Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 4/2001 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Препараты для лечения кислотно-пептических заболеваний


Е.А. Нурмухаметова – к.м.н., врач-гастроэнтеролог

Москва

При возникновении боли или дискомфорта в верхних отделах живота пациенты часто прибегают к самолечению. Поэтому закономерным является широкое обсуждение распространенности желудочно-кишечных расстройств, популярности антацидов, антирефлюксных и ветрогонных препаратов. Антациды применяются для кратковременного облегчения расстройств пищеварения, изжоги, чрезмерного потребления пищи, так же как и для купирования симптомов, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом и пептической язвой (ПЯ). Недавний переход к безрецептурному отпуску антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов подразумевает существенный сдвиг в сторону самолечения расстройств ЖКТ; предполагается, что использование этих препаратов достигнет того же уровня, что и применение антацидов в настоящее время. Провизоры/фармацевты в первую очередь должны различать пациентов, которые могут заниматься самолечением, и больных, которым необходима консультация врача.    

Физиология желудка и двенадцатиперстной кишки
   
Понимание основ физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет разобраться в патофизиологии расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также в действии препаратов, применяющихся для лечения патологии этих органов.
   В теле и дне желудка (рис. 1) располагаются париетальные и главные клетки. Париетальные клетки секретируют соляную кислоту и внутренний фактор (необходимый для абсорбции витамина В12), главные клетки – пепсиноген, предшественник пепсина. В привратнике желудка находятся клетки, выделяющие в кровоток гормон гастрин.

Рис. 1. Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Механизм секреции соляной кислоты париетальной клеткой желудка.

Секреция соляной кислоты
   
Соляная кислота и пепсин – мощные протеолитические вещества, подвергающие гидролизу белки и другие компоненты пищи для того, чтобы они могли всасываться в кишечнике. Кроме того, соляная кислота убивает множество бактерий, тем самым поддерживая постоянство среды в желудке.
   На мембране париетальных клеток расположены рецепторы к гистамину, высвобождаемому из тучных клеток желудка, ацетилхолину, высвобождаемому из нервных окончаний в желудке, и гастрину, который достигает париетальных клеток через кровь (рис. 2). При воздействии этих веществ в париетальных клетках увеличивается концентрация кальция и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к активации водородно-калиевой (протонной) помпы. В результате этого ионы водорода выделяются в просвет желудка в обмен на ионы калия.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Квамател (фамотидин)

Таблетки в упаковке по 14 и 28 шт.
В каждой таблетке содержится 20 и 40 мг фамотидина.
Порошок для инъекций во флаконах по 5 шт.
В каждом флаконе содержится 20 мг фамотидина.

Дозы
Взрослым при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: по
40 мг 1 раз в сутки перед сном или по 20 мг
2 раза в сутки утром и вечером.

Противопоказания
Беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату.
Не рекомендуется назначение препарата детям из-за отсутствия опыта применения.
Особые указания
При заболеваниях печени необходима коррекция дозы.

Лекарственное взаимодействие
Квамател уменьшает всасываемость кетоконазола при совместном применении. Одновременный прием антацидов не влияет на всасывание Кваматела.
Условия храниения
Таблетки хранят в защищенном от света месте при температуре от 15 до 30оС. Срок годности – 3 года.

Рис. 3. Механизм образования пептической язвы.

Пептическая язва развивается в результате нарушения баланса между факторами агрессии (соляная кислота и пепсин) и факторами защиты (слизистый барьер).
А. В норме “атака” факторов агрессии (на рисунке - стрелы и ядра) отражается защитным барьером слизистой (крепостная стена на рисунке).
Б. Факторы агрессии (ракета на рисунке) преобладают над нормально функционирующими факторами защиты (крепостная стена). Это характерно для заболеваний, сопровождающихся повышенной секрецией соляной кислоты.
В.
Ослабленный защитный барьер (редкий забор на рисунке) не может противостоять нормальному и даже сниженному уровню соляной кислоты (стрелы и язвы). Подобное состояние характерно для хронического воспаления слизистой желудка, вызванного микробом H.pylori.

   Париетальные клетки служат мишенью для фармакологического подавления секреции кислоты. Антихолинергические препараты и антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов ингибируют выработку желудочной кислоты путем блокирования М3-ацетилхолиновых и Н2-гистаминовых рецепторов соответственно. Так как протонная помпа является заключительным звеном секреции соляной кислоты, ингибиторы протонной помпы (ИПП) также подавляют секрецию кислоты независимо от стимуляции париетальных клеток.
   Пепсиноген вырабатывается главными клетками желудка в результате воздействия тех же веществ, которые стимулируют париетальные клетки. В присутствии кислоты пепсиноген гидролизуется в протеолитический фермент пепсин. Пепсин активируется при рН от 1,8 до 3,5 и инактивируется, когда значение рН достигает 5,0.
   Базальная (нестимулированная) секреция соляной кислоты происходит в соответствии с суточным ритмом с пиком в вечернее время и минимальным уровнем в утренние часы.

Слизистый барьер желудка
   
Основным компонентом этого барьера являются эпителиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти клетки вырабатывают слизь и бикарбонат, формирующие защитный слизистый гель, располагающийся на поверхности слизистой оболочки желудка. Вязкая слизь ограничивает проникновение ионов водорода через слизистую оболочку, в то время как бикарбонат способствует выравниванию градиента рН между кислым содержимым полости желудка и более щелочной поверхностью слизистой оболочки.
   Важным компонентом слизистого барьера желудка являются также простагландины, вырабатываемые слизистой оболочкой. Эти вещества ингибируют секрецию кислоты и одновременно повышают выработку слизи и бикарбоната.   

Кислотно-пептические заболевания
   
Нормальное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки достигается при балансе между агрессивным действием кислоты и пепсина и защитным действием слизистого барьера. Нарушение этого барьера ведет к повреждению слизистой оболочки и образованию язв (рис. 3).   

Пептическая язва или язвенная болезнь
   
ПЯ – группа хронических заболеваний, характеризующихся изъязвлением слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Чаще всего ПЯ возникают в двенадцатиперстной кишке (дуоденальные) и желудке. Дуоденальные язвы (ДЯ) обычно локализуются в области луковицы – начальном отделе двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1). Большинство язв желудка (ЯЖ) встречается в области малой кривизны и привратника (рис. 1). ДЯ, как правило, страдают лица 25–55-летнего возраста, в то время как пик заболеваемости ЯЖ приходится на 55–65 лет.   

Патогенез
   
Несмотря на то что для развития ПЯ обязательно наличие кислоты, заболевание не возникает при отсутствии факторов, нарушающих слизистый барьер желудка. Их которых наиболее важными являются бактерия Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
   Helicobacter pylori – грамотрицательные анаэробные бактерии, избирательно заселяющие эпителиальные клетки желудка и вызывающие воспаление. Предполагается, что Helicobacter pylori продуцируют фермент, разрушающий желудочную слизь, и тем самым делают клетки эпителия легкой мишенью для ионов водорода. Практически у всех больных ДЯ и у подавляющего большинства (до 95%) пациентов с ЯЖ, которые не принимали НПВС, выявляется данный возбудитель. Результаты
проведенных исследований показали, что у лиц, пролеченных антибиотиками с целью ликвидации Helicobacter pylori, отмечается значительное уменьшение количества рецидивов ПЯ.
   НПВС – наиболее частая причина ПЯ у больных, не инфицированных Helicobacter pylo
ri. Эти препараты вызывают повреждение слизистой оболочки желудка непосредственно (местно) и опосредованно, путем ингибирования синтеза простагландинов. Некоторые исследователи обнаружили, что курение и злоупотребление спиртными напитками увеличивают риск развития НПВС-индуцированного изъязвления.
   Другие факторы. Курение удваивает распространенность ПЯ, увеличивает уровень рецидивов, замедляет заживление язвы. Важную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность. Считается, что стресс и психологические факторы также могут способствовать появлению ПЯ, однако это утверждение остается спорным.

Клинические признаки
   
Самый частый симптом ПЯ – боль в эпигастральной области. В типичных случаях боль может быть жгучей, раздражающей, ноющей или тупой, с ощущением голода. Обычно боль проходит через 5–10 мин после приема пищи или антацидов. Примерно у 50–80% больных боли отмечаются ночью, т.е. в то время, когда уровень секреции желудочной кислоты максимальный. Тошнота и рвота, диарея, чувство переполнения более характерны для пациентов с ЯЖ.
   Несмотря на то что у большинства больных отмечаются симптомы ПЯ, связь между их выраженностью и степенью изъязвления минимальна. Особенно это характерно для пациентов с НПВС-ассоциированными язвами, половина из которых протекает бессимптомно.
   Наиболее частые осложнения ПЯ включают кровотечение, прободение и непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки. С возрастом частота осложнений увеличивается.    

Лечение
   
Больным с симптомами, характерными для ПЯ, необходимо обратиться к врачу. Срочной врачебной помощи требуют следующие пациенты:
   - пожилые лица, особенно принимающие НПВС
   - пациенты с признаками осложнений ПЯ: сильная и постоянная боль, наличие крови в стуле (черный, жидкий, дегтеобразный), тошнота, рвота "кофейной гущей".    

Ликвидация Helicobacter pylori
   
При наличии инфекции, вызванной
Helicobacter pylori, пациентам с ПЯ в дополнение к антисекреторным препаратам следует назначать антибиотики и соли висмута. Одновременное применение антибиотиков, таких как амоксициллин, кларитромицин, метронидазол или тетрациклин, и солей висмута (Де-Нола) позволяет добиться ликвидации возбудителя более чем в 90% случаев. Другие использующиеся для этой цели схемы лечения включают комбинации антисекреторных препаратов и антибиотиков.    

Применение антацидов
   
Наиболее простой медикаментозный подход при ПЯ – это химическая нейтрализация соляной кислоты в просвете желудка антацидными препаратами. Антациды непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки. История этих медикаментов насчитывает не одну сотню лет. Первоначально использовали всасывающиеся (растворимые) антациды: гидрокарбонат натрия, карбонат кальция. В настоящее время всасывающиеся антациды практически не применяют
в клинической практике, так как их эффект по нейтрализации соляной кислоты очень кратковременный и за ним следует реакция "рикошетного" повышения кислотной продукции. При длительном применении всасывающихся антацидных препаратов описано развитие алкалоза или так называемого молочно-щелочного синдрома.
   Невсасывающиеся антацидные препараты – гидроокись алюминия и фосфат алюминия, гидроокись магния, трисилакат магния – при взаимодействии с соляной кислотой образуют невсасывающиеся или слабо всасывающися соли. Одним из механизмов их лечебного действия является абсорбция пепсина. Эффект невсасывающихся антацидов развивается медленнее, но и продолжается более длительное время, чем всасывающихся. Антацидные препараты различаются по своей кислотонейтрализующей способности, которая выражается количеством мэкв соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой (например, 5 мл суспензии) препарата. Кислотонейтрализующая способность зависит от метода ее измерения и подвержена значительным индивидуальным различиям у разных людей. В настоящее время в связи с появлением высокоэффективных антисекреторных классов лекарственных средств антацидные препараты используются при ПЯ как симптоматическая помощь.
   Подробно об антацидах читайте в журнале “Consilium Provisorum” №2 за 2001 г.

Препараты висмута
   
В нашей стране наиболее известен субцитрат коллоидного висмута (Де-Нол). В кислой среде желудка препарат образует защитную пленку на поврежденной слизистой оболочке, предохраняя ее от агрессивного воздействия желудочного сока. Соли висмута увеличивают синтез простагландинов в стенке желудка, увеличивая секрецию слизи и ионов гидрокарбоната, таким образом оказывая антисекреторный эффект. Кроме того, прод действием солей висмута улучшается кровообращение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Соли висмута оказывают репаративный (восстанавливающий) эффект на поврежденную слизистую гастродуоденальной зоны. О бактерицидных свойствах коллоидного субцитрата висмута говорилось выше.    

Антихолинергические или холинолитические средства
   
Эти лекарственные препараты давно используются при ПЯ. Однако их действие не направлено специфически на холинорецепторы обкладочных клеток, они блокируют М-холинорецепторы в различных системах органов, вызывают уменьшение секреции не только желез желудка, но и слюнных желез, бронхиальных желез, учащают сердечные сокращения, понижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют зрачки. Использование атропина и метацина сопряжено с широким спектром побочных эффектов: сухость во рту, повышение внутриглазного давления, двоение в глазах, расстройство мочеиспускания. Возможны побочные эффекты со стороны центральной нервной системы вследствие проникновения через гематоэнцефалический барьер. Селективный М-холинолитик пирензепин (Гастроцепин) обладает менее выраженными нежелательными эффектами, однако по своей антисекреторной активности не может конкурировать с блокаторами Н
2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы.   

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Де-Нол (коллоидный субцитрат висмута)

Таблетки в упаковке по 56 и 112 шт.
В каждой таблетке содержится 120 мг коллоидного субцитрата висмута.
Дозы
Взрослым: по 120 мг 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи и перед сном.
Детям старше 12 лет: по 240 мг 2 раза в сутки.
Детям до 12 лет: по 120 мг 2 раза в сутки.
Таблетки запивают небольшим количеством воды (но не молока!).

Противопоказания
Выраженное нарушение функции почек, беременность, лактация.
Особые указания
Во время лечения следует воздерживаться от употребления алкоголя.
На фоне лечения препаратом кал может окрашиваться в черный цвет.
За 30 мин до и после применения препарата необходимо воздержаться от приема напитков, твердой пищи, молока, антацидов.
Лекарственное взаимодействие
При совместном назаначении с Де-Нолом уменьшается всасываемость тетрациклинов.

Условия хранения
Препарат следует хранить при температуре от 15 до 25оС. Срок годности – 4 года.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
   
Механизм действия этого класса лекарственных препаратов основан на ликвидации эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н2-гистаминовых рецепторов обкладочной клетки. Общий принцип химического строения Н2-блокаторов одинаков, однако конкретные соединения отличаются друг от друга или от гистамина. Классификация Н2-блокаторов:
   I поколение: циметидин
   II поколение: ранитидин
   III поколение: фамотидин (Квамател)
   Эффективное подавление базальной и стимулированной кислотной продукции (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином и при приеме пищи) – важнейшее качество блокаторов Н
2-гистаминовых рецепторов. В 80-е годы ХХ века блокаторы Н2-рецепторов гистамина стали терапией выбора в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов редко оказывают серьезное побочное действие, являясь безопасными в широких пределах дозировок. По-видимому, только циметидин обладает антиандрогенным эффектом, проявляющимся обратимой гинекомастией (увеличение молочных желез у мужчин) и импотенцией у больных, принимающих препарат длительно в высоких дозах.   

Ингибиторы протонной помпы
   
Возможность наиболее мощного антисекреторного эффекта была реализована благодаря новому классу препаратов – они блокируют работу непосредственно Н
++-АТ- Фазы – протонной помпы париетальной клетки, которая оказывается "выведенной из-под контроля" рецепторов ее базолатеральной мембраны.
   ИПП – производные бензимидазола: омепразол, лансопразол, рабепразол. Эти соединения являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости к молекуле-мишени – протонной помпе. Продолжительность лечебного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Известно, что половина молекул Н+К+-АТФазы обновляется у человека за 30–48 ч. Таким образом, ингибиторы протонной помпы обеспечивают активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции.
   В настоящее время наиболее распространенными классами лекарственных препаратов, которые используются для лечения ПЯ, являются блокаторы Н
2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы и соли висмута. Они являются основой ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями. Антациды, которые применяются очень широко, имеют вспомогательное значение и рассматриваются как симптоматическая терапия, так как по "мощности" антисекреторного эффекта уступают медикаментам, непосредственно блокирующим протонную помпу или один из наиболее значимых механизмов ее активации – гистаминовый.



В начало
/media/provisor/01_04/23.shtml :: Sunday, 09-Dec-2001 11:38:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster