Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 4/2001 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Роль провизоров в предупреждении тяжелых осложнений симптоматического лечения острых респираторных заболеваний


Э.Э.Звартау, О.И.Карпов

Институт фармакологии им. А.В.Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Самолечение подразумевает не только ответственность самого больного за состояние здоровья и возможные последствия от применения самостоятельно приобретенных лекарственных средств, но и ответственную роль провизора, который отпустил это средство потребителю. Провизор или фармацевт по сути дела является единственным консультантом пациента, тем специалистом системы здравоохранения, который может реально регулировать потребление лекарств безрецептурного отпуска и, самое главное, предотвращать отрицательное действие их на состояние организма потенциального потребителя. Последнее особенно важно, учитывая пугающие масштабы постоянно публикующихся данных о тяжелых последствиях применения, казалось бы, безопасных в прошлом средств. Поэтому необходимо, чтобы провизор обладал достаточными и современными знаниями не только о свойствах лекарств, которые он отпускает без рецепта, но и об их возможном негативном действии, особенно это касается средств, применяемых в периоды эпидемии гриппа и "простудных" заболеваний.
   Число потребителей симптоматических средств от простуды и гриппа ежегодно составляет десятки и сотни миллионов человек. Только в США по приблизительным оценкам каждый взрослый 2–3 раза в год болеет острыми респираторными инфекциями, а каждый ребенок – до 6–8 раз в год, причем в 4% случаев эти инфекции осложняются синуситом, острым средним отитом и другими бактериальными инфекциями.
   Особое внимание вопросу безопасности средств от простуды и гриппа стало уделяться после опубликования в конце 2000 г. результатов крупного эпидемиологического исследования, проведенного в США. Они показали взаимосвязь развития геморрагического инсульта и приема фенилпропаноламина – широкораспространенного средства для устранения заложенности носа при простудных заболеваниях и гриппе.
   В качестве средств для облегчения носового дыхания при простудных заболеваниях традиционно используются местные (капли, спреи) и системные (для приема внутрь) препараты. Последние включают сосудосуживающие средства (деконгестанты) и антигистаминные препараты.
   Среди сосудосуживающих средств в Российской Федерации для безрецептурного отпуска в составе комбинированных препаратов от простуды и гриппа были разрешены: фенилпропаноламина гидрохлорид, псевдоэфедрина гидрохлорид и фенилэфрина гидрохлорид (см. таблицу). Механизм действия всех этих средств одинаковый – стимуляция a1-адренорецепторов, что приводит к сужению сосудов, уменьшению их проницаемости, снижению отека слизистой полости носа, уменьшению количества отделяемого из носа и как следствие облегчению носового дыхания. Однако они отличаются друг от друга характером и выраженностью системных эффектов, а следовательно, и частотой нежелательных реакций.
Наиболее распространенные средства, применяющиеся для симптоматического лечения "простудных" заболеваний, зарегистрированные в России

Действующий деконгестант

Торговое название препарата

Фенилпропаноламин

Колдакт

 

Контак

 

Эффект

 

Эффект Плюс

Псевдоэфедрин

Антифлу

 

Нурофен Стопколд

Фенилэфрин

Колдрекс

 

Тера-Флу

   До недавнего времени фенилпропаноламин считали одним из перспективных деконгестантов. К его достоинствам можно отнести оптимальную скорость наступления эффекта и достаточную продолжительность действия. Вместе с тем возможная связь нарушения мозгового кровообращения с применением фенилпропаноламина давно обсуждалась в литературе. Особую тревогу вызывал тот факт, что возможность поражения центральной нервной системы не исключалась не только у пожилых или имеющих нарушения церебрального кровообращения в анамнезе, но и у молодых, в прошлом здоровых лиц. В 1992 г. FDA рекомендовала провести масштабные фармакоэпидемиологические исследования, объектом которых должен был стать фенилпропаноламин, который широко использовался не только как деконгестант, но и как средство для снижения аппетита.
   Недавно опубликованы результаты одного из таких проспективных исследований – HSP (Hemorrhage Stroke Project), которое проводилось в 1994–1999 гг. в США. Всего в исследование было включено 702 больных, получавших этот препарат до госпитализации, и 1376 больных с инсультом, не получавших его (контрольная группа). Относительный риск (у лиц, не принимающих препарат, риск оценивается как 1) развития геморрагического инсульта в результате применения фенилпропаноламина в малых дозах в качестве средства от простуды и гриппа составил 1,23 (р<0,25), что может свидетельствовать об опасности его применения. Этот побочный эффект, по-видимому, является дозозависимым, о чем говорит факт достоверного возрастания риска нарушения мозгового кровообращения в 13 раз (относительный риск 15,92; р<0,01) в тех случаях, когда фенилпропаноламин применялся в больших дозах для подавления аппетита. Наряду с геморрагическим инсультом он, как и все симпатомиметики, может вызывать повышение артериального давления (АД), что в свою очередь и может быть объяснением внутричерепных кровоизлияний при его применении. Кроме того, при его использовании имеется риск возникновения сердечных аритмий, тремора, беспокойства и бессонницы, что обусловлено не только его непосредственным действием, но и эффектами его метаболитов.
   Большие трудности, обусловленные взаимодействием фенилпропаноламина с другими лекарственными веществами, могут возникнуть при принятии решения о его назначении у больных, получающих бета-адреноблокаторы, ингибиторы МАО, теофиллин.
   На основании результатов эпидемиологических исследований и высокого риска тяжелых осложнений Государственный фармакологический комитет в ноябре 2000 г. принял решение об ограничении применения фенилпропаноламина и псевдоэфедрина в Российской Федерации и переводе препаратов, содержащих эти вещества, в рецептурный список независимо от количества этих веществ в лекарственной форме.
   Одним из первых деконгестантов был эфедрин, достоинствами которого можно считать быстрое и продолжительное по времени противоотечное действие, связанное с устойчивостью препарата к разрушающему действию ферментов. Однако эфедрин, вызывая нежелательные центральные эффекты, способен формировать патологическое привыкание и пристрастие, в связи с чем входит в список А и не подлежит широкому использованию.
   Псевдоэфедрин – стереоизомер эфедрина – в сочетании с парацетамолом эффективно устраняет отек слизистой оболочки носа и используется в качестве деконгестанта в оториноларингологии для предупреждения бактериального синусита. Он не столь выражено стимулирует нервную систему, как эфедрин, но увеличивает число сердечных сокращений и поднимает системное АД. Особую настороженность вызывает тот факт, что он значительно повышает сопротивление мозговых артерий, что увеличивает риск развития геморрагического инсульта. Более всего подвержены этому эффекту больные пожилого возраста, что создает дополнительные трудности для назначения и требует тщательного врачебного контроля за процессом лечения. Именно это обстоятельство заставило несколько лет назад отменить регистрацию средств, содержащих псевдоэфедрин, в качестве безрецептурных на Западе и с ноября 2000 г. – в Российской Федерации. Кроме того, известны случаи использования псевдоэфедрина в немедицинских целях, что накладывает дополнительную ответственность на врача, назначающего лечение.
   Альтернативой перечисленным средствам в настоящее время является фенилэфрин, который рассматривается как безопасный деконгестант для приема внутрь в большинстве стран. По фармакологическим свойствам он считается селективным альфа1-адреноагонистом, за счет чего и проявляет сосудосуживающее действие, которое используется для уменьшения отека слизистой носа. В дозе 10 мг он вызывает объективно регистрируемое освобождение заложенных носовых ходов у больных с ринитом – снижение сопротивления при дыхании через нос на 15–30–60-й минутах на 11–21, и 38% соответственно. В этих дозах, разрешенных для безрецептурного отпуска, он практически не повышает АД и не имеет центрального стимулирующего эффекта. За период с 1995 по 2000 г. в Великобритании было продано более 19 млн упаковок препаратов для симптоматического лечения "простудных" заболеваний, содержащих парацетамол, фенилэфрин и аскорбиновую кислоту. Только в 2 случаях были получены сведения о развитии нежелательных лекарственных реакций, не представлявших угрозы для здоровья больных.
   Несмотря на благоприятный фармакокинетический профиль фенилэфрина при энтеральном приеме, следует иметь в виду, что у пациентов с артериальной гипертонией, гипертиреозом, сердечно-сосудистой патологией, диабетом он может вызывать подъем АД, в связи с чем в этих случаях целесообразно проконсультироваться с лечащим врачом. Однако, как правило, для развития этих эффектов необходима разовая доза внутрь 40–60 мг, которая в 4 раза превышает дозу фенилэфрина в безрецептурных комбинированных препаратах.
   Каждое лекарственное средство имеет свои ограничения, однако среди системных деконгестантов фенилэфрин является наиболее безопасным средством для системного применения, разрешенным к безрецептурному отпуску в Российской Федерации в составе комбинированных средств от простуды и гриппа.
   Не вызывает сомнений, что безусловное выполнение решения Государственного фармакологического комитета об ограничении отпуска препаратов, содержащих псевдоэфедрин и фенилпропаноламин, будет способствовать снижению тяжелых осложнений симптоматической терапии простуды и гриппа. В этой работе велика роль провизоров и фармацевтов, которые должны более ответственно подходить к отпуску лекарств для симптоматического лечения даже, казалось бы, таких банальных заболеваний, как респираторные вирусные инфекции.
   Представляется важным, чтобы работники аптечных организаций информировали покупателей о возможных нежелательных эффектах симптоматических средств от простуды и гриппа и рекомендовали наиболее безопасные из них.



В начало
/media/provisor/01_04/20.shtml :: Sunday, 09-Dec-2001 11:38:45 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster