лет 6–50%; наносится на пораженные зоны не чаще 3–4 раз в день. В больших концентрациях может вызвать ожоги, желудочно-кишечные расстройства и нарушения дыхания у больных бронхиальной астмой.

Ментол
   
Для местного применения рекомендуется концентрация 0,1–1,0%, при этом снижается чувствительность кожных рецепторов и оказывается противозудное действие. В больших концентрациях 1,25–16,0% действует как РС. Наносится на кожу, стимулируя холодовые рецепторы, что приводит к уменьшению боли. Первоначальное ощущение холода вскоре сменяется ощущением тепла. При повышенной чувствительности к ментолу могут возникать сыпь, покраснение кожи, контактный дерматит, редко нарушения дыхания (при наличии астмы). Наносится на пораженные участки тела не чаще 3–4 раз в день. Ментол входит в состав мази “Эфкамон”.

Камфора
   
В концентрациях 0,1–3,0% камфора подавляет чувствительность кожных рецепторов и применяется в качестве местного анальгезирующего, анестезирующего и противозудного средства. В концентрациях более 3%, особенно в сочетании с другими РС, стимулирует нервные окончания в коже и способствует уменьшению болевых ощущений, маскируя интенсивную внутреннюю боль. Рекомендуемые концентрации для наружного применения в качестве РС 3–11%, применяется 3–4 раза в день. Камфора входит в состав мази “Эфкамон”.

Производные никотиновой кислоты
   
Метилникотинат в качестве РС используется в концентрации 0,25–1,0% не чаще 3–4 раз в день. Применение препарата на слишком больших участках тела может привести к системному действию в виде снижения артериального давления.
   Прменяется также бета-бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты, который вместе с ванилиламидом пеларгоновой кислоты входит в состав мази “Бетаникомилон”. Бета-бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты приводит к расширению сосудов кожи с повышением местной температурной реакции. Ванилиламид пеларгоновой кислоты вызывает раздражение чувствительных рецепторов кожи, сильное расширение капилляров кожи, сопровождаемое длительным чувством тепла.

Экстракт перца (капсаицин)
   
Применяется в концентрациях около 1,5%. При нанесении на неповрежденную кожу вызывает ощущение тепла. Препараты перца не вызывают образования пузырей и покраснения кожи, так как даже в больших концентрациях не проникают в кровеносные сосуды. Рекомендуемая концентрация препарата для применения у взрослых и детей старше 2 лет 0,025–0,25%. Наносится на пораженную зону не чаще 3–4 раз в день. Продолжительность действия 4–6 ч.
   Капсаицин входит в состав “Рема крема” Доктор Тайсс. Кроме капсаицина в состав “Рема крема” входит вытяжка из трав “Шведская горечь”, предназначенная как для наружнего, так и для внутреннего применения. Состав “Шведской горечи”: алоэ, корень ревеня, мирра, корень дягиля, горечавка, корневище аира, корневище лапчатки, шафран, цветки и семя муската, лиственниц, сенна, камфора, бобровая струя, корень ясенца.
   Экстракт перца также входит в состав мазей “Эфкамон” и “Эспол”.

Эвкалиптовое масло
   
Эвкалиптовое масло считается веществом со средней раздражающей активностью. Включается в состав многих средств в качестве ингредиента благодаря приятному запаху. Рекомендуемая концентрация для местного применения у взрослых и детей старше 2 лет составляет 0,5–3,0%. Наносить на пораженные зоны не чаще 3–4 раз в день. Масло эвкалиптовое входит в состав мази “Эфкамон”.

Пчелиный яд
   
Пчелиный яд оказывает сильное местное раздражающее действие благодаря стимуляции периферических нервных окончаний. Он оказывает прямое сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, ускоряет распад веществ, вызывающих боль. Пчелиный яд активизирует обмен веществ, повышает эластические свойства соединительной и мышечной ткани.
   Пчелиный яд входит в состав мази “Апизартрон”.

Диметилсульфоксид
   
Препарат оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляющее, умеренное антисептическое действие. Димексид также уменьшает тромбообразование в воспаленных венах кожи и подкожной клетчатки. Уникальность препарата заключается в его высокой липофильности, благодаря которой он быстро проникает через кожу в мягкие ткани, при этом способствует глубокому проникновению других лекарственных препаратов, используемых вместе с ним. Диметилсульфоксид входит в состав мази “Эспол”.   

Формы выпуска наружных средств
   
К наружным средствам предъявляются следующие требования:
   - они должны легко наноситься и удаляться
   - быть нетоксичными, не вызывать аллергических реакций
   - приемлемы с косметической точки зрения, нежирные, не должны вызывать повышенной сухости кожи
   - должны быть однородными
   - должны обладать бактериостатическими свойствами
   - химически устойчивы
   - фармакологически инертны.
   Линименты (жидкие мази). Смеси различных субстанций, основанные на маслах, мылах или эмульсиях, называются линиментами. Наносить их надо только на неповрежденную кожу путем втирания с применением легкого массажа.
   Гели. Гели основаны на водорастворимых ингредиентах, прозрачны, по консистенции напоминают желе. Средства в форме гелей обладают более быстрой и интенсивной проникающей способностью, эффект наступает быстрее.
   Лосьоны. Лосьоны – это жидкие суспензии. При нанесении их на поверхность кожи не требуется втирания. В зависимости от состава лосьоны могут быть основаны на воде или спирту. Это удобная форма для применения на больших участках тела, особенно на местах с повышенным волосяным покровом. После нанесения лосьона кожу необходимо подсушить с тем, чтобы на ее поверхности осталась тонкая пленка действующего вещества. Пациентов следует предупреждать, что перед применением лосьонов их необходимо встряхивать.
   Мази. Мази – это полужидкие вещества. Наносятся на поверхность кожи с применением легкого массажа, могут проникать в глубокие слои кожи. Наиболее удобная для МРС форма.   

Особенности применения
   
Не существует единой точки зрения по поводу необходимой продолжительности контакта лекарственного МРС с кожей. Однако все сходятся во мнении, что частота нанесения не должна превышать 3–4 раз в день. Из состава вышеописанных МРС исключены потенциальные аллергены. Не следует поверх наносимых на кожу МРС накладывать повязки. Это может привести к раздражению кожи, ее покраснению, высыпаниям. На этикетке должны быть указаны полный состав лекарственного средства и кратность его применения.   

Физиотерапевтические процедуры и МРС
   
В качестве альтернативы применения лекарственных средств используются тепловые процедуры и массаж. Доказано, что при травмах, связанных с растяжением, нарушаются эластические свойства коллагена, а под воздействием тепла они быстро восстанавливаются. Однако необходимо избегать одновременного воздействия тепла и МРС, так как при этом возможно их неблагоприятное воздействие на кожу вплоть до ее некротических изменений.
   Массаж улучшает кровообращение и усиливает отток лимфы из кожи и подлежащих структур, а также оказывает раздражающее действие. Одновременно с массажем могут использоваться местные анальгетики, но не МРС.   

Консультирование пациентов
   
Провизор/фармацевт должен донести до пациента следующую информацию по использованию МРС:
   - эти средства предназначены только для наружного применения, следует избегать их попадания в глаза или на слизистые.
   - в случае отсутствия эффекта в течение 7 дней или возобновления болей в течение короткого промежутка времени необходимо прервать применение МРС и обратиться к врачу
   - не наносить МРС на открытые раны, поврежденную кожу или после солнечных ожогов
   - не применять МРС чаще 3–4 раз в день, за исключением особых назначений врача и под его контролем
   - после нанесения МРС необходимо избегать длительного пребывания под солнечными лучами и воздействия прогревающих ламп
   - не использовать МРС перед сауной или массажем
   - после нанесения МРС не делать тугих повязок
   - после нанесения МРС тщательно вымойте руки. При нанесении МРС на суставы кистей рук нужно выждать не менее 30 мин, прежде чем мыть руки
   - не трогать и не вставлять контактные линзы после нанесения МРС, прежде чем тщательно и несколько раз не вымоете руки
   - втирать в кожу только небольшое количество МРС
   - не применять МРС у детей младше 2 лет, за исключением особых назначений врача и под его контролем
   - держать МРС в недоступном для детей месте.



В начало
/media/provisor/01_04/12.shtml :: Sunday, 09-Dec-2001 11:38:17 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster